Poliartrită reumatoidă: tratament

Tratamentul artritei reumatoide care deține reumatolog, ca starea funcțională a pacienților care se află sub supraveghere medicală, este mai bine, și utilizarea unor metode moderne de farmacoterapia artrita reumatoida necesită cunoștințe speciale. Este necesară informarea pacienților cu privire la natura bolii, efectele secundare ale medicamentelor utilizate. Dacă apar simptome, pacientul trebuie să înceteze imediat să ia medicamentul și să consulte medicul.

Atunci când se alege un tratament, este necesar să se ia în considerare factorii de risc ai unui prognostic nefavorabil și durata perioadei dintre debutul simptomelor și debutul BPA.

Printre factorii de prognostic nefavorabil, care necesită un tratament mai activ, se numără următoarele:

• Seroposigivnost în anticorpii RF și anti-TSTSL la debutul bolii.
• Activitate inflamatorie mare.
• Implicarea în procesul patologic al multor articulații.
• Dezvoltarea manifestărilor extra-articulare.
• Creșterea ESR și CRP.
• Detectarea anumitor alele ale HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detectarea eroziunii în articulații în debutul bolii.
• Tânără sau bătrânețe la debutul bolii.
• Condiții socio-economice nefaste ale vieții.

Dacă durata bolii este mai mare de 6 luni, tratamentul trebuie să fie mai activ. În identificarea factorilor de risc pentru pisa prognostic nefavorabil este considerat selecție metotrexat (doză inițială de 7,5 mg / săptămână) cu un rapid (în termen de aproximativ 3 luni) în creștere doză inițială de 25 până la 20 mg / săptămână.

Eficacitatea tratamentului artritei reumatoide au fost evaluate folosind coduri standardizate, cum ar fi criteriile de îmbunătățire a Colegiului American de Reumatologie, dinamica indicelui DAS28 (la fiecare 3 luni. Recomandări ale antireumatic Europa League) capacitatea pacientului functionala a (HAQ) (la fiecare 6 luni), progresia distrugerii articulare conform Radiografie cu utilizarea metodelor Sharp sau Larsen (în fiecare an).

În prezent, tratamentul artritei reumatoide este considerat eficient, permițând obținerea unei îmbunătățiri clinice nu mai puțin decât nivelul de ACR70 sau remisia.

Pentru a evalua îmbunătățirea în conformitate cu criteriile Colegiului American de Reumatologi, ar trebui luate în considerare următoarele.

Numărul articulațiilor dureroase (severitatea sinoviței se determină prin numărarea numărului de dureri și a numărului de articulații dureroase și umflate).

• Numărul de articulații umflate (severitatea sinoviței se determină prin numărarea numărului de dureri și a numărului de articulații dureroase și umflate).
• Activitate generală (conform medicului).
• Activitatea generală (în funcție de pacient) (pacientul evaluează activitatea pe o scală vizuală analogică cu puncte extreme: "absența completă a activității" și "activitatea maximă posibilă"),
• Durere în articulații.
• Indicele de invaliditate (HAQ).
• Modificarea ESR, nivelul CRP.

ACR20, ACR50, ACR70 indică o îmbunătățire cu 20, 50 și 70% în cel puțin cinci din cei șapte indicatori (îmbunătățirea primelor două este considerată obligatorie).

Caracteristicile remisiunii în artrita reumatoidă

Conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie (remisie clinică: conservarea a cinci din următoarele șase semne timp de cel puțin 2 luni).

• Dimineata rigiditate mai mica de 15 min.
• Nu există nicio indispoziție.
• Nu există durere în articulații.
• Nu există durere în articulații atunci când se mișcă.
• Nu există umflarea articulațiilor.
• ESR mai mică de 50 mm / h la femei și <20 mm / h la bărbați.

Conform criteriilor Ligii Europene Antireumatice.

• Valoarea indicelui DAS28 este mai mică de 2,6.

Conform criteriilor FDA.

• Remisia clinică privind criteriile Colegiului American de Reumatologie și lipsa de progresie a distrugerii articulare prin motive radiologice (index Larsen sau Sharpe) timp de 6 luni, fără a primi DMARD (remisie).
• Remisia clinică în conformitate cu criteriile Colegiului American de Reumatologie și lipsa de progresie a distrugerii articulare pentru semne radiologice (pe indicele Larsen sau Sharp) timp de 6 luni, în timpul tratamentului cu DMARD (remisie clinică completă).
• Îmbunătățiți nivelul ACR70 timp de cel puțin 6 luni consecutive (efect clinic).
• Activitatea inflamatorie se corelează în mod tipic cu dezvoltarea de distrugere in comun, dar unii pacienți împotriva unui tratament cu DMARD standard de proces progresie erozivă observate la nivelul articulațiilor și activitatea inflamatorie scăzută, chiar și în perioada de remisie clinică.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Indicatii pentru spitalizare

Pacienții sunt internați în departamentul de reumatologie în următoarele cazuri.

• Pentru a clarifica diagnosticul și a estima prognosticul.
• Pentru selectarea BPVP la începutul și pe tot parcursul bolii.
• Cu o exacerbare a RA.
• Odată cu apariția manifestărilor sistemice severe ale RA.
• Dacă există o boală intercurențială, artrită septică sau alte complicații grave ale bolii sau terapiei medicamentoase.

Care sunt obiectivele tratării artritei reumatoide?

• Suprimarea simptomelor de artrită și manifestări extra-articulare.
• Prevenirea distrugerii, disfuncției și deformării articulare.
• Conservarea (îmbunătățirea) calității vieții pacienților.
• Realizarea remisiunii bolii.
• Reducerea riscului de boală comorbidă.
• Creșterea speranței de viață (la nivelul populației).

Tratamentul non-medicamentos al artritei reumatoide

Baza tratamentului artritei reumatoide este o abordare multidisciplinară bazată pe utilizarea unor metode non-farmacologice și farmacologice, atragerea de specialiști din alte specialitati medicale (ortopedice, kinetoterapeuți, cardiologi, neurologi, psihologi si altele.).

În absența deformărilor grave ale articulațiilor, pacienții continuă să lucreze, dar sunt contraindicați în activități fizice semnificative. Pacienții trebuie să evite factorii care ar putea provoca o exacerbare a bolii (infecții intermediare, stres etc.). Se recomandă întreruperea fumatului și limitarea consumului de alcool.

Menținerea unei greutăți ideale contribuie la reducerea sarcinii asupra articulațiilor și la reducerea riscului de deces și apariția osteoporozei. Pentru a face acest lucru, trebuie să urmați o dietă echilibrată, inclusiv alimente bogate în acizi grași polinesaturați (ulei de pește, ulei de măsline), fructe, legume. Utilizarea acestor produse poate reduce intensitatea inflamației.

Programele importante sunt formarea pacienților (schimbarea stereotipului activității motorii). LFK, exerciții speciale (1-2 ori pe săptămână), menite să întărească forța musculară, metode de fizioterapie (cu activitate moderată a RA). Metodele ortopedice au ca scop prevenirea și corectarea deformărilor articulare tipice și instabilitatea coloanei vertebrale cervicale.

Tratamentul sanatorial al artritei reumatoide este recomandat numai pentru pacienții cu activitate RA minimă sau în remisie.

De-a lungul perioadei bolii, este necesară prevenirea activă și tratamentul bolilor concomitente, în special patologia cardiovasculară.

Trebuie subliniat în mod special faptul că tratamentul non-medicament al artritei reumatoide are un efect moderat și pe termen scurt. Efectul asupra progresiei bolii nu a fost dovedit. Măsurile descrise măresc eficacitatea terapiei simptomatice și ajută la corectarea deformărilor articulare permanente.

Tratamentul medicamentos al artritei reumatoide

Ultimele decenii au fost marcate de progrese semnificative în descifrarea mecanismelor patogenetice ale dezvoltării RA. Nu este un accident că această boală este considerată un fel de model de boală inflamatorie cronică a omului. Studiul RA capătă o importanță medicală generală, deoarece creează premise pentru îmbunătățirea terapiei medicamentoase de multe alte boli umane (ateroscleroza, diabetul zaharat de tip 2, osteoporoza), a cărei dezvoltare este, de asemenea, asociate cu inflamația cronică.

O direcție fundamental nouă în tratamentul medical al artritei reumatoide a fost formarea conceptului de fereastră de oportunitate. Fereastra de oportunitate este o perioadă de timp în debutul bolii, când tratamentul cu BPD are efectul maxim antiinflamator și anti-distructiv și îmbunătățește prognosticul.

Sa constatat că pacienții care au început să primească DMAP devreme nu au observat o creștere a riscului de deces prematur în contrast cu pacienții cu RA care nu au primit BGIV. Prognosticul la pacienții cu RA severă tratați cu DMARD la debutul bolii este același ca și la pacienții cu o varianță mai favorabilă a evoluției bolii. Este de remarcat faptul că tratamentul cu DMAP și, în special, cu inhibitori ai TNF-a, reduce semnificativ mortalitatea cauzată de cauzele cardiovasculare. Precum și inhibarea dezvoltării osteoporozei, care duce la fracturi ale oaselor scheletului.

Pentru tratamentul artritei reumatoide, se folosesc următoarele grupuri de medicamente.

• NNPV:
  • neselektivnыe;
  • selectiv.
• Glyukokortikosteroidы.
• BPVP.
• Preparate sintetice.
• Preparate biologice.

Baza tratamentului este considerată terapia medicamentoasă BDVP. Tratamentul artritei reumatoide trebuie început cât mai curând posibil, de preferință în primele 3 luni de la debutul bolii. Terapia trebuie să fie cât mai activă și mai flexibilă, cu o schimbare a regimului de tratament, dacă este necesar, în funcție de dinamica simptomelor clinice și de semnele de laborator ale inflamației. Atunci când alegeți un BPO, trebuie luați în considerare factorii de risc.

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene au un efect antiinflamator direct.

Scopul prescrierii AINS la RA este de a ameliora simptomele bolii (durere, rigiditate, umflarea articulațiilor). AINS nu afectează activitatea inflamației, nu pot afecta evoluția bolii și progresia distrugerii articulare. Cu toate acestea, AINS sunt considerate principalul mijloc de tratament simptomatic al RA și a unui agent de primă linie atunci când este administrat împreună cu BPVP.

Tratamentul AINS cu artrita reumatoida trebuie neapărat să fie combinate cu numirea DMARD, ori de câte ori este dezvoltarea remisie pe fondul AINS în monoterapie sunt semnificativ mai mici decât în timpul tratamentului cu orice DMARD.

Glkjokortïkoïdı

Utilizarea HA în doze mici (prednisolon <10 mg / zi) poate controla eficient manifestările clinice ale RA asociate cu inflamația articulațiilor. Tratamentul precoce al glucocorticosteroid artritei reumatoide (în asociere cu DMARD) are un efect clinic mai pronunțat (conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie) și bolul conduce la dezvoltarea de remisie stabilă decât BGІVP monoterapie. HA poate crește potențial efectul DPOI asupra încetinirii progresiei distrugerii articulațiilor în RA timpuriu. În acest caz, efectul HA este păstrat după terminarea recepției.

În artrita reumatoidă, glucocorticosteroizii nu trebuie utilizați ca monoterapie. Acestea trebuie utilizate în combinație cu DMAP. În absența indicațiilor specifice, doza de glucocorticosteroid nu trebuie să depășească 10 mg / zi (în ceea ce privește prednisolonul).

La numirea HA în RA, trebuie amintit că administrarea lor conduce la dezvoltarea unui număr mare de efecte secundare. Efectele secundare sunt observate mai frecvent cu utilizarea inadecvată a medicamentelor (utilizarea pe termen lung a dozelor mari). Trebuie avut în vedere faptul că unele părți afectează (de exemplu, leziuni grave ale tractului gastrointestinal, spumă și alte organe) apar mai puțin frecvent decât atunci când se tratează AINS și AINS. În plus, s-au elaborat măsuri eficiente de prevenire pentru a preveni unele efecte nedorite (de exemplu, osteoporoza glucocorticoidă).

Indicatii pentru numirea unor doze mici de HA.

• Suprimarea inflamației articulațiilor înainte de declanșarea acțiunii BPVP (terapia "podului").
• Suprimarea inflamației articulare cu exacerbarea bolii sau dezvoltarea complicațiilor în tratamentul BPD.
• Ineficacitatea AINS și DMARD.
• Contraindicații la numirea AINS (de exemplu, la vârstnici cu anamneză "ulcerativă" și / sau tulburări de funcții).
• Realizarea remisiunii în unele variante de RA (de exemplu, cu RA seronegativ la vârstnici, care amintește de polialgie reumatică).

Medii și mari doze de HA pe cale orală (15 mg pe zi și mai uzual 30-40 mg N pe zi în ceea ce privește prednisolon) este utilizat pentru tratamentul manifestărilor grave sistemice ale RA (serositis exudativă, anemie hemolitică, vasculită cutanată, febră, etc.), precum și forme speciale ale bolii (sindromul Felty, sindromul Still la adulți). Durata tratamentului este determinată de timpul necesar pentru suprimarea simptomelor. Cursul este de obicei 4-6 săptămâni, după care se reduce treptat doza și se trece la tratament cu doze mici de HA.

Utilizarea de rutină a HA în RA nu este recomandată. Să prescrieți medicamente sau un grup de acest lucru ar trebui să fie un reumatolog.

Terapia pulmonară a HA este utilizată la pacienții cu manifestări sistemice severe ale RA. Această metodă vă permite să realizați o reacție rapidă (în decurs de 24 de ore), dar o suprimare pe termen scurt a inflamației articulațiilor.

Întrucât efectul pozitiv al terapiei cu impulsuri a HA asupra progresiei distrugerii și prognosticului articular nu este dovedit, utilizarea lor (fără indicații speciale) nu este recomandată.

Administrarea locală (intra-articular) de HA în combinație cu luarea în mod eficient DMARD suprima nu articulațiile inflamate la începutul sau exacerbarea bolii, dar nu are nici un efect asupra progresiei distrugerii articulare. La efectuarea terapiei locale, trebuie respectate recomandările generale.

Terapia biologică

Pacienții cu persistente și (sau) cu tratament artrita erozive DMARD poliartrită reumatoidă trebuie începută cât mai devreme posibil (în termen de 3 luni de la debutul simptomelor), chiar dacă acestea nu îndeplinesc în mod oficial criteriile de diagnostic pentru RA (artrita nediferentiat). Loviri precoce în tratamentul BPO îmbunătățește starea pacientului și încetinește progresia distrugerii articulare. Ulterior, numirea BPO (după 3-6 luni de la debutul bolii) scade eficacitatea ionoterapiei. Cu cât este mai lungă durata bolii, cu atât eficacitatea DMARD este mai mică. Cand nediferențiată metotrexat numirea artrita reduce riscul de transformare a bolii în RA fiabile, mai ales la pacienții al căror sânge pentru detectarea anticorpilor anti-CCP.

Pe fundalul tratamentului, este necesar să se evalueze cu atenție dinamica activității bolii (indicele DAS) cel puțin o dată la 3 luni. O selecție corectă a BPOA, în funcție de activitatea bolii, îmbunătățește semnificativ eficacitatea tratamentului în RA.

Aportul de DMB trebuie continuat chiar și cu o scădere a activității bolii și cu obținerea remisiunii, deoarece retragerea medicamentului duce adesea la agravarea și progresia modificărilor distrugătoare ale articulațiilor. Când se obține remisia, este posibilă reducerea dozei de DPOI, dacă nu există o exacerbare.

Principalele droguri (medicamente de prima linie) pentru tratamentul artritei reumatoide este considerată metotrexat, leflunomidă, sulfasalazină, hidroxiclorochină. Alte DMARD (azatioprina, ciclosporina, penicilamina, tsikpofosfamid, clorambucil) este rar folosit, în principal din cauza effekton nefavorabile și lipsa de date fiabile cu privire la impactul lor asupra progresiei daune comune. Indicațiile potențiale pentru numirea lor sunt considerate ineficacitate a altor BPVP sau contraindicații la numirea lor.

Eficacitatea și toxicitatea DMARD pot fi afectate de alte medicamente. Aceste interacțiuni trebuie luate în considerare în timpul tratamentului.

Femeile aflate la vârsta fertilă care iau BPAI ar trebui să utilizeze contracepția și să planifice cu grijă sarcina, deoarece aceste medicamente trebuie utilizate cu precauție extremă în timpul sarcinii și alăptării

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tratamentul combinat al artritei reumatoide BPVP

Aplicați trei regimuri de bază de tratament.

• Monoterapia cu numirea ulterioară a unuia sau mai multor DMAP (timp de 8-12 săptămâni), menținând în același timp activitatea procesului (step-up).
• Terapia asociată cu transferul ulterior la monoterapie (după 3-12 luni) cu suprimarea activității procesului (pas cu pas).
• Terapia combinată pentru întreaga perioadă a bolii.
• Principalul medicament din terapia asociată este metotrexatul.

[17], [18]

Preparate biologice

În ciuda faptului că tratamentul DMARD standard in dozele cele mai eficiente și tolerabile dintr-o perioadă foarte timpurie a bolii poate imbunatati directe (simptome ușoare) și îndepărtat (reducerea riscului de invaliditate) prognostic pentru multi pacienti, tratamentul rezultatelor RA sunt în general nesatisfăcătoare. Tratamentul artritei reumatoide cu BPVP standard are anumite limitări și dezavantaje. Acestea includ dificultatea eficacității DMARD prognoză și toxicitate, raritatea remisia bolii (chiar și la o atribuire timpurie a tratamentului), dezvoltarea unei exacerbări după întreruperea tratamentului cu medicamente. DMARD de tratament distrugere in comun poate progresa, în ciuda scăderii activității bolii inflamatorii și chiar remiterea de dezvoltare. Aceste medicamente produc adesea reacții adverse care limitează utilizarea acestor medicamente la doze necesare pentru a obține un efect clinic persistent.

Acesta este un stimulent serios pentru îmbunătățirea abordărilor privind farmacoterapia în RA. Metodele noi ar trebui să se bazeze pe cunoașterea mecanismelor fundamentale de dezvoltare a inflamației reumatoide și a tehnologiilor medicale moderne. Cea mai importantă realizare a Reumatologie ultimului deceniu găsi adoptarea în practica clinică grup de medicamente agenti biologici unite termen generale ( «biologii»), sau mai precis, modificatori biologici ai răspunsului imun. Spre deosebire de DMARD tradiționale și SC, care sunt caracterizate prin non-specifice anti-inflamatorii și (sau) immuposupressivnye efectele agenților biologici au un efect mai selectiv asupra componentelor celulare și umorale ale cascadei inflamatorii.

În prezent, 3 medicamente înregistrate aparținând clasei de agenți biologici sunt utilizate cu succes. Acest inhibitori TNF-alfa (infliximab, adalimumab) și un inhibitor al activării celulei B (rituximab). Ele sunt caracterizate prin toate proprietățile benefice DMARD inerente (suprimarea activității inflamatorii, inhibarea distrugerii articulare, posibila inducerea remisiunii), dar efectul este, în general are loc mult mai rapid (în decurs de 4 săptămâni, uneori imediat după perfuzie) și semnificativ mai pronunțată în inclusiv în ceea ce privește inhibarea distrugerii în comun.

Principalele indicații pentru atribuirea inhibitori de TNF-alfa (infliksimabn și adalimumab) considerate ineficiente (activitatea inflamatorie conservare) sau intoleranță la metotrexat (și leflunomidă) în doza cea mai eficace și tolerată. Există date care necesită totuși confirmarea în continuare a eficacității terapiei combinate cu infliximab și leflunomidă la pacienții cu insuficiență de ionoterapie cu leflunomidă. Trebuie subliniat faptul că, în ciuda faptului că terapia combinată cu metotrexat și inhibitori ai TNF-o performanță ridicată (în comparație cu DMARD standard), mai mult de 30% dintre pacienții care acest tratament nu funcționează, și numai 50% din cazuri se poate obține remisiune completă sau parțială . În plus, după terminarea cursului, pacienții cu RA au tendința de a avea o exacerbare. Toate acestea luate împreună, împreună cu faptul că aplicarea inhibitorilor de TNF-alfa poate promova efecte adverse grave (plus tuberculoză, infecții oportuniste și alte boli), a constituit baza pentru utilizarea rituximab pentru tratamentul RA.

Tratamentul artritei reumatoide depinde într-o anumită măsură de durata și stadiul bolii, deși scopurile și principiile generale ale terapiei nu diferă semnificativ.

În stadiile incipiente ale bolii (primele 3-6 luni de la apariția simptomelor de artrită), eroziunea și articulațiile nu sunt detectate (la majoritatea pacienților), iar probabilitatea apariției remisiunii clinice este ridicată. Adesea, pacienții nu detectează un număr suficient de criterii RA, iar boala este clasificată drept artrita nediferențiată. Trebuie subliniat faptul că la pacienții cu artrită nediferențiată se observă o creștere a frecvenței (13-55%) a remisiilor spontane (dispariția simptomelor fără tratament). În acest caz, dezvoltarea remisiunii spontane este asociată cu lipsa anticorpilor anti-CCP. În același timp, remisiile spontane sunt rareori observate la pacienții cu RA de încredere precoce (în 10% din cazuri), în timp ce acest grup de pacienți nu prezintă, de asemenea, anticorpi anti-CCP. După cum sa menționat deja, numirea metotrexatului la pacienții cu poliartrită nediferențiată anti-CCP, reduce semnificativ riscul transformării sale într-o RA fiabilă. Există informații că la pacienții (RA devreme, când se identifică markeri de prognostic nefavorabil, tratamentul trebuie început cu numirea terapiei combinate cu metotrexat și inflixmann.

O etapă extinsă este de obicei observată cu o durată a bolii mai mare de 12 luni. În majoritatea cazurilor este tipic o imagine clinică tipică a RA, dezvoltarea treptată a unui proces eroziv în articulații și progresia tulburărilor funcționale.

Marea majoritate a pacienților au nevoie de tratament continuu al artritei reumatoide cu doze eficiente de BPVP chiar și cu activitate scăzută a bolii. Se întâmplă de multe ori că este necesară modificarea BPD, prescrierea unui tratament combinat al artritei reumatoide, inclusiv utilizarea agenților biologici. Pentru a preveni exacerbările, puteți re-numi AINS, HA pentru utilizare sistemică și locală.

În mod obișnuit, manifestările de stadiu sunt observate cu o durată a bolii mai mare de 5 ani (uneori mai mică). Pentru RA stadiu tardiv este caracterizat prin distrugerea substanțială a fine (radiografice stadiul III-IV) și a articulațiilor mari, cu afectare severă a funcțiilor lor în E, dezvoltarea complicațiilor (sindromul de tunel, necroza aseptica a osului, amiloidoză secundară). În același timp, activitatea inflamatorie poate scădea. În legătură cu deformarea persistentă a articulațiilor, durere de natura mecanică a rolului tehnicilor ortezare și protezare în tratamentul RA în acest stadiu. Pacienții trebuie examinați în mod regulat pentru a detecta în mod activ complicațiile bolii (în special, amiloidoza secundară).

Rezistent la tratament este recomandabil să se ia în considerare ca pacientul să fie tratat cu cel puțin două DMARDs standard, la dozele maxime recomandate (MTX 15-20 mg / săptămână. Sulfasalazina de 2r / d, leflunomidă la 20 mg / zi) au fost ineficiente (lipsa de ameliorare 20 și 50% conform criteriilor Colegiului American de Reumatologie). Ineficiența poate fi primară și secundară (care apare după o perioadă de răspuns satisfăcător la terapie sau cu o rețetă repetată a medicamentului). Pentru a depăși rezistența folosind doze mici de terapie combinată HA cu DMARD standard și agenți biologici, iar în caz de eșec sau contraindicații pentru a identifica destinate utilizării DMARD doilea rând lor.

[19], [20], [21], [22], [23], [24],

Tratamentul sindromului Felty

Pentru a evalua eficacitatea tratamentului, sindromul Felty a dezvoltat criterii speciale.

Criterii pentru o bună eficacitate a tratamentului.

• Creșterea numărului de granulocite până la 2000 / mm3 și mai mult.
• Reducerea incidenței complicațiilor infecțioase cu cel puțin 50%.
• Reducerea incidenței ulcerelor cutanate cu cel puțin 50%.

Tratamentul principal Lungimea medicamentelor sindromului Felty este considerat săruri de aur parenteral, cu ineficacitatea metotrexat (leflunomidă și ciclosporina). Tactica aplicației lor este aceeași ca și în alte forme de RA. Monoterapie HA (30 mg / zi) are ca rezultat numai o granuloci corectare temporară, care reapare după reducerea dozei și risc crescut de complicații infecțioase. Pacienților cu agranulocitoză li se recomandă o puls-terapie a HA în conformitate cu schema obișnuită. Datele privind normalizarea rapidă a nivelurilor de granulocite în timpul tratamentului cu granulocite-macrofage sau de stimulare a coloniilor de granulocite factor. Cu toate acestea, efectele secundare ale acestora care însoțesc administrarea (vasculita leucocitoclazică, anemie, trombocitopenie, dureri osoase) și exacerbarea RA. Pentru a reduce riscul de efecte secundare recomanda începerea tratamentului cu doze mici de coloniei de granulocite-macrofage factor de stimulare (3 mg / kg pe zi), în combinație cu un scurt curs de HA (prednisolon, la o doză de 0,3-0,5 mg / kg). În neutropenie severă (mai mic de 0,2 x 109 / l), tratamentul granulocite-macrofage factor de stimulare a coloniilor este efectuată pentru o lungă perioadă de timp într-o doză minimă eficace necesară pentru a menține numărul de neutrofile> 1000 / mm3.

Deși splenectomia conduce la o corectare rapidă (în câteva ore) a anomaliilor hematologice, în prezent se recomandă efectuarea acesteia numai la pacienții rezistenți la terapia standard. Acest lucru se datorează faptului că un sfert dintre pacienți observă recurența granulocitopeniei, iar 26-60% dintre pacienți prezintă recidivă de complicații infecțioase.

Nu se recomandă efectuarea transfuziei de sânge, cu excepția cazurilor de anemie foarte severă asociată cu risc cardiovascular. Eficacitatea epoetinei beta (eritropoietină) nu a fost dovedită. Se recomandă utilizarea acesteia numai înainte de operațiile chirurgicale (dacă este necesar).

Tratamentul amiloidozei

Există date privind eficacitatea clinică a ciclofosfamidei, clorambucilului, HA și, în special, infliximabului.

Tratamentul complicațiilor infecțioase

RA se caracterizează printr-un risc crescut de apariție a complicațiilor infecțioase cu localizare în oase, articulații, sistemul respirator și țesuturi moi. În plus, multe medicamente utilizate pentru a trata boala (AINS, DMB și în special HA) pot crește riscul de a dezvolta complicații infecțioase. Acest lucru impune necesitatea unei monitorizări atente și a unui tratament activ precoce al complicațiilor infecțioase.

Factorii de risc pentru dezvoltarea infecțiilor la RA sunt:

• vârstă înaintată;
• manifestări extra-articulare;
• leucopenia;
• bolile comorbide, inclusiv bolile pulmonare cronice și diabetul zaharat;
• Tratamentul cu GC.

Pacienții cu RA sunt foarte susceptibili la dezvoltarea artritei septice. Particularitățile artritei septice la RA includ afectarea mai multor articulații și cursul tipic la pacienții tratați cu glucocorticosteroizi.

Tratamentul complicațiilor cardiovasculare la pacienții cu RA (inclusiv artrita nediferentiat) risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare (infarct miocardic acut, accident vascular cerebral), astfel încât acestea să fie analizate pentru evaluarea riscului de apariție a acestei boli.

Tratamentul osteoporozei

Osteoporoza este o complicație frecventă a RA. Osteoporoza poate fi asociată atât cu activitatea inflamatorie a bolii însăși, cât și cu încălcarea activității fizice și cu tratamentul, în primul rând cu GC. Prevenirea osteoporozei trebuie efectuată la următoarele categorii de pacienți:

• care primesc HA;
• cu fracturi netraumatice ale oaselor scheletului în anamneză;
• peste 65 de ani.

La pacienții care prezintă factori de risc pentru dezvoltarea osteoporozei și care primesc HA, este necesară o definiție IPC anual.

Principalele medicamente pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei, inclusiv glucocorticoid, sunt bifosfonații. Cu intoleranță la bifosfonați, se poate folosi ranelag de stronțiu. Calcitonina (200 ME / d) arată când durerea exprimată asociat cu fracturi vertebrale compresie Toți pacienții primesc o combinație de preparate de calciu (la 1,5 mg / zi) și colecalciferol (vitamina D) (800 UI / zi).

Tratamentul chirurgical al artritei reumatoide

Tratamentul chirurgical al artritei reumatoide este considerat principala metodă de corectare a tulburărilor funcționale în stadiul final al bolii. Aplicarea în stadiul incipient al RA în marea majoritate a cazurilor este impracticabilă datorită posibilităților largi ale terapiei cu medicamente. În stadiul avansat al bolii, necesitatea tratamentului chirurgical este determinată individual la stabilirea indicațiilor.

Indicații pentru funcționare

• Compresia nervului datorată sinovitei sau tenosinovitei.
• Ruptura amenințătoare sau completă a tendonului.
• Subluxație subl. Axilară, însoțită de apariția simptomelor neurologice.
• Deformațiile care fac dificilă desfășurarea unor activități zilnice simple.
• Anchiloza severă sau dislocarea maxilarului inferior.
• Apariția bursitei, perturbând capacitatea de lucru a pacientului, precum și nodulii reumatismali, care tind să fie ulcerați.

Indicații relative pentru intervenții chirurgicale.

• Rezistent la sinovita de terapie medicamentoasă, tenosinovită sau bursită.
• Exprimată durere în articulații.
• Restricție semnificativă a mișcării în articulație.
• Deformarea severă a articulațiilor.

Endoproteticele - principala metodă de tratament pentru deformările articulațiilor șoldului și genunchiului, precum și articulațiile degetelor mâinii. Aplicați, de asemenea, o synovectomy (recent efectuată în principal în articulații mici) și tenosynovectomy. Arta sincovectomiei artroscopice devine tot mai frecventă, însă rezultatele pe termen lung nu au fost încă studiate. Se acționează rezecția osoasă, artroplastie (utilizate în principal la masa de articulații) Artrodeza poate fi o metodă de alegere pentru deformare severa a gleznei si incheietura primei articulatii metatarsofalangiene.

Ce ar trebui să știe un pacient despre tratamentul artritei reumatoide?

Poliartrita reumatoidă este o boală autoimună. Lungimea sa este caracterizată de dezvoltarea artritei erozive și a afectării sistemice a organelor interne. Simptomele sunt, de obicei, persistente și progresează progresiv în absența tratamentului.

Terapia medicală este considerată principala metodă de tratament cu RA. Aceasta este singura modalitate de a încetini dezvoltarea procesului inflamator și de a menține mobilitatea articulațiilor. Alte metode de tratament: fizioterapia, dieta, terapia exercițiilor au o valoare auxiliară și nu sunt capabile să aibă un efect semnificativ asupra cursului bolii.

În centrul tratamentului cu RA se utilizează DMARD. Acestea includ un număr mare de medicamente care sunt diverse în ceea ce privește structura chimică și proprietățile farmacologice, cum ar fi metotrexatul, leflunomida, sulfasalazina etc. Acestea sunt unite prin capacitatea de a suprima inflamația și (sau) activarea patologică a sistemului imunitar într-o măsură mai mare sau mai mică și prin diferite mecanisme. Noua metodă de tratare a RA este utilizarea unor așa-numiți agenți biologici. Agenții biologici (care nu trebuie confundați cu aditivii biologic activi) sunt moleculele de proteine care afectează selectiv substanțele individuale sau grupurile de celule implicate în procesul de inflamație cronică. La preparatele biologice se administrează infliximab, rituximab, adalimumab.

Tratamentul cu artrită reumatoidă începe, de obicei, cu numirea metotrexatului sau a leflunomidei. Agenții biologici (infliximab, adalimumab și rituximab) sunt de obicei adăugați la aceste medicamente cu o eficiență insuficientă a ionoterapiei. Un efect antiinflamator rapid poate da un HA. AINS reprezintă o componentă importantă a tratamentului cu RA, deoarece acestea pot reduce durerea și rigiditatea articulațiilor. Cele mai frecvent utilizate diclofenac, nimesulid, meloxicam, ketoprofen, celecoxib.

Tratamentul cu medicamente pentru poliartrita reumatoidă poate oferi rezultate foarte bune, dar necesită o monitorizare atentă. Controlul trebuie efectuat de un reumatolog calificat și de pacientul însuși. Pacientul trebuie să viziteze medicul cel puțin o dată la 3 luni la începutul tratamentului. În plus față de examinare, sunt prescrise testele de sânge și se efectuează anual o examinare cu raze X a articulațiilor pentru a evalua evoluția bolii. Trebuie reamintit limitările tratamentului cu metotrexat și tratamentul cu leflunomidă

Termenele aproximative ale incapacității de muncă

Incapacitatea temporară poate apărea cu RA cu activitate moderată și înaltă și persistă pentru perioada de dezvoltare a efectului clinic datorat tratamentului medicamentos. Pacienții își pierd capacitatea de a munci și se duc la dizabilități din cauza unei încălcări a funcției comune în primii 5 ani de boală în 50% din cazuri. Dacă durata bolii este mai mare de 15 ani, 80% dintre pacienți sunt recunoscuți ca fiind handicapați în grupurile I și II.

Tratamentul activ timpuriu al artritei reumatoide, inclusiv utilizarea agenților biologici, poate reduce semnificativ timpul de invaliditate temporară și numărul de pacienți cu dizabilități.

[25], [26], [27],

Perspectivă

Și la sfârșitul secolului XX. O medie de aproximativ jumatate din pacientii care au pierdut capacitatea de a lucra în primii 10 ani, al 15-lea an al bolii de aproximativ 80% dintre pacienți devin grupuri cu handicap I și II. La pacienții cu RA sa observat o scădere a speranței de viață în comparație cu populația generală timp de 5-10 ani. Cele mai frecvente cauze de deces au fost boli cardiovasculare (accident vascular cerebral, infarct miocardic acut), a căror apariție este asociată cu dezvoltarea intensivă a aterosclerozei și o tendință de tromboză datorată inflamației imune cronice. Adesea observate rezultate letale din cauza amiloidozei secundare. Infecții concomitente (pneumonie, supurație a țesuturilor moi etc.).

Tratamentul activ modern, în special în stadiul incipient al artritei reumatoide, poate îmbunătăți în mod semnificativ rezultatele reținerii capacității de muncă, a obține remisia clinică la 40-50% dintre pacienți, aducând speranța de viață așteptată la nivelul populației.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34]