Sindromul antifosfolipidic: tratament

În literatura mondială sunt descrise următoarele direcții principale de tratare a medicamentelor pentru sindromul antifosfolipidic:

• Glucocorticoizi în asociere cu anticoagulante și agenți antiplachetari;
• administrarea de glucocorticoizi împreună cu acid acetilsalicilic;
• corecția sistemului hemostatic cu anticoagulante și agenți antiplachetari;
• monoterapie cu acid acetilsalicilic;
• monoterapie cu heparină sodică;
• doze mari de imunoglobuline intravenoase.

Conform unor cercetători, utilizarea prednisolone împreună cu acidul acetilsalicilic îmbunătățește rezultatul sarcinii la pacienții cu sindrom antifosfolipidic. Alți autori indică un număr mare de complicații din terapia cu glucocorticoizi - ulcere steroizi, diabet gestational, osteoporoză etc. Trebuie remarcat faptul că efectele secundare de mai sus sunt observate prin utilizarea de doze mari de prednisolon - până la 60 mg pe zi.

Un studiu realizat de F. Cowchock (1992) a arătat eficacitatea terapiei cu doze mici de acid acetilsalicilic în combinație cu heparina de sodiu în cealaltă grupă cu prednisolon (40 mg pe zi). Procentul de copii viabili a fost aproximativ același - aproximativ 75%, dar în grupul care lua prednisolon, au existat mai multe complicații.

Sa stabilit că terapia anticoagulantă și antiplachetară cu (sodiu heparină, la doza de 10 000 UI / zi + aspirina 75 mg / zi) a fost mai eficace decât monoterapia cu acid acetilsalicilic, - 71 și 42% dintre nașterile copiilor viabile, respectiv.

Fără terapie, nașterea copiilor viabili se observă numai în 6% din cazuri.

În ultimii ani, autorii străini au încercat să împartă pacienții cu sindromul antifosfolipid în grupuri pe baza datelor anamnezice și prescrierea ulterioară a regimurilor de tratament.

Astfel, femeile cu sindrom antifosfolipidic clasic cu tromboza mod necesar atribuire heparina sarcinii precoce (deoarece ovulului vizualizare) sub controlul testelor de coagulare, precum și acid acetilsalicilic (81-100 mg / zi), preparat combinat care conține calciu și Kolekaltsiferol.

Cu o istorie de pre-eclampsie in plus fata de anticoagulare, terapia antiplachetară folosind imunoglobuline intravenoase într-o doză de 400 mg / kg timp de 5 zile în fiecare lună (metoda nu este aplicabilă în țara noastră).

Când pierderea fatului fără antecedente de tromboză vasculară sunt utilizate anticoagulant și terapie antiplachetară în doze mici, de întreținere (acetilsalicilic Acid 100 mg / zi, heparină de sodiu la doza de 10 000 UI / zi, greutate moleculară mică în doze profilactice).

Circulația ACL chiar și în titruri mari fără tromboză în anamneză și avort spontan nu necesită terapie medicamentoasă, doar observarea este arătată.

A fost elaborată și aplicată o schemă de administrare a pacienților cu sindrom antifosfolipidic.

• Terapia cu glucocorticoizi în doze mici - 5-15 mg / zi în termeni de prednisolon.
• Corectarea tulburărilor de hemostază cu agenți antiagreganți și anticoagulante.
• Profilaxia insuficienței placentare.
• Prevenirea reactivării infecției virale în purtătorul virusului herpes simplex de tip II și a citomegalovirusului.
• Tratamentul insuficienței placentare.
• Plasmafereza de tratament în funcție de indicații.

În prezent, utilizarea unor doze mari de glucocorticoizi (40-60 mg / zi) este nejustificată din cauza riscului crescut de reacții adverse. Utilizăm terapia cu glucocorticoizi în doze mici și medii (5-15 mg în ceea ce privește prednisolonul) pe întreaga perioadă de sarcină și pe perioada de 10-15 zile postpartum, urmată de o anulare graduală.

O atenție deosebită trebuie acordată corecției tulburărilor microcirculare ale hemostazelor vasculare-trombocite. Cu hiperfuncția trombocitelor, cea mai patogene justificată este utilizarea dipiridamolului (75-150 mg zilnic). Medicamentul îmbunătățește fluxul sanguin utero-placentar și fetoplacentar, tulburări morfofuncționale recursive în placentă. În plus, dipiridamolul este unul dintre putinele agenți antiagregante care pot fi utilizați în primele etape ale sarcinii. Controlul indicatorilor de hemostază se efectuează o dată la 2 săptămâni, în timpul selecției terapiei - în funcție de indicații.

Ca alternativă, este acceptabilă utilizarea acidului acetilsalicilic (81-100 mg / zi).

In cazurile in care o activitate plachetar patologică combinată cu hypercoagulation în plasmă și a legăturii aspectul markerilor de coagulare intravasculară justificate patogenetica aplicarea timpurie a dozelor mici de sodiu heparină (5000 ori UI 2-3 zi subcutanat). Durata terapiei cu heparină determină severitatea tulburărilor de hemostază. Administrarea de doze mici de aspirină (81-100 mg / zi) ajută la potențarea heparina, previne dezvoltarea hypercoagulation. Utilizarea heparinelor cu masă moleculară mică rămâne una dintre principalele metode de tratare patogenetică a sindromului antifosfolipidic.

La aplicarea LMWH semnificativ mai putin probabil de a dezvolta complicații grave, cum ar fi trombocitopenie indusă de heparină asociată cu răspunsul imun la formarea antigeparinovy factor complex heparinei trombocite.

Heparinele cu greutate moleculară mică contribuie mai puțin la osteoporoză, chiar și cu utilizare prelungită, ceea ce face ca utilizarea lor să fie mai sigură și justificată în timpul sarcinii.

Pentru a preveni osteoporoza, numiți preparate de calciu - 1500 mg / zi de carbonat de calciu în combinație cu kolokaltsiferolom.

Heparine cu greutate moleculară mică sunt mai puțin susceptibile de a provoca complicații hemoragice decât heparina de sodiu, iar aceste complicații sunt mai puțin periculoase. Infiltrarea și durere, hematom, injecție normală când heparina de sodiu este mult mai puțin pronunțată atunci când se utilizează heparine cu greutate moleculară mică, astfel încât pacienții să le transporte mai ușor, ceea ce face posibilă utilizarea prelungită a medicamentelor.

Spre deosebire de heparina sodică convențională, heparinele cu masă moleculară mică, de regulă, nu stimulează sau măresc agregarea plachetară, ci, dimpotrivă, o slăbesc, ceea ce face preferabil să le utilizeze pentru prevenirea trombozei.

Heparine cu greutate moleculară mică au păstrat calitățile pozitive ale heparinei de sodiu. Este extrem de important ca acestea să nu penetreze bariera placentară și pot fi utilizate pentru prevenirea și tratamentul la femeile gravide fără consecințe negative asupra fătului și nou-născutului.

Principalele medicamente utilizate în practica obstetrică sunt enoxaparina de sodiu, dalteparina de sodiu, suprapina de calciu. În scopuri terapeutice, utilizarea medicamentelor de 2 ori pe zi este justificată, deoarece timpul de înjumătățire al acestor medicamente este de până la 4 ore, dar efectul medicamentelor persistă până la o zi. Utilizarea heparinelor cu greutate moleculară mică la doze mici nu necesită un control atât de strict al hemostazei ca și heparina de sodiu. Doze de droguri:

• enoxaparina sodică - o doză profilactică de 20-40 mg o dată pe zi, terapeutică - 1 mg / kg de masă (distribuția dozei zilnice pentru 1 sau 2 injecții subcutanate);
• dalteparin sodic - 2500-5000 IU de 1-2 ori pe zi sau 50 UI / kg în greutate;
• nadroparinei de calciu - de 0,3-0,6 ml (2,850-5,700 ME) de 1-2 ori, vsutki doză terapeutică - 0,01 ml (95 UI) / kg, de 2 ori pe terapie sutki.Odnako complex cu glucocorticoizi, imunoglobuline, anticoagulante antiplachetar și nu conduce întotdeauna la rezultatul dorit, din cauza posibila dezvoltare a intoleranței de medicamente, lipsa de eficacitate a dozelor utilizate, și, de asemenea, din cauza efectelor secundare. În plus, există o categorie de pacienți rezistenți la terapia medicamentoasă.

Plasmafereza are o serie de efecte specifice. Contribuie la detoxifierea, corectarea proprietăților reologice ale sângelui, imunocorrecția, creșterea sensibilității la substanțele endogene și medicamente. Aceasta creează premisele pentru utilizarea sa la pacienții cu sindrom antifosfolipidic.

Utilizarea plasmafereza este sarcina reduce activitatea procesului autoimun, normalizarea tulburărilor hemostatice, înainte de perioada de gestație, pe masura ce sarcina devine critica pentru fluxul de sindrom antifosfolipidic în legătură cu dezvoltarea acestor pacienti hipercoagulabilitate.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Indicatii pentru plasmafereza in timpul sarcinii

• activitate înaltă a procesului autoimun;
• hipercoagulabilitatea ca manifestare a unui sindrom cronic de coagulare intravasculară diseminată, care nu corespunde termenului de sarcină și nu poate fi corectată de medicamente;
• reacții alergice la administrarea de anticoagulante și antiagregante;
• activarea infecției bacteriene-virale (corioamnionita) în timpul sarcinii ca răspuns la glucocorticoizii utilizați;
• exacerbarea gastritei cronice și / sau ulcer gastric, ulcer duodenal, care necesită reducerea dozei de glucocorticoizi sau întreruperea terapiei imunosupresoare.

Procedura de efectuare a plasmeferezei implică exfuzia a 30% din volumul de plasmă circulantă într-o singură sesiune, care este de 600-900 ml. Înlocuirea cu plasmă se realizează prin soluții coloidale și cristaloide. Raportul dintre volumul plasmei eliminate și volumul soluțiilor care înlocuiesc plasma este în afara sarcinii 1: 1 și în timpul sarcinii 1: 1, folosind o soluție de albumină 10% în cantitate de 100 ml. Plasmafereza a devenit o metodă eficientă pentru tratarea pacienților cu sindrom antifosfolipidic și poate fi utilizată împreună cu alte medicamente.

În unele cazuri, în special în purtători de virus, utilizarea pe termen lung a glucocorticoizi poate provoca chorioamniotita, care afectează în mod negativ cursul sarcinii, ceea ce duce la infectii fetale. Pentru a preveni activarea infecției cronice folosind perfuzie intravenoasă de imunoglobulină umană normală la o doză de 25 ml de trei ori pe zi, la fiecare trimestru de sarcină, sau 10% soluție de imunoglobuline (γ-globulinelor) la o doză de 5 g la intervale de 1-2 zile, un ciclu de administrare 2 .

Examinarea și prepararea medicamentelor la pacienții cu sindrom antifosfolipidic trebuie efectuate înainte de debutul sarcinii. Examinarea începe cu colectarea anamneziei, acordând atenție pierderii sarcinii la diferite condiții de gestație, dezvoltării gestozei, hipotrofiei fetale, insuficienței placentare, trombozei localizării diferite. Următoarea etapă este de a determina prezența anticoagulantului lupus, controlul ACL și controlul hemostazei. Cu un eșantion pozitiv pentru lupus anticoagulant și prezența ACL, studiul trebuie repetat la intervale de 6-8 săptămâni. În acest timp, este necesar să se efectueze un studiu și tratamentul infecțiilor cu transmitere sexuală, precum și o examinare cuprinzătoare, inclusiv profilul hormonal, GHA, ultrasunete, consiliere genetică. În cazul testelor pozitive repetate pentru lupus anticoagulant și a prezenței modificărilor parametrilor hemostasiogramei, tratamentul trebuie început în afara sarcinii. Terapia este selectată individual, în funcție de activitatea procesului autoimun, și include agenți antiplachetari, anticoagulante, glucocorticoizi, dacă este necesar, plasmafereză terapeutică în afara sarcinii.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Pacienții cu obstetricieni tromboza conduce în asociere cu chirurgia vasculară. In cazul trombozei venoase respectiv postpartum înlocuirii anticoagulant direct (heparina sodică) indirect (antagonist al vitaminei K - warfarină) și durata tratamentului antitrombotic decide împreună cu un chirurg vascular. In cazul trombozei vaselor cerebrale, insuficiență hepatică (tromboză venoasă hepatică - sindromul Budd-Chiari), tromboza vaselor mezenterice (necroză intestinală, peritonită), sindromul nefrotic, insuficienta renala, arterelor neurolog tromboza venei retiniene trebuie consultate, hepatologist, un nefrolog, chirurg, reumatolog , oftalmolog, și altele.

Tratamentul chirurgical al sindromului antifosfolipidic

Necesitatea tratamentului chirurgical are loc cu tromboza în timpul sarcinii și în perioada postpartum. Problema necesității unui tratament chirurgical, inclusiv crearea unui filtru cava pentru prevenirea emboliei pulmonare, este rezolvată împreună cu chirurgii vasculare.

Gestionarea sarcinii

• Deoarece gestație timpurie sunt monitorizate pentru procesul autoimun activitate care cuprinde determinarea lupus anticoagulant, anticorpi antifosfolipidic, anticorpii cardiolipină controlul hemostasiological cu selectarea individuala a dozelor de anticoagulant, antiplachetar și glucocorticoizi medicamente.
• Atunci când efectuează anticoagulare în primele 3 săptămâni de sânge necesare săptămânal conta cu numărul de trombocite pentru diagnosticarea la timp a trombocitopenie, în continuare - nu mai puțin de 1 dată în 2 săptămâni.
• Cu ultrasunete fetometry efectuate pentru a controla creșterea și dezvoltarea fătului cu 16 săptămâni de sarcină se efectuează fetometry intervale de 3- 4 săptămâni pentru a monitoriza rata de creștere fetală și cantitatea de lichid amniotic.
• În trimestrul II al sarcinii se efectuează examinarea și tratamentul infecțiilor cu transmitere sexuală, iar starea cervicală este monitorizată.
• În II și III trimestru examinat funcției hepatice și renale prezența Score proteinuriei, creatinina, uree, enzimă - alanin aminotransferază, aspartat aminotransferaza.
• Dopplerometria cu ultrasunete este utilizată pentru diagnosticarea și tratamentul în timp util a insuficienței placentare, precum și pentru evaluarea eficacității terapiei.
• CTG din săptămâna 33-a 34-a de sarcină servește pentru a evalua starea fătului și momentul și metoda de livrare.
• La nastere kardiomonitorny necesită o monitorizare atentă din cauza hipoxie fetale cronice grade de severitate variabilă, precum și posibilitatea de hipoxie intrauterină acută pe fond ei, dar, de asemenea, din cauza riscului crescut de placentele abruptio.
• Monitorizați starea puerperilor, deoarece în perioada postpartum crește riscul complicațiilor tromboembolice. Tratamentul cu glucocorticoizi este continuat timp de 2 săptămâni după naștere, cu o retragere treptată.
• Controlul sistemului hemostazic se efectuează imediat înainte de naștere, în timpul nașterii și în a 3-5-a zi după naștere. Cu hipercoagulare severă, este necesar să se prescrie heparina de sodiu 10-15 mii de unități pe zi timp de 10 zile, acidul acetilsalicilic la 100 mg pe zi timp de o lună. La pacienții care primesc antiagregante și anticoagulante, lactația este suprimată. În cazul modificărilor pe termen scurt ale sistemului de hemostază, care pot fi supuse terapiei medicamentoase, alăptarea poate fi amânată pe durata tratamentului, păstrând în același timp alăptarea.

Pregătirea studenților

Dacă pacientul este diagnosticat cu un sindrom antifosfolipidic, acesta trebuie informat despre necesitatea tratamentului în timpul sarcinii și monitorizarea fătului. Când există semne de tromboză venoasă a vaselor picioarelor - roșeață, umflare, sensibilitate de-a lungul venelor - este urgent să vezi un medic.

Administrarea ulterioară a pacientului

Pacienții cu sindrom antifosfolipidic cu tromboză vasculară au nevoie de controlul hemostazei și de observarea chirurgului vascular și a reumatologului și după terminarea sarcinii. Problema adecvării și duratei tratamentului cu anticoagulante și antiagregante (inclusiv acid acetilsalicilic și warfarină) este stabilită individual.