Operație de grefă de piele după arsuri

Aproape fiecare dintre noi a fost ars cel puțin o dată în viață de apă clocotită, fier de călcat, ustensile de bucătărie fierbinți sau foc deschis. Unii au fost „norocoși” în viața de zi cu zi, în timp ce alții și-au primit doza de adrenalină la locul de muncă. Este teribil de dureros? Desigur! Există o cicatrice? În majoritatea cazurilor, da. Dar asta se întâmplă în cazul rănilor de dimensiuni mici. Dar ce se întâmplă dacă suprafața arsurii este semnificativă, iar grefa de piele după o arsură este cea mai eficientă sau chiar singura modalitate de a rezolva o problemă fizică, cosmetică și psihologică dificilă?

Avantajele și dezavantajele grefei de piele pentru arsuri

Operația de grefă de piele după o arsură sau altă leziune care a dus la o rană deschisă mare se numește grefă de piele. Și, ca orice intervenție chirurgicală plastică, poate avea avantajele și dezavantajele sale.

Principalul avantaj al unui astfel de tratament al arsurilor mari este protejarea suprafeței plăgii de deteriorare și infecție. Chiar dacă țesutul de granulație servește la protejarea suprafeței plăgii, acesta nu înlocuiește complet pielea matură, iar orice scădere a imunității în timpul procesului de vindecare a rănilor poate provoca complicații grave.

Un aspect important este acela că acest lucru previne pierderea de apă și nutrienți valoroși prin suprafața neacoperită a plăgii. Acest lucru este vital atunci când vine vorba de răni mari.

În ceea ce privește aspectul estetic al pielii rănite, o rană după o grefă de piele arată mult mai atractivă decât o cicatrice uriașă și înspăimântătoare.

Un dezavantaj al grefei de piele este posibilitatea respingerii transplantului, care se întâmplă adesea atunci când se utilizează piele alogrefă și alte materiale. Dacă se transplantează piele nativă, riscul ca aceasta să nu prindă rădăcini este redus semnificativ.

Foarte des, după operația de grefă de piele, apare mâncărime a pielii în timpul procesului de vindecare, ceea ce deranjează pacientul. Dar acesta este un fenomen temporar care poate fi prevenit prin utilizarea unor creme speciale.

Un dezavantaj relativ al grefării de piele poate fi considerat disconfortul psihologic la gândul de a transplanta pielea altcuiva atunci când se utilizează alogrefă, xenoskin sau materiale sintetice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Materiale utilizate în grefa de piele

Când vine vorba de grefarea pielii, se pune o întrebare foarte rezonabilă cu privire la materialul donator. Materialul pentru grefă poate fi:

• Autoskin este propria piele dintr-o zonă nearsă a corpului care poate fi ascunsă sub haine (cel mai adesea aceasta este pielea din interiorul coapsei),
• Pielea alocutanată este pielea donatoare prelevată de la o persoană decedată (cadavru) și conservată pentru utilizare ulterioară.
• Xenoskin este pielea animalelor, de obicei a porcilor.
• Amnionul este o membrană protectoare a embrionului uman și al animalelor care aparțin vertebratelor superioare.

În prezent există multe alte materiale sintetice și naturale pentru acoperirea arsurilor, dar în marea majoritate a cazurilor materialele menționate mai sus sunt preferabile.

La transplantul de piele după o arsură, se utilizează în principal transplanturi biologice: autoskin și allo-skin. Xenoskin, amnion, colagen crescut artificial și transplanturi de celule epidermice, precum și diverse materiale sintetice (explante) sunt utilizate în principal dacă este necesară acoperirea temporară a plăgii pentru a preveni infectarea acesteia.

Alegerea materialului depinde adesea de gradul arsurii. Astfel, pentru arsurile de gradul IIIB și IV, se recomandă utilizarea unui autotransplant, iar pentru arsurile de gradul IIIA, este preferabilă pielea alogrefată.

Pentru grefa de piele, se pot utiliza 3 tipuri de piele autologă:

• bucăți de piele donatoare care sunt complet separate de corp și nu comunică cu alte țesuturi ale corpului (chirurgie plastică gratuită),
• zone de piele nativă care sunt mișcate și întinse pe întreaga suprafață a plăgii folosind micro-incizii,
• o porțiune de piele cu grăsime subcutanată, conectată la alte țesuturi ale corpului doar într-un singur loc, care se numește peduncul.

Utilizarea ultimelor două tipuri se numește chirurgie plastică non-gratuită.

Grefele pot varia, de asemenea, în grosime și calitate:

• O lambă subțire (20-30 microni) include straturile epidermice și bazale ale pielii. Un astfel de transplant nu are o elasticitate bună, se poate încreți și este predispus la deteriorare, așa că este rar utilizat pentru arsuri, cu excepția cazului în care este utilizat ca protecție temporară.
• Lambouri de grosime medie sau intermediară (30-75 microni). Conțin straturi epidermice și dermice (complet sau parțial). Acest material are o elasticitate și o rezistență suficiente, aproape imposibil de distins de pielea reală. Poate fi utilizat pe zone mobile, cum ar fi articulațiile, deoarece nu restricționează mișcarea. Ideal pentru arsuri.
• O lambă groasă sau care acoperă întreaga grosime a pielii (50-120 microni) este utilizată mai rar, în cazul rănilor foarte profunde sau localizate în zona vizibilă, în special pe față, gât și decolteu. Pentru transplantul acesteia, este necesar ca zona afectată să aibă un număr suficient de vase de sânge care se conectează cu capilarele lambei donatoare.
• Transplant compozit. O lambă care include, pe lângă piele, un strat de grăsime subcutanată și țesut cartilaginos. Este utilizată în chirurgia plastică pentru chirurgia plastică facială.

Lambourile intermediare de piele, numite și lambouri cu grosime divizată, sunt cel mai adesea utilizate pentru grefarea pielii după arsuri.

Indicații pentru procedură

Pentru a înțelege bine această problemă, trebuie să vă amintiți clasificarea arsurilor în funcție de gradul de afectare a pielii. Există 4 grade de severitate a arsurilor:

Arsurile de gradul întâi sunt arsuri mici în care este afectat doar stratul superior al pielii (epiderma). O astfel de arsură este considerată ușoară (superficială, superficială) și se manifestă prin durere, umflare ușoară și roșeață a pielii. De obicei, nu necesită un tratament special, cu excepția cazului în care, desigur, suprafața sa este prea mare.

Arsurile de gradul doi sunt mai profunde. Nu doar epiderma este afectată, ci și următorul strat al pielii, dermul. Arsura se manifestă nu doar prin roșeață intensă a zonei afectate a pielii, umflături severe și dureri severe, ci și prin apariția de vezicule umplute cu lichid pe pielea arsă. Dacă suprafața arsurii are un diametru mai mic de 7,5 centimetri, arsura este considerată minoră și adesea nu necesită asistență medicală, în caz contrar este mai bine să solicitați asistență medicală.

Majoritatea arsurilor casnice sunt limitate la gradul I sau II de severitate, deși cazurile de răni mai grave nu sunt neobișnuite.

Arsurile de gradul trei sunt deja considerate profunde și grave, deoarece deteriorarea severă a ambelor straturi ale pielii (epidermă și dermă) implică apariția unor consecințe ireversibile sub forma morții țesuturilor. În acest caz, nu numai pielea suferă, ci și țesuturile de sub ea (tendoane, țesut muscular, oase). Acestea se caracterizează prin dureri semnificative, uneori insuportabile, în zona afectată.

Arsurile de gradul trei sunt împărțite în două tipuri în funcție de adâncimea de penetrare și severitate:

• Gradul IIIA. Când pielea este afectată până la stratul germinativ, ceea ce se manifestă extern sub forma unor vezicule elastice mari cu un lichid gălbui și același fund. Există posibilitatea formării unei cruste (de culoare galbenă sau albă). Sensibilitatea este redusă sau absentă.
• Stadiul IIIB. Leziuni complete ale pielii pe toate straturile sale, stratul de grăsime subcutanat este, de asemenea, implicat în proces. Aceleași vezicule mari, dar cu un lichid roșiatic (sângeros) și același fund sau albicios, sensibil la atingere. Cruste maronii sau gri sunt situate chiar sub suprafața pielii sănătoase.

O arsură de gradul patru se caracterizează prin necroza (carbonizarea) țesuturilor din zona afectată până la oase, cu pierderea completă a sensibilității.

Arsurile de gradul III și IV sunt considerate profunde și grave, indiferent de dimensiunea plăgii arsurii. Cu toate acestea, indicațiile pentru grefarea pielii după o arsură includ cel mai adesea doar gradul IV și IIIB, mai ales dacă diametrul acestora depășește 2,5 centimetri. Acest lucru se datorează faptului că lipsa acoperirii unei plăgi mari și adânci, care nu se poate vindeca singură, este o sursă de pierdere a nutrienților și poate chiar amenința moartea pacientului.

Arsurile de gradul IIIA, precum și cele de gradul II, sunt considerate la limită. În unele cazuri, pentru a accelera vindecarea unor astfel de arsuri și a preveni cicatrizarea lor grosieră, medicii pot sugera grefa de piele după arsură și în aceste zone, deși nu există o nevoie deosebită pentru aceasta.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Preparare

Grefa de piele după o arsură este o operație chirurgicală și, ca orice intervenție chirurgicală, necesită o anumită pregătire a pacientului și a plăgii în sine pentru grefa de piele. În funcție de stadiul arsurii și de starea plăgii, se efectuează un anumit tratament (curățare mecanică plus tratament medicamentos) care vizează curățarea plăgii de puroi, îndepărtarea zonelor necrotice (celule moarte), prevenirea infecției și dezvoltarea unui proces inflamator și, dacă este necesar, utilizarea terapiei cu antibiotice pentru tratamentul acestora.

În paralel, se iau măsuri pentru creșterea apărării organismului (preparate vitaminice plus pansamente cu unguente vitaminice, tonice generale).

Cu câteva zile înainte de operație, se prescriu antibiotice și antiseptice locale: băi antiseptice cu permanganat de potasiu sau alte soluții antiseptice, pansamente cu unguent cu penicilină sau furacilină, precum și iradiere UV a plăgii. Utilizarea pansamentelor cu unguent se oprește cu 3-4 zile înainte de data preconizată a operației, deoarece particulele de unguent rămase în rană vor interfera cu încorporarea transplantului.

Pacienților li se prescrie o dietă complet proteică. Uneori se efectuează transfuzii de sânge sau plasmă. Se monitorizează greutatea pacientului, se studiază rezultatele testelor de laborator și se selectează medicamentele pentru anestezie.

Imediat înainte de operație, mai ales dacă aceasta este efectuată sub anestezie generală, este necesar să se ia măsuri pentru curățarea intestinelor. În același timp, va trebui să vă abțineți de la băut și mâncat.

Dacă transplantul se efectuează în primele zile după leziune pe o arsură curată, se numește primar și nu necesită măsuri atente de pregătire pentru operație. Transplantul secundar, care urmează unui tratament de 3-4 luni, necesită pregătire obligatorie pentru operație folosind metodele și mijloacele menționate mai sus.

Problema anesteziei este, de asemenea, rezolvată în etapa pregătitoare. Dacă se transplantează o suprafață relativ mică de piele sau se excizează o rană, anestezia locală este suficientă. Pentru rănile extinse și profunde, medicii tind să utilizeze anestezie generală. În plus, medicii trebuie să fie pregătiți pentru o transfuzie de sânge, dacă este necesar.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tehnică grefe de piele după o arsură

Etapele operației de transplant de piele după o arsură depind de materialul utilizat de chirurgul plastician. Dacă se utilizează autoskin, atunci primul pas este colectarea materialului donator. Iar în cazul în care se utilizează alte tipuri de transplanturi, inclusiv cele biologice conservate, acest punct este omis.

Recoltarea autogrefelor (excizia lambourilor de piele de grosimea și dimensiunea necesare) se efectua anterior în principal cu un bisturiu sau un cuțit special pentru piele, dar în prezent chirurgii preferă dermatoamele ca un instrument convenabil și ușor de utilizat care facilitează semnificativ munca medicilor. Este util în special la transplantarea lambourilor de piele mari.

Înainte de a începe excizia pielii donatoare, trebuie să decideți dimensiunea lambei, care ar trebui să corespundă exact contururilor arsurii unde va fi transplantată pielea. Pentru a asigura o potrivire completă, se aplică o peliculă radiografică sau de celofan obișnuit pe rană și se conturează rana, după care „șablonul” finit este transferat în zona unde se intenționează prelevarea pielii donatoare.

Pielea pentru transplant poate fi prelevată din orice zonă a corpului de dimensiuni adecvate, încercând să se evite acele zone care nu pot fi acoperite cu haine. Cel mai adesea, alegerea se face pe suprafețele exterioare sau posterioare ale coapselor, spatelui și feselor. De asemenea, se ia în considerare grosimea pielii.

După ce medicul a stabilit zona donatoare, pielea este pregătită pentru excizie. Pielea din această zonă este spălată cu o soluție de săpun 5% (se poate folosi și benzină), după care este tratată cu atenție de mai multe ori cu alcool medicinal. Folosind un bisturiu/cuțit (pentru zone mici) sau un dermatom (pentru lambouri mari), se decupează o lambou adecvată, de grosimea necesară, uniformă pe întreaga suprafață, folosind un „șablon”.

La locul tăieturii se formează o rană cu sângerări minore, care este tratată cu agenți hemostatici și antiseptici, după care se aplică un bandaj aseptic. Rănile de la locul donatorului sunt superficiale, astfel încât procesul de vindecare are loc, în general, rapid și fără complicații.

Grefa de piele după o arsură implică și pregătirea plăgii arsurii. Poate necesita curățarea plăgii, îndepărtarea țesutului necrotic, efectuarea hemostazei, nivelarea patului plăgii și excizia cicatricilor întărite de-a lungul marginilor plăgii.

Autogrefa excizată se plasează imediat pe suprafața plăgii pregătită, aliniind cu atenție marginile, și se presa uniform cu tifon timp de câteva minute, împiedicând mișcarea lamboului. Lambourile de grosime medie pot fi fixate cu catgut. Deasupra se aplică un bandaj compresiv.

Pentru o bună fixare a lamboului de piele, se poate utiliza un amestec de soluție de fibrină (sau plasmă) cu penicilină.

Dacă pielea este transplantată într-o zonă mică, lambourile de piele sunt prelevate întregi, dar dacă suprafața plăgii are dimensiuni semnificative, se aplică mai multe lambouri sau se utilizează un transplant special cu microincizii, care poate fi întins semnificativ și aliniat la dimensiunea plăgii (transplant perforat).

Grefa de piele folosind un dermatom

Operația de transplant de piele după o arsură începe cu pregătirea dermatomului. Suprafața laterală a cilindrului este acoperită cu un adeziv special, iar când se usucă ușor după câteva minute, suprafața lubrifiată este acoperită cu un șervețel de tifon. Când tifonul se lipește, marginile în exces sunt tăiate, după care dermatomul este sterilizat.

Cu aproximativ o jumătate de oră înainte de operație, bisturiele dermatomului sunt tratate cu alcool și uscate. Zona de piele de pe care se va preleva lamba donatoare este, de asemenea, ștearsă cu alcool și lăsată să se usuce. Suprafața bisturielor dermatomului (cu tifon) și zona de piele dorită sunt acoperite cu lipici dermatom.

După 3-5 minute, adezivul se va usca suficient și puteți începe excizia lambei de piele donatoare. Pentru a face acest lucru, cilindrul dermatomului este presat ferm pe piele, iar când se lipește, dermatomul este ridicat ușor, începând să taie lambei de piele. Cuțitele, cu o mișcare ritmică, taie lambei, care este plasată cu grijă pe cilindrul rotativ. După ce se atinge dimensiunea dorită a lambei de piele, aceasta este tăiată cu un bisturiu. Autogrefa este îndepărtată cu grijă din cilindrul dermatomului și transferată pe suprafața plăgii.

Transplant de alogrefă

Dacă grefa de piele după o arsură are ca scop închiderea plăgii pentru o perioadă lungă de timp, este recomandabil să se utilizeze autogrefe. Dacă este necesară acoperirea temporară a plăgii, cea mai bună opțiune pentru aceasta este grefarea pielii conservate de cadavru.

Desigur, este posibil să se utilizeze pielea donatorului, de exemplu, lambouri de la membre amputate. Dar o astfel de acoperire este rapid respinsă, neoferind rănii o protecție completă împotriva deteriorării și infecției.

Alo-pielea conservată corespunzător este respinsă mult mai târziu. Este o alternativă excelentă la autotransplanturi dacă nu este posibilă utilizarea lor din cauza lipsei de piele donatoare. Iar alo-transplantul de piele face adesea posibilă salvarea vieții pacientului.

Operația de transplant de alo-piele nu cauzează dificultăți deosebite. Suprafața arsei este curățată de puroi și țesut necrotic, spălată cu o soluție antiseptică și irigată cu o soluție antibiotică. Alo-piele se aplică pe rana pregătită, după ce a fost înmuiată în prealabil într-o soluție fiziologică cu adaos de penicilină, și se fixează cu suturi rare.

Contraindicații la procedură

Deși grefarea de piele după o arsură poate părea inofensivă și relativ ușoară în comparație cu alte intervenții chirurgicale, există situații în care astfel de manipulări sunt inacceptabile. Unele dintre ele sunt asociate cu o pregătire insuficientă a plăgii pentru grefarea de piele, iar altele - cu patologii ale stării de sănătate a pacientului.

Grefa de piele după o arsură se efectuează la aproximativ 3-4 săptămâni după accidentare. Acest lucru se datorează faptului că, după 20-25 de zile, rana este de obicei acoperită cu țesut de granulație, care din exterior arată ca o suprafață granulară cu un număr mare de vase de sânge de o culoare roz intensă. Acesta este un țesut conjunctiv tânăr care se formează în a doua etapă de vindecare a oricărei răni.

Grefarea de piele pe suprafețe mari și în cazul arsurilor profunde nu se poate face până când pielea nu este complet curățată de celulele „moarte” și nu s-a format țesut de granulație. Dacă țesutul tânăr este palid și zonele sunt necrotice, grefa de piele va trebui amânată până când, după excizia țesutului slab, în locul acestuia se formează țesut nou puternic.

Dacă rana este destul de mică și are contururi clare și uniforme, curățarea rănilor și intervențiile chirurgicale de grefare a pielii nu sunt interzise nici măcar în primele zile după accidentare, fără a aștepta apariția simptomelor de inflamație secundară.

Grefa de piele este interzisă dacă există semne de inflamație, exudat al plăgii sau secreții purulentă în și în jurul plăgii, ceea ce indică cel mai probabil prezența unei infecții în rană.

Contraindicațiile relative pentru grefa de piele includ starea precară a pacientului în momentul pregătirii pentru intervenția chirurgicală, cum ar fi șocul, pierderea majoră de sânge, epuizarea, anemia și analizele de sânge nesatisfăcătoare.

Deși grefarea de piele nu este o operație foarte complexă și durează doar aproximativ 15-60 de minute, este necesar să se țină cont de durerea semnificativă a unei astfel de manipulări, drept urmare se efectuează sub anestezie locală sau generală. Intoleranța la medicamentele utilizate în anestezie este, de asemenea, o contraindicație relativă pentru operația de grefă de piele după o arsură.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Complicații după procedură

Momentul corect al operației, pregătirea atentă și eficientă pentru grefa de piele după o arsură și îngrijirea corespunzătoare a pielii transplantate sunt principalele condiții pentru o operație reușită și ajută la prevenirea consecințelor neplăcute. Și totuși, uneori, organismul pacientului, din anumite motive înțelese doar de el, nu vrea să accepte nici măcar pielea nativă, considerând-o o substanță străină și pur și simplu o topește.

Aceleași tipuri de complicații pot fi cauzate de pregătirea incorectă a plăgii pentru intervenția chirurgicală dacă în rană rămân puroi și celule moarte ale pielii.

Uneori există respingerea pielii transplantate, care se manifestă prin necroza sa completă sau parțială. În acest ultim caz, este indicată o a doua operație după îndepărtarea lambei de piele transplantate și negrefate. Dacă necroza este parțială, trebuie îndepărtate doar celulele moarte, lăsându-le pe cele care au prins rădăcini.

Pielea nu prinde întotdeauna rădăcini rapid, uneori acest proces durează câteva luni, deși de obicei durează 7-10 zile. În unele cazuri, suturile postoperatorii încep să sângereze. Dacă sterilitatea în timpul operației este insuficientă sau pregătirea preoperatorie deficitară, poate apărea o infecție suplimentară a plăgii.

În unele cazuri, după o operație reușită și vindecarea pielii transplantate, pot apărea ulcere inexplicabile pe aceasta sau se poate observa o îngroșare a cicatricei chirurgicale (joncțiunea dintre pielea sănătoasă și cea donatoare), precum și o lipsă de creștere normală a părului și o sensibilitate scăzută în zona de piele grefată.

Consecințele nefericite ale alegerii greșite a materialului pentru transplant și ale intervenției chirurgicale premature pot fi deteriorarea (crăparea) pielii transplantate, precum și limitarea mișcării (contracției) în articulația unde a fost efectuată grefa de piele după o arsură.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Aveți grijă după procedură

Restaurarea pielii după grefarea de piele după o arsură are loc în 3 etape. Din momentul în care operația de grefare de piele este finalizată, pielea combinată se adaptează în decurs de 2 zile, după care începe procesul de regenerare a pielii, care durează aproximativ 3 luni.

În acest timp, este necesar să se protejeze zona cu pielea transplantată de deteriorarea mecanică și termică. Bandajul poate fi îndepărtat nu mai devreme decât permite medicul.

În prima perioadă după îndepărtarea bandajului, se recomandă administrarea de medicamente care reduc durerea, dacă este necesar, precum și lubrifierea pielii tinere a transplantului cu unguente speciale care împiedică uscarea și descuamarea acesteia și, de asemenea, ameliorează mâncărimea pielii (pastă rece, unguent cu lanolină și alte medicamente care asigură menținerea unei umidități suficiente a țesuturilor).

Odată ce modificările regenerative sunt complete, începe procesul de stabilizare, moment în care nu mai sunt necesare măsuri speciale pentru îngrijirea pielii transplantate. Începutul procesului de stabilizare indică cu mare încredere că transplantul de piele după o arsură a fost un succes.

Perioada de reabilitare

La sfârșitul operației de grefă de piele după o arsură, este necesar să se asigure o bună aderență a grefei toracice la patul plăgii. Pentru a face acest lucru, stoarceți cu grijă sângele rămas, astfel încât să nu interfereze cu aderența țesuturilor.

Uneori, grefa este fixată cu suturi elastice (de exemplu, în cazul unei lambe perforate). Dacă grefa este fixată cu fire, marginile acestora rămân netăiate. Peste lamba de piele transplantată se așează bile de bumbac umede, apoi se trag tampoane de bumbac strâns cu capetele libere ale firului.

Pentru a preveni respingerea lambourilor transplantate, pansamentele sunt irigate cu soluții de glucocorticosteroizi.

De obicei, transplantul durează 5-7 zile pentru a prinde rădăcini. În acest timp, bandajul nu este îndepărtat. După o săptămână, medicul examinează rana, îndepărtând doar straturile superioare ale bandajului. Chestiunea primului pansament se decide individual. Totul depinde de starea pacientului după operație. Dacă bandajul este uscat, pacientul nu are febră sau umflături, doar rana este bandajată.

Dacă bandajul este ud, nu este nevoie să vă faceți griji prematur. Acest lucru se întâmplă din cauza acumulării de exudat de la nivelul plăgii sub grefă. Uneori este suficient să îl eliberați pur și simplu și să fixați din nou grefa cu un bandaj. Dacă sânge sau puroi iese de sub grefă, există o probabilitate mare ca acesta să nu prindă rădăcini.

Dacă este necesar, se prescrie primul pansament, în timpul căruia se îndepărtează țesuturile care nu au prins. După care se efectuează o nouă operație de grefă de piele.

Dacă totul merge bine, grefa se va contopi cu pielea în 12-14 zile. După îndepărtarea bandajului, aceasta va apărea palidă și neuniform colorată, dar după un timp va căpăta o nuanță roz normală.

Dacă, din anumite motive, nu se aplică un bandaj după operație, este necesar să se protejeze zona transplantată de deteriorare (de exemplu, folosind un cadru de sârmă).

[ 21 ]