Sindromul tunelului carpian

În tabloul clinic, sindromul de tunel carpian se manifestă prin parestezii și durere la nivelul degetelor. Durerea radiază adesea la antebraț, mai rar la umăr. Hipoestezia este limitată la suprafața palmară a primului deget, la suprafețele dorsale și palmare ale degetelor doi-al patrulea. Sensibilitatea pe suprafața palmară a mâinii nu este afectată, deoarece ramura cutanată către jumătatea interioară a palmei pleacă din trunchiul principal al nervului median puțin deasupra încheieturii mâinii și, prin urmare, nu este comprimată. Spre deosebire de sindromul pronatorului rotund, odată cu compresia nervului median în canalul carpian, nu se detectează pareze ale flexorilor degetelor. La nivelul încheieturii mâinii, o ramură motorie pleacă din nervul median, inervând mușchii părții externe a tenarului primului deget - abductorul scurt și flexorul scurt al policelui. Ultimul mușchi are o dublă inervație din partea nervilor median și ulnar, astfel încât în sindromul de tunel carpian se evidențiază clar doar slăbiciunea opoziției și abducția policelui. Apare adesea hipotrofia eminenței primului deget. Hiperhidroza la nivelul mâinii apare în această boală mai des decât hipohidroza. Principalele teste de diagnostic sunt testul de flexie a încheieturii mâinii și simptomul de atingere de-a lungul proiecției nervului median la nivelul încheieturii mâinii. Testele de garou și de elevație au o valoare diagnostică suplimentară.

Diagnosticul diferențial al diferitelor variante topografice ale unor astfel de sindroame de-a lungul nervului median se bazează pe specificarea zonei de parestezie, hipopalgezie, implicarea mușchilor corespunzători (pareză, hipotrofie), datele obținute în timpul atingerii și compresiei de-a lungul nervului, precum și datele electrofiziologice. În tabloul clinic, cea mai mare proporție este ocupată de parestezii în părțile distale ale mâinilor.

În stadiile incipiente ale bolii, paresteziile nocturne apar primele, cu o mare constanță și intensitate. Pacienții se trezesc cu o senzație de amorțeală și furnicături în principal la nivelul degetelor II-III sau la nivelul întregii mâini. În faza inițială a bolii, episoadele de parestezie apar de 1-2 ori pe noapte și dispar la câteva minute după trezire. Apoi, paresteziile nocturne devin frecvente și dureroase, perturbând somnul. Munca manuală intensă, de lungă durată, în timpul zilei și poziția mâinilor pe piept contribuie la paresteziile nocturne. Dacă un pacient cu sindrom de tunel bilateral se întoarce pe o parte în timpul somnului, paresteziile apar mai devreme la nivelul membrului superior situat deasupra. Paresteziile pot fi oprite prin frecarea și scuturarea mâinii, atingerea sau agățarea membrelor superioare peste marginea patului sau mersul cu mișcări de leagăn.

În faza ulterioară a bolii, se adaugă și paresteziile diurne. Paresteziile diurne sunt provocate de munca manuală intensă cu tensiune prelungită a mușchilor flexori ai degetelor (muls, transportul obiectelor grele, lucrările de asamblare pe un transportor, scrisul etc.), precum și de mișcările membrelor superioare într-o poziție ridicată (zugravi, electricieni etc.).

În timpul unui atac de parestezie, majoritatea pacienților resimt și durere în membrul superior corespunzător, cu localizare neclară, în principal în partea sa distală (degete, mână, antebraț). Uneori, durerea se răspândește în direcția proximală - spre articulația umărului. Durerea este surdă, dureroasă și se resimte în țesuturile profunde. Pe măsură ce boala progresează, se intensifică și devine treptat extrem de pronunțată, cu senzație de arsură.

Un simptom precoce al sindromului de tunel este amorțeala matinală a mâinilor, care apare înainte de parestezie și durere. După somn, pacienții simt rigiditate și umflarea mâinilor și degetelor, dar nu există semne clar vizibile de edem. Amorțeala matinală a mâinilor slăbește treptat și dispare în 20-60 de minute. Cele mai frecvente variante de localizare a tulburărilor de sensibilitate sunt suprafața palmară a degetului al treilea (92% dintre pacienți) și a celui de-al doilea (71% dintre pacienți). Jumătate dintre pacienți prezintă hipopalgezie a pielii degetului al patrulea, iar 40% - a primului deget.

Tulburările motorii în sindromul de tunel carpian apar în stadiul avansat al afectării ramurilor nervului median. La început se detectează pareza mușchilor corespunzători, iar după 2-3 săptămâni devine sesizabilă și atrofia acestora (mușchii tenari se atrofiază primii). Pentru analiza clinică a tulburărilor motorii, variantele de inervație individuală a mușchilor tenari sunt de mare importanță. În timpul dinamometriei, forța de compresie pe partea din sindromul de tunel este cu 10-25 kg mai mică decât la mâna sănătoasă.

Tulburările vegetative în sindromul de tunel carpian sunt frecvente și se manifestă sub formă de acrocianoză sau paloare (spasm al vaselor degetelor), transpirație deficitară (hiper- sau hipohidroză, determinată prin dactilograme cu ninhidrină), modificări ale trofismului pielii și unghiilor (hiperkeratoza stratului cornos al palmei, opacificarea plăcii unghiale etc.). Tulburările vasomotorii se manifestă prin creșterea sensibilității la frig, răceala mâinii în timpul crizelor de parestezie și modificări ale culorii pielii degetelor. Dacă astfel de manifestări sunt semnificative, trebuie pus un diagnostic diferențial cu boala Raynaud. Atenuarea manifestărilor clinice după injecții locale cu hidrocortizon sau după decompresia chirurgicală a tunelului carpian confirmă legătura lor patogenetică cu sindromul de tunel.

Cel mai adesea, sindromul de tunel carpian trebuie diferențiat de manifestările neurologice ale osteocondrozei cervicale cu leziuni discogene (spondilogene) ale rădăcinilor spinării CVI - CVIII. Ambele tipuri de patologie neurologică se întâlnesc adesea la aceleași grupe de vârstă, iar coexistența acestor boli la același pacient este adesea posibilă. Pot fi identificate următoarele semne de diagnostic diferențial.

1. Sindromul radicular spondilogenic este însoțit de simptome vertebrale (netezimea lordozei cervicale, mobilitate limitată a acestei secțiuni a coloanei vertebrale, durere în punctele paravertebrale la palpare, durere spontană la nivelul gâtului - cervicalgie), tensiune a mușchilor paravertebrali. Aceste simptome lipsesc la pacienții cu sindrom de tunel carpian.
2. Localizarea tulburărilor de sensibilitate și secvența de răspândire a durerii și paresteziilor sunt diferite. Tulburările de durere și sensibilitate tactilă în sindromul de tunel carpian se observă doar în zona falangelor distale ale suprafeței dorsale a degetelor, iar în sindromul radicular, hipoestezia se extinde la întreaga mână și antebraț în zona dermatomului. Osteocondroza cervicală se caracterizează prin apariția durerii și paresteziilor din zona coloanei vertebrale și a centurii scapulare, răspândindu-se în direcție distală. În sindromul de tunel carpian, paresteziile și durerea încep în partea distală a membrului superior. Numai cu o creștere semnificativă a durerii intense, aceasta se extinde în direcție proximală către articulația cotului și nu deasupra articulației umărului.
3. Tulburările motorii în sindromul radicular cervical se extind la mușchii miotomului corespunzător (acești mușchi sunt situați pe mână, antebraț și umăr), reflexele profunde din mână sunt reduse. În sindromul de tunel carpian se detectează pareze și hipotrofie doar a mușchilor tenari.
4. Testele care provoacă parestezii la nivelul membrelor superioare provoacă aproape întotdeauna parestezii la nivelul mâinii și degetelor în sindromul de tunel carpian și lipsesc în osteocondroza cervicală.
5. Injecțiile locale cu hidrocortizon în zona tunelului carpian elimină durerea și paresteziile în acest sindrom de tunel. Astfel de injecții sunt ineficiente în osteocondroza cervicală.

Constatările radiologice ale osteocondrozei cervicale trebuie interpretate numai ținând cont de caracteristicile tabloului clinic, deoarece pacienții cu sindrom de tunel carpian prezintă și semne radiologice de modificări degenerative-distrofice la nivelul coloanei cervicale.

Este adesea necesară diferențierea sindromului de tunel carpian de sindromul scalen spondilogenic (sindromul Naffziger), în care paresteziile și durerea se extind la întregul membru superior, iar după o noapte de somn, se observă umflarea (pastozitatea) mâinii și cianoza acesteia. Pulsația arterei radiale poate scădea odată cu inspirația profundă și testul Edson. Hipestezia apare nu numai pe pielea mâinii, ci și pe antebraț și umăr. Reflexul de flexie-cot este redus. Palparea și tensiunea mușchiului scalen anterior sunt dureroase. Toate aceste simptome lipsesc în sindromul de tunel carpian.

În cazul sindromului de tunel carpian bilateral, trebuie excluse manifestările de polineurită (toxică, toxico-infecțioasă), polineuropatie endogenă (dismetabolică) (diabetică, nefrogenă) și boală vibrațională.

Durerea locală cu iradiere în direcțiile distale și proximale dinspre mână apare odată cu deteriorarea ligamentelor și a tecilor tendinoase. Iradierea durerii creează o impresie complexă a implicării nervilor întregii mâini în acest proces. Acest grup de boli este similar sindromului de tunel carpian în mecanismul general de dezvoltare a bolii - suprasolicitarea tendoanelor și mușchilor mâinii. Se observă adesea o combinație de leziuni ale ligamentelor, tecilor tendinoase și nervului median. În acest caz, este necesar să se distingă o componentă de deteriorare a ramurilor nervului median și o componentă de deteriorare a tendoanelor și formațiunilor periostale.

Boala de Quervain (stiloidita radiusului) este frecventă, cu durere care se extinde la mână și primul deget. Cu toate acestea, durerea este localizată de-a lungul suprafeței radiale a mâinii și a primului deget, ceea ce nu se observă în sindromul de tunel carpian. În boala de Quervain, durerea este cea mai pronunțată în luciul procesului stiloid al radiusului. Este provocată de abducția ulnară a mâinii; amplitudinea acestei abducții este limitată. Pentru a verifica boala de Quervain, se efectuează o radiografie a procesului stiloid pentru a detecta edemul țesuturilor moi și îngroșarea locală a ligamentului dorsal al palmei deasupra procesului stiloid. În boala de Quervain, parestezia este rară și este asociată cu afectarea secundară a ramurii superficiale a nervului radial. În aceste cazuri, hipoestezia se extinde la suprafața dorsală a mâinii, ceea ce nu se observă în sindromul de tunel carpian.

Tulburările de durere și mișcare ale degetelor apar în ligamentul stenozant al tecilor tendonului flexor al degetelor. La debutul bolii, durerea apare la baza degetelor, uneori durerea se extinde la dosul mâinii și la primul și al doilea deget, ceea ce poate crea o impresie falsă despre afectarea ramurilor nervului median. În diagnosticul diferențial, se ia în considerare faptul că durerea se intensifică la îndoirea și relaxarea degetelor. Palparea acestei zone sau presiunea asupra bazei degetelor cu un instrument de lucru duce, de asemenea, la creșterea durerii. Într-o etapă ulterioară, mobilitatea articulațiilor interfalangiene este afectată („trosnitul degetelor”), diagnosticul diferențial devine ușor.

Sindromul de tunel intermetacarpian apare atunci când nervul digital comun (n. digitalis communis) este afectat la nivelul capetelor oaselor metacarpiene, care se află într-un canal intermetacarpian special. Cu extensii forțate repetate ale degetelor, se pot dezvolta leziuni prin compresie-ischemie ale acestui nerv în falanga principală. Durerea este localizată în zona suprafeței dorsale a mâinii și se extinde în zona interdigitală. În faza acută, aceste dureri radiază adesea în direcția proximală, precum și în părțile distale ale antebrațului. O localizare similară a durerii se observă în timpul unei exacerbări a sindromului de tunel carpian, ceea ce poate provoca o determinare eronată a nivelului de afectare a nervului median. La palparea între capetele oaselor metacarpiene, apar parestezii de proiecție și durere la nivelul suprafețelor degetelor aflate în fața celuilalt.

În stadiul avansat al bolii, aici este determinată și zona de hipopalgezie. Astfel de simptome locale nu se observă la pacienții cu sindrom de tunel carpian.

Sindromul nervului interosos anterior apare atunci când este afectată ramura nervului median de sub pronator teres. În astfel de cazuri, ramura distală mică a acestui nerv este mai întâi adiacentă membranei interosoase anterioare, apoi suprafeței dorsale a periostului din partea interioară a radiusului, unde se divide într-o serie de ramuri radiculare subțiri care pătrund în ligamentul carpian dorsal și capsula articulațiilor încheieturii mâinii. Nervul interosos anterior inervează articulațiile radiocarpiene și intercarpiene din față.

Când ramura terminală a nervului interosos anterior este afectată, apare durere în zona încheieturii mâinii. Pentru a diagnostica această neuropatie, se poate efectua un bloc nervos cu novocaină. Acul este introdus prin mușchi - pronatorul rotund - până când atinge osul, iar apoi vârful acului este tras ușor spre centru în direcția membranei interosoase. După anestezie, durerea de la încheietura mâinii se oprește temporar și funcția mâinii se îmbunătățește. Un test de hiperextensie a încheieturii mâinii ajută, de asemenea, la diagnosticare.

Când trunchiul comun al nervului median este lezat, se dezvoltă paralizia și atrofia tuturor mușchilor inervați, se pierde capacitatea de a flexa degetele 1 și 2 și de a opune degetul 1 celui de-al 5-lea (al cincilea). Acest lucru îngreunează apucarea obiectelor. Poziția degetului 1 se schimbă, acesta fiind situat în același plan cu celelalte. Atrofia mușchilor tenari duce la aplatizarea palmei, iar mâna capătă o formă patologică asemănătoare cu laba unei maimuțe („mâna de maimuță”). Zona de tulburare a sensibilității datorată suprapunerii nervilor adiacenți este mai mică decât teritoriul senzațiilor dureroase și este localizată în principal pe jumătatea radială a suprafeței palmare a mâinii și pe dosul falangelor distale ale degetelor 2-3. Sensibilitatea profundă se pierde în articulația interfalangiană terminală a degetului 2. Tulburările vasomotorii și trofice pronunțate în zona pielii mâinii și a unghiilor (roșeață sau albire, hiperhidroză sau anhidroză, hiperkeratoză sau subțierea pielii, opacificarea unghiilor, ulcerații ale falangei unghiale a degetului al doilea) nu sunt neobișnuite. În cazul leziunilor parțiale ale nervului median, există durere cauzală și hipoestezie doloroasă, care este asociată cu prezența fibrelor simpatice în acest nerv. În cazul sindromului cauzalgic pronunțat, se dezvoltă imobilizarea reflexă protectoare a membrelor cu contractură antalgică.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]