Selectarea pacienților pentru transplantul de ficat

Transplantul hepatic este indicat pentru pacienții cu leziuni ireversibile, progresive ale ficatului, atunci când nu există metode alternative de tratament. Pacientul și rudele sale trebuie să fie conștienți de complexitatea operației și să fie pregătiți pentru posibile complicații severe ale perioadei postoperatorii precoce și pentru terapia imunosupresoare de-a lungul vieții.

Selectarea pacienților pentru intervenții chirurgicale este deosebit de dificilă din cauza lipsei donatorilor. Ea este efectuată de Comitetul pentru selectarea pacienților pentru transplant. Datorită severității afecțiunii, beneficiarii potențiali sunt împărțiți în grupuri cu risc scăzut, moderat și cu risc ridicat. Din nefericire, deoarece se așteaptă operația, starea pacientului se poate deteriora, ceea ce determină trecerea acestuia la un grup cu risc mai mare. La pacienții aparținând grupului cu risc scăzut (ambulatoriu), rezultatele tratamentului sunt mult mai bune și costul acestuia este mai mic decât la pacienții cu risc înalt care necesită terapie intensivă în timpul procesului de așteptare.

În SUA, numărul pacienților care au nevoie de transplant hepatic este în creștere, dar numărul donatorilor variază nesemnificativ. Numărul de pacienți incluși în lista de așteptare a transplantului hepatic depășește acum numărul operațiilor efectuate în cursul anului. Pacienții cu risc scăzut pot aștepta organul donator timp de 6-12 luni. Un pacient cu insuficiență hepatică fulminantă (FPN) îl poate aștepta doar 4 zile. Pacienții cu grupe rare de sânge AB (III) și AB (IV), care sunt rare în sistemul ABO, sunt cei mai lungi rămași în coada de așteptare. Un donator adecvat pentru copii poate fi găsit foarte rar, ceea ce a contribuit la dezvoltarea metodei de transplantare a ficatului divizat.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Beneficiari potențiali pentru transplantul de ficat

În Europa, sunt revizuite indicațiile absolute privind transplantul hepatic. Principala indicație a operației este ciroza, inclusiv ciroza biliară primară (PBC). De cele mai multe ori a început să se administreze pacienți cu insuficiență hepatică acută și subacută și atrezie a tractului biliar, în timp ce la pacienții cu cancer de ficat transplantul se face mai rar.

Ciroza hepatică

Întrebarea cu privire la posibilitatea efectuării transplantului hepatic ar trebui să fie luată în considerare la toți pacienții cu stadiu terminal al cirozei. Este dificil să se stabilească momentul optim al operației. La pacienții care se află în starea de deces, șansele de succes sunt minime, iar pacienții care pot conduce un stil de viață relativ normal pentru o perioadă lungă de timp, nu este necesară intervenția chirurgicală.

Indicatii pentru operatie sunt cresterea timpului de protrombina (PV) cu mai mult de 5 secunde, o scadere a nivelului de albumina mai mica de 30 g / l si rezistenta la terapia cu ascite. Indicația este sângerarea din venele esofagului dilatat varicos în absența efectului terapiei conservatoare, inclusiv scleroterapia. Costul transplantului de ficat nu depășește în mod semnificativ costul tratamentului prelungit conservator și chirurgical al complicațiilor cum ar fi sângerarea, coma și ascitele.

Operația la acești pacienți este asociată cu un risc ridicat datorat tulburărilor în sistemul de coagulare a sângelui și prezenței hipertensiunii portalului, ceea ce duce la pierderi mari de sânge. În cazul cirozei hepatice, operația este mai complicată din punct de vedere tehnic, mai ales atunci când ficatul este mic și dificil de îndepărtat. Supraviețuirea în toate formele de ciroză este aproape aceeași.

[7], [8], [9]

Cronică hepatită autoimună

Transplantul hepatic se efectuează în stadiul cirozei, precum și cu efectele secundare ale terapiei cu corticosteroizi, cum ar fi osteoporoza și infecțiile recurente. După transplant, boala hepatică nu reapare (vezi Capitolul 17).

Supraviețuirea printre 9966 pacienți cu ciroză hepatică, insuficiență hepatică acută și cancer hepatic (date din Registrul european al transplantului de ficat, 1993)

Diagnostic	Rata anuală de supraviețuire,%	Rata de supraviețuire în doi ani,%	Rata de supraviețuire de trei ani,%
Ciroza hepatică	80	73	71
Insuficiență hepatică acută	60	56	54
Cancer la ficat	64	42	36

Boli în care poate exista nevoie de transplant hepatic

ciroză

• criptogena
• Autoimmunnyi
• Hepatita B (HBV-ADN-negativ)
• Hepatita D
• Hepatita C
• alcoolic

Boala hepatică colestatică

• Ciroza biliară primară
• Atrezia tractului biliar
• Cholangita sclerozantă primară
• Colangita sclerozantă secundară
• Boala grefei contra gazdei
• Recidivarea hepatică cronică
• Sarcoidoza ficatului cu sindrom de colestază
• Reacții cronice la medicament (rare)

Tulburări metabolice primare

Insuficiență hepatică fulminantă

Tumori maligne

• Carcinom hepatocelular
• Epilefica hemangiendoteliom
• hepatoblastomul

Alte boli

• Sindromul Badda-Chiari
• Sindromul intestinului subțire

[10], [11], [12], [13], [14], [15],

Transplantul de hepatită virală cronică

Transplantul hepatic efectuat pentru hepatita fulminantă acută (A, B, D și E) nu este însoțit de o reinfectare a grefei datorită unui nivel foarte scăzut de viremie. Cu toate acestea, cu hepatita cronică, grefa este foarte des predispusă la re-infectare.

Hepatita B

Rezultatele transplantului hepatic la pacienții cu hepatită cronică B sunt nesatisfăcătoare, probabil datorită replicării extrahepatice a virusului, în special la monocite. Rata anuală de supraviețuire este de 80%, dar rata de supraviețuire de 2 ani este de numai 50-60%. Transplantarea trebuie efectuată numai dacă nu există ADN HBV și HBeAg în ser. La pacienții cu VHB pozitiv, evoluția perioadei post-transplant este de obicei severă, cu o evoluție progresivă a bolii; În 2-3 ani, se dezvoltă ciroză hepatică sau ciroză și cancer. La reimplantare, remisia este chiar mai scurtă și rapid înlocuită de recădere și insuficiență hepatică.

În perioada post-transplant pot dezvolta grele fibrosing hepatita colestatică cu degenerare balonizare celulelor hepatice și hepatocite-mat cu geamuri. Aceasta se poate datora expresiei ridicate a antigenelor virale în citoplasmă pe fundalul imunodepresiei. HBV poate da uneori un efect citopatic. Încercările de prevenire a reinfectării grefei prin terapia cu interferon (IFN) au fost în mare parte nereușite. Utilizarea prelungită a imunoglobulină anti-VHB reduce riscul de infecții recurente la pacienții cu ADN-VHB-pozitiv, în cazul în care este introdus în etapa bespechonochnom a operațiunii, iar apoi zilnic timp de o săptămână, apoi în fiecare lună timp de 1 an, și , eventual , mai mult timp. Aceasta este o metodă foarte costisitoare de prevenire. Introducerea lamivudinei înainte și după transplant poate preveni reinfecția. Ganciclovirul poate reduce replicarea HBV. În ficatul transplantat, se poate dezvolta carcinom hepatocelular.

Hepatita D

După transplantul hepatic la hepatita D, infecția transplantului este aproape întotdeauna observată. În ficatul transplantat, pot fi detectate HDV-ARN și HDAg, iar în serul - ARN-HDV. Hepatita se dezvoltă numai cu coinfecție sau superinfectare cu VHB.

HBV este suprimat de HDV, iar infecția cu HDV poate reduce incidența recidivei hepatitei B. În general, supraviețuirea după transplantul hepatic la pacienții infectați cu HDV este mare. Rata anuală de supraviețuire este de 76%, iar rata de supraviețuire de doi ani este de 71%.

Hepatita C

Stadiul terminal al hepatitei C servește din ce în ce mai mult ca o indicație pentru transplantul de ficat; În prezent, la o treime din pacienți, operația este efectuată tocmai în legătură cu această afecțiune.

Practic, toți pacienții după re-infectarea transplantului organului donator. Sursa de reinfectare este organismul gazdă, deoarece genotipul virusului înainte și după transplant este similar. Factorii care influențează frecvența recidivelor includ genotipul 1b. Boala poate fi transmisă de la un donator anti-HCV-pozitiv. În prezent, această cale de infecție este observată mai rar în legătură cu screening-ul donatorilor pentru VHC. În ciuda transfuziei masive de sânge, probabilitatea de transfuzie a sângelui pozitiv la HCV și dezvoltarea hepatitei C nu a crescut.

Supraviețuirea anuală, de doi și trei ani a pacienților cu o bună funcție a transplanturilor este ridicată, iar la pacienții cu ciroză hepatică sunt, respectiv, 94, 89 și 87%.

După transplant, chiar și în absența semnelor histologice de hepatită, există o creștere de 10 ori a nivelului de ARN HCV în ser. Mai des, activitatea procesului depinde de cantitatea de corticosteroid și de alte medicamente chimioterapeutice administrate.

Reinfecția este mai frecvent observată după mai multe episoade de respingere.

Hepatita transplantului are o severitate diferită. În mod obișnuit, un curs ușor și o supraviețuire înaltă sunt caracteristice. Cu toate acestea, monitorizarea mai lungă indică o creștere a numărului de pacienți care dezvoltă hepatită cronică și ciroză. Persistența VHC poate provoca leziuni grave la transplant, mai ales când genotipul virusului este lb.

Tratamentul cu interferon dă doar un efect temporar și poate crește frecvența respingerii grefei. Tratamentul combinat cu interferon și ribavirină pare mai eficient; imagistica histologică a țesutului hepatic se îmbunătățește și frecvența respingerii organului donator scade.

Hepatită neonatală

Această boală a etiologiei necunoscute este însoțită de icter, dezvoltarea hepatitelor de celule gigantice și, în cazuri rare, insuficiență hepatică, care necesită transplant hepatic, ceea ce duce la o vindecare.

Boala hepatică alcoolică

În țările occidentale, acești pacienți constituie majoritatea dintre cei care au nevoie de transplant hepatic.

[16], [17], [18], [19], [20]

Boala hepatică colestatică

Stadiul terminal al bolilor tractului biliar, care, de obicei, are loc în leziunea unor mici canale biliare intrahepatice, este o indicație favorabilă pentru transplantul de ficat. Funcția de hepatocite persistă de obicei pentru o perioadă lungă de timp și este ușor să alegeți timpul optim pentru operație. La toți pacienții din ficat există semne de ciroză biliară larg răspândită, adesea în combinație cu dispariția conductelor biliare ( sindromul dispariției canalelor biliare).

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27],

Ciroza biliară primară

Rata anuală de supraviețuire după transplantul hepatic depășește 75%. Observarea este descrisă atunci când, în legătură cu ciroza biliară primară și hipertensiunea pulmonară primară, trei organe (ficat, plămân și inimă) au fost transplantate cu un rezultat bun timp de 7 ani.

Atrezia canalelor biliare extrahepatice

Această boală este o indicație pentru transplantul de ficat la copii în 35 până la 67% din cazuri. Rezultatele operației sunt bune, iar cu o rată de supraviețuire ridicată se observă o dezvoltare fizică și mentală normală.

Potrivit cercetatorilor de la Pittsburgh, perioade de observație de la 12 la 20 de copii după transplantul de ficat a variat de la 1 la 56 luni, 19% dintre ele necesare retransplantation, iar 37% - in diverse operatii reconstructive. Conform unui alt studiu, la un grup de 36 de copii, a căror vârstă medie la momentul transplantului hepatic a fost de 30 de luni, rata de supraviețuire de 3 ani a fost de 75%.

Operația anterioară a lui Kasai complică implementarea transplantului și crește numărul de complicații.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Alajil

Transplantul hepatic se efectuează numai în cazurile de boală severă. Boala cardiopulmonară concomitentă poate fi o cauză a decesului, deci este necesară o examinare preoperatorie aprofundată.

[36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Cholangita sclerozantă primară

Sepsisul și intervențiile chirurgicale anterioare pe tubul biliar îngreunează transplantul hepatic. Cu toate acestea, rezultatele transplantului sunt bune, rata anuală de supraviețuire este de 70%, iar rata de supraviețuire de 5 ani este de 57%. Cholangiocarcinomul este o complicație care reduce semnificativ speranța de viață. Cea mai comună cauză de deces este cancerul de colon.

Histiocitoza, cauzată de proliferarea celulelor Langerhans, reprezintă 15-39% din cazuri de colangită sclerozantă. Rezultatele transplantului hepatic cu această boală s-au dovedit a fi bune.

Alte afecțiuni colestatice în stadiul terminal

Transplantul a fost efectuat la primitorul măduvei osoase, care a dezvoltat ciroză datorită bolii grefă-versus-gazdă (GVHD). Alte indicații rare pentru chirurgie includ sarcoidoza hepatică cu sindrom de colestază și reacții cronice la medicament (de exemplu, efectul toxic al aminazinei).

Tulburări metabolice primare

Ficatul transplantat își păstrează activitatea metabolică inerentă. În legătură cu aceasta, transplantul hepatic se efectuează la pacienții cu defecte de funcția hepatică, ceea ce duce la tulburări metabolice congenitale. La pacienții care suferă de aceste boli hepatice, transplantul dă rezultate bune. La selectarea pacienților, luați în considerare prognosticul bolii și probabilitatea de a se dezvolta în tumorile hepatice primare pe termen lung.

Indicatii pentru transplantul hepatic in tulburari metabolice:

1. terminal al bolii de ficat sau a afecțiunilor precanceroase,
2. manifestări extrahepatice semnificative.

Rata globală de supraviețuire pentru perioada de observație de peste 5,5 ani este de 85,9%.

Insuficiența alfa1-antitripsinei

Aceasta este cea mai frecventă tulburare metabolică, care este o indicație pentru transplantul de ficat. Tulburările hepatice severe se observă numai la un număr mic de pacienți, dar ciroza nodulară mare se dezvoltă în aproximativ 15% înainte de a ajunge la vârsta de 20 de ani. Complicarea este carcinomul hepatocelular. După transplantul hepatic, nivelul a1-antitripsinei din plasmă este normalizat, iar deteriorarea pulmonară este stabilizată. Modificările severe în plămâni reprezintă o contraindicație pentru intervenția chirurgicală, dacă simultan cu transplantul de ficat nu există niciun plan de transplant al plămânilor.

Boala lui Wilson

Transplantul hepatic trebuie efectuate la pacienții cu semne clinice de hepatită fulminantă la pacienții tineri cu ciroză decompensată hepatică severă și absența efectului unei 3 luni penicilamina terapie adecvată și penicilamina au tratat în mod eficient pacienții în cazul bolii decompensate grele după întreruperea administrării. Rata anuală de supraviețuire după transplantul hepatic este de aproximativ 68%. Schimbul de cupru este normal.

Manifestările neurologice sunt rezolvate cu o frecvență diferită

Transplantul hepatic în tulburări metabolice

Boală hepatică în stadiu terminal sau condiții precanceroase

• Insuficiența a1-antitripsinei
• Boala lui Wilson
• tirozinemia
• galactozemie
• Bolile de acumulare de glicogen
• Protoporfyryya
• Hemocromatoza este neonatală
• talasemie beta
• Fibroza chistică
• Boala lui Byler

Tulburări extrahepatice semnificative

• O oxalaturie primară de tip I
• Hipercolesterolemia homozigotă
• Sindromul Kriegler-Nayar
• Tulburări primare în sistemul de coagulare a sângelui (factorii VIII, IX, proteina C)
• Defecte ale ciclului de sinteză a ureei
• Defecte ale lanțului respirator mitocondrial
• Amiloidoza familială primară

Bolile de acumulare de glicogen

Transplantul hepatic se efectuează cu succes cu glicogenaze de tipurile I și IV; în timp ce pacienții trăiesc la un statut adult.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]

Galactozemie

Un număr mic de pacienți cu boală diagnosticată târziu au o evoluție progresivă a cirozei la copil și la vârstă fragedă. Un astfel de pacient prezintă transplantul de ficat.

Protoporfyryya

Această boală poate duce la stadiul terminal al cirozei, care este o indicație pentru transplantul de ficat. În perioada postoperatorie, un nivel ridicat de protoporfirină este reținut în eritrocite și în fecale, adică boala nu este vindecată.

Tirozinemia

Transplantul hepatic este o metodă radicală de tratament, trebuie efectuată în stadiile incipiente ale bolii, înainte de dezvoltarea carcinomului hepatocelular.

Hemocromatoză neonatală

Hemochromatoza neonatală poate duce rapid la moarte. El este manifestarea mai multor boli. Rezultatele transplantului sunt ambigue.

Beta talasemia

Există un raport privind transplantul cardiac și hepatic combinat la un adult cu beta-talasemie homozigotă în stadiul terminal al insuficienței de organe cauzată de supraîncărcarea cu fier.

[50], [51], [52], [53], [54], [55],

Fibroza chistică

Transplantul hepatic este indicat cu un prejudiciu predominant la nivelul ficatului. Complicațiile pot fi o infecție cauzată de Pseudomonas spp. și Aspergillus spp. Este posibilă îmbunătățirea funcției pulmonare după transplant.

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Boala lui Byler

Această boală familială, care apare cu colestază intrahepatică, duce la moartea de la ciroză sau insuficiență cardiacă. Transplantul hepatic, efectuat cu ciroză, conduce la o normalizare a unei concentrații mai scăzute de apolipoproteină A1 în ser.

Oksalaturiya

Tip oksalaturiya primar I cauzată de deficiența enzimei conținută în peroxizomi alaninglioksalataminotransferazy, corectat transplantul simultană a ficatului și rinichilor. Funcția inimii este restabilită. Poate că transplantul hepatic ar trebui efectuat înainte de apariția leziunilor renale.

Hipercolesterolemia homozigotă

Transplantul de ficat duce la scăderea nivelurilor serice ale lipidelor cu 80%. De obicei, este de asemenea necesar să se efectueze un transplant de inimă sau o bypass coronarian.

Sindromul Kriegler-Nayar

Transplantul hepatic este indicat pentru prevenirea complicațiilor neurologice, când nivelul seric al bilirubinei este foarte mare și nu este controlat prin fototerapie.

Tulburări primare în sistemul de coagulare a sângelui

Transplantul hepatic se efectuează în stadiile terminale de ciroză, care a fost rezultatul hepatitei virale B sau C. Ca urmare, nivelul normal al sângelui al factorilor VIII și IX este menținut și hemofilia A este vindecată. Deficiența proteinei C este corectată.

Deficiența enzimelor ciclului de sinteză a ureei

Transplantul a fost efectuat cu deficit de ornitină carbamoiltransferază, deoarece enzimele de sinteză a ureei sunt localizate în primul rând în ficat. Nu este ușor să se ia o decizie cu privire la necesitatea transplantului de ficat, deoarece în unele boli asociate cu o încălcare a ciclului de sinteză a ureei rămâne o calitate normală a vieții.

[63], [64], [65], [66], [67], [68]

Defecte ale lanțului respirator mitocondrial

Aceste defecte sunt în centrul bolii hepatice la nou-născuți, manifestată prin hipoglicemie și hiperlactacidemie care apar după ingestie. Transplantul de ficat a condus la vindecarea acestor copii.

[69], [70], [71], [72], [73], [74], [75], [76]

Amiloidoza familială primară

Transplantul hepatic se efectuează cu polineuropatie incurabilă. Gradul de ameliorare a simptomelor neurologice după operație este diferit.

Insuficiență hepatică fulminantă

Indicațiile pentru transplantul de ficat sunt hepatita fulminantă, boala Wilson, ficatul gras acut al femeilor gravide, o supradoză de medicamente (de exemplu, paracetamol) și hepatita indusă de medicamente (de exemplu, cauzată de primirea de izoniazidă și rifampicină).

Tumori maligne

Rezultatele transplantului la pacienții cu tumori hepatice maligne sunt slabe, în ciuda excluderii preoperatorii a extinderii tumorilor extrahepatice. La pacienții cu cancer, mortalitatea operațională este scăzută, dar supraviețuirea pe termen lung este cea mai gravă. De obicei, cauza morții este carcinomatoza. Tumora reapare în 60% din cazuri, care se poate datora utilizării imunosupresoarelor pentru a preveni respingerea.

Supraviețuirea preoperatorie este de 76%, dar rata anuală de supraviețuire este de numai 50%, iar supraviețuirea de 2 ani este de 31%. Indiferent de tipul de tumoare pentru care a fost efectuat transplantul de ficat, rata de supraviețuire de 5 ani este de 20,4%. Astfel de rezultate justifică implementarea transplantului.

Carcinom hepatocelular

Dimensiunea tumorii nu trebuie să depășească 5 cm. În cazul leziunilor de transplant multifocale produse în prezența până la trei tumorale dimensiune focarele de cel mult 3 cm. La momentul transplantului, un rol important este jucat de laparoscopie, rafinează stadiul bolii [118]. Prezența chiar a unei invazii microscopice a vaselor cu o tumoare crește frecvența recidivelor și letalității. Chimioterapia preoperatorie sau chemoembolizarea pot întârzia apariția recăderii.

Supraviețuirea în 2 ani este de 50%, în timp ce pentru bolile care nu sunt legate de tumori maligne, este de 83%. În acest sens, se pune întrebarea dacă transplantul ficatului donator este justificat la pacienții cu tumori maligne.

Transplantarea poate fi preferabilă rezecției cu detectarea ocazională a tumorilor mici la un pacient cu ciroză hepatică compensată.

Carcinom fibrolamelar

Tumoarea este localizată în ficat, iar ciroza este absentă. Acești pacienți sunt cei mai potriviți "candidați" pentru transplant în rândul tuturor pacienților cu tumori hepatice maligne.

[77], [78], [79], [80], [81], [82], [83]

Epilefica hemangiendoteliom

Această tumoare este reprezentată de multiple leziuni focale ale ambilor lobi ai ficatului, care se dezvoltă pe fundalul parenchimului neschimbat. Cursul bolii este imprevizibil, iar probabilitatea reaparitiei este de 50%. Prezența metastazelor nu este o contraindicație pentru intervenții chirurgicale și nu corelează supraviețuirea. Transplantul hepatic poate avea succes.

[84], [85], [86], [87]

Hepatoblastomul

Ca urmare a transplantului, 50% dintre pacienți trăiesc timp de 24-70 de luni. Semnele slabe de prognostic sunt invazia microscopică a vaselor și anaplazia epiteliului cu diseminare extrahepatică.

Apodomul ficatului

Transplantul este uneori efectuat ca o intervenție paliativă chiar și în prezența leziunilor tumorale secundare.

Transplantarea complexului de organe abdominale cu tumori maligne în cvadrantul superior al abdomenului

Majoritatea organelor care provin din intestinul anterior embrionar, incluzând ficatul, duodenul, pancreasul, stomacul și intestinul subțire, sunt îndepărtate. Datorită utilizării imunosupresoarelor puternice, celulele limfo-reticulare donatoare circulă fără a produce semne clinice de GVHD și devin intrinseci pentru beneficiar; prevenind respingerea. Transplantul unui complex de organe este greu justificat, deoarece pacienții mor de obicei după recurența tumorii.

Colangiocarcinom

Rezultatele transplantului cu această boală sunt nesatisfăcătoare, deoarece tumoarea reapare, de obicei, și speranța de viață nu atinge 1 an.

[88], [89], [90],

Sindromul Badda-Chiari

În ciuda cazurilor de transplant de ficat de succes, recidivarea trombozei este ridicată, în special în cazul sindromului Budd Chiari, care sa dezvoltat ca urmare a bolii mieloproliferative.

[91], [92], [93]

Sindromul intestinului subțire

Transplantul complex al intestinului subțire și al ficatului este efectuat de pacienți cu sindrom intestinal scurt, cu insuficiență hepatică secundară.

Transplantul hepatic este, de asemenea, indicat în fibroza chistică, cu ciroză hepatică concomitentă și boală Niemann-Pick la adulți.