Stenoza arterei renale - Cauze și patogeneză

Cauzele stenozei arterei renale

Cauza stenozei arterei renale este descrisă de conceptul de factori de risc, care este în general acceptat și pentru alte variante clinice de ateroscleroză. În general, se acceptă faptul că stenoza aterosclerotică a arterei renale este formată printr-o combinație a mai multor factori de risc cardiovascular și severitatea acestora - „agresivitate”.

Vârsta înaintată este considerată principalul factor de risc nemodificabil pentru stenoza aterosclerotică a arterelor renale, la care probabilitatea stenozării leziunilor aterosclerotice ale ramurilor viscerale ale aortei, inclusiv ale arterelor renale, crește de nenumărate ori.

Stenoza aterosclerotică a arterei renale este ceva mai frecventă la bărbați, dar diferența față de femei nu este suficient de pronunțată pentru a considera sexul masculin un factor de risc independent pentru stenoza aterosclerotică a arterei renale.

Tulburările metabolismului lipoproteinelor sunt tipice pentru majoritatea pacienților cu hipertensiune arterială renovasculară. Împreună cu hipercolesterolemia, creșterea nivelului de LDL și scăderea HDL, hipertrigliceridemia este tipică, adesea crescând pe măsură ce afectarea funcției de filtrare renală se agravează.

Hipertensiunea arterială esențială precede adesea stenoza aterosclerotică a arterelor renale; pe măsură ce aceasta capătă semnificație hemodinamică, aproape întotdeauna se observă o creștere suplimentară a presiunii arteriale. A fost stabilită o relație deosebit de clară între boala renală ischemică și creșterea presiunii arteriale sistolice.

Diabetul zaharat de tip 2 este unul dintre principalii factori de risc pentru stenoza aterosclerotică a arterei renale, care se dezvoltă adesea înainte de afectarea renală diabetică.

Ca și alte tipuri de leziuni aterosclerotice ale vaselor mari (de exemplu, sindromul de claudicație intermitentă), formarea stenozei aterosclerotice a arterelor renale este, de asemenea, asociată cu fumatul.

Relația dintre stenoza aterosclerotică a arterelor renale și obezitate a fost puțin studiată; cu toate acestea, importanța obezității, în special a obezității abdominale, ca factor de risc pentru stenoza aterosclerotică a arterelor renale este practic incontestabilă.

Printre factorii de risc pentru hipertensiunea renovasculară aterosclerotică, hiperhomocisteinemia are o importanță deosebită, apărând la acești pacienți semnificativ mai des decât la persoanele cu artere renale intacte. Este evident că o creștere a nivelului plasmatic de homocisteină este deosebit de sesizabilă odată cu o scădere semnificativă a SCF.

Stenoza aterosclerotică a arterei renale la rudele apropiate nu este de obicei detectată, deși au fost identificați unii factori genetici probabili ai acestei boli. Stenoza aterosclerotică a arterei renale este asociată cu o frecvență semnificativ mai mare de purtător al alelei D a genei ACE, inclusiv varianta homozigotă (genotip DD). Predispoziția la hipertensiunea renovasculară aterosclerotică poate fi, de asemenea, datorată purtării Asp în locusul 298 al genei NO-sintazei endoteliale.

Diferența fundamentală dintre stenoza aterosclerotică a arterelor renale și alte forme clinice constă în faptul că, pe măsură ce insuficiența renală progresează, alături de factorii de risc cardiovascular ai populației generale, acești pacienți dezvoltă așa-numiții factori de risc uremici (anemie, tulburări ale metabolismului fosfor-calciu), care contribuie la o remodelare maladaptivă ulterioară a sistemului cardiovascular, inclusiv la creșterea leziunilor aterosclerotice ale arterelor renale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Factori de risc pentru stenoza arterei renale

Grupuri	Opțiuni
Nemodificabil	Bătrânețe Purtarea alelei D a genei ACE și Asp în locusul genei 298 a sintazei 1 a NO endoteliale Tulburări ale metabolismului lipoproteinelor (hipercolesterolemie, niveluri crescute de LDL, niveluri scăzute de HDL, hipertrigliceridemie) Hipertensiune arterială esențială (în special creșterea tensiunii arteriale sistolice) Diabetul zaharat de tip 2
Modificabil	Fumat Obezitatea abdominală Obezitatea Hiperhomocisteinemia 2 Factori „uremici” (tulburări ale metabolismului fosfor-calciu, anemie)

• ¹ Asocierea nu a fost stabilită definitiv, iar semnificația clinică este în prezent controversată din cauza indisponibilității testelor de screening.
• ² Poate fi considerat în grupul factorilor asociați cu insuficiența renală („uremică”).

Patogeneza stenozei arterei renale

Dezvoltarea și progresia stenozei aterosclerotice a arterelor renale sunt determinate de creșterea hipoperfuziei globale a țesutului renal. Intensificarea sintezei reninei (hiperreninemia este deosebit de vizibilă atunci când este măsurată în vena renală, a cărei arteră este cea mai îngustată) este suplimentată de activarea rezervei renale locale de angiotensină II. Aceasta din urmă, menținând tonusul arteriolelor aferente și eferente ale glomerulului, ajută pentru o anumită perioadă de timp la menținerea structurii tubulointerstițiului renal și a alimentării adecvate cu sânge a structurilor tubulointerstițiului renal, inclusiv a tubulilor proximali și distali. Hiperactivarea SRAA provoacă formarea sau creșterea hipertensiunii arteriale sistemice.

Stenoza arterei renale este considerată semnificativă hemodinamic dacă își reduce lumenul cu 50% sau mai mult. În același timp, factorii care agravează hipoperfuzia țesutului renal din cauza scăderii volumului sanguin circulant, dilatării arteriolelor aferente și eferente ale glomerulului și emboliei vaselor intrarenale pot contribui la o scădere semnificativă a SCF, în special a ischemiei tubulare cu dezvoltarea disfuncției acestora (cea mai amenințătoare manifestare a acesteia fiind hiperkaliemia) și cu o îngustare mai puțin semnificativă a arterelor renale (Tabelul 20-2). În acest sens, putem vorbi despre relativitatea semnificației hemodinamice a stenozei. Rolul principal în provocarea creșterii insuficienței renale în stenoza aterosclerotică a arterelor renale îl joacă medicamentele, în principal inhibitorii ECA și blocanții receptorilor angiotensinei II.

O variantă particulară a patogenezei deteriorării rapide a funcției renale este caracteristică emboliei colesterolice a arterelor intrarenale. Sursa emboliei este nucleul lipidic al unei plăci aterosclerotice localizate în aorta abdominală sau, mai rar, direct în arterele renale. Eliberarea detritusului de colesterol cu intrarea sa în fluxul sanguin și blocarea ulterioară de către particule individuale ale arterelor și arteriolelor intrarenale mici are loc atunci când integritatea calotei fibroase a plăcii aterosclerotice este compromisă în timpul cateterizării aortei și a ramurilor sale mari, precum și atunci când este destabilizată (în special un tromb superficial) de anticoagulante în doze inadecvat de mari. Embolia colesterolică a arterelor intrarenale poate fi provocată și de traume (în special căderi și lovituri la nivelul abdomenului). Prin contactul direct cu țesutul renal, colesterolul provoacă activarea fracției C5a a complementului, care atrage eozinofilele. Ulterior, se dezvoltă nefrita tubulointerstițială eozinofilă, însoțită de o deteriorare suplimentară a concentrației și funcției de filtrare a rinichilor, oligo- și anurie și un răspuns inflamator sistemic (febră, VSH accelerată, concentrație serică crescută a proteinei C reactive, hiperfibrinogenemia). Hipocomplementemia poate reflecta consumul de complement în locurile inflamatorii ale țesutului renal.

Factorii care determină creșterea insuficienței renale în stenoza aterosclerotică a arterelor renale

Factor	Exemple	Mecanismul de acțiune
Medicinal Pregătiri	Inhibitori ai ECA și blocanți ai receptorilor de angiotensină II	Dilatarea arteriolelor aferente și eferente ale glomerulului cu scăderea presiunii intraglomerulare și a SCF Agravarea hipoperfuziei și ischemiei tubulilor renali
	Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene	Inhibarea sintezei prostaglandinelor intrarenale Agravarea hipoperfuziei și ischemiei tubulilor renali
	Agenți de radiocontrast	Provocarea disfuncției crescânde a endoteliului glomerular Agravarea hipoperfuziei și ischemiei tubulilor renali din cauza depresiei sintezei renale de prostaglandine Inducerea inflamației tubulointerstițiale
Hipovolemie	Diuretice	Volum sanguin circulant scăzut cu vâscozitate crescută Hiponatremie Hipoperfuzie globală crescută a țesutului renal, în principal a structurilor tubulointerstițiului renal
	Sindromul de malnutriție 2	Hipovolemie cauzată de aportul insuficient de lichide Tulburări ale homeostaziei electrolitice (inclusiv hiponatremie) Agravarea hipoperfuziei globale a țesutului renal
Tromboza și embolia arterei renale	Tromboza arterelor renale principale	Agravarea hipoperfuziei globale a țesutului renal
	Tromboembolismul arterelor intrarenale	Deteriorarea suplimentară a fluxului sanguin intrarenal Creșterea fibrogenezei renale (inclusiv în procesul de formare a trombilor)
	Embolia arterelor și arteriolelor intrarenale prin cristale de colesterol	Deteriorarea suplimentară a fluxului sanguin intrarenal Inducerea migrării și activării eozinofilelor odată cu dezvoltarea nefritei tubulointerstițiale acute

• ¹ În doze nepotrivit de mari.
• ² Posibil la persoanele în vârstă cu demență vasculară, în special la cele care locuiesc singure.

Angiotensina II și alți factori activați de hipoxie: TGF-beta, factorii induși de hipoxie de tipurile 1 și 2, modulează direct procesele de fibrogeneză renală, care este agravată și de vasoconstrictori puternici (endotelial-1), a căror hiperactivitate este suplimentată de suprimarea sistemelor vasodilatatoare endogene (NO sintază endotelială, prostaglandine renale) observate în condiții de hipoperfuzie cronică. Mulți mediatori (angiotensina II, TGF-beta) determină, de asemenea, activarea factorului cheie în exprimarea chemokinelor profibrogene (factorul nuclear kappa B). Consecința sa este intensificarea proceselor de nefroscleroză, realizată cu participarea chemokinelor dependente de factorul nuclear kappa B, inclusiv proteina chemotactică monocitară de tip 1. În cazul hipoperfuziei renale persistente, expresia acesteia este crescută în principal de către celulele epiteliale ale tubulilor distali, dar ulterior devine rapid difuză. Intensitatea fibrogenezei este maximă în tubulointerstițiul renal cel mai puțin irigat și cel mai sensibil la ischemie.

Mulți factori care determină remodelarea vasculară (LDL și VLDL, în special cele supuse peroxidării, trigliceridele, excesul de insulină și glucoză, produșii finali ai glicării avansate, homocisteina, presiunea arterială sistemică crescută transmisă capilarelor glomerulare) participă, de asemenea, la formarea nefrosclerozei în stenoza aterosclerotică a arterei renale; ținta principală a multora dintre ei o reprezintă celulele endoteliale glomerulare. Pe lângă acestea, aceștia contribuie la remodelarea maladaptivă ulterioară a peretelui vascular și a miocardului, determinând riscul foarte ridicat de complicații cardiovasculare, tipic pacienților cu boală renală ischemică.

Morfologia stenozei arterei renale

În hipertensiunea renovasculară aterosclerotică, rinichii sunt reduși în dimensiuni („ridați”), suprafața lor este adesea neuniformă. O subțiere accentuată a cortexului este caracteristică.

Examinarea histologică a țesutului renal relevă semne de nefroscleroză generalizată, cel mai pronunțată în tubulointerstițiu, care uneori provoacă formarea unei imagini particulare a unui glomerul „atubular” (atrofie accentuată și scleroză a tubulilor cu glomeruli relativ intacți). Hialinoza arteriolelor intrarenale este caracteristică; trombii, inclusiv cei organizați, sunt posibili în lumenul lor.

În embolia colesterolică a arteriolelor intrarenale, se găsesc infiltrate celulare inflamatorii extinse în tubulointerstițiul renal. Atunci când se utilizează coloranți convenționali (inclusiv hematoxilină-eozină), colesterolul se dizolvă și se formează goluri la locul emboliei. Utilizarea coloranților care au afinitate pentru colesterol (de exemplu, Sudan III) permite confirmarea emboliei colesterolice a arterelor și arteriolelor intrarenale.

Autopsia pacienților decedați care suferă de boală renală ischemică relevă întotdeauna leziuni aterosclerotice severe, răspândite, ale aortei și ramurilor acesteia, uneori ocluzive. Trombii se găsesc pe suprafața multor plăci aterosclerotice. Hipertrofia pronunțată a ventriculului stâng este tipică, precum și expansiunea cavității acestuia. Ateroscleroza aterosclerotică difuză se întâlnește adesea, la cei care au avut infarct miocardic acut - focare mari de necroză în inimă, precum și focare „vasculare” în creier, atrofie a substanței albe a acesteia.