Patogeneza pneumoniei

Formarea pneumoniei dobândite în comunitate sau a spitalului are loc ca urmare a implementării mai multor mecanisme patogenetice, dintre care cele mai importante sunt:

• încălcări ale unui sistem complex de protecție în respirație în mai multe etape împotriva penetrării microorganismelor în părțile respiratorii ale plămânilor;
• mecanismele de dezvoltare a inflamației locale a țesutului pulmonar;
• formarea manifestărilor sistemice ale bolii;
• formarea complicațiilor.

În fiecare caz specific, caracteristicile patogenezei și cursul clinic al pneumoniei sunt determinate de proprietățile agentului patogen și de starea diferitelor sisteme ale macroorganismului implicate în inflamație.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Modalități de penetrare a microorganismelor în secțiunile respiratorii ale plămânilor

Există trei căi principale de penetrare a microorganismelor în părțile respiratorii ale plămânilor:

Calea bronhogenică este cea mai frecventă cale de infectare a țesutului pulmonar. În cele mai multe cazuri, răspândirea bronhogenică a microorganismelor are loc ca urmare a microaspirii conținutului orofaringelui. Se știe că la o persoană sănătoasă microflora orofaringelului este reprezentată de un număr mare de bacterii aerobe și anaerobe. Există pneumococi, tijă hemofilă, Staphylococcus aureus, bacterii anaerobe și chiar gram-negative de E. Coli, Friedlander și stick proteus.

Microaspirarea conținutului orofaringelului apare, după cum este bine cunoscut, la persoanele sănătoase, de exemplu, în timpul somnului. Cu toate acestea, în mod normal, căile respiratorii distal față de corzile vocale (laringele) rămân întotdeauna sterile sau conțin o cantitate mică de floră bacteriană. Acest lucru survine ca urmare a funcționării normale a sistemului de apărare (clearance-ul mucociliar, reflexul tusei, sistemele de apărare umorale și celulare mediate de celule).

Sub influența acestor mecanisme, secretul orofaringelului este îndepărtat efectiv și nu se produce colonizarea tractului respirator inferior de către microorganisme.

O aspirație masivă în părțile inferioare ale tractului respirator are loc atunci când mecanismele de autocurățare nu reușesc. Cel mai adesea apare la pacienții vârstnici, la pacienții cu afectarea stării de conștiență, inclusiv cele sub influența alcoolului, o supradoză de pastile sau de droguri de dormit, și encefalopatie vasculară metabolice, tulburări convulsive, etc. În aceste cazuri, se observă adesea suprimarea reflexului de tuse și reflex oferind spasm reflex al glotei (JV Hirschmann).

Probabilitatea disfagie și aspirație a conținutului orofaringian a crescut semnificativ la pacienții cu boli gastro-intestinale - akalazia a esofagului, cu reflux gastroesofagian, hernie diafragmatica, scaderea tonusului esofagului si stomacului cu hipo si aclorhidrie.

Violarea actului de deglutiție și probabilitatea de aspirație este de asemenea observată la pacienții cu boli ale țesutului conjunctiv: polimiozita, scleroza sistemica, boala țesutului conjunctiv mixt (sindromul Sharp), etc.

Unul dintre cele mai importante mecanisme pentru dezvoltarea pneumoniei nosocomiale este utilizarea tubului endotraheal la pacienții supuși ventilației mecanice (IVL). Momentul intubatiei in sine este caracterizat de cel mai mare risc de aspiratie si este principalul mecanism patogenetic pentru dezvoltarea aspiratiilor intraspitale in pneumonie in primele 48 de ore de ventilatie. Cu toate acestea, tubul endotraheal în sine, împiedicând închiderea glottisului, promovează dezvoltarea microaspirațiilor. Prin rotirea capului, mișcarea trunchiului apar în mod inevitabil penetrarea tub endotraheal care stimulează secreția în căile respiratorii distale și colonizarea țesutului pulmonar (RG Wunderink).

Un mecanism important pentru colonizarea cu microorganisme ale tractului respirator respirator sunt tulburări de transport mucociliar, apar sub influenta fumatului, alcool, infecții virale respiratorii, expunerea la aer cald sau rece, precum și la pacienții cu bronșită cronică și persoanele în vârstă

Trebuie reamintit faptul că pneumococ, Haemophilus influenzae și a altor microorganisme, zgîlțîie căilor respiratorii distale, după aderarea la suprafața celulelor epiteliale sunt capabile de a produce factori care distrug epiteliul ciliat și încetinirii mișcării lor. Pacienții cu bronșită cronică, traheea și bronhiile mucoase este întotdeauna contaminate cu microorganisme, in primul rand pneumococ si Haemophilus influenzae.

Un factor important în colonizarea plămânului departamentul respirator sunt tulburări ale funcției limfocite, macrofage și neutrofile, precum și unitatea de protecție umoral, în special IgA generatoare Aceste tulburări pot fi agravate de influența subrăcire, fumatul, infectii virale respiratorii, hipoxie, anemie, foame, diferite boli cronice , conducând la inhibarea imunității celulare și umorale.

Astfel, reducerea funcției de drenaj a bronhiilor și a altor tulburări descrise în autocurățirea sistemului căilor aeriene, împreună cu microaspiration conținutului orofaringian, creează condițiile necesare pentru colonizare a departamentului respirator pulmonar bronhogenic microorganisme patogene și condiționat patogene.

Trebuie avut în vedere faptul că, sub influența unor factori endogeni și exogeni, compoziția microflorei orofaringe poate varia semnificativ. De exemplu, la pacienții cu diabet zaharat, alcoolism și alte boli concomitente, gravitatea specifică a microorganismelor gram-negative, în special Escherichia coli, protea, crește substanțial. În plus, efectul conduce la o ședere prelungită a pacientului în spital, în special la UTI.

Cei mai importanți factori care contribuie la penetrarea bronhogenică a microorganismelor patogene în secțiunile respiratorii ale plămânilor sunt:

1. Microaspirarea conținutului orofaringelui, inclusiv la utilizarea tubului endotraheal la pacienții care se află pe ventilator.
2. Violarea drenaj respiratorii ca urmare a inflamației cronice a bronhiilor la pacienții cu bronșită cronică, infecții virale respiratorii recurente, sub influenta fumatului, excese alcoolice, exprimat hipotermie, expunerea la aer rece sau cald, chimice iritante, precum și la pacienții vârstnici și senil .
3. Deteriorarea mecanismelor de apărare nespecifică (inclusiv imunitatea celulară și umorală locală).
4. Schimbarea compoziției microflorei a tractului respirator superior.

Aeropurtare de infectare departamente pulmonare respiratorii asociate cu răspândirea agenților patogeni din aerul inhalat. În acest fel pătrunderea microorganismelor în țesutul pulmonar are o multime de a face cu calea bronchogenic de infecție, pentru că în multe privințe depinde de protecția sistemului bronhopulmonare. Diferența fundamentală constă în faptul că picături din aer în plămâni intră, practic, nu microflorei oportuniste conținute în secrețiile aspirate cu cavitatea bucală (pneumococi, Haemophilus influenzae, Moraxella, streptococi, anaerobi, și altele asemenea), și agenți patogeni care în mod normal, nu a fost găsit în cavitatea bucală (Legionella, mycoplasma, chlamydia, viruși etc.).

Calea hematogenă de penetrare a microorganismului în țesutul pulmonar devine importantă în prezența focarelor septice îndepărtate și a bacteriemiei. Această cale de infectare este observată în sepsis, endocardită infecțioasă, tromboflebită septică a venelor pelvine și altele asemenea.

Infecție a țesutului pulmonar calea Molluscumul asociată cu agenți patogeni răspândit direct de la plamani infectate organe precum mediastinita, abces hepatic vecine, ca urmare a rănilor penetrante ale pieptului etc.

Bronchogenic în aer și pătrunderea microflorei în secțiunile pulmonare respiratorii au cea mai mare importanță pentru dezvoltarea de pneumonie comunitară și aproape întotdeauna combinate cu insuficiență severă a funcției de barieră a tractului respirator. Hematogenă și mod contagios sunt mult mai puțin frecvente și sunt văzute ca modalități suplimentare de infecție a plămânilor și dezvoltarea în principal din spital (nosocomiale) pneumonie.

Mecanismele de dezvoltare a inflamației locale a țesutului pulmonar

Inflamația - o reacție universal la orice efecte care încalcă homeostazia și care vizează neutralizarea factorului dăunător (în acest caz - a microorganismului) și / sau în zona de delimitare a țesutului afectat și porțiunile adiacente ale întregului organism.

Procesul de formare a inflamației, așa cum este cunoscut, include 3 etape:

1. alterarea (afectarea țesutului);
2. tulburări de microcirculare cu exudare și emigrare a celulelor sanguine;
3. proliferare.

Care schimbă

Prima și cea mai importantă componentă a inflamației este modificarea (deteriorarea) țesutului pulmonar. Modificarea primară este asociată cu acțiunea microorganismelor asupra alveolocitelor sau a celulelor epiteliale ale tractului respirator și este determinată, în primul rând, de proprietățile biologice ale agentului patogen propriu-zis. Bacteriile care aderă pe suprafața alveolocitelor de tip II secretă endotoxine, proteaze (hialuronidază, metaloproteinază), peroxid de hidrogen și alte substanțe care afectează țesutul pulmonar.

Masiva colonizare si pulmonare deteriorarea țesutului bacterian (alterarea primară) atrage un număr mare de zone inflamatorii de neutrofile, monocite, limfocite și alte elemente celulare sunt proiectate pentru a neutraliza și elimina prejudiciul patogen sau distrugerea celulei în sine.

Rolul de conducere în acest proces este jucat de neutrofile, care asigură fagocitoza bacteriană și distrugerea lor prin activarea hidrolazelor și peroxidarea lipidelor. In timpul fagocitozei bacteriene în rata de neutrofile de metabolism și rata respirației crește în mod semnificativ, de preferință, oxigenul este consumat pentru a forma compuși de natură peroxid - perikisi hidrogen (H2O2). Radicalii ionului de hidroxid (HO +), oxigenul singlet (O2) și alții, care au o acțiune bactericidă pronunțată. În plus, neutrofilele care migrează la concentrarea inflamatorie creează o concentrație ridicată de ioni (acidoză), care asigură condiții favorabile pentru acțiunea hidrolazelor care elimină corpurile microbiene moarte.

Monocitele sunt capabile să se acumuleze rapid și inflamația, care transportă un endocitoză pinotsitoaa și fagocitoza dimensiunii particulelor diferită de la 0,1 până la 10 microni, și incluzând microorganisme și viruși, transformă treptat în macrofage.

Limfocitele, celulele limfoide produc imunoglobuline IgA și IgG, a căror acțiune este îndreptată spre aglutinarea bacteriilor și neutralizarea toxinelor lor.

Astfel, neutrofilele și alte elemente celulare îndeplinesc cea mai importantă funcție de protecție, îndreptate, în primul rând, spre eliminarea microorganismelor și a toxinelor acestora. În același timp, toți factorii de descris agresiunea antimicrobiana eliberată de leucocite inclusiv enzimele lizozomale, proteaze și metaboliții activi de oxigen, au un efect nociv pronunțat asupra alveolocytes citotoxice, a epiteliului cailor respiratorii, microvascular, elemente de țesut conjunctiv. Astfel de leziuni tisulare pulmonare cauzate de celule si umorale factori proprii de apărare și cunoscut sub numele de „alterare secundară“ este o reacție naturală a organismului la introducerea agentului patogen în parenchimul pulmonar. Ea vizează delimitarea (localizarea) agenților infecțioși și afectată de impactul țesutului pulmonar asupra întregului organism. Alterarea secundară este, prin urmare, o parte integrantă a oricărui proces inflamator.

Focar în inflamație alterarea secundară a țesutului pulmonar datorită acțiunii neutrofilelor și a altor componente celulare migrând focalizarea inflamator, nu mai depinde de agentul infecțios, precum și pentru dezvoltarea sa nu este necesară în prezența viitoare a microorganismului în focarele inflamatorii. Cu alte cuvinte, modificarea secundară și faza următoare a inflamației dezvoltate în propria lor іakonam, și indiferent dacă există un agent patogen în continuare de pneumonie în țesutul pulmonar, sau a fost deja neutralizat.

Firește, manifestările morfologice și funcționale ale alterări primare și secundare în țesutul pulmonar, în general, depind de caracteristicile biologice ale agentului cauzator de pneumonie, iar capacitatea elementelor imunității celulare și umorale de gazdă pentru a rezista la infectii. Aceste modificări variază foarte mult: de la tulburări structurale și funcționale mici ale țesutului pulmonar la distrugerea (necrobioza) și moartea (necroza). Cel mai important rol în acest proces îl joacă starea legăturii mediator de inflamație.

Drept urmare, modificările primare și secundare ale tesutului pulmonar in inflamatie dramatic creste viteza proceselor metabolice, care, împreună cu dezintegrare tisulară conduce la 1) acumularea în produsele acide focare inflamatorii (acidoză), 2) cresc există o presiune osmotică (hyperosmia) 3) crește presiunea osmotică coloidală datorată scindării proteinelor și aminoacizilor. Aceste modificări facilitează motive retrograde de manipulare a fluidelor de inflamație vasculară într-o vatră (exudativ) și dezvoltarea de edem inflamator al țesutului pulmonar.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Mediatori de inflamație

În procesul de alterări primare și secundare, se eliberează cantități mari de mediatori umorali și celulari ai inflamației, care, de fapt, determină toate evenimentele ulterioare care apar în focalizarea inflamatorie. Mediatori umorale sunt produse în medii lichide (fluide din plasmă și țesuturi), mediatori celulari eliberați în timpul distrugerii structurilor celulare ale elementelor implicate in inflamatie sau nou formate în celule în timpul inflamației.

Dintre mediatorii umorali ai inflamației includ unii derivați de complement (C5a NWA, și complexul SZB C5-C9) și kinine (bradikinina, kallidin).

Sistemul de complement constă din aproximativ 25 de proteine (componente complementare) din plasmă și din țesutul lichid. Unele dintre aceste componente joacă un rol în protejarea țesutului pulmonar de microorganisme străine. Ei distrug celulele bacteriene, precum și cele proprii, infectate cu viruși. Fragmentul C3b este implicat în opsopia bacteriană, care facilitează fagocitoza lor prin macrofage.

Fragmentul cheie al complementului este componenta C3, care este activată în două moduri - clasică și alternativă. Modul clasic de activare a complementului este "declanșat" de complexele imune IgG, IgM și alternativ - direct de polizaharidele bacteriene și agregatele IgG, IgA și IgE.

Ambele căi de activare duc la despicarea componentei SOC și formarea fragmentului C3b, care îndeplinește o varietate de funcții: activează toate celelalte componente ale complementului, opsonizează bacteriile etc. Efectul bactericid de bază a așa-numitul complex de atac al membranei care constă din mai multe componente ale complementului (C5-C9), care este fixat pe celulele străine cu membrana încorporate în membrana celulară și dă integritatea. Prin canalele formate, apa și electroliții intră în celulă, ceea ce duce la moartea sa. Cu toate acestea, aceeași soartă așteaptă celulele deteriorate ale țesutului pulmonar însuși, dacă dobândesc proprietățile unui agent străin.

Alte componente complementului (AEI, C5a) au proprietăți postcapillaries cresc permeabilitatea și capilare acționează asupra celulelor mastocitare și, prin urmare, crește eliberarea de histamină și de asemenea, a „atrage“ neutrofile în focar inflamator (C5a), care îndeplinește funcția de chemotaxie.

Kinini este un grup de polipeptide cu activitate biologică ridicată. Acestea sunt formate din precursori inactivi prezenți în plasmă și țesuturi sanguine. Activarea sistemului de kalikrein-kinină are loc cu orice afectare a țesutului, de exemplu, endoteliul capilar. Sub acțiunea factorului activat Chagemala (factor de coagulare a sângelui XII), prekalikreină sunt convertite în enzima kalikreina care, la rândul ei, influențarea kininogen de proteine, duce la formarea bradikininei - efector sistemul principal kalikrein kinin. În același timp, kalinogen-10 este format din kininogen, care diferă de bradikinină prin prezența unui rest suplimentar de lizină în moleculă.

Principalul efect biologic al bradikininei este o expansiune pronunțată a arteriolelor și o creștere a permeabilității microvaselor. În plus, Bradykinina:

• oprește emigrarea neutrofilelor în centrul inflamației;
• stimulează migrarea limfocitelor și secreția unor citokinii;
• sporește proliferarea fibroblastelor și sinteza colagenului;
• reduce pragul de sensibilitate al receptorilor de durere, dacă acestea se află în centrul inflamației, contribuind astfel la apariția sindromului de durere;
• Efecte asupra celulelor mastocite, care sporesc eliberarea histaminei;
• îmbunătățește sinteza prostaglandinelor prin diferite tipuri de celule.

Principalele efecte proinflamatorii ale bradikininei, formate în exces în cazul leziunilor tisulare, sunt:

• vasodilatație;
• creșterea permeabilității vasculare;
• accelerarea migrației către focalizarea inflamației limfocitelor și formarea unor citokine;
• sensibilitatea crescută a receptorilor de durere;
• creșterea proliferării fibroblastelor și sinteza colagenului.

Acțiunea bradikininei este blocată complet de kinaze, localizate și diferite țesuturi. Trebuie reținut faptul că abilitatea de a distruge bradykinia are, de asemenea, o enzimă de conversie a angiotensinei (LIF), denumită uneori "kininază-II".

Numeroși mediatori celulari de inflamație sunt reprezentați de amine vasoactive, metaboliți ai acidului arahidonic, enzime lizozomale, citokine, metaboliți activi ai oxigenului, neuropeptide etc.

Histamina este cel mai important mediator celular al inflamației. Se formează din L-histidină prin acțiunea unei enzime de decarboxilază a histidinei. Principala sursă de histamină sunt celulele mastocitare și, într-o mai mică măsură, bazofilele și trombocitele. Efectele histaminei sunt realizate prin două tipuri cunoscute de receptori de membrană: H1-H2. Stimularea receptorilor H1 determină contracția mușchiului neted bronșic, permeabilitatea vasculară crescută și contracția venulelor și stimularea receptorilor H2 - creșterea formării glandelor bronsice secreție, permeabilitatea vasculară crescută și dilatarea arteriolelor.

Odată cu dezvoltarea inflamației, cele mai semnificative sunt efectele vasculare ale histaminei. Deoarece vârful acțiunii sale are loc timp de 1-2 minute, după eliberarea din celulele mastocitare, iar efectul nu depășește 10 minute, histamina, precum serotonina neurotransmitator, denumit ca mediatori primari tulburările inițiale microcirculatorii în inflamație și creșterea rapidă a permeabilității vasculare. Interesant, pentru a influența receptorii peretelui vascular, histamina determină dilatarea arteriolelor și prin receptorii H1 - venulele de restricție, care este însoțită de creșterea presiunii n intracapillary crește permeabilitatea vasculară.

În plus, acționând asupra receptorilor H2 ai neutrofilelor, histamina limitează într-o anumită măsură activitatea lor funcțională (efect antiinflamator). Acționând asupra receptorilor H1 ai monocitelor, histamina, dimpotrivă, stimulează activitatea lor pro-inflamatorie.

Principalele efecte ale histaminei eliberate din granulele mastocitelor după activare sunt:

• îngustarea bronhiilor;
• expansiunea arterelor;
• creșterea permeabilității vasculare;
• stimularea activității secretoare a glandelor bronșice;
• stimularea activității funcționale a monocitelor în procesul de inflamare și inhibarea funcției neutrofilelor.

De asemenea, trebuie reamintit despre efectele sistemice ale conținutului crescut de histamină: hipotensiune arterială, tahicardie, vasodilatație, roșeață a feței, cefalee, mâncărime a pielii etc.

Eicosanoidele - sunt mediatorul central al răspunsului inflamator. Ele se formează în timpul metabolismului acidului arohidonovoy aproape toate tipurile de celule nucleate (celule mastocitare, monocite, bazofile, neutrofile, trombocite, eozinofile, limfocite, celule epiteliale și zndotelialnymi) după stimulare.

Acidul arahidonic este format din fosfolipide ale membranelor celulare sub acțiunea fosfolipazei A2. Metabolismul suplimentar al acidului arahidonic are loc în două moduri: ciclooxigenază și lipoxigenază. Calea de ciclooxigenază conduce la formarea de prostaglandine (PG) și a tromboxiei A2g (TXA2), calea lipoxigenazei la formarea leucotrienelor (LT). Principala sursă de prostaglandine și leucotriene sunt celulele mastocite, monocitele, neutrofilele și limfocitele care au migrat la focalizare inflamatorie. Bazofilele iau parte la formarea numai a leucotrienelor.

Sub influența prostaglandine PGD2, PGE2 și LTS4 leucotrienei, LTD4 și LTE4 este o extindere semnificativă a arteriolelor și creșterea permeabilității vasculare, care promovează hiperemie inflamatorie și edem. În plus, PGD2, PGE2, PGF2b, tromboxan A2 și leucotriene LTQ, LTD4 și LTE4, împreună cu histamină și acetilcolină, cauza contracția mușchilor netezi ai spasmul bronhiilor și bronșice și leucotriene LTC4, LTD4 și LTE4 - creșterea secreției de mucus. Prostaglandina PGE2 crește sensibilitatea receptorilor de durere la bradikinină și histamină,

Principalele efecte ale prostaglandinelor și leucotrienelor asupra focalizării inflamatorii

Metaboliti ai acidului arahidonic	Efectele principale în focalizarea inflamației
Prostaglandinele și tromboxanul A 2
PGD 2	Bronhospasm Extensia vasculară Creșterea permeabilității vasculare Suprimarea activității secretoare și proliferative a limfocitelor
Din PGE 2	Bronhospasm Extensia vasculară Creșterea permeabilității vasculare Creșterea temperaturii corpului Sensibilitate crescuta a receptorilor de durere la bradikinina si histamina
PGF 2a	Bronhospasm Restricția vasculară a plămânilor
IGP	Restricția vasculară a plămânilor Suprimarea activității secretoare și proliferative a limfocitelor
TX 2	Reducerea mușchilor netezi, bronhospasm Restricția vasculară a plămânilor Chemotaxia și aderența leucocitelor Creșterea agregării și activării trombocitelor
Leucotriene
LTB 4	Chemotaxia și aderența leucocitelor Suprimarea activității secretoare și proliferative a limfocitelor
LTC 4	Bronhospasm Extensia vasculară Creșterea permeabilității vasculare Creșterea secreției mucusului în bronhii
LTD 4	Bronhospasm Extensia vasculară Creșterea permeabilității vasculare Creșterea secreției mucusului în bronhii
LTE 4	Bronhospasm Extensia vasculară Creșterea permeabilității vasculare Creșterea secreției mucusului în bronhii Hipertensiune arterială bronșică

Interesant este faptul că prostaglandinele PGF2a. IGP și tromboxanul A2 nu provoacă vasodilarea, ci constricția lor și, în consecință, interferează cu dezvoltarea edemului inflamator. Acest lucru indică faptul că eicosanoidele au capacitatea de a modula procesele patofiziologice principale caracteristice inflamației. De exemplu, unii dintre metaboliții acidului arahidonic stimulează chemotaxia leucocitelor, crescând migrarea acestora în inflamator (LTB4, TXA2, PGE2), în timp ce cealaltă, dimpotrivă, suprima activitatea neutrofilelor și limfocitelor (PGF2b).

Efectele patofiziologice principale ale majorității metaboliților acidului arahidonic (prostaglandine și leucotriene) în focalizarea inflamatorie sunt:

• vasodilatație;
• creșterea permeabilității vasculare;
• secreție crescută de mucus;
• reducerea mușchilor netezi ai bronhiilor;
• sensibilitatea crescută a receptorilor de durere;
• creșterea migrației leucocitelor în centrul inflamației.

Unele dintre eicanoidele au efecte opuse, demonstrând rolul important de reglementare al prostaglandinelor și leucotrienelor asupra procesului de inflamație.

Citokinele - grup de polipeptide formate în stimularea leucocitelor, endoteliale și a altor celule si pentru a determina nu numai multe schimbări patofiziologice locale care apar în inflamație, dar unele generale manifestări (sistemice) ale inflamației. În prezent, sunt cunoscute circa 20 de citokine, dintre care cele mai importante sunt interleukinele 1-8 (IL 1-8), factorul de necroză tumorală (FIOa) și interferonii. Principalele surse de citokine sunt macrofagele, limfocitele T, monocitele și alte celule.

În centrul inflamației, citokinele reglează interacțiunea dintre macrofage, neutrofile, limfocite și alte elemente celulare și împreună cu alți mediatori determină natura răspunsului inflamator ca întreg. Citokinele permeabilitate vasculară crescută, promovează migrarea leucocitelor într-un focar inflamație și adeziune, spori fagocitoza microorganismelor, precum și procesele reparatorii în centrul de daune. Citokinele stimulează proliferarea limfocitelor T și B, precum și sinteza anticorpilor din diferite clase.

O astfel de stimulare a limfocitelor B are loc cu participarea obligatorie a interleukinelor IL-4, IL-5, IL-6 eliberate de limfocitele T. Ca rezultat, se produce proliferarea limfocitelor B produse prin acțiunea citokinelor. Acestea din urmă sunt fixate pe membranele mastocitelor, care sunt "pregătite" pentru aceasta datorită acțiunii interleukinei IL-3.

Odată mastocită acoperite cu IgG, întâlni cu antigenul corespunzător, iar ultimul contact cu anticorpul dispus pe suprafața sa, se produce degranularea celulelor mastocite, din care a lansat un mare număr de mediatori inflamatori (histamina, prostaglaidiny, leucotriene, proteaze, citokine, factorul de activare al trombocitelor și altele) care inițiază procesul inflamator.

În plus față de efectele locale observate direct în focalizarea inflamatorie, citokinele sunt implicate în manifestări sistemice comune ale inflamației. Ele stimulează hepatocitelor de a dezvolta proteine din faza acută a inflamației (IL-1, IL-6, IL-11, TNF, etc.), afectează măduva osoasă, stimulând toți germenii hematopoiesis (IL-3, IL-11), sistemul de coagulare activat sânge (TNF), participă la apariția febrei, etc.

In citokinelor inflamatie cresc permeabilitatea vasculară, promovează migrația leucocitelor într-un focar inflamatie, spori fagocitoza microorganismelor, procesele reparatorii în focarul de deteriorare a stimula sinteza de anticorpi, și de asemenea să participe la frecvente manifestări ale inflamației sistemice.

Factorului de activare plachetară (PAF) este format din mastocite, neutrofile, monocite, macrofage, eozinofile și plachete. Este un stimulator puternic al agregării plachetare și activarea ulterioară a coagulării factorului XII stropită (factor Hageman), care la rândul său stimulează producerea de plus kininele, PAF determină infiltrarea celulelor pronunțată a mucoasei căilor respiratorii și hiperreactivitate bronșică, care este însoțită de o tendință de bronhospasm.

Proteinele cationice eliberate din granule neutrofile specifice au o activitate bactericidă ridicată. Datorită interacțiunii electrostatice, ele sunt adsorbite pe membrana încărcată negativ a celulei bacteriene, perturbându-și structura, rezultând astfel moartea celulei bacteriene. Cu toate acestea, trebuie amintit că proteinele cationice, pe lângă funcția lor protectoare, au capacitatea de a-și deteriora propriile celule endoteliale, ducând la o creștere semnificativă a permeabilității vasculare.

Lizozomale furnizează în principal distrugerea (liza) a fragmentelor de celule bacteriene, precum și celulele moarte și deteriorate ale țesutului pulmonar în sine. Principala sursă de proteaze lizozomale (elastază, catepsină G și colagenaze) sunt neutrofilele, monocitele și macrofagele. În centrul inflamației, proteazele provoacă o serie de efecte: lezarea membranei bazale a vaselor, creșterea permeabilității vasculare și distrugerea fragmentelor de celule.

În unele cazuri, deteriorarea matricei proteaze a țesutului conjunctiv al endoteliului vascular conduce la celulele endoteliale exprimate fragmentare, având ca rezultat posibila dezvoltare a hemoragiei si a trombozei. În plus, enzimele lizozomale activează sistemul complementar, sistemul de kallikrein-kinină, sistemul de coagulare și fibrinoliza și, de asemenea, eliberează citokine din celule, care susțin inflamația.

Metaboliții activi ai oxigenului

Creșterea intensității tuturor proceselor metabolice in inflamatie, „burst respiratorie“ fagocite în timpul stimulării lor, activarea metabolismului acidului arachidonic și a altor procese enzimatice ale celulei sunt însoțite de formarea excesivă a speciilor de oxigen liber:

• un anion superoxid (O ');
• hidroxid (HO ');
• singlet oxigen (O'3); .
• peroxid de hidrogen (H2O2), etc.

În virtutea faptului că orbita exterior atomic sau molecular al metaboliților oxigen activ au unul sau mai mulți electroni nepereche, ei posedă o reactivitate ridicată de a reacționa cu alte molecule, provocând așa numita oxidare radical (sau peroxid) liber de biomolecule. O importanță deosebită este oxidarea radicalilor liberi ai lipidelor, de exemplu, fosfolipidele care fac parte din membranele celulare. Ca rezultat al oxidării cu radicali liberi, apar distrugerea rapidă a lipidelor nesaturate, disfuncții ale structurii și funcției membranei celulare și, în cele din urmă, moartea celulară.

Este evident că potențialul distructiv ridicat al metaboliților radicalilor liberi de oxigen se manifestă atât în relație cu celulele bacteriene, cât și în raport cu celulele proprii ale țesutului pulmonar și ale fagocitelor. Ultima circumstanță indică participarea oxidării radicalilor liberi în procesul inflamator.

De asemenea, trebuie amintit că intensitatea oxidării radicalilor liberi de lipide, carbohidrați și proteine reglementate în mod normal prin sistemul de aparare antioxidant, inhibând formarea de radicali liberi sau inactivare produse peroxidare. Printre cei mai importanți antioxidanți sunt: superoxid dismutaza; glutathion peroxidaza; tocoferoli (vitamina E); acid ascorbic (vitamina C).

Reducerea protecției antioxidante, de exemplu, la pacienții care abuzează de fumat sau cu un aport insuficient de tocoferol, acid ascorbic și seleniu, contribuie la continuarea progresiei și a cursului prelungit de inflamație.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Tulburări de microcirculare cu exudare și emigrare a leucocitelor

O varietate de afecțiuni vasculare care se dezvoltă în focalizarea inflamatorie ca urmare a acțiunii agentului infecțios sunt esențiale pentru debutul hiperemiei inflamatorii, edemului și exudării și în mare măsură determină imaginea clinică a bolii. Reacțiile inflamatorii vasculare includ:

1. Vasospasm pe termen scurt, apărut reflexiv imediat după un efect dăunător asupra țesutului pulmonar al agentului patogen.
2. Hiperemia arterială asociată cu efectul asupra tonului arteriolelor a numeroși mediatori ai inflamației și determinând două semne caracteristice ale inflamației: roșeață și creșterea locală a temperaturii țesutului.
3. Hiperemia venoasă care însoțește întregul curs al procesului inflamator și determină principalele tulburări patologice ale microcirculației în focalizarea inflamatorie.

Hiperemia inflamator incomplet sau adevărat caracterizat printr-o creștere semnificativă a aportului de sânge la porțiunea pulmonare inflamate și exprimate simultan tulburări microcirculației ca urmare a creșterii vâscozității sângelui și agregarea eritrocitelor plachetelor, înclinația spre tromboză, și chiar încetinită stază fluxul sanguin de sânge în microvessels anumite ramificații. Ca urmare, apare umflarea endoteliului vascular și crește aderența acestuia. Acest lucru creează condiții pentru aderarea neutrofilelor, monocite și alte componente celulare la endoteliu. Etsdoteliotsity umfla și rotunjit, cu o mare creștere fante mezhendotelialnyh prin care migrația masivă și exsudație a leucocitelor în țesutul inflamat.

Exudarea este transpirația părții lichide care conține proteine din excipient (prin exudat) prin peretele vascular în țesutul inflamat. Cele trei mecanisme principale determină procesul de exudare.

1. Creșterea permeabilității peretelui vascular (în special a venulelor și a capilarelor), determinată în principal de influența agentului patogen în sine, de numeroși mediatori inflamatori și tulburări de microcirculare
2. O creștere a presiunii de filtrare a sângelui în vasele aflate în centrul inflamației, care este o consecință directă a hiperemiei inflamatorii.
3. Creșterea presiunii osmotice și oncotice în țesutul inflamat, cauza care este distrugerea elementelor celulare ale țesutului inflamat și distrugerea componentelor moleculare înalte care părăsesc celula. Acest lucru crește fluxul de apă în centrul inflamației și mărește umflarea țesutului.

Toate cele trei mecanisme asigură ieșirea părții lichide din sânge din vas și reținerea acestuia în focar inflamator. Exudarea se realizează nu numai prin decalajul interendotelial extins, dar și prin endotelioci înșiși. Acestea din urmă captează microbubliile plasmei și le transportă spre membrana bazală și apoi le aruncă în țesut.

Trebuie reamintit faptul că exudatul inflamator diferă semnificativ în compoziție de originea neinflamatorie neinflamatorie. Acest lucru se datorează, în primul rând, faptului că, în inflamație, încălcarea permeabilității vasculare este cauzată de acțiunea a numeroși factori de leucocite care dăunează peretele vascular. În cazul edemelor inflamatorii (de exemplu, cu edem pulmonar hemodinamic sau toxic), factorii leucocitari nu au practic nici un efect asupra peretelui vascular și deteriorarea permeabilității vasculare este mai puțin pronunțată.

O încălcare semnificativă a permeabilității vasculare în inflamație explică faptul că exudatul diferă, în primul rând, de un conținut foarte ridicat de proteine (> 30 g / l). Și cu un grad mic de afectare a permeabilității în exudat, albuminii predomină și cu deteriorări mai semnificative ale peretelui vascular - globuline și chiar fibrinogen.

A doua diferență dintre exudat și transudat este compoziția celulară a efuziunii patologice. Exudatul este caracterizat de un conținut semnificativ de leucocite, în principal neutrofile, monocite, macrofage și cu inflamație prelungită a limfocitelor T. Pentru transudat, conținutul ridicat de elemente celulare nu este caracteristic.

În funcție de compoziția proteică și celulară, se disting mai multe tipuri de exudat:

1. seroasă;
2. fibrinoznыy;
3. purulentă;
4. putrezit;
5. hemoragic;
6. mixt.

Pentru exudatului seros creștere caracteristică moderată (30-50 g / l), proteina cea mai mare parte sub formă de particule (albumina), o mică creștere densitatea specifică a lichidului (până la 1,015-1,020) și un conținut relativ mic de elemente celulare (leucocite polimorfonucleare).

Exudatul fibrinos indică o încălcare semnificativă a permeabilității vasculare în centrul inflamației. Se caracterizează printr-un conținut foarte mare de fibrinogen, care este ușor de transformat în fibrină în contact cu țesuturile deteriorate. În acest caz, filamentele fibrinei conferă exudatului un aspect deosebit, asemănător unui film vilos, situat superficial pe mucoasa tractului respirator sau alveolar. Filmul fibrinic este separat ușor fără a deranja mucoasa alveolocitelor. Exudatul fibrinos este o caracteristică caracteristică a așa-numitei inflamații crupiene (inclusiv pneumonia crută).

Exudatul purulent este caracterizat de un conținut foarte ridicat de proteine și de leucocite polimorfonucleare. Este caracteristic bolilor pulmonare purulente (abces, bronhiectazis etc.) și, de cele mai multe ori, însoțește inflamația cauzată de streptococi. Dacă anaerobii patogeni se alătură acestei microflore bacteriene, exudatul devine putrefactiv - are o culoare murdare-verde și un miros foarte neplăcut.

Exudatul hemoragic are un conținut ridicat de globule roșii, care conferă exudatului o culoare roz sau roșie. Apariția globulelor roșii din exsudat indică o deteriorare semnificativă a peretelui vascular și permeabilitatea afectată.

Dacă inflamația acută este cauzată de microbii pyogenici, neutrofilele predomină în exudat. Într-un proces inflamator cronic, exudatul conține în principal monocite și limfocite, iar neutrofilele sunt prezente aici în cantități mici.

Evenimentul central al patogenezei inflamației este eliberarea leucocitelor în centrul inflamației. Acest proces este inițiat de o varietate de agenți chemotactici eliberați microorganisme prin fagocite si celulele vatamate ale tesutului pulmonar in sine: peptide bacteriene, unele fragmente de complement, metaboliți ai acidului arahidonic, citokine, produșii de descompunere și alte granulocite.

Ca urmare a interacțiunii agenților chemotactici cu receptorii fagocitari, se produce activarea acestuia din urmă și toate procesele metabolice sunt intensificate în fagocite. Apare așa-numita "explozie respiratorie", caracterizată printr-o creștere rară a consumului de oxigen și formarea metaboliților săi activi.

Acest lucru ajută la creșterea aderenței leucocitelor și le aderă la endoteliu - fenomenul stării marginale a leucocitelor se dezvoltă. Leucocitele eliberează pseudopodia, care penetrează fisurile interendoteliale. Intrând în spațiul dintre stratul endotelic și membrana bazală, leucocitele secretă proteinazele lizozomale, care dizolvă membrana bazală. Ca rezultat, leucocitele intră în centrul inflamației și "amoeba" se mută în centrul ei.

În primele 4-6 ore de la apariția inflamației, neutrofilele penetrează focalizarea inflamatorie din patul vascular și după 16-24 de ore - monocite care se întorc aici și macrofage și numai limfocite.

[30], [31], [32]

Proliferare

Prin proliferarea inflamatorie se referă la reproducerea anumitor elemente tisulare celulare pierdute ca urmare a inflamației. Proiiferative încep să predomine în etapele ulterioare ale inflamației, se realizează vatra când un grad suficient de „purificare“ de tesut din patogen de microorganisme pneumonie, și din alimente și leucocite moarte alterări ale țesutului pulmonar în sine. Problema „purificarea“ focar inflamator operează neutrofile, monocite și macrofage alveolare prin intermediul enzimelor lizozomale eliberate (proteinaze) și citokine.

Proliferarea țesutului pulmonar se produce datorită elementelor mezenchimale ale stroma și ale elementelor parenchimului pulmonar. Un rol important în acest proces îl au fibroblastele care sintetizează colagenul și elastina, precum și secreția substanței intercelulare principale - glicozaminoglicanii. În plus, sub influența macrofagelor în centrul inflamației, apar proliferarea celulelor endoteliale și a mușchilor netezi și formarea microvaselor.

Dacă țesutul este grav afectat, defectele acestuia sunt înlocuite cu un țesut conjunctiv proliferativ. Acest proces subliniază formarea pismosclerozei, ca unul dintre posibilele rezultate ale pneumoniei.