Supradenivelare de segment ST: Ce înseamnă pe un ECG

Supradenivelare de segment ST pe o electrocardiogramă este o supradenivelare a izolinei ST deasupra liniei de bază (de obicei față de punctul J - punctul de tranziție al complexului QRS în ST) în una sau mai multe derivații. Această supradenivelare poate fi un semn de ocluzie acută a arterei coronare (infarct miocardic cu supradenivelare de ST), dar apare și în alte afecțiuni: pericardită, repolarizare benignă precoce, sindrom Brugada, takotsubo, hipertrofie, anevrism postinfarct etc. Prin urmare, „ST↑” nu este un diagnostic, ci un semnal pentru o analiză rapidă a tabloului clinic și a modelelor ECG. [1]

Este esențial să se poată distinge cauzele care pun viața în pericol (în principal ocluzia coronariană acută) de cele care mimează. Ghidurile actuale pentru sindroamele coronariene acute (Societatea Europeană de Cardiologie, 2023; ACC/AHA, 2025) impun reperfuzia imediată în cazul suspiciunii de infarct cu supradenivelare ST și recomandă o abordare agresivă atunci când timpul până la intervenția percutanată primară poate fi minim. Întârzierea agravează direct prognosticul. [2]

Totuși, „activarea excesivă Catlab” în prezența coronarienilor intacte reprezintă, de asemenea, o problemă. Semnele ECG (forma ST, discordanța, modificările reciproce), compararea derivațiilor (III > II în infarctul inferior), căutarea subdenivelării ST în afara aVR/V1 și criteriile speciale pentru situații complexe, cum ar fi criteriile Sgarbossa modificate pentru blocul de ramură stângă, pot ajuta aici. [3]

Acest articol prezintă abordarea: cum să recunoaștem o elevație periculoasă, cum să efectuăm diagnosticul diferențial, ce teste și tratamente sunt indicate în diferite momente și ce detalii noi au apărut în cele mai recente recomandări. Combinăm în mod deliberat o abordare de tip „soluție rapidă” (minutele contează) cu o analiză secvențială a cazurilor de imitație. [4]

Epidemiologie

Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST (STEMI) reprezintă o minoritate din toate sindroamele coronariene acute, dar este responsabil pentru cea mai mare parte a mortalității precoce. În registrele europene și nord-americane, proporția de STEMI în rândul spitalizărilor pentru sindrom coronarian acut fluctuează între un sfert și o treime, reperfuzia la timp reducând mortalitatea intraspitalică. Ghidurile actualizate ESC 2023 și ACC/AHA 2025 pun accentul pe obiectivele de timp: de la primul contact medical până la salvator – o chestiune de zeci de minute. [5]

Supradenivelarea ST „non-ischemică” este și mai frecventă: repolarizarea precoce este frecventă la tineri (până la câteva procente din populație), adesea fără niciun risc. Studiile observaționale indică faptul că majoritatea persoanelor cu modelul tipic „benign” de repolarizare precoce au un risc prognostic minim. Este important să se facă distincția între acest model și pericardită și STEMI. [6]

Pericardita, ca și cauză a supradenivelării difuze a segmentului ST, apare la orice vârstă; de obicei, prezintă caracteristici ECG (supradenivelare difuză a segmentului ST, izolinie PR „descendente” - subdenivelare PR) și un tablou clinic. Cu toate acestea, niciun semn singular nu este absolut specific, astfel încât diagnosticul este o combinație de date. [7]

Alte cauze ale supradenivelării ST (sindromul Brugada, takotsubo, infarctul „posterior” - cu subdenivelare ST în V1-V3 și supradenivelare ST la înregistrarea V7-V9) sunt mai puțin frecvente, dar extrem de importante datorită diferențelor de tactică. De exemplu, sindromul Brugada este o afecțiune aritmogenă cu risc de moarte subită, iar infarctul posterobazal necesită „inversarea imaginii” și/sau plasarea de electrozi suplimentari. [8]

Motive

Principala cauză periculoasă este ocluzia arterei coronare cu ischemie transmurală (STEMI). Modelul ECG: supradenivelare ST convexă sau orizontală în derivațiile adiacente, subdenivelare ST reciprocă în derivațiile „opuse”, creștere rapidă a troponinelor și simptome clinice corespunzătoare. Această afecțiune necesită reperfuzie imediată. [9]

Pericardita și miopericardita produc supradenivelare difuză ST cu subdenivelare PR, adesea fără subdenivelare reciprocă (cu excepția aVR/V1), adesea cu o linie de bază „înclinată” (semnul Spodick). Cu toate acestea, aproximativ 10-12% din infarcte pot avea și subdenivelare PR, așa că STEMI trebuie întotdeauna exclus mai întâi. [10]

Repolarizarea benignă precoce („decolare înaltă”) este tipică la persoanele tinere: supradenivelare ST în derivațiile anterolaterale cu o crestătură la punctul J, absența depresiei reciproce și stabilitate a modelului în timp. Majoritatea sunt benigne și nu necesită tratament. [11]

Alte cauze includ: sindromul Brugada (denivelare în formă de vacă/șa în V1-V3), takotsubo (adesea denivelări ST și troponine moderate în arterele coronariene „curate”), anevrismul postinfarct (denivelare focală persistentă), spasmul coronarian (angină vasospastică), hiperkaliemia și anomaliile de conducere severe, precum și infarctul „posterior” (pe ECG standard - denivelare ST în V1-V3 cu R crescut). [12]

Factori de risc

Factorii asociați cu supradenivelare ischemică a segmentului ST sunt aceiași cu cei asociați cu boala coronariană: vârsta, fumatul, diabetul, hipercolesterolemia, hipertensiunea arterială și antecedentele familiale. Cu cât riscul general este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea pre-test ca supradenivelare a segmentului ST să fie un atac de cord. Ghidurile actuale recomandă luarea în considerare a riscului imediat după evaluarea inițială. [13]

Pericardita poate fi asociată cu infecții virale, boli inflamatorii sistemice și sindrom postpericardiotomie. Sindromul Brugada este un fenotip canalopatic determinat genetic; modelul ECG este accentuat de febră, provocare medicamentoasă și modificări ale electroliților. [14]

Repolarizarea precoce este mai frecventă la bărbații tineri și la sportivi; de obicei, evoluează favorabil. Cu toate acestea, „sindromul de repolarizare precoce” cu risc aritmogen crescut este extrem de rar. Evaluarea clinică (sincopă, stop cardiac) și excluderea altor cauze sunt importante. [15]

Takotsubo este mai frecventă la femeile aflate la postmenopauză după stres (emoțional sau fizic). ECG-ul seamănă adesea cu un infarct miocardic acut, așa că strategia este aceeași: angiografie coronariană rapidă pentru a exclude ocluzia. [16]

Patogeneză

În ocluzia coronariană, apare un gradient de potențial transmural accentuat, care provoacă supradenivelare ST în derivațiile adiacente și subdenivelare reciprocă în derivațiile opuse. Pe măsură ce infarctul progresează, segmentul ST poate scădea treptat, rezultând unde Q patologice. Aceste minute timpurii reprezintă „fereastra de aur” pentru reperfuzie. [17]

Pericardita provoacă inflamația epicardului și pericardului; curenții de leziune sunt difuzi, astfel încât supradenivelarile ST sunt răspândite și relativ „bombe”, adesea cu depresia PR ca marker al inflamației suprafeței atriale. Cu toate acestea, aceste semne nu sunt complet specifice. [18]

Repolarizarea benignă timpurie este asociată cu terminarea prematură a depolarizării/debutul prematur al repolarizării și cu modele de flux ionic în subepicard, ceea ce creează un punct J ridicat și un ST „ridicat” la persoanele sănătoase. Aceasta este o variantă anatomică și electrofiziologică a normei. [19]

Sindromul Brugada este cauzat de dispersia depolarizării/repolarizării în tractul de ejecție drept; supradenivelarea ST tipică în formă de vacă în V1-V3 reflectă riscul de aritmii maligne mai degrabă decât ocluzia coronariană. Takotsubo, spre deosebire de IM, este asociat cu amețirea miocardului cu catecolamine fără ocluzie persistentă. [20]

Simptome

În mod clasic, STEMI se prezintă cu dureri toracice intense, puternice, cu iradiere de durere, transpirații reci, slăbiciune și greață; sunt posibile și dificultăți de respirație și leșin. Cu toate acestea, la unii pacienți (vârstnici, femei și diabetici), simptomele pot fi atipice. În caz de dubiu, se procedează ca și cum s-ar fi întâmplat un atac de cord. [21]

Pericardita este o durere înțepătoare/tăietoare care se intensifică la inhalare și în poziție culcată și este ameliorată prin șezut și aplecare în față; adesea însoțită de febră subfebrilă. Nu există plângeri legate de repolarizarea precoce; constatarea este întâmplătoare. [22]

Sindromul Brugada poate să nu fie deloc însoțit de dureri în piept; sincopa sau antecedentele familiale de moarte subită sunt tipice. Takotsubo se caracterizează prin durere și dificultăți de respirație „ca într-un atac de cord”, adesea în urma stresului; troponinele sunt moderat crescute, iar arterele coronariene nu sunt ocluzate critic. [23]

Un infarct posterior provoacă adesea dureri dorsale/interscapulare, uneori însoțite de infarct miocardic inferior. O electrocardiogramă standard arată subdenivelarea ST în V1-V3 și unde R înalte; la înregistrarea V7-V9, există supradenivelarea ST. [24]

Forme și etape

Cauzele sunt: ischemice (STEMI, vasospasm, IM posterior), inflamatorii (pericardită/miopericardită), electrice/canelopatii (sindromul Brugada), benigne (repolarizare precoce), post-infarct (anevrism) și creșteri „aparente” ale condițiilor tehnice și de conducere. Strategiile diferă fundamental. [25]

Pe baza localizării supradenivelării segmentului ST, vasul este orientat spre: peretele anterior (LAD), inferior (RCA/LCx), lateral (LCx/OM), posterobazal (ramuri posterolaterale). Localizarea determină riscurile (de exemplu, LAD proximală - risc ridicat). [26]

În ceea ce privește timpul, infarctul miocardic (IM) se clasifică în stadiul hiperacut (unde T înalte, supradenivelare ST precoce), acut (supradenivelare ST maximă), subacut (depresie ST, apariția inversiei Q/T) și cronic (normalizare/anevrism cu supradenivelare ST persistentă). Cunoașterea dinamicii ajută la evaluarea retrospectivă. [27]

Separat, se disting condițiile de „mascare”: blocul de ramură stângă și stimularea cardiacă, unde criteriile Sgarbossa originale și modificate sunt utilizate pentru diagnosticarea infarctului. [28]

Tabelul 1. Cele mai frecvente cauze ale supradenivelării ST

Grup	Exemple/comentarii
Ischemic	STEMI, spasm coronarian, infarct miocardic posterior (V7-V9)
Inflamator	Pericardită/miopericardită (ST difuză↑, PR↓)
Benign	Repolarizare precoce (punct J, fără reciprocitate)
Canalopatii	Sindromul Brugada (V1-V3, în formă de șa)
Alţii	Anevrism post-infarct, takotsubo
Pe baza ghidurilor și a evaluărilor clinice.[29]

Complicații și consecințe

În cazul STEMI, complicațiile cheie sunt aritmiile fatale, șocul cardiogen, rupturile mecanice și insuficiența cardiacă. Reperfuzia precoce reduce dramatic riscul, așadar obiectivul sistemului este de a minimiza timpul necesar până la instalarea unui fir ghid/balon sau, dacă acesta nu este disponibil, până la fibrinoliză. [30]

O eroare în diagnosticul diferențial poate duce la două extreme: omiterea unei ocluzii („fals negativ”) cu rezultate severe sau o „alarmă falsă” cu angiografie/tromboliză inutilă și risc de sângerare. Un echilibru este atins prin algoritmi care exclud mai întâi IM și apoi confirmă alternativele. [31]

Sindromul Brugada prezintă riscul de moarte cardiacă subită din cauza tahicardiei/fibrilației ventriculare polimorfe. Tratamentul în acest caz nu este coronarian, ci terapie antiaritmică/implantare de defibrilator la pacienți selectați. Takotsubo poate fi complicat de șoc și tromboză de ventricul stâng, dar arterele coronariene sunt adesea intacte. [32]

Pericardita poate duce la revărsat și tamponadă, în timp ce miopericardita poate duce la scăderea funcției ventriculului stâng. Cu toate acestea, este important să nu confundăm pericardita cu infarctul miocardic și invers; unele dintre simptome se suprapun. [33]

Diagnosticare

Bază: constatări clinice + ECG cu 12 derivații (repetare dinamică) + troponine de înaltă sensibilitate. Orice constatări clinice suspecte și supradenivelare de ST sunt tratate ca în cazul STEMI, fără a aștepta toate testele. Saturația, tensiunea arterială și semnele de șoc/edem pulmonar sunt evaluate în paralel; dacă este posibil, se efectuează o ecocardiografie la patul pacientului pentru a evalua tulburările regionale de contractilitate. [34]

Indicii ECG în favoarea IM: supradenivelare convexă/orizontală a segmentului ST, subdenivelare reciprocă a segmentului ST (cu excepția aVR/V1), segment ST în III > II cu IM inferior, subdenivelare a segmentului ST în V1-V3 (IM posterior), dinamică pe minute. Pericardita/repolarizarea precoce este sugerată de supradenivelare difuză concavă a segmentului ST, PR↓ (pericardită), stabilitatea modelului cardiac, crestătura J (repolarizare precoce). Dar mai întâi, excludeți IM. [35]

În cazul scanării LBBB/ECS, se utilizează criteriile Sgarbossa modificate (discordanță excesivă, proporționalitatea dintre elevație/depresiune și amplitudinea complexului QRS). În cazul infarctului miocardic posterior, se înregistrează derivațiile V7-V9 (o elevație ≥0,5 mm este semnificativă din punct de vedere diagnostic). [36]

Urmează - angiografia coronariană (de urgență pentru STEMI: intervenție coronariană percutanată primară), pentru cauze „non-ischemice” - ecocardiografie, angiografie coronariană CT/RMN a inimii, după cum este indicat, teste provocatoare dacă se suspectează spasm/Brugada - conform protocoalelor specializate. [37]

Tabelul 2. Semne ECG în favoarea STEMI vs. pericardită/repolarizare precoce

Semn	STEMI este mai probabil	Pericardita/repolarizarea plăgii este mai probabilă
Forma ST	Convex/orizontal	„Casc” concav
Depresiune ST reciprocă	Comune (cu excepția aVR/V1)	De obicei nu (cu excepția aVR/V1)
Segmentul de relații publice	Ar putea fi normal	Adesea PR↓ (pericardită)
STE în III > II (găuri inferioare)	Susține peretele inferior al miocardului	Nu este tipic
Punct J cu crestătură	Nu este tipic	Susține repolarizarea timpurie
Din recenzii clinice și resurse educaționale. [38]

Tabelul 3. „Cazuri speciale” și sfaturi privind supradenivelarea ST

Situaţie	Ce să cauți	Ce să fac
LBBB/EX	Criteriile Sgarbossa modificate	Luați în considerare OMI; prag scăzut pentru PCI
IM „Spate”	ST↓ în V1-V3, R ridicat; V7-V9: ST↑ ≥0,5 mm	Plasați V7-V9; continuați ca pentru MI
Brugada	V1-V3: ST↑ în formă de șa/vacă	Eliminați medicamentele/febra; tactici pentru aritmii
Takotsubo	Inversie STE/T + troponine moderate, artere coronare „curate”	Susține, elimină ocluzia
Bazat pe LITFL, StatPearls, recenzii. [39]

Tabelul 4. Criteriile Sgarbossa (modificate) pentru LBBB/EKS (pe scurt)

Criteriu	Comentariu
Supradenivelare ST consensuală ≥1 mm în ≥1 derivație	Specificitate ridicată
Depresiune ST consensuală ≥1 mm în V1-V3	Susține infarctul peretelui posterior
Supradenivelare discordantă ST care depășește pragul proporțional	„Discordanță excesivă” (modificată de Smith)
Resursă despre criterii și modificările acestora. [40]

Diagnostic diferențial

Logica pas cu pas este următoarea: (1) tratați ca STEMI dacă tabloul clinic și ECG-ul sunt consistente, fără pierdere de timp; (2) căutați simultan semne de alternative (PR↓, „difuzie”, J-notch, pattern Brugada); (3) în cazuri complexe - ecografie la patul pacientului, derivații suplimentare, consultarea echipei catlab. Acest algoritm reduce atât citirile ratate, cât și „alarmele false”. [41]

Pericardită vs. STEMI: niciunul dintre simptome nu este absolut. Chiar și PR↓ apare în unele infarcte. Prin urmare, în caz de dubiu, prioritatea este excluderea ocluziei coronariene. Modificările reciproce, localizarea STE și simptomele clinice sunt utile. [42]

Repolarizarea precoce este de obicei stabilă și „tânără”: fără dinamică, crestătură J, ST↑ concav difuz, fără simptome. Cu toate acestea, la un pacient cu durere toracică și factori de risc, nu ne bazăm pe „benignitate” până când nu excludem IM. [43]

Brugada și takotsubo sunt „alte lumi”: nu există ocluzie coronariană, dar riscurile (aritmie, șoc) sunt și ele grave, așa că diagnosticul și gestionarea lor necesită protocoale specializate. [44]

Tabelul 5. Simptome comune ale STEMI și cheia pentru a le distinge

Simulator	Ceea ce ajută la distingerea
Pericardită	ST↑, PR↓ difuz, durere dependentă de poziție
Repolarizare timpurie	Vârstă fragedă, crestătură în J, stabilitate
Sindromul Brugada	Model tipic V1-V3, factori declanșatori (febră)
Anevrism post-infarct	ST↑ local persistent, unde Q, istoric „vechi”
IM „Spate”	Pe un ECG standard - ST↓ V1-V3; V7-V9 - ST↑
Pe baza ghidurilor/recenziilor clinice.[45]

Tratament

STEMI: strategie de reperfuzie. Metoda de elecție este PCI primar. Obiectivele de timp din ghidurile actuale sunt: de la primul contact medical până la „primul dispozitiv” (fir ghid/balon) nu mai mult de ≈90 min; dacă acest lucru nu este realizabil, se ia în considerare fibrinoliza imediată urmată de tactici invazive precoce („strategie farmacoinvazivă”). Pragurile precise sunt determinate de rețelele locale, dar principiul este același: minimizarea timpului ischemic. [46]

Terapie concomitentă pentru STEMI. Antiplachetare (aspirină + inhibitor puternic al P2Y12), anticoagulare, oxigen după indicații, nitrați/beta-blocante, cu excepția cazului în care sunt contraindicate, antagoniști ai calciului (nu de rutină), ameliorarea durerii și tratamentul complicațiilor. După reperfuzie, prevenție secundară: statine cu intensitate mare, inhibitor ECA/ARA, beta-blocante, gestionarea factorilor de risc. [47]

Pericardită/miopericardită. Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene + colchicină, limitarea exercițiilor fizice; în caz de miopericardită, observație atentă, uneori spitalizare și excluderea ischemiei/boalei coronariene. Glucocorticoizii sunt rezervați. Tromboliza și intervenția coronariană percutanată nu sunt indicate în acest caz. [48]

Brugada/takotsubo. În prezența modelului Brugada și a sincopei, evaluați riscul de moarte subită, discutați implantarea unui defibrilator cardioverter; evitați factorii declanșatori și medicamentele contraindicate. În cazul takotsubo, terapie de susținere, anticoagulare după cum este indicat (tromb ventricular stâng) și excludeți ocluzia coronariană prin angiografie. [49]

Tabelul 6. Obiective privind timpul de reperfuzie (repere)

Etapă	Ţintă
Primul contact medical → „primul dispozitiv” (PPCI)	≤90 de minute, mai rapid dacă este posibil
Dacă PPCI nu este realizabil în timp util	Fibrinoliză imediată → strategie invazivă precoce
Ușă→ac (fibrinoliză)	~30 de minute
După fibrinoliză cu ischemie persistentă	PCI de urgență cu „patch”
Conform ESC 2023 și ACC/AHA 2025. [50]

Tabelul 7. Contraindicații pentru fibrinoliză (prescurtat)

Absolut	Relativ
Orice hemoragie intracraniană anterioară; tumoră intracraniană/matroangiovenoasă cunoscută; accident vascular cerebral <3 luni (excluzând ischemia acută <4,5 ore în protocoale speciale); suspiciune de disecție aortică; sângerare activă	Hipertensiune arterială necontrolată, intervenții chirurgicale/traumatisme recente, sarcină/perioadă postpartum etc.
Lista este specificată de protocoalele locale, conform ghidurilor. [51]

Tabelul 8. Tactici pentru infarctul miocardic „posterior”

Pas	Detaliu
Suspiciune	ST↓ în V1-V3 + R/T ridicat; adesea cu IM inferior
Confirmare	Înregistrarea V7-V9 (ST↑ ≥0,5 mm este suficientă)
Acţiune	Tactici de reperfuzie ca în STEMI
Nota	Oprirea filmului este o truc, dar mai bună decât V7-V9
Surse educaționale și recenzii. [52]

Tabelul 9. Repolarizare precoce: markeri ai „benignității”

Semn	Explicaţie
Vârstă fragedă, atlet	Fenotip comun
Undă J/crestătură	La granița QRS-ST
Formă ST concavă, fără reciproce	Se distinge de IM
Stabilitatea modelului în timp	Nu există o dinamică de la minute la ore
Conform recenziilor publicate de Circulation și LITFL. [53]

Prevenirea

Prevenirea STEMI implică prevenirea aterosclerozei: renunțarea la fumat, gestionarea lipidelor (statine/ezetimib/inhibitori PCSK9 în funcție de risc), controlul tensiunii arteriale și al glicemiei, exerciții fizice și dietă. Campaniile de informare precum „sunați la ambulanță dacă aveți dureri în piept” reduc întârzierea până la reperfuzie - aceasta face parte din prevenția primară și secundară la nivel populațional. [54]

Pentru supradenivelarile ST „neischemice”, prevenția este specifică: pentru Brugada - evitarea medicamentelor/febrei provocatoare, screening familial; pentru pericardită - tratamentul infecției și terapie antiinflamatorie; pentru vasospasm - renunțarea la fumat, antagoniști ai calciului; pentru repolarizarea precoce - de obicei nu sunt necesare măsuri. [55]

Prognoză

Prognosticul pentru STEMI este determinat de rata de reperfuzie și de dimensiunea leziunii: cu cât fluxul sanguin este restabilit mai rapid, cu atât sunt mai mari șansele de supraviețuire și de conservare a funcției ventriculare stângi. Rețelele moderne de reperfuzie și obiectivele de timp standardizate reduc mortalitatea și dizabilitatea. [56]

În cazul supradenivelărilor ST „neischemice”, prognosticul variază foarte mult: repolarizarea precoce este de obicei favorabilă; pericardita este adesea benignă cu terapie adecvată; sindromul Brugada prezintă risc de moarte subită și necesită monitorizare specializată; takotsubo este de obicei reversibil, dar complicațiile severe sunt posibile în perioada acută. [57]

FAQ

• Supradenivelare ST înseamnă întotdeauna un atac de cord?

Nu. Este un „semnal de alarmă”, dar cauzele variază. Ocluzia coronariană este exclusă prima, urmată de pericardită, repolarizare precoce, Brugada, takotsubo și altele. Algoritmul „exclude mai întâi infarctul miocardic” salvează vieți. [58]

• Care este durata tratamentului pentru suspiciunea de infarct miocardic cu supradenivelare de ST?

Scopul este intervenția coronariană percutanată (ICP) primară în decurs de ≈90 de minute de la primul contact medical; dacă acest lucru nu este realizabil, este indicată fibrinoliza imediată cu tratament invaziv precoce. Nu se așteaptă teste „perfecte” dacă constatările ECG/clinice sunt tipice. [59]

• Cum să distingi pericardita de un atac de cord folosind un ECG?

Pericardita produce cel mai adesea o supradenivelare concavă difuză a segmentului ST cu subdenivelare a PR; în infarct, supradenivelațiile sunt localizate, forma este convexă/orizontală și există subdenivelare reciprocă. Cu toate acestea, excluderea infarctului este întotdeauna primul pas. [60]

• Care sunt criteriile Sgarbossa și când sunt necesare?

Acesta este un set de caracteristici ECG pentru diagnosticarea infarctului în timpul blocului de ramură stângă/pacing-ului. O versiune modificată utilizează praguri discordante ST „proporționale”. Acestea sunt necesare atunci când criteriile standard nu sunt aplicabile. [61]

• De ce să plasați electrozii V7-V9?

Pentru a „observa” infarctul posterobazal: pe o electrocardiogramă standard apare adesea ca o subdenivelare a ST în V1-V3; derivațiile suplimentare confirmă supradenivelarea ST și accelerează reperfuzia. [62]