^

Sănătate

A
A
A

Patogeneza astmului bronșic

 
, Editorul medical
Ultima examinare: 07.07.2025
 
Fact-checked
х

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.

Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.

Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.

Conform conceptelor moderne, baza morfologică a astmului bronșic este inflamația cronică a peretelui bronșic cu o creștere a numărului de eozinofile activate, mastocite, limfocite T în mucoasa bronșică, îngroșarea membranei bazale și dezvoltarea ulterioară a fibrozei subepiteliale. Ca urmare a acestor modificări inflamatorii, se dezvoltă hiperreactivitatea bronșică și sindromul bronho-obstructiv.

Dezvoltarea astmului bronșic alergic (atopic, imunologic) este cauzată de o reacție alergică de tip I (reacție alergică imediată) conform lui Gell și Coombs, în care participă IgE și IgG. Acest proces este facilitat de o deficiență a funcției T-supresoare a limfocitelor.

În patogeneza astmului bronșic alergic se disting 4 faze: imunologică, patochimică, fiziopatologică și reflexă condiționată.

În faza imunologică, sub influența unui alergen, limfocitele B secretă anticorpi specifici, aparținând în principal clasei IgE (anticorpi reagini). Acest lucru se întâmplă după cum urmează.

Un alergen care a pătruns în tractul respirator este captat de un macrofag, procesat (divizat în fragmente), legat de glicoproteinele de clasa II ale complexului major de histocompatibilitate (HLA) și transportat la suprafața celulară a macrofagului. Evenimentele descrise se numesc procesare. Apoi, complexul „antigen + molecule HLA clasa II” este prezentat limfocitelor T-helper (specifice alergenului). După aceasta, se activează o subpopulație de T-helper (Th2), care produce o serie de citokine implicate în implementarea unei reacții alergice de tip I:

  • interleukinele 4, 5, 6 stimulează proliferarea și diferențierea limfocitelor B, schimbă sinteza imunoglobulinelor din limfocitele B în IgE și IgG4;
  • interleukina-5 și GM-SF (factorul de stimulare a granulocitelor și macrofagelor) - activează eozinofilele.

Activarea subpopulației Th2 și eliberarea acestor citokine duce la activarea și sinteza IgE și IgG4 de către limfocitele B, activarea și diferențierea mastocitelor și eozinofilelor.

IgE și IgG4 rezultate sunt fixate pe suprafața celulelor țintă ale alergiei de ordinul I (mastocite și bazofile) și de ordinul II (eozinofile, neutrofile, macrofage, trombocite) folosind receptori celulari Fc. Majoritatea mastocitelor și bazofilelor sunt situate în stratul submucosal. Când sunt stimulate de un alergen, numărul lor crește de 10 ori.

Odată cu activarea Th2, este inhibată funcția subpopulației de limfocite T-helper - Th. După cum se știe, funcția principală a Th este dezvoltarea hipersensibilității întârziate (reacție alergică de tip IV conform lui Gell și Coombs). Limfocitele Thl secretă interferon gamma, care inhibă sinteza reaginelor (IgE) de către limfocitele B.

Etapa imunochimică (patochimică) se caracterizează prin faptul că, atunci când alergenul reintră în organismul pacientului, acesta interacționează cu anticorpii anti-reagină (în principal IgE) de pe suprafața celulelor țintă ale alergiei. Aceasta duce la degranularea mastocitelor și bazofilelor, activarea eozinofilelor cu eliberarea unui număr mare de mediatori ai alergiei și inflamației, care determină dezvoltarea etapei fiziopatologice a patogenezei.

Stadiul fiziopatologic al astmului bronșic este caracterizat prin dezvoltarea bronhospasmului, edemului mucosal și infiltrarea peretelui bronșic de către elemente celulare, inflamație și hipersecreție de mucus. Toate aceste manifestări ale stadiului fiziopatologic sunt cauzate de impactul mediatorilor alergiei și inflamației, care sunt secretați de mastocite, bazofile, eozinofile, trombocite, neutrofile și limfocite.

În etapa fiziopatologică se disting două faze: precoce și tardivă.

Faza incipientă sau reacția astmatică precoce se caracterizează prin dezvoltarea bronhospasmului, dispneei expiratorii pronunțate. Această fază începe după 1-2 minute, atinge maximul după 15-20 de minute și durează aproximativ 2 ore. Principalele celule implicate în dezvoltarea reacției astmatice precoce sunt mastocitele și bazofilele. În timpul degranulării acestor celule, se eliberează un număr mare de substanțe biologic active - mediatori ai alergiei și inflamației.

Mastocitele secretă histamină, leucotriene (LTC4, LTD4, LTE4), prostaglandină D și diverse enzime proteolitice. Pe lângă acești mediatori, mastocitele secretă și interleukine 3, 4, 5, 6, 7, 8, factori chemotactici neutrofile și eozinofile, factor de activare plachetară, factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage și factor de necroză tumorală.

Degranularea bazofilelor este însoțită de eliberarea de histamină, leucotrienă LTD4, factori chemotactici eozinofile și neutrofile, factor de activare plachetară, leucotrienă B (provoacă chemotaxia neutrofilelor), heparină și kalicreină (descompune kininogenul pentru a forma bradikinină).

Mecanismul principal al reacției astmatice precoce este bronhospasmul, cauzat de influența mediatorilor histaminici, o substanță anafilactică cu reacție lentă, constând din leucotriene C4, D4, E4, prostaglandina D, bradikinina și factorul de activare plachetară.

Reacția astmatică tardivă se dezvoltă aproximativ după 4-6 ore, manifestările sale maxime apar după 6-8 ore, durata reacției fiind de 8-12 ore. Principalele manifestări fiziopatologice ale reacției astmatice tardive sunt inflamația, edemul mucoasei bronșice, hipersecreția de mucus. Mastocitele, eozinofilele, neutrofilele, macrofagele, trombocitele, limfocitele T, care se acumulează în arborele bronșic sub influența mediatorilor și citokinelor secretate de mastocite, participă la dezvoltarea reacției astmatice tardive. Mediatorii secretați de aceste celule contribuie la dezvoltarea modificărilor inflamatorii în bronhie, cronicizarea procesului inflamator și formarea modificărilor morfologice ireversibile în timpul exacerbărilor ulterioare.

Celula cheie în dezvoltarea reacției astmatice tardive este eozinofilul. Acesta produce un număr mare de substanțe biologic active:

  • proteină bazică - activează mastocitele, deteriorează epiteliul bronșic;
  • proteina cationică - activează mastocitele, deteriorează epiteliul bronșic;
  • proteina eozinofilă X - are efect neurotoxic, inhibă cultura limfocitelor;
  • factor de activare plachetară - provoacă spasm bronhial și al vaselor de sânge, umflarea mucoasei bronșice, hipersecreție de mucus, crește agregarea plachetară și induce eliberarea de serotonină, activează neutrofilele și mastocitele și contribuie la tulburări de microcirculație;
  • leucotriena C4 - provoacă spasm bronhial și al vaselor de sânge, crește permeabilitatea vasculară;
  • prostaglandinele D2 și F2a - provoacă bronhospasm, creșterea permeabilității vasculare și agregare plachetară;
  • prostaglandina E2 - provoacă vasodilatație, hipersecreție de mucus, inhibă celulele inflamatorii;
  • tromboxan A2 - provoacă spasm bronhial și al vaselor de sânge, crește agregarea plachetară;
  • factorul chemotactic - provoacă chemotaxia eozinofilelor;
  • citokine - factor de stimulare a coloniilor de granulocite-macrofage (activează celulele inflamatorii, promovează diferențierea granulocitelor); interleukina-3 (activează celulele inflamatorii și diferențierea granulocitelor); interleukina-8 (activează chemotaxia și degranularea fanulocitelor);
  • enzime proteolitice (arilsulfatază, beta-glucuronidază - provoacă hidroliza glicozaminoglicanilor și a acidului glucuronic, colagenază - provoacă hidroliza colagenului);
  • peroxidază - activează mastocitele.

Substanțele biologic active secretate de eozinofile contribuie la dezvoltarea spasmului bronșic, la procese inflamatorii severe în acestea, la deteriorarea epiteliului bronșic, la perturbarea microcirculației, la hipersecreția de mucus și la dezvoltarea hiperreactivității bronșice.

Macrofagele alveolare și bronșice joacă un rol major în dezvoltarea reacțiilor astmatice timpurii și tardive. Ca urmare a contactului dintre alergeni și receptorii Fc ai macrofagelor, acestea sunt activate, ceea ce duce la producerea de mediatori - factor de activare plachetară, leucotriene B4 (în cantități mici C4 și D4), 5-HETE (acid 5-hidroxieicosotetraenoic - un produs al oxidării acidului arahidonic de către lipoxigenază), enzime lizozomale, proteaze neutre, beta-glucuronidază, PgD 2.

În ultimii ani, s-a stabilit că aderența celulară la endoteliu joacă un rol major în mecanismul de atragere a eozinofilelor și a altor celule inflamatorii către bronhii. Procesul de aderență este asociat cu apariția moleculelor de adeziune (E-selectină și ICAM-1 intracelular) pe celulele endoteliale și a receptorilor corespunzători pentru moleculele adezive pe eozinofile și alte celule inflamatorii. Expresia moleculelor de adeziune pe endoteliu este amplificată de acțiunea citokinelor - factorul de necroză tumorală (TFN-alfa) și interleukina-4, care sunt produse de mastocite.

Se știe acum că epiteliul bronșic în sine joacă un rol major în dezvoltarea inflamației în bronhie și a bronhospasmului. Epiteliul bronșic secretă citokine proinflamatorii care promovează intrarea celulelor inflamatorii în bronhie și activează limfocitele T și monocitele implicate în dezvoltarea inflamației imune. În plus, epiteliul bronșic (la fel ca endoteliul) produce endoteliu, care are un efect bronho- și vasoconstrictor. Împreună cu acesta, epiteliul bronșic produce oxid de azot (NO), care are un efect bronhodilatator și echilibrează funcțional acțiunea numeroșilor factori bronhoconstrictori. Probabil acesta este motivul pentru care cantitatea de NO crește semnificativ în aerul expirat de un pacient cu astm bronșic, ceea ce servește ca marker biologic al acestei boli.

În dezvoltarea astmului bronșic alergic, rolul principal îl joacă hiperproducția clasei de anticorpi IgE (astm bronșic dependent de IgE). Cu toate acestea, conform lui VI Pytskiy și AA Goryachkina (1987), 35% dintre pacienții cu astm bronșic prezintă o producție crescută nu numai de IgE, ci și de IgG (astm bronșic dependent de IgE-IgG4). Acesta se caracterizează prin debutul bolii la o vârstă mai înaintată (peste 40 de ani), atacuri prelungite și o eficacitate mai scăzută a măsurilor de tratament.

Mai rar, rolul principal în patogeneza astmului bronșic alergic îl joacă reacția alergică Shtip (tip complex imun). În acest caz, se formează anticorpi, aparținând în principal imunoglobulinelor din clasa G și M. Apoi, se formează un complex antigen-anticorp, al cărui efect fiziopatologic se realizează prin activarea complementului, eliberarea enzimelor și mediatorilor prageolitici lizozomali din macrofage, neutrofile, trombocite, activarea sistemelor kinină și coagulare. Consecința acestor procese este bronhospasmul și dezvoltarea edemului și inflamației bronhiilor.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Rolul oxidului nitric în dezvoltarea stadiului fiziopatologic al astmului bronșic

Oxidul nitric (NO) este un factor de relaxare endotelial și, prin activarea guanilat ciclazei și sintetizarea GMPc, provoacă relaxarea mușchilor netezi vasculari și, în consecință, dilatarea acestora. Oxidul nitric se formează din aminoacidul arginină sub influența enzimei NO sintetază (NOS). Există două izoforme ale NO sintetazei - constitutivă (cNOS) și inductibilă (iNOS). NOS constitutivă (cNOS) este localizată în citoplasmă, este dependentă de calciu și calmodulină și promovează eliberarea unei cantități mici de NO pentru o perioadă scurtă de timp.

NOS inductibil (iNOS) este dependent de calciu și calmodulină, promovează sinteza unor cantități mari de NO pentru o perioadă lungă de timp. Se formează în celulele inflamatorii ca răspuns la endotoxine și citokine.

Acum se știe că NO sintaza este prezentă în neuroni, celule endoteliale, hepatocite, celule Kupffer, fibroblaste, miocite netede, neutrofile și macrofage.

În plămâni, NO este sintetizat sub influența cNOS în celulele endoteliale ale arterei și venei pulmonare, în neuronii sistemului nervos non-adrenergic non-colinergic.

Sub influența iNOS, NO este sintetizat de macrofage, neutrofile, mastocite, celule musculare endoteliale și netede și celule epiteliale bronșice.

NO în sistemul bronhopulmonar joacă următorul rol pozitiv:

  • promovează vasodilatația în circulația pulmonară, prin urmare, creșterea producției de NO contracarează dezvoltarea hipertensiunii pulmonare în boala pulmonară obstructivă cronică;
  • creșterea producției de NO promovează bronhodilatația și îmbunătățește funcția epiteliului ciliat bronșic; NO este considerat un neurotransmițător al nervilor bronhodilatatori, contracarând influența nervilor bronhoconstrictori;
  • participă la distrugerea microorganismelor și a celulelor tumorale;
  • reduce activitatea celulelor inflamatorii, inhibă agregarea plachetară, îmbunătățește microcirculația.

Pe lângă aceasta, NO poate juca un rol negativ în sistemul bronhopulmonar.

INOS este exprimat în tractul respirator ca răspuns la citokinele inflamatorii, endotoxinele, oxidanții, iritanții pulmonari (ozon, fum de țigară etc.). Oxidul nitric produs sub influența iNOS interacționează cu produsul reducerii parțiale a oxigenului acumulat la locul inflamației - superoxid. Ca urmare a acestei interacțiuni, se formează mediatorul peroxinitrit, care provoacă leziuni ale celulelor, proteinelor, lipidelor membranelor celulare, deteriorează epiteliul vascular, crește agregarea plachetară și stimulează procesul inflamator în sistemul bronhopulmonar.

În astmul bronșic, activitatea iNOS crește, conținutul de NO din epiteliul bronșic crește și concentrația de NO în aerul expirat crește. Sinteza intensivă de NO sub influența iNOS poate juca un rol în formarea obstrucției bronșice la pacienții cu forme moderate și severe de astm bronșic.

Nivelurile crescute de oxid nitric în aerul expirat sunt un marker biologic al astmului bronșic.

Patogeneza astmului bronșic dependent de infecții

În raportul „Astmul bronșic. Strategie globală. Tratament și prevenire” (OMS, Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui, SUA), în Consensul rus privind astmul bronșic (1995), în programul național rus „Astmul bronșic la copii” (1997), infecțiile respiratorii sunt considerate factori care contribuie la apariția sau exacerbarea astmului bronșic. Alături de aceasta, specialistul de renume în domeniul astmului bronșic, profesorul GB Fedoseyev, sugerează distingerea unei variante clinice și patogenetice separate a bolii - astmul bronșic dependent de infecție. Acest lucru este justificat, în primul rând, din punct de vedere practic, deoarece destul de des nu numai primele manifestări clinice sau exacerbări ale astmului bronșic sunt asociate cu influența infecției, ci și o îmbunătățire semnificativă a stării pacienților apare după expunerea la agentul infecțios.

Următoarele mecanisme sunt implicate în patogeneza variantei dependente de infecție a astmului bronșic:

  1. hipersensibilitate de tip întârziat, al cărei rol principal în dezvoltarea îi revine limfocitelor T. În cazul contactelor repetate cu un alergen infecțios, acestea devin hipersensibilizate și duc la eliberarea de mediatori cu acțiune lentă: factori chemotactici neutrofili, eozinofile, limfotoxină, factor de agregare plachetară. Mediatorii cu acțiune întârziată determină eliberarea de prostaglandine (PgD2, F2a, leucotriene (LTC4, LTD4, LTK4) etc. în celulele țintă (mastocite, bazofile, macrofage), ceea ce duce la bronhospasm. În plus, în jurul bronhiei se formează un infiltrat inflamator care conține neutrofile, limfocite și eozinofile. Acest infiltrat este o sursă de mediatori de tip imediat (leucotriene, gastamină), care provoacă spasm bronșic și inflamație. Proteinele care afectează direct epiteliul ciliat al bronhiilor sunt, de asemenea, eliberate din granulele de eozinofile, ceea ce complică evacuarea sputei;
  2. o reacție alergică de tip imediat cu formarea de reagină IgE (similară astmului atopic). Se dezvoltă rar, în stadiile incipiente ale astmului bronșic dependent de infecție, în principal cu astm fungic și neisserian, precum și cu infecție sincițială respiratorie, infecție pneumococică și bacterienă hemofilă;
  3. reacții non-imunologice - afectarea glandelor suprarenale de către toxine și scăderea funcției glucocorticoidelor, perturbarea funcției epiteliului ciliat și scăderea activității receptorilor beta2-adrenergici;
  4. activarea complementului prin căile alternative și clasice cu eliberarea componentelor C3 și C5, care determină eliberarea altor mediatori de către mastocite (în infecția pneumococică);
  5. eliberarea histaminei și a altor mediatori ai alergiei și inflamației din mastocite și bazofile sub influența glicanilor peptidici și a endotoxinelor multor bacterii, precum și printr-un mecanism mediat de lectină;
  6. sinteza histaminei de către Haemophilus influenzae folosind histidină decarboxilază;
  7. afectarea epiteliului bronșic cu pierderea secreției factorilor bronhodilatatori și producerea de mediatori proinflamatori: interleukina-8, factorul de necroză tumorală etc.

Patogeneza variantei glucocorticoide a astmului bronșic

Deficitul de glucocorticoizi poate fi unul dintre motivele dezvoltării sau exacerbării astmului bronșic. Hormonii glucocorticoizi au următorul efect asupra stării bronhiilor:

  • crește numărul și sensibilitatea receptorilor beta-adrenergici la adrenalină și, în consecință, crește efectul său bronhodilatator;
  • inhibă degranularea mastocitelor și bazofilelor și eliberarea de histamină, leucotriene și alți mediatori ai alergiilor și inflamației;
  • sunt antagoniști fiziologici ai substanțelor bronhoconstrictoare, inhibă producerea de endotelină-1, care are efect bronhoconstrictor și proinflamator și provoacă, de asemenea, dezvoltarea fibrozei subepiteliale;
  • reduce sinteza receptorilor prin care se realizează efectul bronhoconstrictiv al substanței P;
  • activează producția de endopeptidază neutră, care distruge bradikinina și endotelina-1;
  • inhibă expresia moleculelor de adeziune (ICAM-1, E-selectină);
  • reduce producția de citokine proinflamatorii (interleukinele 1b, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13, factorul de necroză tumorală a) și activează sinteza citokinelor cu efect antiinflamator (interleukina 10);
  • inhibă formarea metaboliților acidului arahidonic - prostaglandine bronhoconstrictoare;
  • reface structura epiteliului bronșic deteriorat și suprimă secreția citokinei inflamatorii interleukina-8 și a factorilor de creștere (plachetari, asemănători insulinei, activatori de fibroblaste etc.) de către epiteliul bronșic.

Datorită proprietăților menționate mai sus, glucocorticoizii inhibă dezvoltarea inflamației în bronhii, reduc hiperreactivitatea acestora și au un efect antialergic și antiastmatic. Dimpotrivă, deficitul de glucocorticoizi poate, în unele cazuri, să stea la baza dezvoltării astmului bronșic.

Se cunosc următoarele mecanisme de formare a deficitului de glucocorticoizi în astmul bronșic:

  • perturbarea sintezei cortizolului în zona fasciculară a cortexului suprarenal sub influența intoxicației prelungite și a hipoxiei;
  • perturbarea raportului dintre principalii hormoni glucocorticoizi (scăderea sintezei cortizolului și creșterea corticosteronului, care are proprietăți antiinflamatorii mai puțin pronunțate în comparație cu cortizolul);
  • creșterea legării cortizolului la transcortina plasmatică și, prin urmare, o scădere a fracției sale libere, biologic active;
  • o scădere a numărului sau a sensibilității receptorilor membranari la cortizol din bronhii, ceea ce reduce în mod natural efectul glucocorticoizilor asupra bronhiilor (o stare de rezistență la cortizol);
  • sensibilizare la hormonii sistemului hipotalamo-hipofizo-adrenal cu producerea de anticorpi IgE la ACTH și cortizol;
  • o creștere a pragului de sensibilitate al celulelor hipotalamusului și glandei pituitare la efectul de reglare (conform principiului feedback-ului) al nivelului de cortizol din sânge, care, conform lui VI Trofimov (1996), în stadiile inițiale ale bolii duce la stimularea sintezei glucocorticoizilor de către cortexul suprarenal, iar odată cu progresia astmului bronșic - la epuizarea capacității de rezervă a funcției glucocorticoide;
  • suprimarea funcției glucocorticoide a glandelor suprarenale din cauza tratamentului pe termen lung al pacienților cu medicamente glucocorticoide.

Deficitul de glucocorticoizi promovează dezvoltarea inflamației în bronhii, hiperreactivitatea și bronhospasmul acestora, ducând la formarea dependenței de corticosteroizi (astm bronșic dependent de corticosteroizi). Se face distincție între astmul bronșic dependent de corticosteroizi, sensibil la corticosteroizi și cel rezistent la corticosteroizi.

În astmul bronșic corticosensibil, sunt necesare doze mici de glucocorticoizi sistemici sau inhalatori pentru a obține și menține remisiunea. În astmul bronșic corticorezistent, remisia se realizează cu doze mari de glucocorticoizi sistemici. Astmul corticorezistent trebuie luat în considerare atunci când, după un tratament de șapte zile cu prednisolon în doză de 20 mg/zi, FEV1 crește cu mai puțin de 15% față de valoarea inițială.

Patogeneza formei disovariane de astm bronșic

Este acum bine cunoscut faptul că multe femei se confruntă cu o agravare accentuată a astmului bronșic (atacurile de asfixiere reapar și se agravează) înainte sau în timpul menstruației, uneori în ultimele zile ale menstruației. Influența progesteronului și a estrogenilor asupra tonusului bronșic și a stării de permeabilitate bronșică a fost stabilită:

  • progesteronul stimulează receptorii beta2-adrenergici ai bronhiilor și sinteza prostaglandinei E, ceea ce provoacă un efect bronhodilatator;
  • estrogenii inhibă activitatea acetilcolinesterazei și, în consecință, cresc nivelul de acetilcolină, care stimulează receptorii de acetilcolină din bronhii și provoacă bronhospasm;
  • estrogenii stimulează activitatea celulelor caliciforme, a mucoasei bronșice și provoacă hipertrofia acestora, ceea ce duce la hiperproducția de mucus și deteriorarea permeabilității bronșice;
  • estrogenii cresc eliberarea de histamină și alte substanțe biologice din eozinofile și bazofile, ceea ce provoacă bronhospasm;
  • estrogenii cresc sinteza PgF2a, care are efect bronhoconstrictor;
  • estrogenii cresc legarea cortizolului și progesteronului de transcortina plasmatică, ceea ce duce la o scădere a fracției libere a acestor hormoni în sânge și, în consecință, la o scădere a efectului lor bronhodilatator;
  • Estrogenii reduc activitatea receptorilor beta-adrenergici din bronhii.

Astfel, estrogenii promovează bronhoconstricția, progesteronul promovează bronhodilatația.

În varianta patogenetică disovarială a astmului bronșic, se observă o scădere a nivelului sanguin de progesteron în a doua fază a ciclului menstrual și o creștere a estrogenului. Modificările hormonale indicate duc la dezvoltarea hiperreactivității bronșice și a bronhospasmului.

Patogeneza dezechilibrului adrenergic sever

Dezechilibrul adrenergic este o perturbare a raportului dintre beta- și alfa-adrenergici ai bronhiilor, cu predominanță a activității alfa-adrenergici, ceea ce provoacă dezvoltarea bronhospasmului. În patogeneza dezechilibrului adrenergic, blocarea alfa-adrenergicilor și creșterea sensibilității alfa-adrenergicilor sunt importante. Dezvoltarea dezechilibrului adrenergic poate fi cauzată de inferioritatea congenitală a beta2-adrenergicilor și a sistemului adenilat ciclază-3',5'-cAMP, perturbarea acestora sub influența infecției virale, sensibilizare alergică, hipoxemie, modificări ale echilibrului acido-bazic (acidoză), utilizarea excesivă a simpatomimeticelor.

Patogeneza variantei neuropsihice a astmului bronșic

O variantă patogenetică neuropsihiatrică a astmului bronșic poate fi discutată dacă factorii neuropsihiatrici sunt cauza bolii și, de asemenea, contribuie în mod constant la exacerbarea și cronicizarea acesteia. Stresurile psihoemoționale afectează tonusul bronhiilor prin intermediul sistemului nervos autonom (privind rolul sistemului nervos autonom în reglarea tonusului bronșic). Sub influența stresului psihoemoțional, sensibilitatea bronhiilor la histamină și acetilcolină crește. În plus, stresul emoțional provoacă hiperventilație, stimularea receptorilor iritativi ai bronhiilor prin respirație profundă bruscă, tuse, râs, plâns, ceea ce duce la un spasm reflex al bronhiilor.

A. Yu. Lototsky (1996) identifică 4 tipuri de mecanisme neuropsihice de patogeneză a astmului bronșic: de tip isteric, de tip neurastenic, de tip psihastenic, șunt.

În varianta isterică, dezvoltarea unui atac de astm bronșic este o anumită modalitate de a atrage atenția celorlalți și de a se elibera de o serie de cerințe, condiții și circumstanțe pe care pacientul le consideră neplăcute și împovărătoare pentru sine.

În varianta neurastenică, se formează un conflict intern din cauza discrepanței dintre capacitățile pacientului ca individ și cerințele crescute asupra sa (adică un fel de ideal de neatins). În acest caz, un atac de astm bronșic devine un fel de justificare pentru eșecul propriu.

Varianta psihastenică se caracterizează prin faptul că un atac de astm bronșic apare atunci când este necesar să se ia o decizie serioasă și responsabilă. Pacienții sunt anxioși și incapabili să ia decizii independente. Dezvoltarea unui atac de astm în această situație pare să îl elibereze pe pacient dintr-o situație extrem de dificilă și responsabilă pentru el.

Varianta șuntului este tipică copiilor și le permite să evite confruntarea cu conflictele din familie. Când părinții se ceartă, dezvoltarea unui atac de astm la copil îi distrage pe aceștia de la clarificarea relației, deoarece le mută atenția asupra bolii copilului, care în același timp primește atenție și grijă maximă pentru sine.

Patogeneza variantei holtergice

Varianta colinergică a astmului bronșic este o formă a bolii care apare din cauza creșterii tonusului nervului vag pe fondul tulburărilor metabolice ale mediatorului colinergic - acetilcolina. Această variantă patogenetică se observă la aproximativ 10% dintre pacienți. În acest caz, în sângele pacienților se observă o creștere a nivelului de acetilcolină și o scădere a acetilcolinesterazei - o enzimă care inactivează acetilcolina; aceasta este însoțită de un dezechilibru al sistemului nervos autonom, cu predominanță a tonusului nervului vag. Trebuie menționat că un nivel ridicat de acetilcolină în sânge se observă la toți pacienții cu astm bronșic în timpul unei exacerbări, dar la pacienții cu varianta colinergică a bolii, acetilcolinemia este mult mai pronunțată, iar statusul vegetativ și biochimic (inclusiv nivelul de acetilcolină din sânge) nu se normalizează nici măcar în faza de remisie.

În varianta colinergică, se observă și următorii factori patogenetici importanți:

  • creșterea sensibilității receptorilor efectori ai nervului vag și ai receptorilor colinergici la mediatorii inflamației și alergiilor, cu dezvoltarea hiperreactivității bronșice;
  • excitația receptorilor colinergici M1, care îmbunătățește propagarea impulsurilor de-a lungul arcului reflex al nervului vag;
  • o scădere a ratei de inactivare a acetilcolinei, acumularea acesteia în sânge și țesuturi și supraexcitarea diviziunii parasimpatice a sistemului nervos autonom;
  • scăderea activității receptorilor colinergici M2 (în mod normal, aceștia inhibă eliberarea acetilcolinei din ramurile nervului vag), ceea ce contribuie la bronhoconstricție;
  • creșterea numărului de nervi colinergici din bronhii;
  • creșterea activității receptorilor colinergici din mastocite, celulele mucoase și seroase ale glandelor bronșice, care este însoțită de hipercrinie pronunțată - hipersecreție de mucus bronșic.

Patogeneza astmului bronșic „aspirinizat”

Astmul bronșic „aspirinal” este o variantă clinică și patogenetică a astmului bronșic cauzată de intoleranța la acidul acetilsalicilic (aspirină) și la alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Incidența astmului aspirinal la pacienții cu astm bronșic variază între 9,7 și 30%.

Baza astmului „aspirinal” este o tulburare a metabolismului acidului arahidonic sub influența aspirinei și a altor medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. După administrarea acestora, leucotrienele se formează din acidul arahidonic al membranei celulare datorită activării căii 5-lipoxigenazei, provocând bronhospasm. În același timp, calea ciclooxigenazei din metabolismul acidului arahidonic este suprimată, ceea ce duce la o scădere a formării de PgE (dilată bronhiile) și o creștere a PgF2 (contractează bronhiile). Astmul „aspirinal” este cauzat de aspirină, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (indometacin, brufen, voltaren etc.), baralgin, alte medicamente care conțin acid acetilsalicilic (teofedrină, citramon, asfen, askofen), precum și de produse care conțin acid salicilic (castraveți, citrice, roșii, diverse fructe de pădure) sau coloranți galbeni (tartrazină).

De asemenea, a fost stabilit rolul major al trombocitelor în dezvoltarea „astmului indus de aspirină”. Pacienții cu astm indus de „aspirină” au o activitate plachetară crescută, care este agravată de prezența acidului acetilsalicilic.

Activarea trombocitelor este însoțită de o agregare crescută a acestora, o eliberare crescută de serotonină și tromboxan din acestea. Ambele substanțe provoacă dezvoltarea spasmului bronșic. Sub influența excesului de serotonină, secreția glandelor bronșice și edemul mucoasei bronșice cresc, ceea ce contribuie la dezvoltarea obstrucției bronșice.

Reactivitate bronșică alterată primar

Reactivitatea bronșică alterată primară este o variantă clinică și patogenetică a astmului bronșic care nu are legătură cu variantele menționate mai sus și se caracterizează prin apariția atacurilor de astm în timpul efortului fizic, inhalării aerului rece, schimbărilor meteorologice și mirosurilor puternice.

De regulă, un atac de astm bronșic, care apare la inhalarea aerului rece, a substanțelor iritante și a substanțelor cu miros puternic, este cauzat de excitația receptorilor iritanți extrem de reactivi. În dezvoltarea hiperreactivității bronșice, creșterea spațiilor interepiteliale este de mare importanță, ceea ce facilitează trecerea prin acestea a diferiților iritanți chimici din aer, provocând degranularea mastocitelor, eliberarea de histamină, leucotriene și alte substanțe bronhospastice din acestea.

Patogeneza astmului indus de exerciții fizice

Astmul indus de efort este o variantă clinică și patogenetică a astmului bronșic, caracterizată prin apariția atacurilor de astm sub influența efortului fizic submaximal; în acest caz, nu există semne de alergie, infecție sau disfuncție a sistemelor endocrin și nervos. VI Pytsky și colab. (1999) indică faptul că este mai corect să vorbim nu despre astm indus de efort, ci despre „bronhospasm post-efort”, deoarece această variantă de bronho-obstrucție apare rar izolat și se observă, de regulă, nu în timpul, ci după terminarea efortului fizic.

Principalii factori patogenetici ai astmului indus de efort fizic sunt:

  • hiperventilație în timpul efortului fizic; ca urmare a hiperventilației, apar pierderi de căldură și fluide respiratorii, mucoasa bronșică se răcește, se dezvoltă hiperosmolaritatea secrețiilor bronșice; apare și iritația mecanică a bronhiilor;
  • iritarea receptorilor nervului vag și creșterea tonusului acestuia, dezvoltarea bronhoconstricției;
  • degranularea mastocitelor și bazofilelor cu eliberarea de mediatori (histamină, leucotriene, factori chemotactici și alții), provocând spasm și inflamație a bronhiilor.

Pe lângă mecanismele bronhoconstrictoare menționate mai sus, funcționează și un mecanism bronhodilatator - activarea sistemului nervos simpatic și eliberarea de adrenalină. Conform lui S. Godfrey (1984), activitatea fizică are două efecte opuse îndreptate asupra mușchilor netezi ai bronhiilor: dilatarea bronhiilor ca urmare a activării sistemului nervos simpatic și hipercatecolaminemia și constricția bronhiilor ca urmare a eliberării mediatorilor din mastocite și bazofile. În timpul activității fizice, predomină efectele bronhodilatatoare simpatice. Cu toate acestea, efectul bronhodilatator este de scurtă durată - 1-5 minute, iar la scurt timp după terminarea efortului, acțiunea mediatorilor iese în evidență și se dezvoltă bronhospasmul. Inactivarea mediatorilor are loc aproximativ după 15-20 de minute.

Când mediatorii sunt eliberați, mastocitele își reduc brusc capacitatea de a-i elibera în continuare - se instalează refractaritatea mastocitelor. Timpul de înjumătățire al mastocitelor pentru a sintetiza jumătate din cantitatea de mediatori din ele este de aproximativ 45 de minute, iar dispariția completă a refractarității are loc după 3-4 ore.

Patogeneza variantei autoimune a astmului bronșic

Astmul bronșic autoimun este o formă a bolii care se dezvoltă ca urmare a sensibilizării la antigenele sistemului bronhopulmonar. De regulă, această variantă reprezintă o etapă de progresie ulterioară și agravare a cursului astmului bronșic alergic și dependent de infecție. Mecanismelor patogenetice ale acestor forme li se adaugă reacțiile autoimune. În astmul bronșic autoimun, se detectează anticorpi (antinucleari, antipulmonari, împotriva mușchilor netezi ai bronhiilor, împotriva receptorilor beta-adrenergici ai mușchilor bronșici). Formarea complexelor imune (autoantigen + autoanticorp) cu activarea complementului duce la afectarea bronhiilor de către complexe imune (reacție alergică de tip III conform lui Cell și Coombs) și blocare beta-adrenergică.

De asemenea, este posibil să se dezvolte reacții alergice de tip IV - interacțiunea unui alergen (autoantigen) și a limfocitelor T sensibilizate care secretă limfokine, cu dezvoltarea în cele din urmă a inflamației și a spasmului bronșic.

Mecanismele bronhospasmului

Musculatura bronșică este reprezentată de fibre musculare netede. Miofibrilele conțin corpi proteici actină și miozină; atunci când acestea interacționează între ele și formează un complex actină+miozină, miofibrilele bronșice se contractă - bronhospasm. Formarea complexului actină+miozină este posibilă numai în prezența ionilor de calciu. Celulele musculare conțin așa-numita „pompă de calciu”, datorită căreia ionii de Ca ++ se pot deplasa din miofibrile în reticulul sarcoplasmatic, ceea ce duce la expansiunea (relaxarea) bronhiei. Funcția „pompei de calciu” este reglată de concentrația a două nucleotide intracelulare care acționează antagonist:

  • adenozin monofosfat ciclic (cAMP), care stimulează fluxul invers al ionilor de Ca ++ din miofibrile în reticulul sarcoplasmatic și legătura cu acesta, în urma căruia activitatea calmodulinei este inhibată, complexul actină+miozină nu se poate forma și are loc relaxarea bronhiilor;
  • guanozin monofosfat ciclic (cGMP), care inhibă activitatea „pompei de calciu” și returnarea ionilor de Ca ++ din miofibrile în reticulul sarcoplasmatic, în timp ce activitatea calmodulinei crește, fluxul de Ca ++ către actină și miozină crește, se formează complexul actină+miozină și bronhia se contractă.

Astfel, tonusul mușchilor bronșici depinde de starea AMPc și GMPc. Acest raport este reglat de neurotransmițătorii (neuromediatorii) sistemului nervos autonom, de activitatea receptorilor corespunzători de pe membrana celulelor musculare netede bronșice și de enzimele adenilat ciclază și guanilat ciclază, care stimulează formarea AMPc și respectiv GMPc.

Rolul sistemului nervos autonom în reglarea tonusului bronșic și dezvoltarea bronhospasmului

Următoarele părți ale sistemului nervos autonom joacă un rol major în reglarea tonusului bronșic și în dezvoltarea bronhospasmului:

  • sistemul nervos colinergic (parasimpatic);
  • sistemul nervos adrenergic (simpatic);
  • sistemul nervos non-adrenergic non-colinergic (NANC).

Rolul sistemului nervos colinergic (parasimpatic)

Nervul vag joacă un rol major în dezvoltarea bronhospasmului. Neurotransmițătorul acetilcolină este eliberat la terminațiile nervului vag, care interacționează cu receptorii colinergici (muscarinici) corespunzători, guanilat ciclaza este activată, mușchii netezi se contractă, dezvoltându-se bronhospasmul (mecanismul este descris mai sus). Bronhoconstricția cauzată de nervul vag este de cea mai mare importanță pentru bronhiile mari.

Rolul sistemului nervos adrenergic (simpatic)

Se știe că la om, fibrele nervoase simpatice nu se găsesc în mușchii netezi ai bronhiilor, fibrele lor găsindu-se în vasele și glandele bronhiilor. Neurotransmițătorul nervilor adrenergici (simpatici) este norepinefrina, formată în sinapsele adrenergice. Nervii adrenergici nu controlează direct mușchii netezi ai bronhiilor. În general, se acceptă faptul că catecolaminele care circulă în sânge - adrenomimeticele (norepinefrina și adrenalina formate în glandele suprarenale) joacă un rol semnificativ în reglarea tonusului bronșic.

Acestea își exercită influența asupra bronhiilor prin intermediul receptorilor alfa- și beta-adrenergici.

Activarea receptorilor alfa-adrenergici provoacă următoarele efecte:

  • contracția mușchilor netezi ai bronhiilor;
  • reducerea hiperemiei și a umflăturilor mucoasei bronșice;
  • constricția vaselor de sânge.

Activarea receptorilor beta2-adrenergici duce la:

  • relaxarea mușchilor netezi bronșici (prin creșterea activității adenilat ciclazei și creșterea formării cAMP, așa cum s-a indicat mai sus);
  • creșterea clearance-ului mucociliar;
  • dilatarea vaselor de sânge.

Pe lângă rolul important al mediatorilor adrenergici în dilatarea bronșică, este de mare importanță și proprietatea sistemului nervos adrenergic de a inhiba eliberarea presinaptică a acetilcolinei și, prin urmare, de a preveni contracția vagală (colinergică) a bronhiei.

Rolul sistemului nervos non-adrenergic non-colinergic

În bronhii, alături de sistemele nervoase colinergic (parasimpatic) și adrenergic (simpatic), există un sistem nervos non-adrenergic non-colinergic (NANC), care face parte din sistemul nervos autonom. Fibrele nervilor NANC trec prin nervul vag și eliberează o serie de neurotransmițători care afectează tonusul mușchilor bronșici prin activarea receptorilor corespunzători.

Receptorii bronhiilor

Efect asupra mușchiului neted bronșic

Receptori de întindere (activați prin inhalare profundă) Bronhodilatație
Receptori iritanți (în principal în bronhiile mari) Bronhoconstricție
Receptori colinergici Bronhoconstricție
Receptori beta2-adrenergici Bronhodilatație
Receptori alfa-adrenergici Bronhoconstricție
Receptori histaminici H1 Bronhoconstricție
Receptori VIP Bronhodilatație
Receptori peptidici-histidină-metionină Bronhodilatație
Receptori P neuropeptidici Bronhoconstricție
Receptori de neurokinină A Bronhoconstricție
Receptori de neurokinină B Bronhoconstricție
Receptori peptidici asemănători calcitoninei Bronhoconstricție
Receptori de leucotriene Bronhoconstricție
Receptori PgD2 și PgF2a Bronhoconstricție
Receptori PgE Bronhodilatație
Receptori PAF (receptori ai factorilor de activare a plachetelor) Bronhoconstricție
Receptori serotoninergici Bronhoconstricție
Receptori de adenozină de tip I Bronhoconstricție
Receptori de adenozină de tip II Bronhodilatație

Tabelul arată că cel mai important mediator bronhodilatator al sistemului NANH este polipeptidul intestinal vasoactiv (VIP). Efectul bronhodilatator al VIP se realizează prin creșterea nivelului de AMPc. Murray (1997) și Gross (1993) atribuie cea mai importantă semnificație perturbării reglării la nivelul sistemului NANH în dezvoltarea sindromului de obstrucție bronșică.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.