Mâna suspendată: cauze, simptome, diagnostic

În practica neurologică, întâlnim uneori pacienți cu sindrom de cădere a încheieturii mâinii, la care reflexele tendinoase la nivelul mâinilor sunt evocate (nu sunt reduse), iar posibila lor creștere pare îndoielnică. Absența unor tulburări senzoriale demonstrabile face dificilă interpretarea unui astfel de tablou clinic. Căderea încheieturii mâinii este un simptom similar căderii piciorului. Primul lucru care trebuie stabilit în astfel de cazuri este dacă slăbiciunea extensiei încheieturii mâinii are o origine periferică sau centrală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Există două cauze ale sindromului de cădere a încheieturii mâinii:

1. Origine periferică (leziuni ale nervului radial, n. radialis).
2. Origine centrală (infarct lacunar sau ocluzia ramurii periferice (a. rolandica) a arterei cerebrale medii).

Perie căzută de origine periferică

O modalitate simplă și eficientă de a diferenția aceste două afecțiuni este de a cere pacientului să ridice un băț, pe care medicul îl ține orizontal în fața pacientului (testul Wartenberg). În mod normal, această mișcare implică contracția simultană nu numai a mușchilor mâinii, ci și a extensorilor lungi și a flexorilor antebrațului.

În cazul leziunii nervului radial, căderea mâinii în timpul acestui test devine și mai pronunțată, adică testul duce la căderea maximă a mâinii și relevă imposibilitatea îndeplinirii acestei sarcini. În cazul leziunii centrale, se va observa o ușoară ridicare a mâinii și o oarecare mișcare în articulațiile adiacente, cum ar fi îndoirea la nivelul cotului.

În plus, o încheietură lăsată din cauza deteriorării nervului radial este însoțită de slăbiciune a extensorilor degetelor. Mușchiul Extensor digitorum longus acționează asupra articulației carpometacarpiene a fiecăruia dintre degetele de la al 2-lea la al 5-lea. Atunci când medicul își plasează degetul arătător sub falangele principale ale acestor degete ale pacientului, le susține, compensând disfuncția nervului radial și devine posibilă extinderea degetelor la nivelul articulațiilor interfalangiene, deoarece această funcție este asigurată de nervul ulnar.

Poate fi destul de util să se evalueze cele două reflexe în care este implicat nervul radial. În cazul unei leziuni a nervului radial la nivelul brațului, reflexul triceps și reflexul de întindere al bicepsului vor fi reduse sau absente. Dacă leziunea este direct deasupra cotului, reflexul tricepsului poate fi normal și doar reflexul de întindere al bicepsului va fi redus.

Există o singură locație a leziunii nervului radial în care ambele reflexe rămân intacte. Aceasta se află pe antebraț, chiar sub articulația cotului, în mușchiul supinator.

Cu o încheietură atârnând central, reflexele vor fi, desigur, mai mari pe partea afectată.

În final, examinarea funcției senzoriale cutanate dă rezultate caracteristice. Zona de inervație a nervului radial este reprezentată de suprafața dorsală a degetului mare și arătător și de suprafața dorsală a mâinii imediat între ele. Numai în cazul sindromului supinatorului lung nu va exista un deficit senzorial, dar această afecțiune este recunoscută prin simptomele motorii, așa cum s-a indicat mai sus.

Cu încheietura mâinii căzute în partea centrală, sensibilitatea pielii nu este afectată sau există amorțeală a întregului braț.

În majoritatea cazurilor, măsurarea vitezei de conducere nervoasă ne oferă un răspuns la întrebarea dacă leziunea este periferică sau centrală și, dacă este periferică, unde anume se află. Însă EMG nu este întotdeauna disponibilă, iar analiza clinică poate rezolva această problemă.

Odată stabilită natura periferică a leziunii, următoarea sarcină este de a determina dacă leziunea nervului radial este izolată sau face parte doar dintr-o boală răspândită a sistemului nervos periferic, cu alte cuvinte, polineuropatie. Cu excepția cazurilor lipsite de ambiguitate, cum ar fi căderea încheieturii mâinii din cauza unei fracturi humerale sau a unui tratament chirurgical, inclusiv un gips, este necesar să se verifice funcția celorlalți nervi periferici ai tuturor celor patru membre. Cert este că uneori leziunea nervului radial poate fi debutul polineuropatiei, care dintr-o fază „silențioasă” trece la căderea încheieturii mâinii. Un exemplu binecunoscut este polineuropatia de plumb. Disfuncția nervului radial poate fi, de asemenea, primul simptom al periarteritei nodoase, care afectează vasa nervorum ai tuturor nervilor periferici. Și, bineînțeles, tulburările metabolice diabetice sunt o predispoziție la neuropatia compresivă.

Neuropatia compresivă este cea mai frecventă cauză a căderii izolate a încheieturii mâinii periferice. Cea mai cunoscută este „paralizia de sâmbătă seara”, cauzată de comprimarea brațului ridicat de spătarul unei bănci din parc, atunci când persoana este atât de intoxicată încât senzațiile de furnicături de avertizare care preced în mod necesar toate paraliziile compresive nu sunt resimțite. Cunoscută în mod romantic sub numele de „paralizia mirelui” sau în franceză „paralysie des amants”, aceasta rezultă din presiunea exercitată de capul partenerului de dormit asupra membrului superior abdus. Compresia nervului radial la nivelul cel mai distal (antebrațul distal, încheietura mâinii și mâna) este ușor de recunoscut prin durerea și paresteziile însoțitoare („paralizia prizonierului”, boala Wartenberg).

Perie lăsată de origine centrală

Încheietura mâinii flască centrală este aproape exclusiv de etiologie vasculară, datorită ocluziei unui vas mic, cel mai adesea în distribuția periferică sau subcorticală a ramurilor arterei cerebrale medii. Leziunile găsite se numesc lacune, iar tipul de accident vascular cerebral se numește accident vascular cerebral lacunar. Este o consecință a arteriopatiei hipertensive, iar neuroimagistica relevă adesea un model arteriopatic sub forma altor lacune care sunt asimptomatice în acel moment sau zone difuze cu densitate scăzută în substanța albă a emisferelor cerebrale și/sau coarnele anterioare și posterioare din jur ale ventriculelor laterale. Această imagine este caracteristică encefalopatiei arteriosclerotice subcorticale Binswanger. RMN-ul este principalul instrument de diagnostic în astfel de cazuri.

Testul Wartenberg descris mai sus ajută la diagnosticarea căderii încheieturii mâinii de origine centrală. În plus, uneori relevă o tendință a întregii încheieturi a mâinii de a fi slăbită, mai degrabă decât doar a mușchilor inervați de un singur nerv.