Caracteristici ale cursului pneumoniei în timpul sarcinii

Una dintre domeniile prioritare în dezvoltarea asistenței medicale naționale este asigurarea maternității și a copilăriei în condiții de siguranță. Această problemă este extrem de relevantă din cauza scăderii populației de mame sănătoase, ceea ce duce la o creștere a patologiei perinatale.

Dezvoltarea patologiei în perioada perinatală în 99,5% din cazuri este asociată cu afecțiuni care apar în timpul sarcinii, în timpul nașterii și apar la momentul nașterii copilului, iar doar în 0,5% din cazuri acest lucru apare în prima săptămână de viață.

Astăzi, s-a dovedit că aproape toate bolile cronice pre-sarcină duc la modificări sistemice ale hemodinamicii și microcirculației în timpul formării circulației fetoplacentare, rezultând insuficiență fetoplacentară (IPF). Insuficiența fetoplacentară este un sindrom clinic cauzat de modificări morfologice și funcționale ale placentei pe fondul unor tulburări din organismul mamei și se manifestă prin hipoxie fetală și afectarea creșterii și dezvoltării. Cea mai frecventă cauză a insuficienței fetoplacentare este patologia extragenitală a mamei.

Patologia extragenitală este un grup mare de boli sau afecțiuni care afectează în grade diferite ratele mortalității materne și perinatale, frecvența complicațiilor în timpul sarcinii, nașterii și perioadei postpartum, precum și morbiditatea perinatală.

În structura cauzelor mortalității materne în Ucraina în anul 2007, patologia extragenitală a reprezentat 27,7%; sângerarea - 25,3%; preeclampsia/eclampsia - 14,4%; embolia cu lichidul amniotic - 10,9%; embolia pulmonară - 12,1%; sepsisul - 4,8%; alte cauze - 4,8%. După cum se poate observa din datele furnizate, aproape o treime dintre femei decedează din cauza patologiei extragenitale.

Printre cauzele mortalității materne din patologie extragenitală, primul loc îl ocupă infecțiile - 36,3%; apoi - bolile sistemului circulator - 31,8%, ale organelor digestive - 13,6%; neoplasmele maligne - 13,6%.

Mortalitatea femeilor însărcinate și a femeilor aflate în travaliu din cauza bolilor pulmonare (în principal pneumonie) ocupă locul trei (13%), după bolile cardiovasculare (28,5%) și hepatita virală acută (18,6%). Printre cauzele decesului din cauza bolilor infecțioase, pneumonia ocupă primul loc.

Prevalența largă a patologiei extragenitale și diversitatea formelor nozologice care complică cursul sarcinii au impus includerea obligatorie a unei noi verigi în lanțul clasic de interacțiune „obstetrician - ginecolog - femeie însărcinată” - terapeut sau specialist în specialitate. O astfel de interacțiune contribuie la acordarea de asistență mamei și copilului la un nivel calitativ nou, datorită alegerii unei strategii de tratament a patologiei extragenitale, ținând cont de schimbările fiziologice din corpul feminin, de dezvoltarea tacticilor de gestionare, de momentul optim și de metodele de naștere cu maximă siguranță pentru viața mamei și a copilului.

Unul dintre domeniile actuale ale unei astfel de interacțiuni interdisciplinare este gestionarea sarcinii pe fondul patologiei sistemului respirator. În situația în care „mama respiră pentru două”, pneumonia este deosebit de periculoasă, fiind cea mai frecventă cauză a insuficienței respiratorii acute (IRA) în timpul sarcinii.

Prevalența pneumoniei comunitare în rândul femeilor însărcinate variază de la 1,1 la 2,7 la 1000 de nașteri, ceea ce nu depășește ratele înregistrate în rândul femeilor neînsărcinate cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Dezvoltarea pneumoniei în timpul sarcinii crește riscul de complicații pentru mamă și făt, în timp ce ratele mortalității sunt comparabile cu cele din populația generală.

Situația se schimbă în perioadele epidemiilor de gripă A. Experiența celor mai mari epidemii de gripă ale secolului XX a arătat că cea mai mare morbiditate și mortalitate în perioada epidemică este tipică femeilor însărcinate. Manifestările clinice ale infecției virale respiratorii acute (IVAR) și ale gripei la femeile însărcinate nu diferă de cele dintr-o populație de vârstă comparabilă a femeilor neînsărcinate, dar până în trimestrul al treilea riscul de spitalizare crește chiar și pentru femeile fără factori de risc.

Conform datelor Departamentului de Sănătate Publică din California pentru perioada aprilie-august 2009 (perioada epidemiei de gripă H1N1 din California), 10% dintre cele 1.088 de persoane spitalizate erau femei însărcinate, dintre care 57% se aflau în al treilea trimestru de sarcină.

Dezvoltarea gripei A în timpul sarcinii a crescut întotdeauna riscul de complicații precum nașterea prematură, sindromul de detresă respiratorie acută și creșterea ratelor mortalității materne și infantile.

Femeile însărcinate reprezintă doar 1-2% din populația generală și 7-10% dintre pacienții spitalizați în timpul pandemiei de gripă H1N1. Conform datelor FDA, între 14 aprilie și 21 august 2009, 15% dintre toți pacienții cu gripă H1N1 confirmată erau însărcinați.

Este important de subliniat faptul că sarcina, ca stare fiziologică a organismului feminin, nu este un factor de risc pentru dezvoltarea pneumoniei, ci este asociată cu un număr mare de complicații ale acestei boli. Pentru a înțelege caracteristicile evoluției pneumoniei la acest grup de pacienți, este necesar să se ia în considerare mai detaliat o serie de modificări fiziologice ale sistemului lor respirator, ale schimbului de gaze și ale imunității.

Caracteristici fiziologice ale sistemului respirator în timpul sarcinii. Modificările sistemului respirator încep încă din prima săptămână de sarcină. Din cauza secreției de progesteron, apar modificări ale volumelor respiratorii și uneori ale frecvenței mișcărilor respiratorii. Fenomene similare pot fi observate la femeile neînsărcinate în faza luteală a ciclului sau atunci când li se prescrie progesteron.

Din cauza uterului gestant, diafragma crește cu 4 cm, în timp ce excursia sa nu se modifică. Capacitatea reziduală funcțională a plămânilor scade cu 20%. Ventilația maximă a plămânilor crește pe tot parcursul sarcinii, iar până la naștere crește cu 20-40%, ventilația alveolară crește cu 50-70% pentru a compensa alcaloza respiratorie, care se dezvoltă sub influența progesteronului.

Compoziția gazelor sanguine. În timpul sarcinii, consumul de oxigen crește cu 33%.

Hiperventilația fiziologică duce la dezvoltarea alcalozei respiratorii - Pa CO2 = 28-32 mm Hg, în timp ce Pa O2 trebuie menținută la 105 mm Hg. Modificări minore ale compoziției gazoase a sângelui matern duc la modificări semnificative ale oxigenării fetale. Nevoia de oxigen a organismului în timpul sarcinii crește cu 15-20%, în timp ce volumele de rezervă ale plămânilor scad. Astfel, consumul crescut de oxigen și scăderea capacităților compensatorii ale sistemului respirator sunt factori care predispozează la dezvoltarea insuficienței respiratorii severe. Riscul de transfer la ventilație artificială în caz de pneumonie la pacientele din acest grup crește cu 10-20%. Dezvoltarea hipoxiei severe pe fondul pneumoniei este a treia cea mai frecventă indicație pentru intubație în rândul tuturor pacientelor obstetricale.

Imunitate. În timpul sarcinii, există o scădere a activității citotoxice a limfocitelor, o scădere a numărului de T-helper și o scădere a activității NK-killer-ilor, ceea ce crește susceptibilitatea la infecții virale și fungice. Femeile însărcinate cu focare de infecție acută și cronică se caracterizează prin suprimarea imunității celulare și absența unui răspuns adecvat din partea imunității umorale. Sarcina crește riscul de complicații gripale cu 50%.

Incidența crescută a gripei în rândul femeilor însărcinate este asociată nu numai cu modificările fiziologice și imunologice din organismul mamei, ci și cu structura antigenică a virusului, aflată în continuă schimbare.

Pandemia de gripă H1N1 a arătat că pacientele aflate în al treilea trimestru de sarcină și femeile aflate în perioada postpartum incipientă sunt cele mai susceptibile la acest virus. Potrivit Grupului de lucru pentru pandemie (H1N1) din California, 22% din numărul total de paciente observate (102 femei) au necesitat spitalizare în unitatea de terapie intensivă (UTI) și suport respirator. Rata mortalității în rândul femeilor însărcinate la sfârșitul pandemiei din 2009 a fost de 4,3 decese materne la 100.000 de nou-născuți vii.

Printre factorii de risc pentru dezvoltarea pneumoniei care nu au legătură cu fiziologia sarcinii, cei mai importanți sunt HIV, fibroza chistică, anemia, utilizarea steroizilor, inclusiv pentru indicații obstetricale, astmul bronșic (depistat la 16% dintre femeile însărcinate spitalizate pentru pneumonie în timpul epidemiei de gripă H1N1 din California) și al treilea trimestru de sarcină (conform diverselor studii, 50 până la 80% din cazurile de pneumonie apar în această perioadă).

Ca o consecință a insuficienței respiratorii, cele mai grave complicații ale pneumoniei sunt suferința fetală acută, moartea fetală prenatală, nașterea prematură cu copii cu greutate mică la naștere (mai puțin de 2500 g în 36% din cazuri).

La nou-născuții mamelor cu pneumonie pe fondul gripei H1N1, pneumoniei intrauterine, ischemiei cerebrale, hemoragiei intraventriculare, sindromului convulsiv și vegetativ-visceral, se dezvoltă mai des disfuncția miocardică tranzitorie. Complicațiile care apar pe fondul acestei patologii duc la o creștere a ratei mortalității infantile; în funcție de studiile efectuate, aceasta variază între 1,9 și 12%.

Scopul acestui studiu a fost de a determina caracteristicile evoluției pneumoniei în timpul sarcinii și eficacitatea scalelor PSI, CURB-65 și Coopland în evaluarea stării femeilor însărcinate, de a identifica grupurile și factorii de risc pentru dezvoltarea insuficienței respiratorii severe și de a dezvolta un algoritm pentru gestionarea pacienților cu simptome de ARVI din perspectiva unui medic generalist.

Au fost selectate un total de 25 de istoricuri clinice ale femeilor însărcinate care au fost tratate în unitatea de terapie intensivă și/sau în departamentul de patologie a sarcinii (DPP) în perioada octombrie 2009 - martie 2011. Pacientele au fost împărțite în două grupe: cele care au fost tratate în unitatea de terapie intensivă (n = 18) - primul grup, și cele care au fost tratate în DPP (n = 7) - al doilea grup. Vârsta medie a femeilor însărcinate din primul grup a fost de 29±3,3 ani, în al doilea grup - 23±6,7 ani.

Analiza datelor a arătat că 88% dintre paciente se aflau în trimestrul al treilea de sarcină la momentul îmbolnăvirii. Atât în primul, cât și în al doilea grup, au predominat femeile cu patologie extragenitală - 67%, respectiv 72%. Toate pacientele tratate în unitatea de terapie intensivă au fost spitalizate în timpul epidemiilor de gripă din 2009-2010, doar 3 dintre ele având gripă A H1N1 confirmată virologic.

Conform ordinului Ministerului Sănătății din Ucraina din 19.03.2007 nr. 128 „Privind aprobarea protocoalelor clinice pentru acordarea asistenței medicale în specialitatea «Pneumologie»”, scalele PSI și CURB-65 sunt utilizate pentru a evalua severitatea stării pacientului cu pneumonie și a determina nivelul îngrijirii medicale.

O evaluare retrospectivă a stării femeilor însărcinate la momentul internării în unitatea de terapie intensivă sau în spital a arătat că, conform scalei CURB-65, 50% dintre pacientele spitalizate în unitatea de terapie intensivă au fost supuse tratamentului ambulatoriu, 48,2% au fost supuse spitalizării și doar 1,8% au îndeplinit criteriile pentru tratament în unitatea de terapie intensivă. 100% dintre pacientele din al doilea grup au obținut 0 puncte la CURB-65, adică au fost supuse tratamentului ambulatoriu.

O imagine similară a fost obținută și prin utilizarea scalei PSI. Dintre cei 18 pacienți spitalizați în unitatea de terapie intensivă, 16 au obținut cel mult 70 de puncte (grupele de risc I și II) - indicație pentru tratament ambulatoriu, 1 pacientă a fost încadrată în grupa III (tratament spitalicesc) și 1 în grupa IV (tratament în unitatea de terapie intensivă). Toate femeile însărcinate tratate în unitatea de terapie intensivă au fost încadrate în grupa de risc I conform scalei PSI.

Conform ordinului Ministerului Sănătății din Ucraina din 28.12.2002 nr. 503 „Privind îmbunătățirea asistenței obstetricale și ginecologice ambulatorii în Ucraina”, femeile însărcinate au fost evaluate conform scalei Coopland pentru a determina nivelul asistenței medicale. Toate pacientele au aparținut grupurilor cu risc ridicat sau foarte ridicat de a dezvolta patologii perinatale sau materne. În primul grup, majoritatea (62%) femeilor însărcinate s-au aflat în grupurile cu risc foarte ridicat, în al doilea grup această categorie de paciente a fost de 42%.

Femeile însărcinate care au trecut prin secția de terapie intensivă au fost împărțite în două grupuri: paciente a căror primă vizită la spital a coincis cu data internării în secția de terapie intensivă (n = 12); paciente care au fost internate inițial în spitale de specialitate (spitalul primar, secția de obstetrică a spitalului raional central) (n = 7).

Caracteristicile grupului de femei însărcinate internate inițial în unitatea de terapie intensivă:

• 84% dintre femei aveau între 30 și 40 de ani;
• Conform scalei Coopland, 4 pacienți au aparținut grupului cu risc crescut și 8 grupului cu risc foarte ridicat (de la 7 la 17 puncte);
• patru pacienți cu cele mai mici scoruri din grup pe scala Coopland (5-6 puncte) au fost înregistrați ca solicitând asistență medicală cel târziu - în a 3-a-4-a zi de la debutul bolii;
• 50% dintre pacienții din grupul cu risc foarte ridicat conform lui Coopland sunt internați în unitatea de terapie intensivă la 24-48 de ore de la debutul bolii, ceea ce indică o predispoziție a acestui grup de femei însărcinate la dezvoltarea insuficienței respiratorii acute;
• În structura patologiei extragenitale, la întregul lot de pacienți internați inițial în unitatea de terapie intensivă, au predominat pielonefrita cronică, vaginoza bacteriană și anemia în stadiul I-II.

Principala indicație pentru internarea la ATI a fost scăderea valorii saturate a O2 la 95%. Datele analizei gazelor sanguine venoase au arătat că, chiar și cu o valoare saturată a O2 în intervalul de 90-95%, presiunea parțială a O2 în sângele venos (Pv O2) scade semnificativ. De exemplu, cu o valoare saturată a O2 egală cu 94%, Pv O2 este de 26 mm Hg, cu o normă de 37-42 mm Hg, ceea ce indică prezența „hipoxiei latente” asociate cu caracteristicile curbei de disociere a hemoglobinei.

Oxigenarea este caracterizată de doi parametri: saturația oxigenului în hemoglobină și tensiunea oxigenului din sânge. Acești parametri sunt legați unul de celălalt într-un mod determinat de forma și poziția curbei de disociere a hemoglobinei (Figura). Secțiunea abruptă a curbei indică posibilitatea legării oxigenului de către hemoglobină în plămâni și eliberarea acestuia în țesuturi cu mici modificări ale presiunii parțiale a oxigenului (Pv O2). Secțiunea plată a curbei indică o scădere a afinității hemoglobinei pentru oxigen în regiunea valorilor ridicate ale Pv O2.

Hipoxemia moderată se caracterizează în principal printr-o scădere a Pv O2, în timp ce saturația oxigenului din sânge se modifică puțin. Astfel, odată cu scăderea Pv O2 de la 90 la 70 mm Hg, saturația scade doar cu 2-3%. Aceasta explică așa-numita hipoxie „ascunsă” sau „latentă”, identificată de unii autori, atunci când, în cazul unor tulburări respiratorii pulmonare pronunțate, hipoxemia, judecând după saturația oxigenului din sânge, nu este detectată.

Datele prezentate indică faptul că utilizarea exclusivă a pulsoximetriei pentru determinarea gradului de hipoxie, în special la pacienții cu patologie extragenitală, poate duce la o subestimare a severității stării femeii însărcinate. Prin urmare, planul de examinare pentru pacienții cu patologie respiratorie în timpul sarcinii cu o valoare a saturației mai mică de 95% ar trebui să includă o analiză a compoziției gazelor din sânge.

Astfel, factorii de risc pentru dezvoltarea pneumoniei severe, în special în timpul epidemiilor de gripă, includ: trimestrul al treilea de sarcină; vârsta de la 30 la 40 de ani; prezența patologiei extragenitale, în special a anemiei și a focarelor de infecție cronică (pielonefrită cronică, vaginoză bacteriană); risc ridicat și foarte ridicat conform scalei Coopland; solicitarea tardivă a asistenței medicale, ceea ce duce la o agravare a prognosticului evoluției bolii chiar și la pacienții fără patologie extragenitală.

Având în vedere aceste aspecte, femeilor aflate în al doilea și al treilea trimestru de sarcină ar trebui să li se recomande vaccinul antigripal, iar pulsoximetria trebuie efectuată tuturor pacientelor cu pneumonie în fiecare etapă a îngrijirii medicale, urmată de determinarea compoziției gazelor sanguine în unitatea de terapie intensivă. Tratamentul pneumoniei la femeile gravide, indiferent de vârsta gestațională și de prezența sau absența patologiei extragenitale, necesită monitorizare dinamică atât de către un medic obstetrician-ginecolog, cât și de către un terapeut. Prin urmare, regimul optim de tratament pentru această categorie de paciente este spitalizarea.

Prof. TA Pertseva, Conf. TV Kireeva, NK Kravchenko. Particularități ale evoluției pneumoniei în timpul sarcinii // Jurnalul Medical Internațional nr. 4 2012

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]