Patogenia insuficienței renale acute

Insuficiența renală acută se dezvoltă pe o perioadă de la câteva ore până la câteva zile, ca răspuns la diverse leziuni, și se manifestă prin azotemie, oligoanurie, dezechilibru acido-bazic și dezechilibru electrolitic. Se manifestă printr-o scădere bruscă, potențial reversibilă, a fluidului renal subcutanat (SCF).

Rata normală de filtrare glomerulară și valorile maxime ale osmolalității urinare

Indicatori	Nou-născuți	1-2 săptămâni de viață	6-12 luni de viață	1-3 ani	Adulți
SCF, ml/min per 1,73 m2	2b,2±2	54,8±8	77±14	96±22	118±18
Osmolalitatea maximă a urinei, mosmol/kg H2O	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

Rămâne controversat la ce nivel o scădere a SCF cu 50% sau mai mult, persistând cel puțin 24 de ore, indică debutul insuficienței renale acute. Aceasta este însoțită de o creștere a concentrației de creatinină în plasma sanguină cu mai mult de 0,11 mmol/l la nou-născuți și proporțional mai mare la copiii mai mari. Un semn diagnostic suplimentar este oliguria. Principalele legături fiziopatologice în dezvoltarea simptomelor de insuficiență renală acută sunt tulburările de apă și electroliți, acidoza metabolică, acumularea de dioxid de carbon, ventilația crescută, afectarea pulmonară și respirația patologică.

Sindromul de insuficiență renală acută este rareori izolat; se dezvoltă adesea ca parte a insuficienței multiple de organe. Particularitatea evoluției acestui sindrom constă în ciclicitatea sa, cu posibilitatea restaurării complete a funcțiilor renale afectate. Cu toate acestea, mortalitatea în insuficiența renală acută este de 10-75%. Gama largă de supraviețuire este asociată cu natura diferită a bolilor care determină dezvoltarea insuficienței renale acute.

În perioada neonatală, riscul de a dezvolta insuficiență renală acută este crescut din cauza imaturității rinichilor. Principala caracteristică distinctivă a unui nou-născut la termen este un flux sanguin renal scăzut și un flux sanguin renal minim. La nou-născuți, capacitatea fiziologică a rinichilor de a concentra și dilua urina este, de asemenea, foarte limitată, prin urmare, capacitatea de a regla tulburările de hemostază este minimă. În același timp, nefronii lor funcționali sunt situați în stratul juxtamedular și sunt relativ bine protejați de hipoxie. Acesta este motivul pentru care ischemia renală tranzitorie la nou-născuți apare destul de des (cu un curs nefavorabil al travaliului, dezvoltarea asfixiei), dar rareori duce la necroză corticală reală. De fapt, rinichii răspund la modificările hemodinamicii și hipoxiei doar prin reducerea ratei de filtrare. După normalizarea hemodinamicii și eliminarea agentului dăunător, dispar și disfuncțiile renale.

Când perfuzia renală sau volumul vascular scade, reabsorbția substanțelor dizolvate, inclusiv a ureei, crește. În condiții fiziologice, 30% din ureea filtrată în glomeruli este reabsorbită. Acest procent crește odată cu scăderea perfuziei renale. Deoarece creatinina nu este reabsorbită, creșterea reabsorbției ureei duce la o creștere a raportului uree/creatinină în sânge. Această afecțiune este adesea denumită azotemie prerenală.

În unele cazuri, progresia tulburărilor hemodinamice și de circulație sanguină generale, epuizarea bruscă a fluxului sanguin renal provoacă vasoconstricție aferentă renală cu redistribuirea fluxului sanguin renal. În ischemia severă a cortexului renal, SCF scade la valori critice, aproape de zero, cu necroză ischemică ulterioară a epiteliului tubulilor convoluți ai rinichilor. Principalul semn clinic al necrozei tubulare acute este dezvoltarea oliguriei.

Sindromul de insuficiență renală acută poate fi cauzat de inflamația parenchimului și interstițiului renal (glomerulonefrită sau nefrită tubulointerstițială). Alături de ischemie, afectarea renală parenchimatoasă este favorizată de intoxicația endogenă (toxine microbiene, mediatori proinflamatori, substanțe biologic active, radicali liberi de oxigen etc.), care afectează sistemul de coagulare a sângelui.

La pacienții cu sindrom nefrotic pur, insuficiența renală acută poate fi asociată cu edem al țesutului interstițial, creșterea presiunii hidrostatice în tubulilor proximali și capsula Bowman și, în consecință, cu o scădere a presiunii de filtrare și a valorii SCF. Hemodializa cu ultrafiltrare masivă sau introducerea de albumină, care elimină edemul interstițial, poate restabili funcția renală.

În unele cazuri, anuria în boala glomerulară renală poate fi o consecință a obstrucției tubulare de către mase proteice sau cheaguri de sânge, de exemplu, la pacienții cu nefropatie IgA cu episoade de macrohematurie.

O scădere a SCF poate fi datorată proceselor de proliferare rapidă în glomeruli cu compresia buclelor capilare și/sau modificări tubulointerstițiale, precum și eliberării de substanțe vasoactive și citokine din monocite și alte celule, ceea ce servește drept indicație directă pentru plasmafereză.

În condiții septice, legătura patogenetică este șocul bacterian anaerob sever și hemoliza asociată.

În ciuda diversității factorilor etiologici ai insuficienței renale acute organice, patogeneza acesteia constă în următoarele procese patologice principale:

• vasoconstricție renală care provoacă ischemie tisulară;
• permeabilitate scăzută a capilarelor glomerulare, ducând la o scădere a SCF;
• obstrucția tubulilor de către resturi celulare;
• flux invers transepitelial al filtratului în spațiul peritubular.

Factorul hemodinamic joacă un rol dominant în patogeneza sindromului. Acesta este descris printr-un fenomen binecunoscut (feedback tubuloglomerular), a cărui esență este deteriorarea celulelor epiteliale ale tubulilor proximali din cauza influenței unor factori, ceea ce duce la o scădere a reabsorbției sărurilor și a apei în partea inițială a nefronului. Creșterea fluxului de ioni de Na ⁺ și apă în părțile distale ale nefronului servește drept stimul pentru eliberarea substanțelor vasoactive (renină) de către aparatul juxtaglomerular. Renina provoacă și menține spasmul arteriolelor aferente cu redistribuirea fluxului sanguin renal, dezolarea arteriolelor și o scădere a SCF. Toate acestea duc la o scădere a excreției de săruri și apă. Semnalul de feedback trimis de tubuli pentru a reduce fluxul sanguin și SCF în condiții de excreție excesivă de soluții se numește feedback tubuloglomerular. În condiții fiziologice, acesta oferă un mecanism de siguranță pentru limitarea SCF atunci când capacitatea tubulară este supraîncărcată. Cu toate acestea, în leziunile renale acute, activarea acestui mecanism reduce și mai mult fluxul sanguin renal, limitând aportul de nutrienți și agravând leziunile tubulare.

În stadiul oligoanuric al insuficienței renale acute, factorul hemodinamic nu joacă un rol dominant. Când au apărut deja leziuni renale, încercările de creștere a fluxului sanguin renal nu cresc semnificativ SCF și nu ameliorează evoluția insuficienței renale acute.

Din cauza afectării semnificative a capacității de reabsorbție a nefronilor, modificări ale gradientului osmotic corticomedular normal în condiții de rată de filtrare redusă, apare o creștere a excreției fracționate sau absolute de apă. Toate mecanismele menționate mai sus explică dezvoltarea stadiului poliuric al insuficienței renale acute.

În etapa de recuperare, rolul factorului hemodinamic revine în prim-plan. Creșterea fluxului sanguin renal crește simultan SCF și crește diureza. Durata etapei de recuperare este determinată de masa reziduală a nefronilor activi. Rata de recuperare a rinichilor depinde direct de fluxul sanguin renal în faza de recuperare.

Modificările patologice în insuficiența renală acută, în majoritatea cazurilor, se limitează la grade variabile de modificări distrofice la nivelul nefronului. Utilizarea la timp, în stadiul actual, a metodelor conservatoare de detoxifiere, a terapiei de substituție renală, ne permite să tratăm sindromul de insuficiență renală acută ca o afecțiune reversibilă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]