Sclerodermia și afectarea rinichilor - Cauze

Cauzele sclerodermiei nu au fost suficient studiate. În prezent, se acordă o importanță semnificativă factorilor de mediu în dezvoltarea bolii. Influențele exogene și endogene nefavorabile (infecții, răcire, medicamente, agenți chimici industriali și de uz casnic, vibrații, stres, tulburări endocrine) joacă aparent un rol declanșator în dezvoltarea bolii la persoanele cu predispoziție genetică. Aceasta din urmă a fost confirmată prin detectarea anumitor antigene de histocompatibilitate: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A și altele - la pacienții cu sclerodermie.

Patogeneza sclerodermiei include trei legături principale: imunitatea afectată, microcirculația și fibroza. Acumularea excesivă de matrice extracelulară bogată în colagen în piele și organele interne în sclerodermia sistemică este etapa finală a unui proces patogenetic complex care combină mecanisme imune, vasculare și de fibroză. Interacțiunea acestor mecanisme este asigurată de citokine, factori de creștere și alți mediatori produși de limfocite, monocite, trombocite, celule endoteliale și fibroblaste. În ultimii ani, a fost stabilit rolul tulburărilor imune în dezvoltarea leziunilor vasculare și a fibrozei în sclerodermia sistemică.

• Disfuncție imunitară. La pacienții cu diferite forme clinice de sclerodermie sistemică, diverși autoanticorpi sunt detectați cu frecvență ridicată, inclusiv cei specifici - angiogeneză, antitopoizomerază (cunoscută anterior ca aHm-Scl-70), anti-ARN polimerază, precum și ANCA, antiendoteliali etc. Corelațiile descoperite între autoanticorpii specifici sclerodermiei sistemice, manifestările clinice și markerii genetici ai bolii sugerează că transportul anumitor antigene HLA este asociat cu sinteza diverșilor anticorpi și formarea diferitelor subtipuri ale bolii. Astfel, s-a constatat că autoanticorpii anti-ARN polimerază în forma cutanată difuză a sclerodermiei sistemice pot fi asociați cu o frecvență ridicată de afectare renală și un prognostic nefavorabil, iar ANCA sunt detectați mai des la pacienții cu insuficiență renală cronică.
• Tulburări de microcirculație. Tulburările de microcirculație joacă un rol important în patogeneza sclerodermiei sistemice. Acestea se bazează pe deteriorarea endoteliului arterelor mici, ceea ce duce la vasospasm, activarea plachetară, dezvoltarea coagulării intravasculare a sângelui și proliferarea celulelor miointimale. Rezultatul final al acestor procese este vasoconstricția și ischemia tisulară. Cauza activării celulelor endoteliale poate fi atât afectarea mediată imun (citokine, anticorpi), cât și impactul factorilor non-imunici (proteaze circulante, lipoproteine oxidate etc.).
• Fibroformație afectată. Anomaliile vasculare preced fibroza. Ca răspuns la leziuni, celulele endoteliale eliberează mediatori care pot activa fibroblastele perivasculare. Fibroblastele de la pacienții cu scleroză sistemică sintetizează cantități excesive de fibronectină, proteoglicani și în special colagen de tipurile I și III, ducând la fibroză. Trombocitele activate la locurile leziunilor endoteliale eliberează factori de creștere care amplifică fibroza. Astfel, fibroformația excesivă în scleroza sistemică nu este o tulburare primară, ci mai degrabă rezultatul efectelor combinate ale citokinelor și ale altor mediatori asupra celulelor endoteliale arteriale și miointimale și fibroblastelor. Fibroza este accentuată de ischemia tisulară rezultată din leziunile endoteliale, coagularea intravasculară și vasospasmul. Modificările structurale ale patului microcirculator în sclerodermia sistemică stau la baza manifestărilor organelor: leziuni ale pielii, inimii, plămânilor, tractului gastrointestinal, rinichilor, determinând în majoritatea cazurilor prognosticul bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Patomorfologia sclerodermiei sistemice

Baza patologiei renale în sclerodermia sistemică este afectarea arterelor renale de calibru mediu și mic. Modificările morfologice variază în funcție de severitatea și severitatea leziunii vasculare.

În nefropatia sclerodermică acută, macroscopic se observă dimensiuni normale ale rinichilor și o suprafață netedă. În dezvoltarea insuficienței renale acute pe fondul afectării cronice, suprafața rinichilor poate fi granulară, cu pete hemoragice și infarcte multiple. Microscopic, se detectează două tipuri de leziuni vasculare acute:

• edem, umflare mucoidă și proliferare a celulelor intimale, în principal a arterelor interlobulare și, într-o măsură mai mică, a arterelor arcuate;
• necroza fibrinoidă a arteriolelor, inclusiv aferente și eferente, precum și a capilarelor glomerulare, imposibil de distins de modificările care apar în hipertensiunea arterială malignă.

Ca urmare a ambelor tipuri de afectare, lumenul vasului afectat se îngustează semnificativ, ceea ce este facilitat și de agregarea și fragmentarea eritrocitelor, reflectând procesele de microangiopatie trombotică. O îngustare bruscă a vaselor duce la ischemie a țesutului perfuzat. Modificările vasculare cronice sunt reprezentate de fibroelastoza intimei arteriale, îngroșarea fibroasă a adventicei și arterioloscleroză.

În dezvoltarea nefropatiei sclerodermice acute severe, modificările se dezvoltă nu numai în vase, ci și în glomeruli. Se observă trombi de fibrină în hilul glomerular sau în lumenul capilarelor, de natură focală sau difuză, mezangioliză și hiperplazie a celulelor JGA.

Modificările cronice ale glomerulilor sunt reprezentate de glomeruloscleroză, similară cu cea observată în bolile care apar cu coagulare intravasculară a sângelui și ischemie a glomerulilor - sindrom hemolitic-uremic și hipertensiune arterială malignă.

Alături de modificările vasculare și glomerulare din sclerodermia sistemică, se observă și modificări tubulointerstițiale. În cazurile severe de nefropatie sclerodermică acută, acestea sunt infarcte corticale cu necroză parenchimatică, iar în cazurile mai ușoare, infarcte ale unor grupuri mici de tubuli. Afectarea tubulointerstițială cronică este reprezentată de atrofie tubulară, fibroză și infiltrare limfocitară a interstițiului.

Variante clinice și patogeneza afectării renale în sclerodermia sistemică

Nefropatia sclerodermică este o patologie vasculară a rinichilor cauzată de afectarea ocluzivă a vaselor intrarenale, care duce la ischemie de organe și se manifestă prin hipertensiune arterială și disfuncție renală de severitate variabilă. Există două forme de afectare renală în sclerodermia sistemică - acută și cronică.

• Nefropatia sclerodermică acută (sin. - rinichi sclerodermic adevărat, criză renală sclerodermică) este insuficiența renală acută care se dezvoltă la pacienții cu sclerodermie sistemică în absența altor cauze de nefropatie și apare în majoritatea cazurilor cu hipertensiune arterială severă, uneori malignă.
• Nefropatia sclerodermică cronică este o patologie cu simptome puține, care se bazează pe o scădere a fluxului sanguin renal cu o scădere ulterioară a SCF. În stadiile incipiente ale bolii, aceasta este determinată prin clearance-ul creatininei endogene (testul Reberg) sau prin metode izotopice. De regulă, o scădere a SCF este combinată cu proteinurie minimă sau moderată, hipertensiune arterială și semne inițiale de insuficiență renală cronică.

În patogeneza ambelor forme de nefropatie sclerodermică, rolul principal îl joacă tulburările vasculare, atât structurale, cât și funcționale. Modificările patomorfologice acute (umflarea mucoasă a intimei arteriale, necroza fibrinoidă a arteriolelor, tromboza glomerulară intracapilară, infarctele renale), care sunt de natură difuză pronunțată, sunt observate constant la pacienții cu sclerodermie renală adevărată, inclusiv în absența hipertensiunii arteriale severe. Modificările acute focale pot fi detectate în unele cazuri la pacienții cu insuficiență renală moderată, hipertensiune arterială sau proteinurie. Modificările cronice sub formă de scleroză intimală arterială, arterioloscleroză, glomeruloscleroză, atrofie tubulară și fibroză interstițială sunt caracteristice pacienților cu nefropatie sclerodermică lent progresivă, manifestată clinic prin insuficiență renală stabilă, proteinurie moderată cu sau fără hipertensiune arterială. Modificări similare pot fi observate la pacienții care au avut nefropatie sclerodermică acută, după care funcția renală nu s-a recuperat complet.

Pe lângă modificările structurale care duc la îngustarea lumenului vaselor, spasmul arterelor renale mici contribuie, de asemenea, la dezvoltarea ischemiei renale, crescând tulburările fluxului sanguin intrarenal. La pacienții cu nefropatie sclerodermică, vasoconstricția funcțională a vaselor intraorgane este considerată un echivalent renal local al sindromului Raynaud generalizat. Mecanismul acestui fenomen nu este pe deplin înțeles, dar dezvoltarea sindromului Raynaud renal la expunerea la frig, dovedită într-o serie de studii, indică un rol important al sistemului nervos simpatic.

Activarea SRAA este de mare importanță în geneza patologiei renale în sclerodermia sistemică. Niveluri plasmatice crescute de renină sunt observate la pacienții cu sclerodermie renală adevărată deja la debutul procesului, precum și în hipertensiunea arterială moderată în cazul nefropatiei sclerodermice cronice. Acest fapt, combinat cu efectul pozitiv clar al inhibitorilor ECA în sclerodermia sistemică, confirmă ipoteza participării SRAA la perturbarea fluxului sanguin renal. Mecanismul acestui efect poate fi reprezentat după cum urmează. Vasoconstricția funcțională a vaselor renale se suprapune peste modificările structurale ale acestora, ducând la afectarea perfuziei renale. Ischemia rezultată a țesutului atrial jugular este însoțită de creșterea secreției de renină, formarea unui exces de angiotensină II, care, la rândul său, provoacă vasoconstricție renală generală și locală, agravând tulburările existente. Astfel, activarea SRAA în nefropatia sclerodermică este un fenomen secundar, care, însă, contribuie important la formarea unui cerc vicios de vasoconstricție și afectare vasculară care stă la baza patologiei renale.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]