Rh-conflict în timpul sarcinii: tratament

Gestionarea femeilor gravide (dispoziții generale)

Gestionarea femeilor însărcinate neimunizată

• Titrul de anticorpi trebuie determinat lunar.
• În cazul detectării anticorpilor Rh-anti-D la orice perioadă de sarcină, femeia gravidă ar trebui să rămână gravidă cu imunizare Rh.
• În absența izoimunizării, femeii gravide li se administrează imunoglobulină anti-Rh 0 (D) în a 28-a săptămână de sarcină.
• Dacă în 28 de săptămâni sa efectuat profilaxia anti-D-imunoglobulină, determinarea anticorpilor în sângele unei femei gravide nu este semnificativă din punct de vedere clinic.

Managementul femeilor însărcinate cu rhesus-imunizată (sensibilizată)

Metode non-invazive pentru evaluarea severității afecțiunilor fetale

[1], [2], [3], [4], [5]

Diagnosticul cu ultrasunete

În mod mai precis, ultrasunetele sunt diagnosticate cu boală hemolitică edematoasă a fătului. În absența picăturilor, nu există criterii fiabile care să permită detectarea semnelor de anemie severă la nivelul fătului.

Când sa pronunțat o notă de picătură fetală:

• hidropericard (unul dintre semnele precoce);
• ascites și hidrothorax în combinație cu poligramannios - un semn prognostic foarte nefavorabil;
• cardiomegalie;
• edemul scalpului (în special pronunțat) și pielea de la extremități;
• contractilitate slabă și ziduri îngroșate ale ventriculelor inimii;
• creșterea echogenicității intestinale datorată edemelor pereților săi;
• hipertrofiat și îngroșat de la edemul placentei, structura placentei este omogenă;
• o posesiune neobișnuită a fătului, cunoscută sub numele de "poziția Buddha", în care coloana vertebrală și membrele fătului sunt deviate de abdomenul umflat;
• o scădere generală a activității motorii, caracteristică unui făt care suferă de o boală hemolitică severă.

Severitatea bolii hemolitice a fătului este indicată de următoarele semne de ultrasunete:

• mărirea venei cordonului ombilical (mai mult de 10 mm), incluzând o creștere a diametrului compartimentului intrahepatic;
• creșterea dimensiunii verticale a ficatului (comparativ cu rata de gestație);
• îngroșarea placentei (cu 0,5-1,0 cm și mai mult);
• creșterea ratei fluxului sanguin în partea descendentă a aortei fetale (rata variază invers proporțional cu nivelul hemoglobinei fetale);
• o creștere a vitezei maxime a fluxului sanguin sanguin în artera cerebrală medie a fătului.

In anemia au prezentat o creștere semnificativă a vitezei fluxului sanguin în artera cerebrală medie, care se corelează cu severitatea anemiei, sensibilitatea metodei de 100%, 12% rezultate fals pozitive în predicția anemiei fetale moderate și severe. Viteza fluxului de sânge 1.69 MoM indică anemia fetală severă, 1,32 MoM - anemie de grad mediu, care nu necesită transfuzii de sânge. Potrivit altor cercetători, valoarea diagnosticului acestui parametru necesită studii suplimentare.

Pentru a determina primele semne de boală hemolitică a fătului, este recomandabil să se efectueze o examinare cu ultrasunete, începând cu săptămâna 18-20. Până atunci, semnele ultrasonice de GBP, de regulă, nu sunt determinate. Ecografia secundară se efectuează în 24-26 săptămâni, 30-32 săptămâni, 34-36 de săptămâni și imediat înainte de naștere. La fiecare femeie însărcinată termenii de cercetări repetate se dezvoltă individual. Dacă este necesar, intervalul dintre studii este redus la 1-2 săptămâni, iar în formele severe de tuberculoză pulmonară se efectuează ultrasunete la fiecare 1-3 zile.

În unele situații, metoda cu ultrasunete este singura modalitate posibilă de a monitoriza fătul; în special, atunci când scurgerea de lichid amniotic, lipsa posibilităților tehnice pentru amniocenteză și cordocenteza, lichidul amniotic când contaminat cu sânge sau meconiu, pacientul esec de proceduri invazive.

Starea funcțională a fătului la femeile gravide cu Rh sensibilizare evaluate folosind cardiotocografia și profilul biofizic fetal, care se realizează în mod avantajos pe o baza in ambulatoriu, pornind de la 30-32 săptămâni de sarcină până la naștere. În cazul în care sunt prezente semne de hipoxie cronică, monitorizarea trebuie efectuată zilnic pentru a detecta în timp util afectarea fătului.

În CTG, se observă modificări ale hipoxiei fetale, a căror severitate crește odată cu creșterea severității bolii hemolitice a fătului. Înregistrarea cu tipul "sinusoidal" al curbei CTG indică prezența formei edematoase a bolii hemolitice și a stării fetale extrem de severe.

[6], [7], [8]

Amniocenteza

Când imunizarea este detectată în titruri semnificative la femeile gravide neimunizate anterior, următoarea etapă a diagnosticului este amniocenteza. Amniocenteza face posibilă diagnosticarea severității anemiei hemolitice la făt, deoarece concentrația de bilirubină în lichidul amniotic reflectă intensitatea hemolizării care apare.

Indicatii pentru amniocenteza

• cântărirea anamneziei obstetricale (moartea ante-, intra- sau postnatală a copiilor din forme severe de GB);
• prezența copiilor supuși unei transfuzii sanguine de înlocuire (PEP) în legătură cu GB;
• Detectarea markerilor de ultrasunete în GBP;
• nivelul de titru al anticorpului este de 1:16 și mai mare.

Având în vedere că boala hemolitică a fătului se dezvoltă rar până în 22-24 săptămâni de gestație, amniocenteza înaintea acestei perioade este inadecvată.

Metoda de alegere este o amniocenteză sub ecografie pentru prevenirea traumelor placentei sau cordului ombilical. Cu traume, sângerarea apare la făt și la mamă, ceea ce crește gradul de imunizare.

Fluidul amniotic rezultat (10-20 ml) este transferat rapid într-un vas întunecat și supus analizei spectrofotometrice după centrifugare și filtrare.

[9], [10]

Spectrofotometrie

Metoda utilizată pentru identificarea și cuantificarea substanțelor. Metoda se bazează pe dependența densității optice (OP) a soluției de substanță de lungimea de undă a luminii care trece prin ea.

În mod normal, modificarea OP din lichidul amniotic, în funcție de lungimea de undă a luminii transmise, este o curbă netedă cu absorbție maximă pe un val scurt. Dacă conținutul de bilirubină din lichidul amniotic este crescut, valorile OD dau un maxim de absorbție la 450 nm, dimensiunea vârfului fiind proporțională cu conținutul de pigment. Valoarea deviației este delta OD (delta OP-450) - diferența dintre indicele obținut și valoarea OP pe curba de absorbție a unui lichid amniotic normal la aceeași lungime de undă (450 nm). Delta OP-450 este direct proporțională cu creșterea concentrației de derivați de bilirubină în lichidul amniotic.

Impuritățile care determină un vârf scăzut și pot distorsiona forma curbei: sângele dă vârfuri ascuțite la 415, 540 și 580 nm, meconiul dă un pic de absorbție la 412 nm.

Propuse și diverse sisteme sunt folosite pentru evaluarea spektrofotogramm -. Scara Lily Fred scara, etc. Ei pot determina severitatea bolii la fat si pacientul alege tactica de referință corecte - metoda conservatoare, timpurie rodorazreshe-set sau transfuzii intrauterine. Cu toate acestea scara crin poate prezice severitatea bolii hemolitice în II trimestru III trimestru de sensibilitate scăzută. În plus, este posibil să se diagnosticheze fie leziuni fetale foarte severe, fie semne inițiale slabe.

Există 3 zone de prognoză (conform scalei Lily).

• Zona I (mai mică). Fătul nu are, de obicei, nici un prejudiciu și se naște cu un conținut de hemoglobină în sângele din cordonul ombilical de peste 120 g / l (normă 165 g / l). O astfel de situație nu necesită o livrare timpurie.
• Zona II (mediu). Livrarea timpurie nu se efectuează până când nivelul bilirubinei crește până la limita zonei periculoase III sau fătul nu atinge 32 de săptămâni de sarcină. Nivelul hemoglobinei din sângele din cordonul ombilical este de obicei de 80-120 g / l. Livrarea rapidă este indicată în următoarele cazuri:
  • fetuși ușori;
  • anterioară a morții fetale intrauterine a apărut în aceeași perioadă;
  • o creștere bruscă în delta OP-450 la 0.15 și mai mare.
• Zona III (superioară). Moartea fetală antenatală este posibilă în 7-10 zile. Ar trebui să se efectueze transfuzii de sânge și, în absența unei astfel de posibilități, ar trebui să se acorde o transfuzie. Nivelul hemoglobinei din sângele din cordonul ombilical este de obicei sub 90 g / l. Curba de picurare a OP-450 nm după a doua sau a treia cercetare este un bun semn de prognostic. Dacă delta OP-450 nm intră în zona I, nu sunt necesare intervenții suplimentare.

Valoarea OPB poate fi de asemenea determinată utilizând un colorimetru fotoelectric (FEC). Aplicând FEC cu o lungime de undă de 450 nm, lichidul amniotic poate fi examinat începând cu 34-35 săptămâni de gestație. Nivelul densității optice a bilirubinei este mai mic de 0,1 p.p. Mărturisește absența bolii unui fruct. Creșterea dezvoltării OPB GB apare la: 0,1-0,15 valori indică boala grad lumină, 0,15-0,2 - medie, OPB mai mare de 0,2 este de natură să implice SBP severe, ceea ce indică necesitatea livrare.

Concentrația bilirubinei este un indicator indirect al hemolizei și anemiei la făt. Informații mai precise pot fi obținute prin examinarea sângelui fetal obținut direct de la cordocentesis.

Sângele din cordonul ombilical este luat cu un ac de aspirație, administrat transabdominal sub control ultrasonic.

Metoda permite determinarea următorilor parametri în făt:

• grupul de sânge și factorul Rh;
• hemoglobina și hematocritul;
• anticorpii asociați cu eritrocitele fetale (reacție directă Coombs);
• bilirubină;
• numărul de reticulocite;
• nivelul proteinei din zer;
• CBS.

Dacă fătul este sânge Rh-negativ, nu se efectuează alte cercetări în timpul sarcinii. Cordocenteza deosebit de important la femeile cu o imunizare Rh anterior, atunci când nivelul de anticorpi nu poate fi un criteriu pentru evaluarea severității bolii hemolitice fetale (cu titruri mari de anticorpi fructe, totuși poate fi un Rh negativ).

În cele mai multe cazuri, diagnosticul cu ultrasunete, evaluarea vitezei fluxului sanguin în artera cerebrală medie, rezultatele amniocentezei și cordocentezei fac posibilă dezvoltarea tacticii corecte a managementului pacientului. Planul de îngrijire depinde de perioada de sarcină, de starea fătului și de nivelul îngrijirii perinatale în această instituție (posibilitatea transfuziei de sânge intrauterin și a celor care alăptează prematuri).

Tactica administrării sarcinii în funcție de rezultatele sondajului

• Vârsta gestațională peste 34 de săptămâni, în prezența unui pacient delta OD 450 nm în zona III sau nivelul hematocritului fetal sub 30%, precum și simptome de ultrasunete livrare hydrops fetale trebuie luată.
• În termeni gestaționali mai puțin de 34 de săptămâni, cu indicatori similari, este necesară fie transfuzia intrauterină a sângelui, fie eliberarea.

Decizia finală ar trebui să se facă pe baza evaluării maturității pulmonare fetale, istoricul obstetrice de date și creșterea nivelurilor bilirubinei în lichidul amniotic și oportunități perinatale servicii. Dacă nu există condiții pentru transfuzii intrauterine, transporta profilaxia sindromului de detresă respiratorie corticosteroid timp de 48 h. Livrarea se poate lua 48 de ore după administrarea primei doze de corticosteroizi. Trebuie reținut faptul că, după introducerea corticosteroizilor, valorile delta de 459 nm scad, în timp ce medicul nu trebuie să considere acest lucru ca un semn de îmbunătățire în cursul bolii.

Dacă perioada de gestație este mai mică de 34 de săptămâni, plămânii fătului sunt imaturi și există o oportunitate pentru transfuzia intrauterină a sângelui, apoi continuați cu efectuarea acestora.

Metode de transfuzie intrauterină a sângelui

Există două metode de hemotransfuzie intrauterină: intraperitoneală - introducerea masei eritrocite direct în cavitatea abdominală a fătului (metoda practic practic nu este utilizată în prezent); intravasculară - introducerea masei eritrocitelor în venă a cordonului ombilical.

Transfuzia intravenoasă a sângelui este metoda de alegere datorită riscului mai scăzut de complicații și a capacității de a monitoriza severitatea anemiei și eficacitatea tratamentului. În plus, prin transfuzia de sânge intravascular, un interval mai mare între transfuzii și travaliu poate fi amânat până când fătul atinge o vârstă gestațională mai matură.

Transfuzia de sânge intravascular

Electrocasnice. Sub controlul ultrasunetelor se determină poziția fătului și locul puncției venei cordului ombilical. Un ac transabdominal cu ecartament de 20 sau 22 de gabarit sub control ultrasonic pătrunde în vena ombilicală nu departe de locul plecării de la placentă. Pentru imobilizarea fătului intravascular (prin vena ombilicală) sau a relaxantului muscular injectat intramuscular.

Transfuzia de sânge se efectuează la o viteză inițială de 1-2 ml / min, crescând treptat rata la 10 ml / min. Înainte și după hemotransfuzie, masa eritrocitelor este determinată de hematocritul fătului. Hematocritul final determină adecvarea transfuziei de sânge. Hematocritul final dorit (după transfuzie) este de 45%. În anemia fetală severă cu hematocrit sub 30%, transfuziile permit menținerea hematocritului la un nivel apropiat de normal pentru o anumită vârstă gestațională (45-50%).

Cerințe pentru celulele roșii din sânge: grup sanguin 0 Rh negativ au fost testate negativ pentru virusul și hepatita B și C, citomegalovirus și HIV, compatibile cu mama si fat, Spălat în ser fiziologic pentru a reduce riscul contaminării virale.

Intervalul dintre transfuzii depinde de hematocritul posttransfuzional și este în medie de 2-3 săptămâni.

Transfuzia de sânge intravascular prevede:

• suprimarea producției de eritrocite fetale (ca răspuns la un număr mai mic de celule Rh pozitive, stimularea sistemului imunitar matern este redusă);
• prelungirea sarcinii până la o vârstă gestațională mai matură a fătului și prevenirea complicațiilor asociate cu prematuritatea profundă.

Complicații:

• moartea fătului (în absența picăturilor fetale în 0-2% cazuri, cu edem fetal în 10-15% din cazuri);
• bradicardie la făt în 8% din cazuri;
• amnionita în 0,5% din cazuri;
• sângerare de la locul puncției în 1% din cazuri;
• ruptura prematura a membranelor in 0,5% din cazuri. Evaluarea complicatiilor nu este usoara datorita faptului ca sunt tratate fructe grav bolnave.

Progresia sau regresia hidrocefaliei fetale poate fi monitorizată prin ultrasunete, ceea ce permite determinarea indicațiilor pentru transfuzii repetate. În 60-70% din cazuri după 2-3 săptămâni, este necesară transfuzia repetată. Amniocenteza are o valoare mică după transfuzia intrauterină, când lichidul amniotic este, de obicei, contaminat cu sânge. În acest caz, este posibilă o creștere falsă a nivelului de bilirubină în lichidul amniotic.

Nașterea trebuie luată numai atunci când riscul asociat cu nașterea prematură este mai mic decât riscul asociat cu transfuzia intrauterină. În cazuri tipice, aceasta se întâmplă la a 34-a săptămână de gestație. Operația cezariană este metoda optimă de administrare a anemiei dentare și severe la făt, atunci când există un risc ridicat de a afecta starea sa la naștere. În timpul travaliului, trebuie să existe o brigadă neonatală, care are sânge la dispoziția sa pentru transfuzia de înlocuire.