Pericardită purulentă

Procesele inflamatorii din pericard - bursa pericardică - pot avea diferite mecanisme de origine și dezvoltare, diferă în abordările de tratament și prognostic. Cu toate acestea, pericardita purulentă are evoluția cea mai nefavorabilă: multe cazuri ale acestei boli se termină cu moartea. Specialiștii consideră că este extrem de importantă efectuarea în timp util a măsurilor de diagnostic operațional cu o terapie suplimentară bine gândită.[1]

Epidemiologie

Pericardita purulentă este o afecțiune rară care apare la mai puțin de 1% dintre pacienții cu probleme cardiace. Potrivit estimărilor vest-europene, patologia este cel mai adesea provocată de stafilococi, streptococi și pneumococi. Printre leziunile asociate sunt frecvente empiemul și pneumonia.

La pacienții cu imunodeficiență sau după intervenții chirurgicale toracice în majoritatea cazurilor se izolează Staphylococcus aureus (30%) și infecția fungică (20%). Agenții patogeni anaerobi pot fi izolați din regiunea orofaringiană.

Agenții infecțioși se răspândesc hematogen, fie prin zona retrofaringiană, valvele cardiace, fie prin subdiafragmă.

Neisseria meninghitidis este capabilă să afecteze pericardul prin inițierea unui revărsat steril asociat imun sau prin infecția directă și dezvoltarea unui răspuns purulent.

Modelul microscopic la pacienții cu supresie iatrogenă și asociată cu HIV poate fi mai divers și mai exotic.

În general, pericardita purulentă este înțeleasă ca o inflamație exudativă infecțioasă (mai adesea microbiană) a pericardului, în timpul dezvoltării căreia există o acumulare de puroi exsudativ în bursa pericardică. Pericardita purulentă în majoritatea cazurilor este o boală secundară, care acționează ca o complicație a altor patologii cardiovasculare, respiratorii (pulmonologice), gastroenterologice și traumatice.

Printre alte tipuri de pericardită, varianta purulentă apare în aproximativ 8% din cazuri.

Până în prezent, a existat o oarecare creștere a numărului total de pericardite și, în același timp, o scădere a numărului de inflamații pericardice purulente.

Boala se caracterizează printr-un prognostic prost în caz de eșec de a oferi îngrijiri medicale în timp util și un prognostic destul de bun în cazul unui tratament adecvat în timp util.

Pericardita purulentă este însoțită de acumularea de puroi exudativ, atât într-un sinus separat, cât și în toată cavitatea pericardică. În același timp, volumul de exudat poate fi diferit - de la 100 la 1000 ml. Pacienții de orice vârstă și sex pot fi bolnavi.[2]

Cauze Pericardită purulentă

Pericardita purulentă este o boală predominant secundară care se dezvoltă atunci când un agent infecțios - din alte focare de infecție din organism - pătrunde în cavitatea pericardică.

Numeroase microorganisme găsite în mediu pot acționa ca agenți infecțioși. Poate fi bacterii, spirochete, rickettsiae, ciuperci patogene, protozoare și viruși. Agenții infecțioși pot avea un efect dăunător direct asupra pericardului sau pot provoca modificări adverse ale sistemului imunitar, ceea ce duce la o defecțiune a sistemului de apărare al organismului.

Funcționalitatea sistemului imunitar este reglată de mecanisme endocrine și nervoase. Numeroase stresuri și alți factori patogenetici provoacă tulburări de imunitate, slăbind astfel apărarea împotriva influenței infecției. Prin urmare, de foarte multe ori pericardita purulentă se dezvoltă pe fondul suprasolicitarii psiho-emoționale, stres sever.

Apărarea antipatogenă a organismului împotriva invaziilor infecțioase este realizată de două tipuri de imunitate:

• imunitatea înnăscută este determinată de un factor genetic (ereditar);
• imunitatea dobândită se formează în timpul procesului de viață.

La majoritatea pacienților, procesul purulent în pericard are loc pe fondul inflamației pulmonare, empiem pleural, mediastinită, abces pulmonar sau subdiafragmatic, endo și miocardită. În această situație, agentul patogen intră în bursa pericardică din structurile anatomice din apropiere.

Uneori, infecția se răspândește din focare îndepărtate cu flux sanguin sau limfatic. Acest lucru poate fi observat în peritonită sau osteomielita, secară și sepsis, difterie și amigdalita, boala parodontală și flegmon odontogen, abcesul peritonsilar sau al țesuturilor moi. În unele cazuri, infecția microbiană se unește pe fondul unei scăderi a imunității din cauza patologiilor virale (varicela, gripă, rujeolă etc.): se dezvoltă pericardita purulentă cocică.[3], [4]

Dezvoltarea procesului purulent poate acționa ca o complicație a puncției pericardice, a manipulărilor chirurgicale cardiace și toracice, a traumatismelor mecanice ale inimii. Sunt cunoscute cazuri de inflamație microbiană cauzată de prezența anevrismului de aortă, a tumorii maligne esofagiene, a bolilor fungice.[5]

Agenții patogeni infecțioși care provoacă majoritatea cazurilor de pericardită purulentă:

• flora cocică, microorganisme gram (-) (Proteus, Pseudomonads, Klebsiella, Escherichia coli);
• Neisseria meningitidis (la pacienții cu meningită);
• flora fungică și protozoare (mult mai puțin frecvente decât bacteriile).

Agenții cauzali ai pericarditei purulente sunt deosebit de rari:

• agenți patogeni microbieni (agenti patogeni legionele, actinobacili, hemophilus influenzae, histoplasmoză și tularemie);
• agenți patogeni nemicrobieni ai blastomicozei, amebiazei, aspergilozei, nocardiozei, coccidiozei, candidozei, toxoplasmozei.

Factori de risc

Pericardita purulentă este o boală rară care afectează mai ales persoanele care au suferit anterior de patologii pericardice sau au imunitate slăbită - de exemplu, după ce au urmat cursuri de chimioterapie.

Factorii de risc suplimentari pot include:

• antecedente de intervenții coronariene;
• hemodializa;
• suprimarea severă a apărării imune;
• alcoolism cronic, dependență de droguri, stres sever;
• auto-medicație cu antibiotice;
• traumatisme toracice, boli pulmonare.

Anterior, înainte de introducerea terapiei cu antibiotice în medicină, pericardita purulentă complica adesea boli precum pneumonia, endocardita, meningita și alte patologii infecțio-inflamatorii, inclusiv osteomielita, dermatita și otita medie.

Este important să ne dăm seama că doar factorii nu provoacă pericardită purulentă, ci contribuie semnificativ la aceasta. Este important să fim conștienți de acești factori, deoarece mulți dintre ei duc la dezvoltarea unor efecte adverse care pun în pericol atât sănătatea, cât și viața pacientului.

Severitatea pericarditei, simptomele și rezultatul final depind de starea generală de sănătate, de starea de apărare imunitară și de particularitățile fiziologiei unei anumite persoane. Oamenii care duc un stil de viață sănătos, mănâncă corect, respectă normele de igienă sunt mult mai puțin probabil să se confrunte cu o astfel de problemă precum pericardita purulentă.

Nu este un secret pentru nimeni că stresul frecvent, consumul de alcool și droguri, alimentația necorespunzătoare și prezența bolilor cronice slăbesc maxim imunitatea umană, împiedică organismul să reziste suficient la introducerea infecției. Alcoolul și drogurile perturbă funcționarea normală a sistemului nervos, îi reduc activitatea, blochează fluxul proceselor de viață de bază. Ca urmare, organele interne sunt afectate, intoxicația crește, iar organismul își pierde capacitatea de a se apăra.

Un alt punct comun este utilizarea necontrolată, nejustificată și incorectă a antibioticelor, determinând „obișnuirea” microorganismelor patogene și distrugerea florei benefice. Ca urmare a auto-tratamentului cu medicamente antibacteriene, sistemul imunitar își pierde capacitatea de a lupta independent și eficient cu invazia infecțioasă, iar riscurile dezvoltării proceselor purulente în organism cresc de mai multe ori.

Pentru a preveni apariția patologiei, este necesar să respectați cu atenție regulile și normele de igienă personală și generală, să refuzați obiceiurile proaste, să evitați situațiile stresante și rănile, să tratați în timp util orice proces infecțios și inflamator din organism, să nu vă automedicați.

Factori de risc obișnuiți de care trebuie să fiți atenți:

• niveluri ridicate de colesterol și trigliceride în sânge;
• tensiune arterială crescută;
• fumat;
• activitate fizică scăzută;
• supraponderal;
• Diabet.

Riscul suplimentar este întotdeauna prezent la persoanele cu boală coronariană, mai ales pe fondul fumatului, aterosclerozei, hipertensiunii arteriale, hipodinamiei, obezității, imunității slăbite brusc sau permanent.[6]

Patogeneza

Dezvoltarea pericarditei purulente este cauzată de intrarea unui agent infecțios în spațiul pericardic. Infecția activează procesele de producere a exudatului purulent - revărsare în bursa pericardului. Patologia este mai des secundară - adică se dezvoltă din cauza altor procese infecțioase din organism. Boala primară este foarte rară.

Specialiștii indică prezența a cinci mecanisme patogenetice principale ale pericarditei purulente:

1. Agenții patogeni infecțioși se răspândesc din zonele din apropiere - de exemplu, localizați în piept.
2. Infecția se răspândește hematogen - cu fluxul sanguin ajunge la pericard.
3. Infecția se infiltrează din mușchiul inimii - de exemplu, miocardita poate duce la dezvoltarea pericarditei purulente.
4. Intervențiile chirurgicale asupra inimii și vaselor, traumatismele penetrante (răni) contribuie la intrarea agenților infecțioși direct în pericard sau în structurile din apropiere.
5. Infecția de la diafragmă se deplasează către subdiafragmă și pericard.

Răspândirea florei pneumococice are loc de obicei din organele respiratorii, dar Staphylococcus aureus migrează mai des pe cale hematogenă.

Patomorfologia în pericardita purulentă include stadii fibrinose, seroase și purulent-inflamatorii. Revărsatul moderat nu interferează cu capacitatea de aspirație a foilor pericardice, astfel încât în ​​acest stadiu se remarcă doar înroșirea, edemul și descuamarea mezoteliului, precum și depunerea de fibrină între foile pericardice. Între epicard și pericard, prezența firelor de fibrină creează efectul unei așa-numite inimi „păroase”.

Procesele intense de efuziune în bursa pericardică sunt însoțite mai întâi de o acumulare de exudat, în care există fibre fibrinoase, mezoteliu exfoliat și celule sanguine. Odată cu intrarea infecției în bursa pericardică, exudatul devine purulent: în compoziție apar agenți patogeni, protozoare, infecții fungice etc.

În stadiul formării puroiului și al cicatricilor ulterioare, pot apărea calcificarea și osificarea cicatricilor, ceea ce afectează semnificativ funcția cardiacă. Procesele de cicatrizare se pot răspândi nu numai la straturile de epicard și pericard, dar implică și endocardul. Forța și amplitudinea contracțiilor inimii suferă, iar septul interventricular preia sarcina principală: se dezvoltă pericardita constrictivă.[7]

Simptome Pericardită purulentă

Pericardita purulentă debutează acut, cu febră și frisoane, dificultăți de respirație. Boala este adesea precedată de amigdalita, inflamația plămânilor, precum și modificările distructive ale plămânilor, sepsis și așa mai departe. Adesea apar dureri de inima, se aud suflu pericardic. Destul de repede se dezvoltă complicații (este important să nu le ratați): mediastinită purulentă, empiem pleural. Apariția complicațiilor crește dramatic probabilitatea decesului, chiar și în cazul terapiei cu antibiotice. Cauza morții pacientului devine adesea:

• tamponada cardiacă;
• modificări constrictive;
• intoxicația organismului.

Dacă boala de bază (cauza principală) a fost tratată cu antibiotice, pericardita purulentă poate începe într-o manieră neclară, ștearsă, făcând-o mult mai dificil de detectat.

Semnul principal al pericarditei în general este durerea intratoracică severă și tusea. Imaginea nu este specifică, așa că este necesar să se acorde atenție altor simptome posibile - de exemplu, pacientul devine oarecum mai ușor dacă își înclină trunchiul înainte. În plus, pot fi prezente:

• dificultăți de respirație, inclusiv în repaus;
• senzație de disconfort la nivelul membrului stâng, umăr, omoplat, gât;
• Sindrom de durere crescută cu inhalare sau expirație profundă.

Pe măsură ce se dezvoltă procesul inflamator purulent, febra crește. Important: febra pe fundalul altui proces infecțios concomitent, poate distrage atenția și poate masca pericardita purulentă. Prin urmare, diagnosticul trebuie abordat cât mai atent posibil.

Aspectele clinice de bază sunt considerate a fi după cum urmează:

• creșterea febrei;
• dificultăți de respirație;
• durere intratoracică cu posibil „recul” în partea stângă a trunchiului (în principal la extremitatea superioară stângă sau la scapula);
• paradoxitatea pulsului;
• ficat mărit;
• creșterea presiunii venoase centrale;
• creșterea acumulării de lichid în cavitatea abdominală;
• auscultatie: suflu de frictiune pericardica.

Un număr covârșitor de pacienți raportează febră și stare febrilă, iar mulți au dificultăți de respirație. Durerea toracică este prezentă la aproximativ unul din doi pacienți, iar pulsul paradoxal și creșterea presiunii venoase centrale sunt întâlnite la trei până la patru din zece pacienți.

Simptomatologia clinică poate fi completată de o imagine a patologiilor infecțioase concomitente, în special:

• pneumonie (în special pneumonie pneumococică);
• otita medie medie;
• infecții dermatologice;
• meningită (predominant meningococică);
• osteomielita (stafilococică);
• abcese subdiafragmatice.

Primele semne

Pericardita purulentă are cel mai adesea un curs acut, sever, care este însoțit de intoxicație marcată, febră severă, semne de tamponare cardiacă iminentă în formă acută sau subacută.

Varianta purulentă a patologiei apare adesea ca o consecință a traumatismelor cardiace, cu puroi exudativ acumulându-se în bursa pericardică. Într-o astfel de situație, pacientul poate supraviețui numai datorită diagnosticului în timp util și intervenției chirurgicale. Cu cât inflamația purulentă se dezvoltă mai rapid, cu atât prognosticul pacientului este mai rău.

Forma acută de patologie începe cu o creștere a temperaturii și apariția durerii dureroase în regiunea superioară a inimii sau treimea inferioară a sternului. Uneori, o astfel de durere este ascuțită, amintește de infarctul miocardic sau pleurezie. Este posibilă iradierea la nivelul membrului stâng, umăr sau gât, precum și în zona epigastrului.

La unii pacienți, durerea nu este foarte pronunțată, dar se manifestă sub formă de disconfort sever, o senzație de greutate și presiune în piept. Respirația devine foarte dificilă când mergi sau stai în picioare. O oarecare ameliorare a respirației scurte apare dacă pacientul se așează și se aplecă ușor în față.

Pe măsură ce puroiul apasă pe sistemul respirator superior, apare o tuse uscată din cauza iritației nervului diafragmatic. Vărsăturile reflexe apar la unii pacienți.

Odată cu creșterea volumului de exsudat purulent care se acumulează în bursa pericardică, se dezvoltă tamponada cardiacă. Complicația este însoțită de o alimentare necorespunzătoare cu sânge a ventriculului stâng și, drept consecință, de insuficiența cercului mare de circulație. Problema se manifestă cu dezvoltarea edemului, umflarea venelor gâtului, acumularea de lichid în cavitatea abdominală, mărirea ficatului.

În același timp sau cu puțin timp înainte, temperatura începe să crească. La început este subfebrilă - aproximativ 37,5°C, apoi se dezvoltă febră. Pulsul este paradoxal (scăzut la inhalare), tensiunea arterială scade.

Semne caracteristice majorității pacienților cu pericardită purulentă:

• Febră agitată cu frisoane grozave;
• slăbiciune severă, pierdere bruscă de energie;
• Transpirație profundă;
• pierderea poftei de mâncare.

Cu disfuncția cardiacă apare albăstrirea extremităților, dificultăți de respirație, palpitații, greutate și dureri de inimă. Imaginea seamănă adesea cu un atac de angină.

Comprimarea structurilor din apropiere este însoțită de umflarea vaselor venoase cervicale, tuse, tulburări de deglutiție.

Examenul evidențiază o zonă lărgită de tocire cardiacă pe toate părțile, mărirea fasciculului vascular în spațiul II intercostal, modificări ale configurației inimii.

La auscultare, tonurile cardiace sunt înăbușite, sunt posibile ritmul „galop” și aritmiile, se notează bronhofonie și tonuri respiratorii bronșice.

Percuția relevă un sunet tocit, care scade dacă pacientul se aplecă înainte.

Dacă nu se acordă îngrijire în timp util, pericardita purulentă se transformă într-o variantă fibrotică sau adezivă, care necesită pericardectomie.[8]

Etape

În clasificarea medicală modernă, pericardita progresează prin următoarele etape:

• stadiu fibrotic (exudatul se acumulează în cantitate relativ mică, se observă depunerea de fibrină între foile pericardice, iar capacitatea de aspirație a pericardului se păstrează);
• stadiul seros (exudatul se acumulează mai intens, conține elemente mezoteliale, celule sanguine și fulgi de fibrină);
• stadiu purulent (în exudat există agenți infecțioși, pot exista procese de calcificare, cicatrizare, care limitează funcția contractilă cardiacă).

Procesul inflamator începe din partea viscerală de lângă baza organului. O cantitate mică de exudat este absorbită în sistemul circulator, depunerea de fibrină începe pe foile pericardice. Treptat, reacția inflamatorie captează întregul pericard, absorbția din spate a lichidului este dificilă. Exudatul începe să se acumuleze. Infecția se unește, care este însoțită de febră și semne de intoxicație a organismului.[9]

Formulare

• Tipul efuziv, fluid, exsudativ de pericardită.

În timpul procesului inflamator, există o acumulare de secreții exsudative în cavitatea pericardică. Dacă norma este considerată de la 15 la 50 ml din acest lichid, atunci cu patologia acest volum crește la 0,5 litri și mai mult. Ca rezultat - lichidul pune presiune asupra structurilor inimii, funcția sa se deteriorează, există dificultăți de respirație, durere în spatele sternului, ritmul cardiac crește, tensiunea arterială scade. Probabilitatea decesului crește.

• Pericardită acută.

Varianta acută a patologiei apare din cauza unui proces infecțios, inclusiv sepsis, reumatism, tuberculoză. Reacția inflamatorie se extinde pe foile pericardice externe și interne. La început, boala decurge de tipul „uscat”, apoi se transformă în pericardită exudativă.

• Forma cronică.

În absența tratamentului în timp util al patologiei pericardice acute, procesul se transformă într-unul cronic: foile pericardice se îngroașă și, ulterior, se lipesc, se lipesc împreună. Există o creștere a temperaturii, pacienții se plâng de dureri intratoracice severe.

• Forma constrictivă.

Varianta constrictivă acționează ca o complicație a formei acute de pericardită exudativă. Patologia apare adesea la pacienții cu boli renale sau hematologice, tuberculoză, reumatism sau după leziuni anterioare. Problema constă în aderența (lipirea) foilor bursei cardiace, care afectează negativ funcția organului vital. Pericardul se îngroașă, sărurile de calciu se acumulează în el, încep procesele de calcificare: se formează o „inimă coajă” specifică.

• Forma traumatică.

Leziunile toracice în zona inimii (contondente, penetrante, împușcături etc.) pot duce la dezvoltarea unei forme traumatice de inflamație. Simptomele sunt clasice: dureri de inimă, dificultăți de respirație.

• Forma purulentă.

Adesea, pericardita purulentă acționează ca o complicație a intervenției chirurgicale cardiace sau a inflamației post-traumatice, dar în marea majoritate a cazurilor, „vinovat” este o infecție - în special, stafilococul auriu larg răspândit. Patologia este însoțită de o acumulare de puroi exudativ în bursa pericardică. Pacientul dezvoltă semne de intoxicație, apar febră și dispnee, dureri cardiace destul de severe.

• Forma nespecifică.

Procesul patologic de tip uscat se dezvoltă ca urmare a unei reacții alergice sau infecțioase și se desfășoară sub formă de recidive și remisiuni alternative. În timpul recăderilor, pacientul are temperatură crescută, dureri cardiace și suflu de frecare pericardică.

• Forma fibrinoasa.

Forma fibrinoasă sau uscată de patologie este mai caracteristică copilăriei și se dezvoltă adesea la pacienții care suferă de reumatism. Esența bolii este dispariția completă a exudatului din bursa inimii, ceea ce îi complică semnificativ activitatea. Problema este însoțită de durere severă înjunghiată și dureroasă, dificultăți de respirație.

Prin natura revărsării exsudative, inflamația pericardică poate fi seroasă, fibrinoasă, purulentă și mixtă - de exemplu, purulent-fibrinoasă sau seros-purulentă.

Pericardita purulent-fibrotică se manifestă prin condensarea exudatului cu formarea de pungi purulente.

La rândul său, pericardita purulentă seroasă este o afecțiune tranzitorie în care exudatul seros se transformă treptat în lichid purulent, iar revărsatul limpede devine mai tulbure: se dezvoltă inflamația purulentă.[10]

Complicații și consecințe

Cu o intervenție în timp util, pericardita purulentă poate fi tratată cu succes. Dacă tratamentul nu este întârziat, inflamația purulentă trece fără complicații și nu afectează negativ funcționalitatea corpului și calitatea vieții.

Modificări ireversibile ale organului și diverse complicații apar dacă pacientul solicită ajutor medical târziu, precum și în prezența patologiilor coronariene cronice și a altor patologii.

La ce poate duce pericardita purulentă:

• la tamponada cardiacă (bursa pericardică se umple cu puroi, inima este strânsă până la oprirea completă a activității sale);
• la inflamația altor straturi -- endocard, miocard;
• la îngroșarea pericardică fibrotică și afectarea ulterioară a funcției coronariene;
• la insuficiență cardiacă, însoțită de insuficiență circulatorie intensă care afectează toate organele și sistemele;
• la complicații septice.

Tamponarea cardiacă se dezvoltă ca urmare a acumulării unor cantități mari de puroi în spațiul pericardic și a presiunii crescute în bursă. Acest lucru are ca rezultat compresia cardiacă și colapsul circulator din cauza scăderii debitului cardiac și a stazei venoase sistemice. Tamponada se dezvoltă rapid sau treptat, în funcție de rata de acumulare a exudatului. Tabloul clinic al complicației variază de la dificultăți de respirație și apariția edemului periferic până la dezvoltarea colapsului circulator. Semnele precoce includ palpitații, probleme severe de respirație, edem, presiune venoasă crescută și vene jugulare bombate și margini lărgite de tocire cardiacă relativă. Tensiunea arterială poate scădea într-o stare colaptoidă.

Odată cu apariția treptată a tamponadei, atrageți atenția asupra simptomelor de deficit ventricular drept, mărire a ficatului, ascita și revărsat pleural, precum și paradoxitatea pulsului (scăderea marcată a tensiunii arteriale sistolice - mai mult de 10 mm Hg. - la inspirație).[11]

Diagnostice Pericardită purulentă

Diagnosticul standard include examinarea, interviul pacientului, ascultarea și percuția. Printre metodele de laborator, se numără următoarele:

• un test general de sânge pentru a determina nivelul globulelor albe și sedimentarea;
• Scorul proteinei C-reactive;
• evaluarea troponinei și creatinkinazei (proteine ​​și enzime specifice cardiace).

Testele de sânge demonstrează creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor și leucocitoză, formula leucocitară este deplasată spre stânga, α-globulina, fibrinogenul și haptoglobina din plasmă sunt crescute.

Diagnosticul instrumental este de obicei reprezentat de următoarele proceduri:

• electrocardiografie;
• ecocardiografie;
• revizuirea radiografiei organelor toracice;
• uneori o scanare CT sau RMN.

Radiografiile relevă astfel de anomalii:

• dilatarea contururilor cardiace;
• transformarea unui unghi cardiopulmonar acut într-unul obtuz;
• pierderea taliei inimii;
• scăderea bruscă a amplitudinii pulsației contururilor cardiace (până la pierderea completă pe fondul păstrării pulsației vaselor mari).

Electrocardiograma arată o scădere a tensiunilor complexului QRS și a dintelui T.

Cea mai informativă este ecocardiografia. Studiul ajută la evaluarea naturii și a volumului exudatului, la detectarea depozitelor de calciu.

Caracterul lichidului intrapericardic este purulent, proteina este prezentă în cantități mari, nivelul leucocitelor din revărsat depășește 10000/mL (reprezentat în principal de macrofage și granulocite). Nivelul adenozin deaminazei nu este crescut.

Tomografia computerizată și imagistica prin rezonanță magnetică sunt utilizate pentru a determina dimensiunea și amploarea răspândirii exsudative.

Pericardiocenteza se efectuează pentru pericardita purulentă confirmată.

Dacă se suspectează originea tuberculoasă a inflamației purulente în pericard, se examinează direct exudatul pericardic. Mycobacterium tuberculosis poate fi detectat prin frotiuri, cultură, histologie.[12]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se realizează cu diferite tipuri de procese inflamatorii pericardice, precum și cu patologii de etiologie neinflamatoare (hidropericard, hemopericard, chilopericard). Diferențierea se realizează prin excludere pe baza rezultatelor măsurilor generale de diagnosticare.

Se acordă atenție probabilității altor cardiomegalie:

• Cardiomiopatii ;
• miocardită izolată;
• a anumitor malformații cardiace congenitale;
• Sindromul venei cave superioare în procesele tumorale mediastinale;
• revărsat pleural stâng (volumul de revărsat se modifică odată cu respirația, este detectat posterior de ventriculul stâng și, în același timp, este absent în fața acestuia, nu se acumulează posterior din atriul stâng);
• Cardiopatie datorată cirozei hepatice .

Diagnosticul diferențial se realizează, luând în considerare caracteristicile simptomatice, cu implicarea procedurilor de diagnostic de laborator și a studiilor imagistice.

Începerea tamponării necesită un diagnostic suplimentar.

Dacă în bursa pericardică se acumulează exsudat neinflamator, poate fi prezentă pericardită exsudativă. Acest lucru trebuie luat în considerare atunci când se face un diagnostic și se prescrie un tratament. Astfel, probabilitatea dezvoltării unor astfel de condiții este monitorizată:

• Hidropericard - acumularea unui volum mare de exsudat pericardic fără fibrină (așa-numitul transudat) în bursa cardiacă. Problema poate apărea cu insuficiență ventriculară dreaptă severă și este însoțită de edem periferic, ascită și exsudație pleurală. Nu există dureri în piept, suflu de frecare pericardică sau modificări ECG tipice pericarditei.
• Hemopericard - acumulare de sânge în spațiul pericardic, de exemplu, în caz de răni sau traumatisme, după o intervenție chirurgicală cardiacă. Tulburarea necesită pericardiocenteză urgentă.
• Chilopericard - apare atunci când spațiul pericardic este combinat cu ductul limfatic toracic. Poate apărea din cauza unui traumatism, defect congenital sau ca o complicație a limfangiomului mediastinal, hamartomului etc.

Tratament Pericardită purulentă

Măsurile terapeutice pentru pericardita purulentă includ:

• aderarea la regim și dietă;
• terapie antiinflamatoare, simptomatică și etiotropă;
• reducerea volumului de puroi exudativ cu un control suplimentar al dinamicii acestuia;
• individual și, dacă este indicat, terapie pentru insuficiența cardiacă.

Repausul la pat este prescris cu poziția recomandată semi-înclinat – mai ales pe durata febrei, a insuficienței circulatorii și a sindromului de durere.

Schimbările în nutriție presupun o dietă fracționată cu eliminarea sării și normalizarea băuturii.

Este indicat drenajul de urgenta al cavitatii pericardice pentru a preveni tamponarea cardiaca. Antibioticele se administrează parenteral timp de cel puțin 14-28 de zile, precum și intrapericardic concomitent cu măsuri de detoxifiere intensivă, imunotrope și simptomatice.

Când se dezvoltă o afecțiune septică, dozele de medicamente antibacteriene sunt similare cu cele prescrise pentru meningită.

Dacă natura fungică a patologiei este confirmată, se efectuează pericardiectomie.

Pericardita purulentă bacteriană se tratează cu peniciline protejate în combinație cu aminoglicozide. După determinarea etiologiei exacte a procesului inflamator purulent, se prescrie terapia etiotropă (în funcție de agentul cauzal).

Durata terapiei cu antibiotice este de cel puțin 14-28 de zile.

Antibioterapie intravenoasă se efectuează până când starea febrilă este complet eliminată și nivelul leucocitelor din sânge este normalizat. Dacă pacientul este în stare critică sau introducerea medicamentelor penicilinei este imposibilă, atunci în absența unui agent patogen confirmat, se prescriu vancomicina, fluorochinolone și cefalosporine de generația a treia.

Tratamentul cu antibiotice continuă sub controlul tabloului de diagnostic bacteriologic și examinarea secreției purulente.[13]

Tratament chirurgical

Cea mai frecventă procedură chirurgicală utilizată pentru pericardita purulentă este pericardiocenteza, sau puncția pericardică, care poate preveni și rezolva rapid tamponada cardiacă și chiar poate clarifica cauza procesului inflamator.

Este imposibil să se efectueze procedura la pacienții cu coagulopatii, precum și la cei supuși terapiei anticoagulante active. O contraindicație relativă este un număr de trombocite mai mic de 50x109/L.

Pericardiocenteza nu poate fi efectuată dacă pacientul este prezent:

• anevrism aortic;
• ruptura postinfarct a mușchiului inimii;
• hemopericard traumatic.

Aceste cazuri sunt indicații pentru chirurgie cardiacă.

Cardiologul trebuie să revizuiască rezultatele radiografiei toracice și ecocardiografiei înainte de a continua cu puncția. Procedura poate fi efectuată în modul standard sau sub control electrocardiografic.

Pentru o mișcare adecvată a puroiului exsudativ în bursa pericardică, pacientul trebuie să ia o poziție pe jumătate așezată. În plus, sunt verificate valorile tensiunii arteriale și saturației.

Instrumente necesare pentru efectuarea pericardiocentezei:

• ace intra-ac;
• un instrument de extindere;
• instrument conductiv;
• cateter radioopac curbat;
• adaptor de tub multidirectional.

Punctul de puncție pericardică (dacă se folosește metoda Larrey) este vârful unghiului de la arcul coastei din partea stângă până la baza medulului. Daca se foloseste metoda Marfan, puncția se face la baza medularei pe partea stângă.

Pericardiocenteza este o manipulare destul de complexă cu risc de afectare a țesuturilor coronare și a vasului arterial coronar. Printre cele mai nefavorabile complicații se numără perforația sau ruptura arterei coronare sau a miocardului, dar astfel de probleme sunt foarte rare. Alte complicații posibile includ:

• pneumotorax;
• formarea embolului aerian;
• tulburări ale ritmului cardiac;
• perforarea organelor abdominale;
• edem pulmonar;
• formarea unei fistule a arterei mamare interne.

Este important de realizat că efectuarea pericardiocentezei la pacienții cu pericardită purulentă este o măsură necesară, fără de care există orice risc de deces.

În unele cazuri, este nevoie de pericardiectomie - îndepărtarea chirurgicală sau rezecția largă a foilor parietale și viscerale. Procedura este indicată la pacienții cu volume mari de exsudat purulent, cu recidive frecvente, rezistență la tratamentul medicamentos, precum și în absența efectului de la pericardiocenteză repetată.

Profilaxie

Prevenirea pericarditei purulente constă într-un set de măsuri de natură generală, deoarece măsurile preventive specifice nu au fost dezvoltate.

În primul rând, este necesar să se trateze în timp util orice proces infecțios-inflamator din organism, fără a aștepta agravarea problemei și răspândirea agenților infecțioși în tot organismul.

Se recomandă să faceți exerciții fizice moderate, să duceți un stil de viață activ, să faceți plimbări lungi în aer curat, să înotați și să mergeți cu bicicleta, să faceți drumeții. Aproape orice activitate fizică care aduce o persoană plăcere și ameliorează tensiunea nervoasă este binevenită.

Este potrivit să vă obișnuiți cu procedurile de întărire: un efect excelent de restaurare oferă un duș de contrast sau stropire, mers desculț pe iarbă, apă sau zăpadă, frecare umedă și înfășurare.

Nu trebuie să uităm de odihna adecvată. Durata adecvată de somn pentru o persoană sănătoasă este de cel puțin 8 ore (optim 9 ore) pe zi. Unii oameni deosebit de activi nu ar trebui să neglijeze oportunitatea de a se odihni în timpul zilei.

Nutriția joacă un rol important în formarea multor boli, inclusiv pericardita. Se știe de mult că consumul regulat de alimente grase, sărate și condimentate afectează negativ sistemul cardiovascular: o persoană dezvoltă obezitate, elasticitatea vasculară se deteriorează, circulația sângelui este afectată, există probleme cu tensiunea arterială. În plus, o cantitate mare de sare din dietă afectează negativ funcția renală, ducând la edem, iar inima suferă o sarcină inutilă. Consumul regulat de ceai și cafea tari, băuturi alcoolice este, de asemenea, nedorit.

Măsurile preventive specifice în prezența proceselor infecțio-inflamatorii și a imunosupresiei trebuie discutate cu medicul curant - cardiolog, internist, specialist în boli infecțioase, reumatolog, imunolog. Ignorați măsurile preventive nu trebuie ignorate, deoarece orice problemă este mai ușor de prevenit. În niciun caz nu trebuie să luați antibiotice „pentru profilaxie”. Orice prescripție de terapie cu antibiotice trebuie efectuată de un medic specialist, pe baza indicațiilor existente.

Prognoză

Pericardita purulentă necesită intervenție medicală urgentă și monitorizarea constantă a pacientului. Fără un tratament adecvat în timp util, există un rezultat letal. Dacă patologia este recunoscută la timp și efectuează toate manipulările terapeutice necesare, atunci 85% dintre pacienți se recuperează fără apariția unor consecințe adverse pe termen lung. Antibioterapia intravenoasă ar trebui să înceapă empiric chiar înainte de momentul obținerii informațiilor bacteriologice de diagnostic. Un alt pas deosebit de important, pe lângă terapia cu antibiotice, este utilizarea drenajului. Puroiul exudativ se scurge și adesea se acumulează rapid. Tromboliza intrapericardică este utilizată pentru a preveni drenarea exudatului: această terapie medicamentoasă este utilizată până la luarea deciziei finale privind intervenția chirurgicală. În unele cazuri, pericardiostomia subclaviană și lavajul pericardic cavitar sunt adecvate. Aceste proceduri permit drenarea mai completă a puroiului.

Lipsa unui tratament competent este o garanție a rezultatului letal pentru un pacient cu formă purulentă a bolii: moartea pacientului are loc ca urmare a creșterii intoxicației și a dezvoltării tamponadei cardiace. Cu un tratament medicamentos adecvat și în timp util, șansele unui rezultat favorabil cresc dramatic. Terapia complexă, efectuată de specialiști calificați într-o secție sau clinică specializată în cardiologie, ajută la reducerea mortalității la 10-15%.

Pericardita purulentă purtată și chiar tratată cu succes este o indicație pentru înregistrarea ulterioară la un specialist în cardiologie sau chirurgie cardiacă.