Sindromul Tourette: Tratament

Mai întâi, medicul trebuie să decidă dacă tratamentul sindromului Tourette este indicat pentru o anumită severitate a simptomelor. Testele de droguri cu sindromul Tourette sunt complicate de un curs de tip val, cu exacerbări și remisiuni care nu apar neapărat sub influența medicamentelor. Pentru fluctuațiile pe termen scurt ale severității simptomelor, nu este necesar să se reacționeze imediat la tratamentul sindromului Tourette. Scopul general al tratamentului este de a ameliora parțial simptomele: suprimarea completă a medicamentelor este puțin probabilă și este asociată cu apariția efectelor secundare.

Sunt necesare programe educaționale speciale pentru pacient, familia și personalul școlii, contribuind la înțelegerea caracteristicilor bolii și la dezvoltarea toleranței la simptome. Tulburările comorbide pot fi cauza principală a disconfortului și a unei diminuări a adaptării sociale. Tratamentul adecvat al DVG comorbid, TOC, anxietate și depresie uneori reduce gravitatea ticurilor, probabil prin ameliorarea stării psihologice a pacientului și ușurarea stresului.

Neuroleptice și alți agenți antidopaminergici

Timp de aproape trei decenii, antagoniștii receptorilor dopaminergici D2, cum ar fi haloperidolul și pimozidul, sunt principalul tratament pentru sindromul Tourette. Aproximativ în 70% dintre pacienți, aceste medicamente au condus inițial la suprimarea clinică semnificativă a ticurilor. Cu toate acestea, observațiile de lungă durată arată că doar o mică parte din ele au o îmbunătățire persistentă. De ani de zile, haloperidolul a fost medicamentul de alegere pentru sindromul Tourette - în parte pentru că a fost un medicament care a avut succes în sindromul Tourette și, de asemenea, pentru că a fost considerat mai sigur decât pimozidul.

Tratamentul sindromului Tourette se efectuează și cu alți agenți antidopaminergici eficienți, incluzând fluphenazina și sulpirida, risperidona și tetrabenazina. Folosind fluphenazina - o serie de fenotiazină antipsihotice - au fost obținute rezultate încurajatoare în studii deschise. De asemenea, a fost raportată eficacitatea în cazul căpușelor de sultiridă, un antagonist selectiv al receptorilor dopaminergici D2, care are o similaritate structurală cu metoclopramida. Cu toate acestea, cu utilizarea medicamentului, efectele secundare asociate cu o creștere a producției de prolactină pot deveni o problemă semnificativă. Rezultate ambigue au fost obținute în tratamentul copiilor și adolescenților cu sindrom Tourette tiaprid, aproape de structură față de sulpiridă. Tetrabenazina, care drenează rezervele presinaptice de monoamine, a fost moderat eficientă în sindromul Tourette într-un studiu deschis. Cu toate acestea, atunci când au fost aplicate, s-au observat efecte secundare semnificative: Parkinsonism în 28,5% din cazuri și depresie în 15% din cazuri.

Recent, o nouă generație de neuroleptice a fost introdusă în practica de tratare a bolilor mintale. Acest grup include clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona. Tratamentul sindromului Tourette cu clozapină sa dovedit ineficient, dar cu risperidonă în mai multe studii deschise, s-au obținut rezultate încurajatoare. Afinitatea risperidonei pentru receptorii dopaminergici D2 este de aproximativ 50 de ori mai mare decât cea a clozapinei. Frecvența efectelor secundare extrapiramidale și dischinezia tardivă cu risperidonă este mai mică decât în cazul medicamentelor tipice antipsihotice. Cu toate acestea, nu a fost efectuat un studiu comparativ al eficacității risperidonei și a altor antipsihotice. Astfel, în prezent, principalul avantaj al risperidonei este tolerabilitatea și siguranța sporită.

Într-un studiu dublu-orb, controlat cu placebo, eficacitatea a fost demonstrată pentru sindromul Tourette de olanzapină, ipiprasidonă. Până în prezent, nu s-au efectuat studii privind eficacitatea quetiapinei în sindromul Tourette, deși unii medici au raportat utilizarea cu succes a acestuia. Cu toate acestea, în general, rolul acestor antipsihotice atipice în tratamentul sindromului Tourette rămâne neclar.

Mecanism de acțiune

Deși medicamentele antipsihotice au efecte complexe asupra multor tipuri de receptori legate de diferite sisteme de neurotransmițători, mecanismul lor de acțiune principal cu sindromul Tourette, probabil din cauza blocadei dopaminei D2-peuerrropostrong în creier. Această abilitate este caracteristică tuturor neurolepticelor, ticelor copleșitoare. Pimozidul și fluphenazina, în plus, blochează canalele de calciu - aceasta poate fi cauza modificărilor ECG observate în tratamentul cu aceste medicamente. Risperidona are o afinitate de două ori mai mică pentru receptorii dopaminergici D2, dar 500 de ori mai mult blochează receptorii serotonin 5-HT2 decât haloperidolul. Tetrabenazinul reduce aportul de dopamină în veziculele presinaptice.

Efecte secundare

Efectele secundare limitează adesea potențialul terapeutic al neurolepticelor și cauzează scăderea conformității pacienților și întreruperea tratamentului. Astfel de efecte secundare precum oboseala, oboseala intelectuala, pierderea memoriei poate fi cauza unor performante slabe si a unui declin in performanta scolara. Creșterea în greutate sporește nemulțumirea pacientului cu aspectul său (în plus față de problemele pe care le provoacă boala însăși). Un raport recent al unei încălcări a funcției hepatice la bărbații tineri care iau risperidonă, care sa dezvoltat după apariția excesului de greutate. La examinarea cu ultrasunete s-au găsit semne de infiltrare a ficatului gras. Efectele secundare extrapiramidale par a fi asociate cu blocarea receptorilor de dopamină D2 în nucleul caudat și în substanța neagră și includ acathia, parkinsonism și distonie musculară. În studiile la pacienți adulți, efectele secundare extrapiramidale au fost relativ rare, în timp ce copiii au prezentat un risc crescut de distopie. Secreția de prolactină se află sub controlul dopaminergic tonic al sistemului dopaminergic și este mărită prin recepția blocantelor receptorilor de dopamină. Un nivel crescut de prolactină este cauza inflamației glandelor mamare, galactoreei, amenoreei, disfuncției sexuale. Nivelul de prolactină poate fi un ghid util în tratamentul cu pimozid: vă permite să limitați în timp util doza de medicament și să împiedicați reacțiile adverse extrapiramidale. Atunci când se administrează antipsihotice timp de mai mult de 1 an, 10-20% dintre pacienți dezvoltă disneemie târzie. Riscul ei este mai mare la copii, femei în vârstă, afro-americani, pacienți cu afecțiuni afective. Dicționarea târzie poate fi dificil de recunoscut pe fundalul ticurilor. Sunt descrise cazurile de dezvoltare a fobiei școlare la copii după începerea terapiei neuroleptice. Un efect secundar comun al neurolepticelor este disforia, dar depresia adevărată este o problemă semnificativă numai cu tetrabenazina. La administrarea pimozidului s-au observat modificări ale ECG (prelungirea intervalului QTc). Acest lucru a determinat experții să recomande monitorizarea ECG regulată și să limiteze doza zilnică de medicament, care nu trebuie să depășească 10 mg. În plus, atunci când se administrează pimozidă la o doză mai mare de 20 mg pe zi, riscul de convulsii epileptice crește.

Contraindicații

Neurolepticele sunt contraindicate în boala Parkinson, depresia SNC și hipersensibilitatea la medicamente. Aplicați medicamente antipsihotice în timpul sarcinii și în timpul alăptării nu este recomandată - în aceste circumstanțe, medicamentele pot fi utilizate numai în ticuri foarte severe, când beneficiile supresării acestora pot depăși riscul pentru copil. Pimozidul și, eventual, fluphenazina pot provoca disfuncții ale sistemului cardiovascular datorită blocării canalelor de calciu. Pimozidul este contraindicat în sindromul congenital de prelungire a intervalului QT, tulburări ale ritmului cardiac. Nu se poate combina cu macrolide antibiotice (claritromicină, eritromicină, azitromicină, diritromicină) sau alte medicamente care extind intervalul QT

Efect toxic

Cu o supradoză de crize antipsihotice, epileptice, tulburări ale ritmului cardiac și alte condiții care amenință viața sunt posibile. Sindromul neuroleptic malign este rar, dar este un pericol grav și se poate dezvolta chiar și atunci când se iau doze terapeutice convenționale de medicamente. De asemenea, poate apărea o scădere a tensiunii arteriale, sedare și complicații extrapiramidale severe, cum ar fi distonia și rigiditatea acută. Cazuri de moarte subită la pacienții cu schizofrenie au fost raportate la administrarea de pimoide într-o doză mare (80 mg pe zi).

[1], [2]

Agonist alfa2-adrenoreceptor

Clonidina și guanfacina sunt utilizate în principal ca agenți antihipertensivi. Totuși, clonidina a fost folosită de mai mulți ani pentru a trata ticurile și DVG. În mulți medici, clonidina este considerată o primă alegere deoarece nu provoacă complicații neurologice severe, cum ar fi sindroamele extrapiramidale precoce sau dischinezia tardivă. Cu toate acestea, după cum au arătat studiile controlate cu placebo, la unii pacienți aceasta este ineficientă sau are doar un efect parțial. Clonidina are cea mai mare influență asupra ticurilor motorii. Efectul clonidinei este adesea întârziat și se manifestă numai după 3-6 săptămâni. Dar principalul beneficiu al aplicării clonidina este de a îmbunătăți tulburări comportamentale asociate, cum ar fi hiperactivitate, vulnerabilitate crescută, tulburări de somn, agresiune, care apar frecvent la pacienții cu sindrom Tourette si DBH. Cu toate acestea, mulți pacienți nu pot tolera clonidina din cauza sedării și a hipotensiunii ortostatice. Deosebit de îngrijorătoare este posibilitatea de a dezvolta simptome severe cu întreruperea bruscă a medicamentului (de exemplu, datorită slabei respectări a pacientului) și, de asemenea, rapoarte recente despre moartea subită a copiilor care iau clonidină.

Recent, sa dovedit că tratamentul cu sindromul Tourette și DVG cu guanfacin poate fi mai eficient și cauzează mai puține efecte secundare decât clonidina. Abilitatea guanfacinei de a reduce și de a însoți tulburările comportamentale sa dovedit nu numai în studii deschise, dar și controlate cu placebo.

Mecanism de acțiune

Într-o doză mică, clonidina are un efect stimulativ asupra receptorilor presynaptici alfa2-adrenergici, care servesc ca autoreceptori. La o doză mai mare, stimulează și receptorii postsynaptici. Mecanismul de acțiune al medicamentului este asociat cu capacitatea de a inhiba eliberarea de norepinefrină. În afară de influențarea sistemului noradrenergic, acesta are probabil un efect indirect asupra activității sistemelor dopaminergice, după cum reiese din studiile privind nivelul acidului homonilic - GMC.

Efecte secundare

Principalele efecte secundare ale clonidinei sunt somnolență, amețeli, bradicardie, constipație, uscăciunea gurii și creșterea în greutate. Uneori, la scurt timp după începerea tratamentului, copiii dezvoltă iritabilitate și disfuncție. Au existat cazuri de apariție sau agravare a depresiei. Cu întreruperea bruscă a clonidinei, pot apărea hipertensiune arterială ricochetă, tahicardie, agitație psihomotorie, durere musculară, transpirație crescută, salivare și, eventual, o stare maniacală. Au fost descrise cazuri de întărire puternică a ticurilor cu eliminarea clonidinei, care a persistat o perioadă lungă de timp, în ciuda administrării repetate de clonidină. Au fost raportate mai multe cazuri de moarte subită la copii cu sau fără clonidină. Cu toate acestea, în majoritatea acestor cazuri, alți factori ar fi putut contribui la deces, în timp ce rolul clonidinei a rămas neclar.

Contraindicații

Administrarea de clonidină trebuie evitată la pacienții cu boală miocardică sau cardiacă (în special cu ejectarea limitată a ventriculului stâng), afecțiuni sincopale și bradicardie. Contraindicația relativă este o boală de rinichi (datorită riscului crescut de boli cardiovasculare). Înainte de tratament, este necesară o examinare aprofundată pentru identificarea tulburărilor cardiovasculare, iar în timpul tratamentului se recomandă monitorizarea regulată a pulsului, tensiunii arteriale și ECG.

Efect toxic

Reacțiile adverse grave pot să apară cu întreruperea bruscă sau supradozajul cu clonidină. La copii, în aceste situații sunt posibile complicații deosebit de grave. Sindromul de abstinență apare adesea atunci când părinții nu înțeleg importanța respectării stricte a recomandărilor medicului, iar copilul rata mai multe medicamente. Supradozarea poate apare deoarece comprimatele de clonidină sunt confundate cu comprimatele unui alt medicament, de exemplu, metilfenidat, în consecință, copilul ia trei comprimate în loc de unul. Efectul toxic la copii poate avea chiar și o doză minimă de clonidină (de exemplu, 0,1 mg). Simptomele supradozajului includ bradicardie, depresie SNC, hipertensiune arterială, alternantă cu hipotensiune arterială, depresie respiratorie și hipotermie.

[3], [4]

Tratamentul sindromului Tourette cu alte medicamente

Deși antidepresivele triciclice slăbesc ușor doar ticurile, ele sunt utile în tratarea pacienților cu ticuri ușoare care suferă, de asemenea, de DVG, depresie sau anxietate. Antidepresivele triciclice sunt, de asemenea, recomandate în cazurile în care ticurile sunt însoțite de enurezis nocturn sau tulburări de somn. Atunci când sunt utilizate, este posibil să apară modificări ale tahicardiei și ale ECG (creștere în intervale QRS, PR, QTc) cu un risc potențial de efecte cardiotoxice. Prin urmare, este necesară monitorizarea regulată a ECG, nivelul medicamentului în plasmă, indicatorii vitali. Este necesar să se ia în considerare posibilitatea interacțiunii antidepresivelor triciclice cu alte medicamente. Au fost raportate șapte cazuri de deces subită, posibil asociate cu utilizarea de desipramină și imipramină. Selegilina poate fi, de asemenea, utilă în combinarea ticelor și a DVG.

În studiile deschise, sa demonstrat că nicotina poate potența acțiunea neuroleptică a ticurilor motorii și vocale în sindromul Tourette. Oamenii de știință au remarcat o scădere semnificativă a severității ticurilor după 24 de ore de utilizare a unui plasture cu nicotină. Ameliorarea a durat o medie de 11 zile (în cazul în care tratamentul sindromului Tourette nu a fost întrerupt). În alte studii deschise, rezultate similare au fost obținute cu utilizarea unui plasture de nicotină ca monoterapie în sindromul Tourette. Se știe că nicotina afectează multe sisteme neurotransmițătoare. Prin stimularea receptorilor nicotinici de acetilcolină, aceasta sporește eliberarea beta-endorfinei, dopaminei, serotoninei, norepinefrinei, acetilcolinei și corticosteroizilor. Cu toate acestea, mecanismul prin care nicotina potențează acțiunea neurolepticelor în sindromul Tourette rămâne neclar. Efectul potențator al nicotinei poate fi blocat de un antagonist al receptorilor nicotinici cu metilamină.

Tratamentul sindromului Tourette cu medicamente benzodiazepine este cel mai eficient atunci când se utilizează clonazepam. Clonazepam poate fi utilizat:

1. ca monoterapie pentru suprimarea ticurilor, în special a motricilor;
2. pentru tratamentul tulburărilor de anxietate concomitente, inclusiv atacurile de panică;
3. ca mijloc de ameliorare a efectului neuroleptic.

În studiile deschise, se observă un efect pozitiv asupra sindromului Tourette în mai multe alte medicamente: naloxonă, agenți antiandrogenici, antagoniști ai calciului, litiului și carbamazepinei. În studiile dublu-orb, controlate cu placebo, sa observat eficacitatea moderată a baclofenului și a unui agonist al receptorilor de dopamină pergolidă. Injecțiile cu toxină botulinică au fost utilizate pentru a trata mai multe cazuri de coprolatǎ severǎ.