Sclerodermia și afectarea rinichilor: cauze

Cauzele sclerodermiei nu au fost studiate suficient. În prezent, în dezvoltarea bolii, factorii de mediu au o importanță deosebită. Efectele adverse exogene și endogene (infecții, procese de răcire, medicină, agenți industriali și chimice de uz casnic, vibrații, stres, tulburări endocrine), pare să joace un rol de declanșare în apariția bolii la persoanele cu predispoziție genetică. Acesta din urmă a fost confirmat prin detectarea anumitor antigene de histocompatibilitate: HLA A9, B8, B35, DR1, DR3, C4A și altele - la pacienții cu sclerodermie.

Patogeneza sclerodermiei include trei legături principale: afectarea imunității, microcirculația și fibro-formarea. Acumularea excesivă a matricei extracelulare colagen bogate în piele și organele interne în scleroza sistemică - etapa finală a procesului patogenetic complex care combină mecanismele imune, vasculare și fibroobrazovatelnye. Interacțiunea dintre aceste mecanisme este asigurată de către citokine, factori de creștere și a altor mediatori, care sunt produse de către limfocite, monocite, trombocite, celule endoteliale și fibroblaști. În ultimii ani, sa stabilit rolul tulburărilor imune în dezvoltarea leziunilor vasculare și a fibrozei în sclerodermia sistemică.

• Impotenta imunității. La pacienții cu diferite forme clinice ale sclerozei sistemice cu frecvență ridicată dezvăluie diverse autoanticorpi inclusiv specific - anginentromernye, antitopoizomeraznye (cunoscut anterior ca AHM-Scl-70), polimeraza anti-ARN, și ANCA, antiendothelial etc. Detecție corelație între specific. Pentru autoanticorpi sclerodermie sistemice și manifestări clinice ale markerilor genetici ai bolii sugerează că anumiți purtători ai HLA-antigene asociate cu sinteza diferitelor anticorpi și timpul formării subtipurile bolii. Astfel, sa constatat că autoanticorpii polimerazei anti-ARN cu scleroză sistemică cutanată difuză poate fi asociată cu o incidență crescută a leziunilor renale și prognostic nefavorabil, un ANCA frecvent detectate la pacienții cu insuficiență renală cronică.
• Perturbarea microcirculației. Un rol important în patogeneza sclerodermiei sistemice îl au tulburările microcirculative. Acestea se bazează pe deteriorarea endoteliul arterelor mici, ceea ce duce la vasospasm, activarea trombocitelor, dezvoltarea coagulare intravasculară a miointimalnyh proliferarea celulelor sanguine. Rezultatul final al acestor procese constă în vasoconstricție și ischemie tisulară. Cauza activării celulelor endoteliale poate fi atât afectarea mediată de imunitate (citokine, anticorpi), cât și efectul factorilor non-imun (proteaze circulante, lipoproteine oxidate etc.). 
• Încălcarea formării fibroase. Tulburările vasculare predomină fibroza. Ca răspuns la leziuni, celulele endoteliale eliberează mediatori care pot activa fibroblaste perivasculare. Fibroblastele pacienților cu sclerodermie sistemică sintetizează cantități excesive de fibronectină, proteoglicani și, în special, tipurile de colagen I și III, conducând la dezvoltarea fibrozei. Trombocitele activate în zonele de factori de creștere ai leziunii endoteliale duc la creșterea procesului de fibroză. Astfel, excesiva sclerodermie sistemica fibroobrazovanie nu este o tulburare primară, ci mai degraba rezultatul efectelor complexe ale citokinelor și a altor mediatori, celule endoteliale și artera miointimalnye și fibroblaști. Consolidarea fibrozei este favorizată de ischemia țesutului, care sa dezvoltat ca urmare a leziunilor endoteliale, a coagulării intravasculare și a vasospasmului. Modificările structurale în patul microcirculator cu sclerodermie sistemică sunt baza manifestărilor organelor: piele, inimă, plămân, GIT, leziuni renale, determinând în majoritatea cazurilor prognosticul bolii.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Pathomorfologia sclerodermiei sistemice

Inima patologiei renale cu sclerodermie sistemică este leziunea arterelor renale de calibru mediu și mic. Modificările morfologice variază în funcție de gravitatea și severitatea leziunii vasculare.

În nefropatia acută de sclerodermie se observă macroscopic dimensiunea normală și suprafața netedă a rinichilor. Odată cu apariția insuficienței renale acute pe fundalul leziunilor cronice, suprafața rinichilor poate fi granulară, cu cripte hemoragice și infarcturi multiple. Identificarea microscopică a două tipuri de leziuni vasculare acute:

• edem, umflarea mucoidelor și proliferarea celulelor intimale predominant interlobulare și, într-o mai mică măsură, artere arcuite;
• necroza fibrinoidă a arteriolelor, inclusiv cele care aduc și efectuează, precum și capilarele glomerulare, care nu se deosebesc de modificările care apar în hipertensiunea malignă.

Ca urmare a ambelor tipuri de leziuni, lumenul vasului afectat se restrânge semnificativ, ceea ce este facilitat și de agregarea și fragmentarea eritrocitelor, reflectând procesele de microangiopatie trombotică. O îngustare strânsă a vaselor conduce la ischemia țesutului perfuzat. Schimbările vasculare cronice sunt reprezentate de fibroelastoza intimă a arterelor, îngroșarea fibroasă a adventiției și arterioloscleroza.

Odată cu apariția unei nefropatii acute de sclerodermie acută, schimbările se produc nu numai în vase, ci și în glomeruli. Există trombi fibrinoși în porțile glomerului sau în lumenul capilarelor, care sunt focale sau difuze în natură, fenomenele de mezangioliză, hiperplazia celulelor din sud.

Schimbări cronice în glomeruli sunt prezentate glomeruloscleroza, similară cu cea observată în bolile care apar cu coagulare intravasculară a sângelui și a ischemiei glomerular - sindrom hemolitic-uremic și hipertensiune malignă.

Împreună cu modificările vasculare și glomerulare în sclerodermia sistemică, se remarcă și tuberculoza tubulointerstițială. În cazurile severe de nefropatie acută de sclerodermie, acestea sunt infarctul cortical cu necroză parenchimică, în cazurile mai puțin severe, infarctul grupurilor mici de tubuli. Leziunea tubulointerstitiala cronica este reprezentata de atrofie tubulara, fibroza si infiltratia limfocitara a interstitiului.

Variante clinice și patogeneza leziunilor renale în sclerodermia sistemică

Sclerodermia nefropatia este o patologie vasculară renale cauzate de intrarenale leziuni vasculare ocluzive, ceea ce duce la ischemie de organ și manifestând hipertensiune și disfuncții renale de severitate diferite. Există două forme de leziuni renale în sclerodermia sistemică - acută și cronică.

• nefropatie acută sclerodermie (syn. - rinichi sclerodermia Adevărat, sclerodermie criză renală) - insuficiență renală acută, care a dezvoltat la pacienții cu sclerodermie sistemică în absența altor cauze de nefropatie și care curge în majoritatea cazurilor cu hipertensiune arterială severă, uneori maligne.
• Nefropatia cronică a sclerodermiei este o patologie simptomatică scăzută, care se bazează pe o scădere a fluxului sanguin renal, cu o scădere consecutivă a GFR. În stadiile incipiente ale bolii, aceasta se stabilește prin clearance-ul creatininei endogene (testul lui Reberg) sau al metodelor izotopice. De regulă, scăderea GFR este combinată cu proteinurie minimă sau moderată, adesea cu hipertensiune arterială și semne inițiale de insuficiență renală cronică.

In patogeneza ambelor forme de nefropatie sclerodermie este dominat de tulburări vasculare, atât structurale și funcționale. Modificări acute patologice (umflarea mucoide intimei arteriale necroza fibrinoidă a arteriolelor, tromboza glomerulară intracapillary, infarct miocardic de rinichi), care poartă o difuză pronunțată, cronic la pacienții cu afecțiuni renale sclerodermie adevărate, inclusiv în absența hipertensiunii severe. Schimbare bruscă focală poate, în unele cazuri, să fie detectate la pacienții cu insuficiență renală ușoară, hipertensiune arterială sau proteinurie. Schimbări cronice ca scleroza intimei arteriale, arteriolosclerosis, glomeruloscleroza, atrofie tubilor și caracteristică fibroza interstițială pacienților cu sclerodermie lent progresivă nefropatie insuficiență renală stabilă clinic, hipertensiune moderată cu proteinurie sau fără ea. Modificări similare pot fi observate la pacienții care au suferit sclerodermia nefropatia acută, după care funcția renală nu este complet recuperat.

În plus față de modificările structurale care duc la o îngustare a lumenului vaselor, un spasm al arterelor renale mici contribuie la dezvoltarea ischemiei renale, ceea ce sporește perturbările fluxului sanguin intrarenal. La pacienții cu nefropatie sclerodermică, vasoconstricția funcțională a vaselor intraorganice este considerată ca un echivalent local renal al sindromului Raynaud generalizat. Mecanismul acestui fenomen nu este pe deplin înțeles, totuși, dezvoltarea sindromului renal Reno sub influența frigului, după cum se arată într-o serie de studii, atestă rolul important al sistemului nervos simpatic.

O mare importanță în geneza patologiei renale în sclerodermia sistemică este atașată activării RAAS. Nivelurile crescute ale activității reninei plasmatice a fost observată la pacienții cu sclerodermie renale adevărat în procesul de deschidere, precum și hipertensiune moderată în cazul cronice sclerodermie bolii renale. Acest fapt, combinat cu un efect pozitiv clar al inhibitorilor ECA în sclerodermia sistemică, susține ipoteza implicării RAAS în tulburările de flux sanguin renal. Mecanismul acestui efect poate fi reprezentat după cum urmează. Vazoconstricția funcțională a vaselor renale evidențiază modificările structurale ale acestora, conducând la perfuzia renală afectată. Se dezvoltă ca urmare a ischemiei SUD însoțită de creșterea secreției de renină, formarea unei cantități excesive de angiotensină II, care, la rândul său, determină vasoconstricție general și local renale, agravând încălcare existente. Astfel, atunci când SRAA de activare sclerodermia nefropatie - un fenomen secundar, care, cu toate acestea, are o contribuție importantă la formarea unui cerc vicios de vasoconstricție și leziuni vasculare patologiei renale care stau la baza.

[9], [10], [11], [12], [13]