Paraproctită necrotizantă

Încadrarea acestei patologii într-un grup separat se datorează atât extinderii și severității infecției țesutului adipos, mușchilor și fasciei din rect și perineu, cât și specificului tratamentului. Boala paraproctita necrotică se caracterizează prin generalizarea rapidă a infecției, dezvoltarea disfuncției multiple de organe și necesită necrectomie și terapie intensivă. Leziunile severe ale țesuturilor moi pot fi cauzate atât de microorganisme individuale, cât și de asociații de aerobe, anaerobe și anaerobe facultative.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Paraproctita clostridială anaerobă

Paraproctita necrotică clostridială anaerobă este cea mai severă formă. Agenții cauzali ai bolii sunt Cl. petfringens, Cl. novyi, Cl. septicum și Cl. histotyticum.

Perioada de incubație a bolii este foarte scurtă, uneori este de doar 3-6 ore, mai rar de 1-2 zile. Debutul infecției gazoase se manifestă prin faptul că pacientul, pe fondul unei stări de bine relative, dezvoltă o anxietate inexplicabilă, pulsul crește rapid, tensiunea arterială scade și adesea este vizibilă o colorație gri-albăstruie a feței. În același timp, apare o durere apăsătoare severă în perineu, adesea pur și simplu insuportabilă. Cea mai severă durere poate fi explicată prin ischemie tisulară.

Clostridiile produc toxine care provoacă hemoliză, distrugerea celulelor și a substanțelor intermediare și perturbă circulația sângelui. În funcție de tipul de agent patogen, poate predomina edemul tisular sau formarea de gaze; în unele cazuri, țesuturile musculare și alte țesuturi se dezintegrează rapid, transformându-se într-o masă amorfă, ducând la putrefacție. Din cauza gazelor și edemelor, presiunea intra-țisulară crește, ducând la compresia parțială sau completă a vaselor venoase mai întâi și apoi arteriale.

La examinarea perineului, nu se detectează hiperemia caracteristică proceselor inflamatorii; din cauza edemului tisular, pielea devine albă și lucioasă, ulterior, din cauza proceselor hemolitice, devine mai întâi maronie și apoi negru-gri. Crepitația se simte la palpare - „trosnitul” bulelor de gaz în țesuturi. Hiperemia și creșterea locală a temperaturii sunt absente, ganglionii limfatici de obicei nu se măresc. La puncție, în loc de puroi, se detectează un lichid tulbure galben-maroniu, cu un miros dulceag-putred neplăcut; la tăierea țesutului, se scurge un lichid care conține bule de gaz. Mușchii sunt flasci și se dezintegrează pe măsură ce necroza crește. Și pereții fasciali sunt afectați.

Durerea severă, starea generală gravă, absența semnelor de inflamație banală (hiperemie, puroi), umflarea țesuturilor, modificarea culorii și aspectului pielii ar trebui să sugereze posibilitatea unei infecții cu gaze. Dacă apare crepitația, diagnosticul este cert. Radiografiile prezintă o caracteristică „penoasă” datorată stratificării musculare sub influența gazului. Infecția cu clostridii este confirmată bacterioscopic și bacteriologic. Un frotiu din rană (de pe suprafața mușchilor) este colorat cu soluție de albastru de metilen; prezența gangrenei gazoase este indicată de bețișoare „stângace” (ca niște chibrituri împrăștiate dintr-o cutie de chibrituri), mioliză, bule de gaz și absența leucocitelor. O bucată de mușchi trebuie prelevată din rană pentru confirmarea bacteriologică a diagnosticului.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Paraproctită necrotică anaerobă non-clostridială

Paraproctita necrotică anaerobă non-clostridială este cauzată de anaerobi neformatori de spori - bacteroizi și fusobacterii. Factorii predispozanți pentru dezvoltarea infecției non-clostridiene sunt țesuturile necrotice sau slab vascularizate, scăderea locală a activității proceselor oxidative, slăbirea sistemului imunitar, acidoza tisulară și selecția anaerobilor din cauza utilizării antibioticelor.

În infecțiile non-clostridiene, inflamația poate apărea la nivelul celulozei (celulită), mușchilor (miozită), fasciei (fasciită). Se observă edem și necroză tisulară, uneori cu formarea de bule de gaz. Nu există hiperemie sau puroi. La secționarea țesutului, se găsesc detritus și un lichid tulbure cu miros puternic (așa-numitul colibacilar), cauzat de prezența bacterioizilor. Dezvoltarea este însoțită de febră, frisoane și o stare generală severă din cauza toxemiei.

Diagnosticul se pune de obicei pe baza semnelor clinice. Confirmarea bacteriologică a diagnosticului nu este întotdeauna posibilă. Dificultățile apar deja în momentul prelevării materialului pentru cercetare - aceasta trebuie efectuată în absența completă a oxigenului. Aceleași cerințe trebuie respectate în timpul transportului și procesării frotiului. Creșterea microorganismelor necesită costuri considerabile și durează 4-6 zile.

[ 8 ]

Paraproctită necrotică putrefactivă

O altă formă severă, identificată sub numele de paraproctită necrotică putrefactivă, este cauzată de o asociere de anaerobi neformatori de spori (bacteroides, fusobacteriaceae, peptococci), E. coli și Proteus. Paraproctita necrotică putrefactivă apare adesea pe fondul diabetului zaharat, al scăderii imunității din cauza malnutriției, al hipotermiei și al bolilor vasculare severe.

Procesul afectează țesutul pararectal și se poate răspândi apoi în alte zone (peretele abdominal anterior, regiunea lombară). Foarte des la bărbați, necroza țesuturilor se răspândește la scrot și chiar la penis. Acest proces este cunoscut sub numele de gangrena Fournier. Țesutul adipos și pielea devin necrotice, eliberând un lichid cu miros urât, uneori cu bule de gaz (gaz de „mlaștină”). Procesul putrefactiv provoacă intoxicație severă.

Cum se tratează paraproctita necrotică?

Tratamentul paraproctitei necrotice trebuie început imediat. Acesta include intervenție chirurgicală de urgență, perfuzii intensive și terapie antibacteriană, corectarea disfuncțiilor organelor.

Intervenția chirurgicală implică deschiderea largă a spațiilor celulare afectate cu excizia obligatorie a țesuturilor devitalizate până când marginile plăgii încep să sângereze, spălarea și drenarea cavităților. În timpul pansamentelor ulterioare, este adesea necesară excizarea țesuturilor neviabile nou identificate, ceea ce duce la formarea unor defecte tisulare mari și profunde. Intervenția chirurgicală pentru o boală precum paraproctita necrotică nu implică căutarea și excizia criptei afectate. Terapia necesită crearea unui acces larg al oxigenului la focarele de infecție, ceea ce este asigurat prin gestionarea plăgii deschise și tratamentul într-o cameră de presiune. Principiile terapiei antibacteriene și intensive, precum și metodele de corectare a disfuncțiilor organelor în sepsis sunt reflectate în capitole separate ale acestui manual.

Care este prognosticul paraproctitei necrotice?

Întârzierea intervenției chirurgicale și terapia intensivă și antibacteriană inadecvată fac ca prognosticul să fie extrem de nefavorabil.