Sechestrectomie

Sechestrectomia este un tip de necrectomie, a cărui esență este îndepărtarea unui sechestru - o bucată de țesut mort (de exemplu, segment osos necrotizat în osteomielita). Sechestrectomia se efectuează după ce sechestrul s-a separat complet de țesutul normal și s-a format o capsulă sechestrală.[1]

Cel mai adesea, sechestrectomia nu este o intervenție de sine stătătoare, ci o componentă a unei operații mai extinse pentru eliminarea procesului patologic primar (de exemplu, în osteomielita cronică).

Indicații pentru procedură

În cele mai multe cazuri, sechestrectomia se efectuează pentru leziuni cronice purulente-necrotice osoase, de exemplu, în osteomielita cronică, când se observă formarea de pasaje fistuloase, sechestrare, articulații false și cavități. Intervenția chirurgicală este indicată dacă apar recidive frecvente, apare malignitatea zonei afectate sau se dezvoltă alte procese patologice din cauza prezenței unui focar infecțios cronic.[2]

Sechestrectomia poate fi indicată în orice stadiu al osteomielitei (atât acută, cât și cronică) dacă apare o distrugere osoasă ireversibilă.

Alte indicații posibile pentru operația de sechestrectomie includ:

• Procese ulcerative care se dezvoltă pe fondul unui stadiu neglijat al osteomielitei;
• formarea de fistule, pustule, ca o consecință a proceselor infecțioase interne cu un curs acut;
• Tumori maligne care se răspândesc în țesutul osos și duc la distrugerea osului;
• disfuncție a organelor interne, care se datorează intoxicației prelungite din cauza osteomielitei.

Preparare

Sechestrectomia, ca orice altă intervenție, necesită măsuri pregătitoare speciale. Se efectuează un diagnostic preliminar, care poate include:

• consultații la stomatolog, otolaringolog, chirurg maxilo-facial sau toracic, vertebrolog, ortoped (în funcție de localizarea focarului patologic);
• Examinarea cu raze X a zonei afectate în 2-3 proiecții, iar dacă există o lipsă de informații - conectarea rezonanței magnetice sau a tomografiei computerizate;
• fistulografie cu injectare de agent de contrast în fistulă.

Dacă se utilizează anestezie generală în timpul sechestrectomiei, atunci administrare suplimentară:

• un consult cu un terapeut, un anestezist;
• electrocardiografie;
• teste clinice generale de sânge și urină;
• chimia sângelui, coagulogramă;
• teste pentru identificarea agentului infectios.

Alte proceduri de diagnosticare pot fi, de asemenea, utilizate în funcție de indicațiile individuale.

Pregătirea preoperatorie pentru sechestrectomie poate include măsuri terapeutice:

• Inhibarea procesului inflamator în zona focarului patologic (lavaj antiseptic, tratarea pasajelor fistuloase și a cavităților cu enzime proteolitice);
• igienizarea pielii în zona domeniului chirurgical propus;
• întărirea activității imunobiologice a organismului;
• normalizarea funcției sistemelor vitale.

Chirurgia radicală este principala condiție prealabilă pentru tratamentul sechestrelor. Poate include atât sechestrectomia, cât și excizia fistulei, trepanarea osoasă cu deschiderea cutiei sechestrale osteomielitice, îndepărtarea cavitară a granulației moarte și a pereților supurați la țesutul sănătos, sanificarea repetată a cavității cu antiseptice.[3]

Tehnică Sechestrectomii

Dintre posibilele intervenții chirurgicale pentru osteomielita cronică, cele mai frecvente sunt:

• rezecție osoasă;
• osteoperforarea;
• sechestrectomie.

Sechestrectomia pentru osteomielita este subdivizată, la rândul său, în următoarele variante:

• sechestrectomie cu osteoperforare;
• Sechestrectomie cu grefa de cheag de sânge (proximal sau distal);
• sechestrectomie cu grefa osoasă.

Grefarea cavitatii osoase este posibila cu tesut autogen, eterogen, omogen sau material aloplastic.

Se efectuează o umplere osoasă a cavității:

• cu obturații implantabile (burete, materiale poroase);
• cheaguri de sânge cu antibiotice (utilizare posibilă pe carii mici);
• lambou muscular, mușchi mărunțit, cartilaj, oase sau așchii osoase.

La pacientii cu osteomielita cronica posttraumatica complicata de pseudartroza, sechestrectomia este completata de rezectia fals-articulara cu repozitionare suplimentara a osului.[4]

Chirurgia este de obicei efectuată pe fondul terapiei prelungite, care implică eliminarea inflamației purulente și restabilirea funcției motorii afectate. Sechestrectomia se efectuează cu respectarea următoarelor principii:

• pentru a asigura ieșirea conținutului purulent;
• Excizia tisulară, care permite îndepărtarea calitativă a sechestrului fără a-l deteriora;
• excizia tractului fistulei;
• conservarea țesutului osos normal nou format pentru a asigura procesele de regenerare osoasă.

Sechestrectomia se efectuează cu anestezie generală sau locală. Incizia se poate face fie prin canalul fistulei, fie intr-un alt loc convenabil din zona tesuturilor sanatoase. Pentru a clarifica localizarea sechestrului și a focarelor purulent-inflamatorii, se folosesc informațiile obținute în timpul radiografiei și fistulografiei.

Chirurgul disectează pielea, țesutul adipos subcutanat, fascia, mușchii, după care expune zona periostului și excizează împreună cu aceasta focarele superficiale. Dacă există focare adânci, medicul efectuează disecția și peelingul periostului.

După îndepărtarea tuturor țesuturilor moarte, chirurgul sutează rana, instalând un cateter pentru spălare și drenaj cu antiseptice și medicamente antibacteriene. Rana se bandajeaza, daca este necesar, imobilizarea cu un bandaj din ipsos sau plastic. După un timp, dacă este indicat, se poate face grefa osoasă.

Sechestrectomia pentru osteomielita maxilarului este adesea efectuată în combinație cu intervenția radicală asupra sinusului maxilar. Când corpul și ramura mandibulară sunt afectate, se efectuează sechestrectomia extraorală:

• Vom începe cu anestezia de conducere;
• marginile mandibulare sunt tăiate din exterior (o incizie la aproximativ 2 cm sub marginea mandibulară și o altă incizie paralelă cu aceasta);
• folosind o lingură specială pentru a îndepărta țesutul osos afectat;
• În cazul sechestrărilor mari, acestea sunt separate și îndepărtate treptat, secțiune cu secțiune;
• cavitatea formată este închisă cu un biomaterial care activează formarea de țesut osos nou;
• suturați țesutul în straturi;
• tratate cu antiseptice.

În unele cazuri, un cateter este plasat înainte de sutură pentru a spăla și drena rana. Dacă este necesară imobilizarea maxilarului, se aplică un bandaj.

O sechestrectomie mandibulară poate fi efectuată și cu acces intraoral:

• După anestezie, chirurgul dezlipește un lambou trapezoidal mucozo-adcostal din maxilar din gura pacientului;
• sechestrul este răzuit cu o lingură specială;
• îndepărtați granulațiile;
• cavitatea formată este umplută cu un biomaterial care activează formarea țesutului osos și are proprietăți antiseptice și antibacteriene;
• tesutul este suturat.

Sechestrectomia pancreatică se realizează prin laparotomie pe linia mediană superioară, mai rar se utilizează incizia oblică stângă sau transversală. În timpul deschiderii cavității abdominale și a epiploonului în zona de proiecție a pancreasului, sunt detectate zone de necroză, ușor separate de țesuturile inflamatorii alterate adiacente folosind o sondă-tampon sterilă sau un deget. Probabilitatea de sângerare este minimă, cu excepția cazurilor în care sechestrul este conectat cu vasele splinei.[5]

În stadiile târzii ale procesului patologic, poate fi detectată o capsulă fibroasă densă: peretele său anterior este disecat și sunt extrase sechestratoare de diferite dimensiuni. Cavitatea capsulară se spală cu soluție antiseptică și se drenează toate buzunarele și compartimentele disponibile folosind un tub termoplastic și un sistem de drenaj și porolone. În primele 24 de ore după sechestrectomie se efectuează aspirație activă, urmată de dializă. Ieșirea optimă de drenaj este în regiunea lombară.

Sechestrectomia spinală presupune îndepărtarea exclusivă a sechestrului (hernia de disc), care este mai puțin traumatizantă; cu toate acestea, 50% dintre pacienți pot avea o recidivă la acest loc. Operația se efectuează de obicei în etape:

• sechestrul în sine este îndepărtat mai întâi;
• apoi sunt îndepărtate resturile discului intervertebral distrus;
• fac reconstrucție (chirurgie plastică).

Opțiunea ideală este efectuarea unei proteze ulterioare pentru a înlocui discul distrus cu un nou implant din materiale moderne. Cu toate acestea, în unele cazuri este necesar să se efectueze spondiloză - fuziunea vertebrelor învecinate într-un segment monolitic.

Sechestrectomia pulmonară implică cel mai frecvent îndepărtarea lobului (de obicei, lobul inferior) care conține locul anormal de sechestrare. Se efectuează ventilație endotraheală standard sau ventilație uni pulmonară, în funcție de vârsta și greutatea pacientului. Poziția pacientului este pe spate cu o latură ridicată pe partea de intervenție. Amploarea intervenției chirurgicale depinde de variația anatomică a defectului.[6]

Sechestrectomia la copii

Osteomielita cronică distructivă în copilărie necesită un tratament complex. Sunt prescrise măsuri conservatoare (desensibilizare, tonic, antibioticoterapie, imunoterapie, vitamine și kinetoterapie). Intervenția chirurgicală - sechestrectomia - este necesară în astfel de cazuri:

• prezența unor sechestrari mari, liber localizate, fără tendință de auto-resorbție;
• detectarea rudimentelor neviabile ale dinților permanenți;
• risc crescut de a dezvolta amiloidoză a organelor interne.

Sechestrectomia în copilărie se efectuează nu mai devreme de 8-12 săptămâni de la începutul procesului patologic. Important: la pacienții cu poliomielita cronică, trebuie eliminate următoarele:

• toți dinții „rădăcină”;
• Dinți permanenți cu mai multe rădăcini care fac parte din sechestru;
• Dinți cu mai multe rădăcini care sunt localizați în zona afectată.

Dinții permanenți cu o singură rădăcină cu pulpă viabilă sunt uneori păstrați: în unele cazuri necesită trepanare și obturare.

Nevoia de sechestrectomie la copii depinde în mare măsură de durata procesului patologic. În stadiul inițial, problema poate fi eliminată cu antibiotice în timp util, proceduri antiinflamatorii și fizioterapeutice, îndepărtarea dinților afectați. În stadiile incipiente, imunizarea, kinetoterapie, terapia cu enzime sunt eficiente.

Un proces de lungă durată necesită o intervenție chirurgicală, care include îndepărtarea excesului de exces de oase, rudimente dentare afectate, modelare osoasă etc.

Deformarile estetice si tulburarile functionale (ex. Probleme cu deschiderea gurii) sunt indicatii suplimentare pentru interventie chirurgicala. In cazul tulburarilor estetice, modelarea osoasa se realizeaza dupa varsta de 13-14 ani sau dupa ce cresterea osoasa este completa.

Contraindicații la procedură

Principalele contraindicații ale sechestrectomiei sunt considerate a fi:

• stări decompensate, patologii severe care împiedică operarea în siguranță (inclusiv infarct miocardic, tulburare acută de circulație cerebrală etc.);
• boli cronice care pot recidiva în timpul intervenției chirurgicale sau pot provoca complicații;
• stări de imunodeficiență în stadiul activ, o scădere bruscă a imunității.

Contraindicațiile relative ale sechestrectomiei pot include:

• astm bronșic, funcție respiratorie insuficientă;
• tulburări de ritm cardiac, hipertensiune arterială, varice;
• hepatită acută, ciroză hepatică;
• anemie pronunțată, tulburări de coagulare a sângelui, leucemie;
• Diabet;
• grad ridicat de obezitate.

Consecințele după procedură

Consecințele posibile sunt legate predominant de procesul osteomielitic cronic din organism:

• cicatrici, contracturi musculare;
• curbura, scurtarea membrelor;
• răspândirea leziunilor osteomielitice la secțiunile metafizare epifizare ale oaselor tubulare lungi, la cele mai apropiate articulații cu dezvoltarea unui proces inflamator reactiv și distrugerea segmentelor osoase articulare;
• anchiloză, distrugerea suprafeței articulare;
• dezvoltarea proceselor purulent-necrotice, fracturi patologice osoase.

Osteomielita face parte dintr-un grup de boli care sunt periculoase nu numai în perioada de recidivă: pot duce la dezvoltarea efectelor adverse chiar și după tratament.

Posibile complicații după procedura de sechestrectomie:

• supurație postoperatorie a plăgii;
• sângerare;
• divergenta suturii.

Procesele purulent-inflamatorii din zona intervenției chirurgicale sechestrectomie pot fi asociate cu îndepărtarea incompletă a țesuturilor necrozate, cu încălcarea regulilor aseptice în timpul suturii, cu gestionarea necorespunzătoare a perioadei postoperatorii (deteriorarea accidentală a suturilor, stres fizic, îngrijire necorespunzătoare a rănilor etc..), cu prezența altor probleme în organism (obezitate, diabet zaharat).

Dacă maxilarul nu este sechestrat la timp, infecția se poate răspândi pe față și pe gât. În astfel de cazuri, se pot dezvolta meningită, leziuni orbitale și generalizarea infecției cu sepsis.

Aveți grijă după procedură

Scopul principal al măsurilor de reabilitare după sechestrectomie este de a accelera vindecarea și de a preveni dezvoltarea complicațiilor (inclusiv contracturi, procese inflamatorii, atrofie musculară). Reabilitarea trebuie să aibă loc sub supravegherea medicului curant.

Imediat după intervenție, începe perioada de recuperare timpurie. Durează cel mai adesea trei zile (până la îndepărtarea drenajului postoperator).

În această perioadă pot fi utilizate următoarele medicamente:

• analgezice;
• agenți antibacterieni;
• medicamente tonice generale.

Dacă este indicat, pot fi recomandate lenjerie de compresie, bandaje elastice, atele sau orteze. În prima perioadă de timp, este important să controlezi activitatea motrică și, dacă este un membru, să-l menții într-o poziție ridicată. Tensiunile asupra oaselor și articulațiilor afectate trebuie reduse la minimum.

În perioada de recuperare timpurie se prescriu în mod obligatoriu seturi simple de exerciții, pe care pacientul le execută în decubit dorsal sau semișezând. Exercițiile sunt selectate de medic. Dacă există durere severă, roșeață sau umflare în timpul exercițiului, este necesar să opriți LFK și să consultați un medic.

Stadiul timpuriu de vindecare durează uneori 5-7 zile. La 2-3 zile după operația de sechestrectomie, începeți să adăugați încărcături sub supravegherea unui specialist. Dacă este necesar, se prescriu ședințe de masaj special de drenaj.

Important: După sechestrectomie, rana trebuie îngrijită cu grijă, păstrată uscată și sterilă. Dacă pacientul efectuează proceduri cu apă, el sau ea trebuie să folosească echipament de protecție pentru a preveni pătrunderea umezelii în rană.

Suturile sunt îndepărtate cel mai adesea în a 7-a-8 zi după sechestrectomie. Tencuielile sunt îndepărtate în a patra zi.

O atenție deosebită este acordată și nutriției. Pacientului i se recomandă îmbogățirea alimentației cu produse proteice, acizi grași Omaga-3 și sulf. Meniul trebuie să includă fructe de mare (pește, alge marine), miere, ouă, lactate și produse din lapte acru, fructe uscate, rece și jeleu. O astfel de nutriție va îmbunătăți starea musculaturii, va accelera recuperarea în general.

Mărturii

Sechestrectomia este o opțiune de tratament destul de radicală. Este eficient dacă este nevoie de îndepărtarea cavităților osteomielitice, a sechestrelor și a granulațiilor. Evaluările operației sunt în mare parte pozitive, mai ales dacă intervenția a fost efectuată pentru recidive frecvente ale bolii, durere severă, intoxicație, disfuncție a articulațiilor afectate.

Pentru a îmbunătăți prognosticul după externarea din spital, trebuie respectate reguli simple:

• evitați procedurile contrastante ale apei și schimbările bruște de temperatură;
• menține pielea uscată în zona plăgii postoperatorii;
• În caz de umflături, denivelări în zona suturii, scurgeri, febră, este important să consultați imediat un medic.

În unele cazuri, sechestrectomia radicală nu este posibilă (de exemplu, din cauza locației procesului patologic), astfel încât microfocurile infecțioase rămase pot provoca redezvoltarea sechestrului. Într-o astfel de situație, se efectuează terapie intensivă cu antibiotice și, dacă este necesar, se efectuează o a doua operație.

Literatura folosita

Timofeev AA Manual privind chirurgia maxilo-facială și stomatologia chirurgicală, 2002

SA Kabanova, AK Pogotsky, AA Kabanova, TN Chernna, AN Minina. FUNDAMENTELE CHIRURGIEI MAXILOFACIALE. Boli purulent-inflamatorii. Vol. 2, 2011