Selecția donatorului și operația de transplant hepatic

Procesul de selectare a donatorilor pentru transplantul de ficat este standardizat. Cu toate acestea, criteriile pentru ficatul "bun" sau "rău" în diferite clinici sunt diferite. Nevoia crescândă de transplant hepatic a dus la utilizarea organelor donatoare, care anterior ar fi putut fi considerate nepotrivite. Nu a existat o creștere semnificativă a numărului de eșecuri asociate cu o funcționare slabă a grefei.

Consimțământul informat este dat de rudele donatorului. Vârsta donatorului poate fi de la 2 luni la 55 de ani. Donatorul ficatului este o persoană care a suferit o leziune craniocebrală, care a dus la moartea creierului.

Ele susțin activitatea adecvată a sistemului cardiovascular, pentru a îndeplini funcția de respirație, ventilarea artificială a plămânilor se face. Transplantarea ficatului și a altor organe vitale de la donatori cu inima contractantă minimizează ischemia care apare la temperatura corporală normală și influențează foarte mult rezultatul transplantului.

Donatorul nu trebuie să aibă alte boli, inclusiv diabetul și obezitatea. Examenul histologic ar trebui să excludă modificările de grăsime în ficat. Donatorul nu trebuie să aibă perioade de hipotensiune arterială prelungită, hipoxie sau stop cardiac.

Transplantul hepatic fără a ține seama de grupul de sânge din sistemul ABO poate avea ca rezultat o reacție severă de respingere. Un astfel de ficat poate fi utilizat în caz de urgență în situații de urgență.

Este mai dificil să selectați un donator prin intermediul sistemului HLA. Sa demonstrat că incompatibilitatea cu anumite antigene din clasa II HLA oferă avantaje, în special în prevenirea dezvoltării sindromului de dispariție a conductelor biliare.

Donatorii sunt examinați pentru markeri ai hepatitei virale B și C, anticorpi pentru CMV și HIV.

Detaliile privind funcționarea donatorului și a beneficiarului sunt discutate în numeroase lucrări. După izolarea ficatului, se răcește prin injectarea soluției Ringer prin vena splinei și, în plus, prin vena portală a 1000 ml din soluția Universității din Wisconsin. Inserată în capătul distal al venei cava inferioare poate asigura fluxul venos. După excizie, ficatul răcit este spălat suplimentar prin artera hepatică și vena portală cu 1000 ml din soluția Universității din Wisconsin și depozitată în această soluție într-o pungă de plastic pe gheață într-un frigider portabil. Această procedură standard a permis creșterea timpului de păstrare a ficatului donator la 11-20 ore, a făcut ca operația destinatarului să fie "semi-planificată" și fezabilă la un moment mai convenabil. Același chirurg poate efectua operații la donator și la beneficiar. Îmbunătățirea suplimentară a conservării organelor implică utilizarea unui dispozitiv de perfuzie automată după ce ficatul este transmis la centrul de transplant. Viabilitatea transplantului poate fi investigată folosind rezonanța magnetică nucleară.

Atunci când se selectează un ficat donator, este necesar ca, dacă este posibil, să se potrivească caracteristicile anatomice ale recipientului în mărime și formă. Mărimea ficatului donator nu trebuie să fie mai mare și, dacă este posibil, nu trebuie să fie mai mică decât cea a destinatarului. Uneori, ficatul de dimensiuni mici este implantat într-un recipient mare. Ficatul donatorului crește în volum cu o rată de aproximativ 70 ml pe zi până când atinge dimensiunile corespunzătoare greutății corporale, vârstei și sexului destinatarului.

Operațiunea la destinatar

Durata medie a operației de transplant hepatic este de 7,6 ore (4-15 ore). În medie, se toarnă 17 (2-220) doze de masă de eritrocite. Aparatul utilizat, care recuperează eritrocitele, permite stocarea a aproximativ o treime din volumul de sânge turnat în cavitatea abdominală. În acest caz, sângele este aspirat și celulele roșii din sânge după spălarea repetată și resuspendarea sunt administrate pacientului.

Izolați structurile anatomice ale porților ficatului, o venă tubulară deasupra și sub ficat. Vasele izolate sunt fixate, traversate și apoi ficatul este îndepărtat.

În timpul implantării ficatului donator, fluxul sanguin în sistemele splenice și venoase trebuie întrerupt. În perioada de inimă ușoară, manevra veno-venoasă cu ajutorul unei pompe previne depunerea de sânge în jumătatea inferioară a corpului și edemul cavității abdominale. Canulele sunt plasate în cavitatea inferioară (prin vena femurală) și vena portalului, fluxul de sânge se efectuează în vena subclaviană.

Comportamentul venovenos permite reducerea sângerării, creșterea timpului de funcționare permis și facilitarea implementării acestuia.

Aplicarea tuturor anastomozelor vasculare este finalizată înainte de restabilirea fluxului sanguin în ficatul implantat. Este necesar să se excludă tromboza venei portalului. Adesea există anomalii ale arterei hepatice, iar pentru reconstrucția sa, ar trebui folosite grefe vasculare donatoare.

Anastomozele sunt aplicate de obicei în următoarea ordine: nadpechonochny cava Departamentul de cavă, departamentul podpechonochny venei cave, poarta Viena, artera hepatică, canalelor biliare. Reconstituirea biliară este efectuată, de obicei, prin aplicarea unei dresajuri în formă de T într-o colină. Dacă receptorul este afectat sau nu există o conductă biliară, capătul coledochojonostomic se termină în lateral cu buza neuromusculară oprită. Înainte de suturarea cavității abdominale, chirurgul așteaptă de obicei aproximativ o oră pentru a identifica și elimina sursele rămase de sângerare.

Transplantul de părți din ficat (ficat redus sau divizat)

Din cauza dificultăților în obținerea de organe donatoare de dimensiuni reduse pentru transplant, copiii au început să folosească o parte din ficatul unui donator adult. Această metodă oferă două grefe viabile de la un organ donator, deși de obicei se utilizează numai lobul stâng sau segmentul lateral stâng. Raportul dintre greutatea corporală a primitorului și donator trebuie să fie de aproximativ 3: 4. În 75% din cazuri de transplant hepatic la copii se utilizează organul donator redus al persoanei adulte.

Rezultatele nu sunt la fel de satisfăcătoare ca și în transplantul întregul organ (rata de supraviețuire la un an este, respectiv, 75 și 85%. Există un număr mare de complicatii, inclusiv pierderea de sânge a crescut în timpul intervenției chirurgicale și a alimentarii cu sange inadecvat la grefa din cauza hipoplazia venei porte. Pierderea grefei biliare și complicații la copii sunt mai frecvente decât la adulți.

Transplantul de ficat de la un donator viu

În circumstanțe speciale, de obicei la copii, segmentul lateral stâng al ficatului de la un donator viu poate fi utilizat ca transplant. Donatorii de sânge vii sunt rude de sânge ale pacientului care trebuie să dea consimțământul voluntar informat despre operație. Acest lucru permite obținerea unui transplant în absența unui organ donator cadavru. O astfel de operație se efectuează la pacienții cu stadiu terminal al bolii hepatice sau în țările în care transplantul de organe cadavre este interzis. Cu un nivel ridicat de tehnică chirurgicală și anestezie, precum și de terapie intensivă, riscul pentru donator este mai mic de 1%. Perioada de spitalizare durează în medie 11 zile, iar pierderea de sânge este de numai 200-300 ml. Ocazional, donatorul poate dezvolta complicații în timpul operației și după aceasta, de exemplu, lezarea canalului bilă și a splinei sau a formării abceselor.

Această operație se desfășoară în principal la copii. A fost utilizată în ciroza biliară primară, precum și în FPN, când nu a fost posibilă obținerea urgentă a unui ficat cadaveric. Dezavantajul operației îl reprezintă și lipsa timpului pentru pregătirea preoperatorie a donatorului, inclusiv psihologică, și pregătirea sângelui autolog.

Transplant hepatic suplimentar heterotopic

În transplantul heterotopic, un țesut sănătos din ficatul donator este transplantat la destinatar, lăsând propriul ficat. Această operație poate fi efectuată cu FPN, atunci când există speranță pentru regenerarea ficatului, precum și pentru tratamentul anumitor defecte metabolice.

De obicei, se utilizează o grefă redusă. Cota de stânga a ficatului donatorului este eliminată, iar vasele lobului drept sunt anastomozate cu vena portalului și cu aorta recipientului. Ficatul donatorului este hipertrofiat, iar ficatul destinatarului este atrofiat.

După restabilirea funcției hepatice a pacientului, terapia imunosupresoare este oprită. În acest moment, ficatul suplimentar este atrofiat și poate fi eliminat.

Xenotransplantul

Transplantul ficatului de păducel a fost efectuat la pacienții cu HBV și HIV pozitivi cu stadiul terminal al cirozei. Rezultatele timpurii au fost bune, dar după 70 de zile pacientul a decedat din cauza unei combinații de infecții bacteriene, virale și fungice. Astfel de operațiuni nu au fost efectuate în viitor, ceea ce se datorează numărului nerezolvat de probleme, inclusiv aspecte legate de aspectul etic al problemei și protecția drepturilor animalelor.

Transplantul de ficat în practica pediatrică

Vârsta medie a copiilor bolnavi este de aproximativ 3 ani; Transplantul a fost efectuat cu succes la un copil sub 1 an. Principala dificultate constă în selectarea unui donator pentru copii, care necesită utilizarea de fragmente de grefă derivate din reducerea sau separarea ficatului donator adult.

Creșterea copiilor și calitatea vieții după transplantul hepatic nu suferă.

Dimensiunile mici ale vaselor de sânge și ale conductelor biliare provoacă dificultăți tehnice. Înainte de operație, este necesar să se investigheze caracteristicile anatomice ale pacientului cu CT sau, mai preferabil, imagistica prin rezonanță magnetică. Tromboza arterei hepatice este observată în cel puțin 17% din cazuri. Re-transplantul este adesea necesar. Frecvența complicațiilor biliari este de asemenea ridicată.

La copiii cu vârsta sub 3 ani, rata anuală de supraviețuire este de 75,5%. Funcția renală se poate agrava după transplant, ceea ce se datorează nu numai utilizării ciclosporinei. Infecțioase complicații, în special varicelă, precum și boli cauzate de virusul EBV, micobacterii, fungi din genul Candida și CMV se dezvoltă adesea .

Imunosupresia

De obicei, se efectuează terapia multicomponentă, alegerea protocolului este determinată de centrul specific de transplant. În majoritatea clinicilor se utilizează o combinație de ciclosporină și corticosteroizi.

Ciclosporina poate fi prescrisă oral în perioada preoperatorie. Atunci când este imposibil să se ia medicamentul în interiorul acestuia se administrează intravenos. Administrarea ciclosporinei este combinată cu administrarea intravenoasă de metilprednisolonă.

După transplantare, ciclosporina se administrează intravenos în doze fracționare dacă administrarea orală a medicamentului este insuficientă. În paralel, a fost injectat intravenos metilprednisolon, reducând doza la 0,3 mg / kg pe zi până la sfârșitul primei săptămâni. Dacă este posibil, tratamentul este continuat prin prescrierea medicamentului pe cale orală. În alte centre de transplant, ciclosporina nu este utilizată înainte de transplant, dar azatioprina este prescrisă împreună cu metilprednisolonul; Ciclosporina începe să intre, asigurându-se că este adecvată funcția renală. Terapia de întreținere pe termen lung se efectuează de obicei cu ciclosporină la o doză de 5-10 mg / kg pe zi.

Efectele secundare ale ciclosporinei includ nefrotoxicitatea, dar filtrarea glomerulară se stabilizează de obicei după câteva luni. Nefrotoxicitatea crește odată cu numirea unor medicamente, cum ar fi aminoglicozidele. Tulburările electrolitice includ hiperkaliemia, hiperuricemia și scăderea nivelurilor serice de magneziu. Hipertensiunea arterială, pierderea în greutate, hirsutismul, hipertrofia gingivală și diabetul zaharat sunt, de asemenea, posibile. Afecțiunile limfoproliferative pot fi observate pe termen lung. Posibila dezvoltare a colestazei. Neurotoxicitatea se manifestă prin tulburări mintale, convulsii, tremor și dureri de cap.

Concentrația de ciclosporină și tacrolimus în sânge se poate modifica odată cu administrarea simultană a altor medicamente.

Ciclosporina este un medicament costisitor; Datorită dimensiunii reduse a efectului terapeutic, este necesară monitorizarea atentă a tratamentului. Este necesară determinarea adevăratei sale concentrații în sânge, la început adesea, și apoi în mod regulat la intervale regulate. Alegerea dozei se bazează pe nefrotoxicitatea medicamentului. Efectele secundare pot necesita o reducere a dozei până când ciclosporina este înlocuită cu azatioprină.

Tacrolimus (FK506) este un antibiotic din grupul macrolidic, oarecum similar în structură cu eritromicina. Acest medicament provoacă o inhibare mai puternică a sintezei interleukinei-2 (IL-2) și a expresiei receptorului IL-2 decât a ciclosporinei. Medicamentul a fost folosit pentru a salva pacienții cu crize repetate de respingere a ficatului transplantat. În efectul său asupra supraviețuirii beneficiarilor și a viabilității transplanturilor, este comparabil cu ciclosporina. Tacrolimus determină mai puțin frecvent episoade acute și refractare la tratamentul respingerii și necesitatea terapiei cu corticosteroizi. Cu toate acestea, numărul de efecte secundare care necesită întreruperea tratamentului este mai mare decât în cazul ciclosporinei. Acestea includ nefrotoxicitatea, diabetul zaharat, diareea, greața și vărsăturile. Complicațiile neurologice (tremor și cefalee) cu tacrolimus sunt mai frecvente decât în cazul ciclosporinei. Principala indicație pentru numirea tacrolimusului rămâne respingerea refractară.

Interacțiunea dintre ciclosporină (și tacrolimus) și alte medicamente

Creșteți concentrația de ciclosporină

• eritromicină
• ketoconazol
• corticosteroizi
• metoclopramid
• verapamil
• diltiazem
• tacrolimus

Reduceți concentrația de ciclosporină

• octreotid
• fenobarbital
• fenitoina
• rifampicină
• Septrin (ʙaktrim)
• omeprazol

Efectele secundare ale azatioprinei - depresia măduvei osoase, colestază, pelioză, fibroză perisinusoidală și boală veno-ocluzivă.

Migrarea celulelor și a himerismului

Celulele donatoare au fost găsite în destinatarii ficatului donor. Acest himerism poate afecta sistemul imunitar al gazdei, determinând dezvoltarea toleranței la țesuturile donatoare. După 5 ani, terapia imunosupresoare poate fi oprită fără teama de a dezvolta respingerea grefei. Din păcate, întreruperea completă este posibilă numai în aproximativ 20% din cazuri și o reducere semnificativă a dozei de medicamente - la 55% dintre beneficiari. La pacienții cu transplant hepatic efectuați în legătură cu hepatita autoimună, o scădere a dozei de imunosupresoare poate duce la o recădere a bolii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]