Particularitățile pneumoniei în timpul sarcinii

Una dintre prioritățile în dezvoltarea sănătății naționale este asigurarea unei maternități sigure și a unei copilărițe. Această problemă este extrem de relevantă datorită scăderii populației femeilor însărcinate cu părinți, ceea ce duce la o creștere a patologiei perinatale.

Formarea patologiei perinatale în 99,5% din cazuri, din cauza condițiilor care apar în timpul sarcinii, în timpul nașterii și în curs de dezvoltare, la momentul nașterii copilului, și doar 0,5% din cazuri apare în prima săptămână de viață.

Până în prezent, sa dovedit că aproape toate existente inainte de sarcina boli cronice determina modificări sistemice în hemodinamica și microcirculației în circulația fetoplacentare formarea, dezvoltând astfel eșecul placentofetal (FHF). Insuficienta fetoplacentare este un sindrom clinic, care se datorează modificărilor morfologice și funcționale în placenta la fond tulburări materne stare și apare hipoxie fetale si tulburari de crestere si dezvoltare. Cea mai comună cauză a insuficienței fetoplacentare este patologia extragenitală a mamei.

Extragenital patologie - un mare grup de boli sau stări care sunt în diferite grade de impact asupra mortalității materne și perinatale, incidența complicațiilor de sarcină, naștere și perioada postpartum, morbiditate perinatală.

În structura cauzelor mortalității materne în Ucraina în 2007, patologia extragenitală a fost de 27,7%; sângerare - 25,3%; preeclampsie / eclampsie - 14,4%; embolismul cu lichid amniotic - 10,9%; tromboembolismul arterei pulmonare - 12,1%; sepsis - 4,8%; alte motive - 4,8%. După cum se poate observa din datele furnizate, aproape o treime dintre femei mor din cauza patologiei extragenitale.

Printre cauzele de decese materne din patologia extragenitală, infectarea are loc pe primul loc - 36,3%; - bolile sistemului circulator - 31,8%, organele digestive - 13,6%; maladii neoplasme - 13,6%.

Mortalitatea pacienților însărcinați și a maternității din bolile pulmonare (în principal din pneumonie) se situează pe locul trei (13%) după bolile cardiovasculare (28,5%) și hepatitele virale acute (18,6%). Printre cauzele de deces din cauza bolilor infecțioase se află în primul rând pneumonia.

Prevalența extragenitala și o varietate de entitati clinice, complicând sarcina, a cerut o includere obligatorie în lanț clasic de interacțiune „obstetrician - ginecolog - gravidă“ nivel nou - un medic sau un specialist. Această interacțiune contribuie la furnizarea mamelor și copiilor la un nou nivel prin alegerea strategiei de tratament patologie extragenitala luând în considerare modificările fiziologice în organism de sex feminin, în curs de dezvoltare tactici, calendarul optim și metode de livrare pentru securitate maximă pentru viața mamei și a copilului.

Una dintre zonele de actualitate a unei astfel de interacțiuni interdisciplinare este gestionarea sarcinii pe fondul patologiei sistemului respirator. Într-o situație în care "mama respiră pentru doi", pneumonia este pericolul deosebit, fiind cea mai frecventă cauză a dezvoltării insuficienței respiratorii acute (DV) în timpul sarcinii.

Prevalența pneumoniei out-of-spital la femeile gravide variază de la 1,1 la 2,7 la 1000 de nașteri, care nu depășesc ratele la femeile care nu sunt însărcinate cu vârsta cuprinsă între 20 și 40 de ani. Dezvoltarea pneumoniei pe fundalul sarcinii crește riscul complicațiilor de la mamă și făt, în timp ce ratele mortalității sunt comparabile cu cele din populația generală.

Situația se schimbă când vine vorba despre perioadele de epidemie de gripă A. Experiența celor mai mari epidemii de gripă în secolul XX. A arătat că cea mai mare morbiditate și mortalitate în perioada epidemiei este tipică femeilor însărcinate. Manifestările clinice ale infecțiilor respiratorii acute virale (ARI) și a gripei la femeile gravide nu diferă de cele din populația cu potrivire de vârstă a femeilor gravide, dar de-al treilea trimestru de sarcină crește riscul de spitalizare, chiar si la femeile care nu prezintă factori de risc.

Potrivit California, Departamentul de sănătate publică pentru aprilie-august 2009 (perioada epidemiei de gripă, „California» H1N1), 10% dintre femeile gravide au fost admise în 1088, dintre care 57% în al treilea trimestru.

Dezvoltarea gripei A pe fondul sarcinii a crescut întotdeauna riscul de complicații, cum ar fi nașterea prematură, sindromul de detresă respiratorie acută, creșterea ratei mortalității materne și infantile.

Femeile gravide reprezintă doar 1-2% din populația totală, iar printre pacienții spitalizați în timpul pandemiei de gripă H1N1, între 7 și 10%. Potrivit FDA, pentru perioada 14 aprilie - 21 august 2009, toți pacienții cu gripă confirmată H1N15% au fost gravide.

Este important să subliniem faptul că sarcina ca stare fiziologică a corpului feminin nu este un factor de risc pentru dezvoltarea pneumoniei, ci este asociată cu un număr mare de complicații ale bolii. Pentru a înțelege caracteristicile cursului pneumoniei la acest grup de pacienți, este necesar să se ia în considerare în detaliu mai multe modificări fiziologice ale sistemului respirator, schimbul de gaze și imunitatea.

Caracteristicile fiziologice ale sistemului respirator în timpul sarcinii. Modificările din sistemul respirator încep cu prima săptămână de sarcină. Datorită secreției de progesteron, există o schimbare în volumele respiratorii și, uneori, frecvența mișcărilor respiratorii. Fenomenele similare pot fi observate la femeile care nu sunt însărcinate în faza luteală a ciclului sau în numirea progesteronului.

Datorită uterului gravid, diafragma crește cu 4 cm, iar turneul său nu se schimbă. Capacitatea reziduală funcțională a plămânilor este redusă cu 20%. Creșteri maxime de ventilație pe tot parcursul sarcinii la termen și dând naștere a crescut cu 20-40%, creșteri de ventilație alveolare cu 50-70%, în scopul de a compensa alcaloză respiratorie, care se dezvoltă sub influența progesteronului.

Compoziția gazului din sânge. În timpul sarcinii, consumul de oxigen crește cu 33%.

Hiperventilarea fiziologică conduce la dezvoltarea alcalinozei respiratorii - Ra CO2 = 28-32 mm Hg. în timp ce PaO2 ar trebui menținut la 105 mm Hg. Art. Modificările minore ale compoziției gazelor de sânge a mamei conduc la schimbări semnificative în oxigenarea fătului. Nevoia organismului de oxigen în timpul sarcinii crește cu 15-20%, în timp ce volumul pulmonar de rezervă scade. Astfel, consumul crescut de oxigen și scăderea capacității compensatorii a sistemului respirator sunt factori predispuși la dezvoltarea DV severă. Riscul transferului la ventilația artificială a plămânilor cu dezvoltarea pneumoniei la pacienții din acest grup este crescut cu 10-20%. Dezvoltarea hipoxiei severe împotriva pneumoniei este a treia indicatie cea mai frecventa pentru intubarea tuturor pacientilor obstetrici.

Imunitatea. Pe fondul sarcinii există o scădere a activității citotoxice a limfocitelor, reducerea numărului de T-helper și scăderea activității NK-killer, care crește susceptibilitatea la infecții virale și fungice. Pentru femeile gravide cu prezența focarelor de infecție acută și cronică, este caracteristică suprimarea celulară și lipsa unui răspuns adecvat din partea imunității umorale. Sarcina creste riscul de complicatii ale gripei cu 50%.

Incidența crescută a gripei la femeile gravide este asociată nu numai cu modificările fiziologice și imunologice din corpul mamei, ci și cu structura antigenică constantă a virusului.

Pandemia de gripă H1N1 a arătat că pacienții din cel de-al treilea trimestru de sarcină și femeile din perioada postpartumului timpuriu sunt cei mai sensibili la acest virus. Potrivit Grupului de Lucru pentru Pandemie din California (H1N1), 22% din numărul total de pacienți (102 femei) aveau nevoie de admitere la unitatea de terapie intensivă (UTI) și la suportul respirator. Mortalitatea în rândul femeilor gravide după pandemia din 2009 a fost de 4.3 decese materne la 100.000 de născuți vii.

Printre factorii de risc pentru pneumonie nu au legătură cu fiziologia sarcinii, cele mai importante sunt HIV, fibroza chistica, anemie, utilizarea de steroizi, inclusiv pentru indicații obstetricale, astm (identificat la 16% din spitalizari pentru pneumonie gravidă în timpul epidemiei de gripă H1N1 din California) iar al treilea trimestru de sarcină (conform diferitelor studii, 50 până la 80% din cazurile de pneumonie apar în această perioadă).

Ca o consecință a insuficienței respiratorii complicație cea mai gravă de pneumonie sunt primejdie acută fetală, moarte fetală, naștere prematură cu greutate mică la naștere (mai puțin de 2500 g în 36% din cazuri).

La nou născuți din mame cu gripa pneumonie fond H1N1 mai frecvent pneumoniilor intrauterine, ischemie cerebrală, hemoragia intraventriculară, convulsivă și sindromul vegetative- visceral, disfunctia miocardica tranzitorie. Complicațiile care apar pe fondul acestei patologii conduc la o creștere a ratelor mortalității infantile; în funcție de studii este de la 1,9 la 12% o.

Scopul acestui studiu a fost de a determina caracteristicile de pneumonie în timpul sarcinii și scalează eficacitatea PSI, KERB-65 și Coopland în evaluarea stării femeilor însărcinate, și de a evidenția grupul de factori de risc pentru DN severa, dezvolta algoritmul de pacienti cu simptome de SRAS din funcția de medic generalist.

Au fost selectate 25 de cazuri ale femeilor însărcinate care au urmat terapia intensivă și / sau patologia sarcinii (OST) pentru perioada octombrie 2009 - martie 2011. Pacienții au fost împărțiți în două grupe: cei care au trecut prin ICU (n = 18) au fost primul grup, iar cel de-al doilea grup tratați în OPB (n = 7). Vârsta medie a femeilor însărcinate în primul grup a fost de 29 ± 3,3 ani, în al doilea grup - 23 ± 6,7 ani.

Analiza datelor a arătat că 88% dintre pacienți la momentul bolii au fost în al treilea trimestru de sarcină. La fel ca în primul și al doilea grup, femeile cu patologie extragenitală au predominat - 67%, respectiv 72%. Toți pacienții care au suferit tratament cu ICU au fost spitalizați în timpul epidemiilor de gripă 2009-2010, numai în 3 grupe A H1N1 confirmate virologic.

Potrivit porunca Ministerului Sănătății din Ucraina de la numărul 128 19.03.2007 „Cu privire la aprobarea protocoalelor clinice de ingrijire, de specialitate“ Pulmonologie „“ pentru otsenki patsyenta gravitate STATUS cu pneumonie și definiții urovnja acordă asistență medytsynskoy yspolzuyutsya shkalы PSI și KERB-65.

Evaluarea retroactivă a femeilor gravide, la momentul admiterii la UTI sau OPB a arătat că, în conformitate cu scala KERB-65 50% dintre pacienții internați în ICU, au fost supuse unui tratament ambulatoriu, 48,2% - spitalizare și doar 1,8% au indeplinit criteriile de tratament în UTI. 100% dintre pacienții din al doilea grup din CURB-65 au obținut 0 puncte, adică au fost supuși tratamentului în ambulatoriu.

O imagine similară a fost obținută utilizând scara PSI. Din 18 pacienți internați la UTI, 16 marcat mai puțin de 70 de puncte (I și II de risc) - indicatie pentru tratamentul pacientului, pacientul 1 atribuit grupa III (tratament stationar) și 1 - IV (tratați în ICU). Toate femeile gravide tratate cu OPB au fost clasificate ca grupuri de risc în conformitate cu scala PSI.

Potrivit porunca Ministerului Sănătății din Ucraina de la numărul 503 28.12.2002 „Cu privire la îmbunătățirea ambulatornoi îngrijirea obstetrică în Ucraina“ beremennыe otsenyvalys Scale Coopland pentru definiții urovnja medytsynskoy acordă asistență. Toți pacienții s-au referit la grupuri cu risc ridicat sau foarte mare de dezvoltare a patologiei perinatale sau materne. În primul grup, majoritatea (62%) dintre femeile însărcinate se aflau în grupuri cu risc foarte ridicat, în grupa a doua, această categorie de pacienți era de 42%.

Femeile gravide care au trecut prin UTI au fost împărțite în 2 grupe: pacienții a căror primă cerere de îngrijire medicală a coincis cu data spitalizării la UTI (n = 12); Pacienții care au fost admiși în spitale specializate (FBS, departamentul de obstetrică al CRH) (n = 7).

Caracteristicile grupului de femei însărcinate, inițial spitalizate în UTI:

• 84% dintre femei aveau vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani;
• Conform scalei Coopland, 4 pacienți au fost mari și 8 au fost foarte riscanți (7-17 puncte);
• la patru pacienți cu cel mai mic din grupul de puncte de pe Coopland (5-6 puncte) a înregistrat cea mai recentă cerere de îngrijire medicală - în a 3-4 zi după debutul bolii;
• 50% dintre pacienții din grupul cu risc foarte ridicat din Coopland sunt internați în UTI în 24-48 de ore de la debutul bolii, ceea ce indică faptul că acest grup de femei gravide este predispus să dezvolte diaree acută;
• în structura patologiei extragenitale în întregul grup de pacienți, inițial internați în UTI, pielonefrită cronică, vaginita bacteriană, anemia I-II st.

Principala indicație de spitalizare la UTI a fost o scădere a satelor O2 la 95%. Analiza compoziției de gaze a sângelui venoase a arătat că chiar și în cazul lui Sat O2 cu 90-95%, presiunea parțială a O2 a sângelui venos (PvO2) este redusă semnificativ. De exemplu, cu Sat O2 egal cu 94%, Pv O2 este de 26 mm Hg. Art. La o rată de 37-42 mm Hg. St, care indică prezența "hipoxiei latente", care este asociată cu caracteristicile curbei de disociere a hemoglobinei.

Oxigenarea se caracterizează prin doi factori: saturația oxigenului de hemoglobină și oxigenul din sânge. Acești parametri se află între ei într-o relație determinată de forma și poziția curbei de disociere a hemoglobinei (Figura). Partea abruptă a curbei indică posibilitatea legării oxigenului de către hemoglobină în plămâni și revenirea la țesuturi cu mici modificări ale presiunii parțiale a oxigenului (PvO2). O secțiune plată a curbei indică o scădere a afinității hemoglobinei pentru oxigen în regiunea valorilor ridicate ale Pv O2.

Hipoxemia moderat caracterizat scad în primul rând Pv O2, în timp ce saturația de oxigen din sânge variază puțin. Astfel, în timp ce reducerea Pv O2 90-70 mm Hg. Art. Saturația scade cu numai 2-3%. Acest lucru explică de ce unii autori a lansat așa-numitul „ascuns“ sau „latentă“, hipoxie, atunci când este exprimat prin încălcarea hipoxemie respiratorii pulmonare, potrivit pentru a satura sângele cu oxigen, este nedetectat.

Aceste date sugerează că utilizarea pulsoximetriei în monoterapie pentru a determina gradul de hipoxie, în special la pacienții cu patologie extragenitală, poate duce la o subestimare a gravității stării femeii însărcinate. Prin urmare, în planul de examinare a pacienților cu patologie respiratorie în contextul sarcinii cu o valoare de saturație mai mică de 95%, este necesar să se includă o analiză a compoziției de gaz a sângelui.

Astfel, factorii de risc pentru dezvoltarea pneumoniei severe, în special în timpul epidemiei de gripă, includ: trimestrul III al sarcinii; vârsta cuprinsă între 30 și 40 de ani; prezența patologiei extragenitale, în special anemia și focarele de infecție cronică (pielonefrită cronică, vaginoză bacteriană); risc ridicat și foarte ridicat pe scara Coopland; ulterior solicitând ajutor medical, ducând la o deteriorare a prognosticului evoluției bolii, chiar și la pacienții fără patologie extragenitală.

Având în vedere aceste fapte, femeile din II și ar trebui să fie încurajate III trimestru de sarcină pentru a obține o lovitură de gripă, precum și pentru a efectua pulsoximetrie pentru toti pacientii cu pneumonie, la fiecare etapă de îngrijire, urmată de determinarea gazelor de sânge într-o unitate de terapie intensivă. Tratamentul de pneumonie la femeile gravide, indiferent de vârsta gestațională și prezența sau absența patologiei extragenitale necesită o monitorizare dinamică ca un obstetrician-ginecolog și un terapeut. Prin urmare, regimul optim de tratament pentru această categorie de pacienți este staționar.

Prof. TA Pertseva, Conf. TV Kireeva, NK Kravchenko. Particularități ale pneumoniei în timpul sarcinii // International Medical Journal № 4 2012

[1], [2], [3]