Sechestrectomie

Sequestrectomia este un tip de necrectomie, a cărei esență este îndepărtarea unui sequestru - o bucată de țesut mort (de exemplu, segmentul osos necrotizat în osteomielită). Sequestrectomia se efectuează după ce sequestrul s-a separat complet de țesutul normal și s-a format o capsulă sequestrală. [1]

Cel mai adesea, sechestrectomia nu este o intervenție de sine stătătoare, ci o componentă a unei operații mai extinse pentru a elimina procesul patologic primar (de exemplu, în osteomielita cronică).

Indicații pentru procedură

În cele mai multe cazuri, sequestrectomia este efectuată pentru leziuni osoase cronice purulent-necrotice, de exemplu, în osteomielita cronică, când se observă formarea de pasaje fistuloase, sechestrații, articulații false și cavități. Chirurgia este indicată dacă există recurențe frecvente, apare malignitatea zonei afectate sau se dezvoltă alte procese patologice din cauza prezenței unei concentrări infecțioase cronice. [2]

Sequestrectomia poate fi indicată în orice etapă de osteomielită (atât acută cât și cronică), dacă are loc distrugerea osoasă ireversibilă.

Alte indicații posibile pentru chirurgia sechestrectomiei includ:

• Procese ulcerative care se dezvoltă pe fondul unei etape neglijate de osteomielită;
• Formarea fistulelor, a pustulelor, ca urmare a proceselor infecțioase interne cu un curs acut;
• Tumori maligne care se răspândesc la țesutul osos și duc la distrugerea oaselor;
• Disfuncția organelor interne, care se datorează intoxicației prelungite din cauza osteomielitei.

Preparare

Sequestrectomia, ca orice altă intervenție, necesită măsuri pregătitoare speciale. Se realizează diagnostic preliminar, care poate include:

• Consultări cu un stomatolog, otolaringolog, chirurg maxilofacial sau toracic, vertebrolog, ortopedist (în funcție de locația focalizării patologice);
• Examinarea cu raze X a zonei afectate în 2-3 proiecții și dacă există o lipsă de informații-conexiunea rezonanței magnetice sau a tomografiei calculate;
• Fistulografia cu injecție de agent de contrast în fistulă.

Dacă anestezia generală trebuie utilizată în timpul sechestrectomiei, atunci administrarea suplimentară:

• Un consult cu un terapeut, un anestezist;
• Electrocardiografie;
• Teste generale de sânge și urină clinică;
• Chimia sângelui, coagulograma;
• Teste pentru identificarea agentului infecțios.

Alte proceduri de diagnostic pot fi, de asemenea, utilizate în conformitate cu indicațiile individuale.

Pregătirea preoperatorie pentru sequestrectomie poate include măsuri terapeutice:

• Inhibarea procesului inflamator în zona focalizării patologice (lavaj antiseptic, tratamentul pasajelor și cavităților fistuloase cu enzime proteolitice);
• Sanitare a pielii în zona câmpului chirurgical propus;
• Întărirea activității imunobiologice a organismului;
• Normalizarea funcției sistemelor vitale.

Chirurgia radicală este principala premisă pentru tratamentul sechestrațiilor. Poate include atât sechestrectomie, cât și excizia fistulei, trepanarea osoasă cu deschiderea cutiei sequestrale osteomielitice, îndepărtarea cavitară a granulației moarte și pereții supurativi către țesutul sănătos, sanația cavității repetate cu antiseptice. [3]

Tehnică Sechestrectomii

Printre posibilele intervenții chirurgicale pentru osteomielita cronică, cele mai frecvente sunt:

• Rezecție osoasă;
• Osteoperforare;
• Sequestrectomie.

Sequestrectomia pentru osteomielită este subdivizată, la rândul lor, în aceste variante:

• Sequestrectomie cu osteoperforare;
• Sequestrectomie cu grefare a cheagurilor de sânge (proximal sau distal);
• Sequestrectomie cu altoire osoasă.

Grafarea cavității osoase este posibilă cu țesut autogen, eterogen, omogen sau material aloplastic.

Se efectuează o umplutură de oase de cavitate:

• Cu umpluturi implantabile (burete, materiale poroase);
• Cheaguri de sânge cu antibiotice (utilizarea posibilă pe cavități mici);
• Clapeta musculară, mușchiul mărunțit, cartilajul, osul sau chipsurile osoase.

La pacienții cu osteomielită cronică posttraumatică complicată de pseudartroză, sequestrectomia este completată de rezecție falsă cu repoziționarea oaselor suplimentare. [4]

Chirurgia este de obicei efectuată pe fundalul terapiei prelungite, care implică eliminarea inflamației purulente și restaurarea funcției motorii afectate. Sequestrectomia este efectuată în conformitate cu următoarele principii:

• Pentru a asigura ieșirea conținutului purulent;
• Excizia țesutului, care permite îndepărtarea calitativă a sechestrului fără a-l deteriora;
• Excizia tracturilor fistulei;
• Conservarea țesutului osos normal format nou format pentru a asigura procesele de regenerare a oaselor.

Sequestrectomie se efectuează folosind anestezie generală sau locală. Incizia poate fi făcută fie prin canalul fistulei, fie într-un alt loc convenabil în zona țesuturilor sănătoase. Pentru a clarifica localizarea sequestrului și a focurilor purulent-inflamatorii, se folosesc informații obținute în timpul radiografiei și fistulografiei.

Chirurgul disecă pielea, țesutul gras subcutanat, fascia, mușchii, după care expune zona periostului și excizează focurile superficiale împreună cu acesta. Dacă există focare adânci, medicul efectuează disecția și decojirea periostului.

După îndepărtarea tuturor țesuturilor moarte, chirurgul sutând rana, instalând un cateter pentru spălare și drenaj cu antiseptice și medicamente antibacteriene. Rana este bandajată, dacă este necesar, imobilizarea cu un bandaj din ipsos sau plastic. După un timp, dacă este indicat, se poate efectua grefarea osoasă.

Sequestrectomia pentru osteomielita maxilarului este adesea efectuată împreună cu intervenția radicală asupra sinusului maxilar. Când corpul și ramura mandibulară sunt afectate, se efectuează sechestromie extraorală:

• Vom începe cu anestezie de conducere;
• Marjele mandibulare sunt tăiate din exterior (o incizie cu aproximativ 2 cm sub marja mandibulară și o altă incizie paralelă cu aceasta);
• Folosind o lingură specială pentru a îndepărta țesutul osos afectat;
• În cazul sechestrațiilor mari, acestea sunt separate și îndepărtate treptat, secțiune după secțiune;
• Cavitatea formată este închisă cu un biomaterial care activează formarea de noi țesuturi osoase;
• Sutura țesutul în straturi;
• Tratat cu antiseptice.

În unele cazuri, un cateter este plasat înainte de suturing pentru a spăla și a scurge rana. Dacă este necesară imobilizarea maxilarului, se aplică un bandaj.

O sequestrectomie mandibulară poate fi, de asemenea, efectuată cu acces intraoral:

• După anestezie, chirurgul se desprind de un clapetă de adaptare a mucoasei trapezoidale din maxilarul din gura pacientului;
• Sequestrul este răzuit cu o lingură specială;
• Îndepărtați granulările;
• Cavitatea formată este umplută cu un biomaterial care activează formarea țesutului osos și are proprietăți antiseptice și antibacteriene;
• Țesutul este suturat.

Sequestrectomia pancreatică este efectuată prin laparotomia liniei medii superioare, se folosește mai puțin oblic stâng sau incizie transversală. În timpul deschiderii cavității abdominale și a omentului în zona de proiecție a pancreasului, sunt detectate zone de necroză, ușor separate de țesuturile modificate inflamatorii adiacente folosind un tamponare sondei sau degetul steril. Probabilitatea sângerării este minimă, cu excepția cazurilor în care sequestrul este conectat cu vasele splinei. [5]

În etapele târzii ale procesului patologic, poate fi detectată o capsulă fibroasă densă: peretele său anterior este disecat și se extrage sechestre de diferite dimensiuni. Cavitatea capsulară este spălată cu soluție antiseptică și drenată toate buzunarele și compartimentele disponibile folosind un tub termoplastic și un sistem de drenaj și porolone. În primele 24 de ore după sequestrectomie, se efectuează aspirația activă, urmată de dializă. Odarea optimă de drenaj se află în regiunea lombară.

Sequestrectomia coloanei vertebrale implică eliminarea exclusiv a sechestrului (disc herniat), care este mai puțin traumatic; Cu toate acestea, 50% dintre pacienți pot avea o recurență pe acest site. Intervenția chirurgicală este de obicei efectuată în etape:

• Sequestrul în sine este eliminat mai întâi;
• Atunci rămășițele discului intervertebral distrus sunt eliminate;
• Reconstrucție (chirurgie plastică).

Opțiunea ideală este de a efectua o proteză ulterioară pentru a înlocui discul distrus cu un nou implant realizat din materiale moderne. Cu toate acestea, în unele cazuri, este necesar să se efectueze spondiloza - fuziunea vertebrelor vecine într-un segment monolitic.

Sequestrectomia pulmonară implică cel mai frecvent îndepărtarea lobului (de obicei lobul inferior) care conține locul de sechestrare anormală. Se efectuează ventilația endotraheală standard sau ventilația cu o singură pulgea, în funcție de vârsta și greutatea pacientului. Poziția pacientului este pe spate cu o parte ridicată pe partea de intervenție. Mărimea intervenției chirurgicale depinde de variația anatomică a defectului. [6]

Sequestrectomie la copii

Osteomielita distructivă cronică în copilărie necesită un tratament complex. Sunt prescrise măsuri conservatoare (desensibilizare, terapie tonică, terapie cu antibiotice, imunoterapie, vitamine și terapie fizică). Intervenția chirurgicală - sechestrectomie - este necesară în astfel de cazuri:

• Prezența sechestrațiilor mari, localizate liber, fără tendința de auto-resorbție;
• Detectarea rudimentelor care nu sunt vibile ale dinților permanenți;
• Risc crescut de dezvoltare a amiloidozei organelor interne.

Sequestrectomia în copilărie se realizează mai devreme de 8-12 săptămâni de la începutul procesului patologic. Important: La pacienții cu poliomielită cronică, următoarele trebuie eliminate:

• Toți dinții „cauză rădăcină”;
• Dinți permanenți multi-răscumați care fac parte din sechestru;
• Dintii multi-răi care sunt localizați în zona afectată.

Uneori se păstrează dinți permanenți cu o singură rădăcină cu pulpă viabilă: în unele cazuri necesită trepanare și umplere.

Necesitatea sechestrectomiei la copii depinde în mare măsură de durata procesului patologic. În stadiul inițial, problema poate fi eliminată cu terapie cu antibiotice în timp util, proceduri antiinflamatorii și fizioterapeutice, îndepărtarea dinților afectați. În etapele incipiente, imunizarea, fizioterapia, terapia enzimatică sunt eficiente.

Un proces de lungă durată necesită o intervenție chirurgicală, care include îndepărtarea excesului de creșteri osoase, rudimente dentare afectate, modelarea oaselor etc.

Deformitățile estetice și tulburările funcționale (de exemplu, problemele cu deschiderea gurii) sunt indicații suplimentare pentru operație. În cazul tulburărilor estetice, modelarea osoasă se efectuează după vârsta de 13-14 ani sau după ce creșterea osoasă este completă.

Contraindicații la procedură

Principalele contraindicații ale sechestrectomiei sunt considerate a fi:

• Condiții decompensate, patologii severe care împiedică funcționarea în siguranță (inclusiv infarctul miocardic, tulburarea de circulație cerebrală acută etc.);
• Boli cronice care pot reapărea în timpul intervenției chirurgicale sau pot provoca complicații;
• Imunodeficiența stă în stadiul activ, o scădere accentuată a imunității.

Contraindicații relative ale sechestrectomiei pot include:

• Astm bronșic, funcție respiratorie insuficientă;
• Tulburări de ritm cardiac, hipertensiune arterială, varice;
• Hepatită acută, ciroză a ficatului;
• Anemie pronunțată, tulburări de coagulare a sângelui, leucemie;
• Diabet;
• Grad ridicat de obezitate.

Consecințele după procedură

Consecințele posibile sunt predominant legate de procesul osteomielitic cronică din organism:

• Cicatrici, contracturi musculare;
• Curbură, scurtarea membrelor;
• Răspândirea leziunilor osteomielitice la secțiunile metafizice epifizice ale oaselor tubulare lungi, la cele mai apropiate articulații cu dezvoltarea unui proces inflamator reactiv și distrugerea segmentelor osoase articulare;
• Anchiloza, distrugerea suprafeței articulare;
• Dezvoltarea proceselor necrotice purulent, fracturi osoase patologice.

Osteomielita face parte dintr-un grup de boli care sunt periculoase nu numai în perioada de recidivă: ele pot duce la dezvoltarea efectelor adverse chiar și după tratament.

Posibile complicații după procedura de sechestrectomie:

• Supurarea plăgii postoperatorii;
• Sângerare;
• Divergența suturii.

Procesele inflamatorii purulente în domeniul chirurgiei de sechestrectomie pot fi asociate cu îndepărtarea incompletă a țesuturilor necrotizate, cu încălcarea regulilor aseptice în timpul suturării, cu o gestionare necorespunzătoare a perioadei postoperatorii (deteriorarea accidentală a suturilor, a stresului fizic, a îngrijirii necorespunzătoare a rănilor etc.

Dacă maxilarul nu este sechestrat în timp, infecția se poate răspândi pe față și gât. În astfel de cazuri, se pot dezvolta meningita, leziunile orbitale și generalizarea infecției cu sepsis.

Aveți grijă după procedură

Principalul obiectiv al măsurilor de reabilitare după sechestrectomie este de a accelera vindecarea și de a preveni dezvoltarea de complicații (inclusiv contracturi, procese inflamatorii, atrofie musculară). Reabilitarea ar trebui să aibă loc sub supravegherea medicului cu asistență.

Imediat după intervenție, începe perioada de recuperare timpurie. Durează cel mai des trei zile (până la îndepărtarea drenajului postoperator).

În această perioadă pot fi utilizate următoarele medicamente:

• Analgezice;
• Agenți antibacterieni;
• Medicamente tonice generale.

Dacă este indicat, pot fi recomandate lenjerie de compresie, bandaje elastice, splinuri sau orteze. În prima perioadă de timp, este important să se controleze activitatea motorie și, dacă este un membre, să o mențineți într-o poziție ridicată. Stresurile asupra oaselor și articulațiilor afectate trebuie reduse la minimum.

În perioada de recuperare timpurie, sunt prescrise obligatoriu seturi de exerciții simple, pe care pacientul le efectuează într-o poziție supină sau semi-amplasată. Exercițiile sunt selectate de medic. Dacă există dureri severe, roșeață sau umflare în timpul exercițiului fizic, este necesar să opriți LFK și să consultați un medic.

Etapa de vindecare timpurie durează uneori 5-7 zile. La 2-3 zile după operația de sechestrectomie, începeți să adăugați încărcături sub supravegherea unui specialist. Dacă este necesar, sunt prescrise sesiuni de masaj special de drenaj.

IMPORTANT: După sechestrectomie, rana trebuie îngrijită cu atenție, păstrată uscată și sterilă. Dacă pacientul efectuează proceduri de apă, el sau ea ar trebui să folosească echipamente de protecție pentru a împiedica umiditatea să intre în rană.

Suturile sunt eliminate cel mai adesea în a 7-a-a 8-a zi după sequestrectomie. Plantarii sunt îndepărtați în a patra zi.

O atenție specială este acordată și nutriției. Pacientului este recomandat să îmbogățească dieta cu produse proteice, acizi grași Omaga-3 și sulf. Meniul ar trebui să includă fructe de mare (pește, alge marine), miere, ouă, produse lactate și lapte acru, fructe uscate, frig și jeleu. O astfel de nutriție va îmbunătăți starea musculaturii, va accelera recuperarea în general.

Mărturii

Sequestrectomia este o opțiune de tratament destul de radicală. Este eficient dacă este necesară eliminarea cavităților osteomielitice, sechestrațiilor și granulărilor. Recenziile operației sunt în mare parte pozitive, mai ales dacă intervenția a fost efectuată pentru recurențe frecvente ale bolii, dureri severe, intoxicație, disfuncție a articulațiilor afectate.

Pentru a îmbunătăți prognosticul după externarea spitalului, ar trebui respectate reguli simple:

• Evitați procedurile de apă contrastante și modificările bruște ale temperaturii;
• Mențineți pielea uscată în zona plăgii postoperatorii;
• În caz de umflare, denivelări în zona suturii, externării, febrei, este important să consultați imediat un medic.

În unele cazuri, sechestrectomia radicală nu este posibilă (de exemplu, datorită localizării procesului patologic), astfel încât microfoci infecțioși rămași poate provoca re-dezvoltarea sechestrării. Într-o astfel de situație, se efectuează terapia cu antibiotice intense și, dacă este necesar, se efectuează o a doua operație.

Literatură folosită

Timofeev A.A. Manual privind chirurgia maxilofacială și stomatologia chirurgicală, 2002

S. A. Kabanova, A.K. Pogotsky, A.A. Kabanova, T.N. Chernna, A.N. Minina. Fundamentele chirurgiei maxilofaciale. Boli purulent-inflamatorii. Vol. 2, 2011