Nutriție parenterală

În practică, nutriția parenterală este utilizată printr-o serie de termeni: nutriție parenterală totală, parțială, suplimentară. Unii autori consideră că nutriția parenterală trebuie să fie adecvată și poate fi combinată cu nutriția naturală sau prin sondă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Ce este nutriția parenterală?

În lipsa alimentelor, apărarea organismului este epuizată, funcția barierei epiteliale a pielii și a membranelor mucoase este perturbată, funcția celulelor T este perturbată, sinteza imunoglobulinelor scade, funcția bactericidă a leucocitelor se înrăutățește, ca urmare a creșterii riscului de boli infecțioase și sepsis. Hipoalbuminemia are un efect negativ asupra vindecării rănilor și crește riscul de edem (plămâni și creier), escare.

În cazul deficitului de acizi grași esențiali (linoleic, linolenic, arahidonic), se dezvoltă un sindrom specific, care se manifestă printr-o întârziere a creșterii copilului, descuamarea pielii și scăderea rezistenței la infecții. Acest sindrom poate apărea chiar și în cazul nutriției parenterale pe termen scurt (5-7 zile) a copiilor, fără includerea emulsiilor de grăsime.

Soluțiile nutritive pentru nutriție parenterală trebuie să conțină aceleași ingrediente de bază (și în aceleași proporții) ca în aportul alimentar normal: aminoacizi, carbohidrați, grăsimi, electroliți, oligoelemente, vitamine.

Succesul tratării pacienților depinde în mare măsură de echilibrul nutrienților introduși, de calcularea atentă a tuturor componentelor. În sepsis, diaree severă, toxicoză, se observă o stare de hipermetabolism, în care digestibilitatea grăsimilor crește și carbohidrații scade. În aceste cazuri, introducerea unei cantități mari de carbohidrați poate provoca o adâncire a stresului cu o creștere a cantității de catecolamine, o creștere a necesarului de oxigen și un exces de dioxid de carbon. Acumularea acestuia din urmă contribuie la dezvoltarea hipercapniei și a dispneei asociate, a insuficienței respiratorii (FR).

La prescrierea nutriției parenterale se ia în considerare faza reacției de stres:

1. adrenergic (în primele 1-3 zile);
2. corticoid, dezvoltare inversă (în ziua a 4-a-6-a);
3. trecerea la faza anabolică a metabolismului (în ziua a 6-a-10-a);
4. faza de acumulare a grăsimilor și proteinelor (de la 1 săptămână până la câteva luni sau ani după apariția șocului, reacției de stres).

În faza I, organismul creează o protecție de urgență pentru supraviețuire, care este însoțită de o creștere a tonusului sistemului simpatico-adrenal cu participarea unui număr mare de hormoni (glanda pituitară, glanda suprarenală etc.), nevoia de energie crește brusc, care este satisfăcută prin descompunerea propriilor proteine, grăsimi, glicogen, iar VEO este perturbat (se observă retenția de apă și sodiu în organism și eliberarea unor cantități crescute de potasiu, calciu, magneziu și fosfor în urină).

În a doua fază a reacției de stres, nivelul hormonilor contrainsulari, catecolaminelor, glucocorticoizilor scade, diureza crește, pierderile de azot scad, catabolismul scade, ceea ce se reflectă clinic prin scăderea temperaturii corporale, apariția apetitului și îmbunătățirea hemodinamicii și a microcirculației.

În faza a III-a, începe sinteza proteinelor, iar hipokaliemia este caracteristică. Aportul alimentar adecvat de către pacient, indiferent de opțiunile sale (enteral sau parenteral), precum și administrarea suplimentară de săruri de potasiu și fosfor sunt importante aici.

În faza a IV-a, acumularea de MT este posibilă doar cu un consum crescut de materiale plastice în produsele alimentare. Pentru utilizarea a 1 g de proteine (aminoacizi) sunt necesare 25-30 kcal de energie. Prin urmare, cu cât stresul este mai sever, cu atât pacientul are nevoie de mai multe materiale energetice, dar ținând cont în mod obligatoriu de perioada de recuperare după reacția la stres și de toleranța la nutriția parenterală.

Indicații și contraindicații pentru nutriția parenterală

Indicații pentru nutriție parenterală:

• insuficiență intestinală, inclusiv diaree persistentă;
• obstrucție intestinală mecanică;
• sindromul intestinului scurt;
• pancreatită severă (necroză pancreatică);
• fistula externă a intestinului subțire;
• pregătirea preoperatorie ca parte a terapiei perfuzo-transfuzionale.

Contraindicații pentru nutriția parenterală:

• intoleranță la nutrienți individuali (inclusiv anafilaxie);
• şoc;
• suprahidratare.

Preparate pentru nutriție parenterală

Medicamentele utilizate în nutriția parenterală includ emulsii de glucoză și grăsime. Soluțiile cristaline de aminoacizi utilizate în nutriția parenterală servesc și ca substrat energetic, dar scopul lor principal este plastic, deoarece diverse proteine ale organismului sunt sintetizate din aminoacizi. Pentru ca aminoacizii să îndeplinească acest scop, este necesar să se furnizeze organismului energie adecvată datorită glucozei și grăsimilor - substraturi energetice neproteice. În cazul unui deficit de așa-numite calorii neproteice, aminoacizii sunt incluși în procesul de neoglucogeneză și devin doar un substrat energetic.

Carbohidrați pentru nutriție parenterală

Cel mai comun nutrient pentru nutriția parenterală este glucoza. Valoarea sa energetică este de aproximativ 4 kcal/g. Proporția de glucoză în nutriția parenterală ar trebui să fie de 50-55% din consumul energetic real.

Rata rațională de administrare a glucozei în timpul nutriției parenterale fără riscul de glucozurie este considerată a fi de 5 mg/(kg x min) [0,25-0,3 g/(kg x h)], rata maximă fiind de 0,5 g/kg x h). Doza de insulină, a cărei adăugare este necesară în timpul perfuziei cu glucoză, este indicată în Tabelul 14-6.

Cantitatea zilnică de glucoză administrată nu trebuie să depășească 5-6 g/kg x zi). De exemplu, pentru o greutate corporală de 70 kg, se recomandă administrarea a 350 g de glucoză pe zi, ceea ce corespunde la 1750 ml de soluție 20%. În acest caz, 350 g de glucoză asigură un aport de 1400 kcal.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Emulsii lipidice pentru nutriție parenterală

Emulsiile de grăsime pentru nutriție parenterală conțin nutrientul cu cea mai mare putere energetică - grăsimile (densitate energetică 9,3 kcal/g). Emulsiile de grăsime într-o soluție de 10% conțin aproximativ 1 kcal/ml, într-o soluție de 20% - aproximativ 2 kcal/ml. Doza de emulsii de grăsime este de până la 2 g/kg x zi). Rata de administrare este de până la 100 ml/oră pentru o soluție de 10% și 50 ml/oră pentru o soluție de 20%.

Exemplu: unui adult cu greutatea de 70 kg i se prescriu 140 g sau 1400 ml de soluție de emulsie lipidică 10% pe zi, ceea ce ar trebui să furnizeze 1260 kcal. Acest volum se transfuzează la rata recomandată în 14 ore. Dacă se utilizează o soluție de 20%, volumul se înjumătățește.

Din punct de vedere istoric, s-au distins trei generații de emulsii de grăsime.

• Prima generație. Emulsii de grăsime pe bază de trigliceride cu lanț lung (intralipid, lipofundină 5 etc.). Prima dintre acestea, intralipid, a fost creată de Arvid Wretlind în 1957.
• A doua generație. Emulsii de grăsime pe bază de amestec de trigliceride cu lanț lung și mediu (MCG și LCT). Raportul MCT/LCT = 1/1.
• A treia generație. Lipide structurate.

Printre lipide, în ultimii ani, au devenit larg răspândite medicamentele care conțin acizi grași co-3 - eicosapentaenoic (EPA) și decosapentaenoic (DPA), conținute în uleiul de pește (omegaven). Acțiunea farmacologică a acizilor grași co-3 este determinată de substituția acidului arahidonic cu EPA/DPA în structura fosfolipidică a membranei celulare, ceea ce reduce formarea metaboliților proinflamatori ai acidului arahidonic - tromboxani, leucotriene, prostaglandine. Acizii grași omega-3 stimulează formarea de eicosanoizi cu acțiune antiinflamatorie, reduc eliberarea de citokine (IL-1, IL-2, IL-6, TNF) și prostaglandine (PGE2) de către celulele mononucleare, reduc frecvența infecțiilor rănilor și durata spitalizării.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Aminoacizi pentru nutriție parenterală

Scopul principal al aminoacizilor pentru nutriția parenterală este de a furniza organismului azot pentru procesele plastice, dar în caz de deficit energetic devin și substrat energetic. Prin urmare, este necesar să se mențină un raport rațional de calorii neproteice la azot - 150/1.

Cerințe OMS pentru soluțiile de aminoacizi destinate nutriției parenterale:

• transparență absolută a soluțiilor;
• conține toți cei 20 de aminoacizi;
• raportul dintre aminoacizii esențiali și cei înlocuibili este de 1:1;
• raportul dintre aminoacizii esențiali (g) și azot (g) este mai apropiat de 3;
• Raportul leucină/izoleucină este de aproximativ 1,6.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Aminoacizi cu lanț ramificat pentru nutriție parenterală

Includerea aminoacizilor esențiali cu catenă ramificată (valină, leucină, izoleucină-VLI) în soluția de aminoacizi cristalini creează efecte terapeutice distincte, manifestate în special în insuficiența hepatică. Spre deosebire de cei aromatici, aminoacizii cu catenă ramificată previn formarea amoniacului. Gruparea VLI servește drept sursă de corpi cetonici - o resursă energetică importantă pentru pacienții aflați în condiții critice (sepsis, insuficiență multiplă de organe). Creșterea concentrației de aminoacizi cu catenă ramificată în soluțiile moderne de aminoacizi cristalini este justificată de capacitatea lor de a se oxida direct în țesutul muscular. Aceștia servesc drept substrat energetic suplimentar și eficient în condițiile în care absorbția glucozei și a acizilor grași este lentă.

Arginina devine un aminoacid esențial în condiții de stres. De asemenea, servește ca substrat pentru formarea oxidului nitric, are un efect pozitiv asupra secreției de hormoni polipeptidici (insulină, glucagon, hormon somatotrop, prolactină). Includerea suplimentară a argininei în alimente reduce hipotrofia timusului, crește nivelul limfocitelor T, îmbunătățește vindecarea rănilor. În plus, arginina dilată vasele periferice, reduce presiunea sistemică, promovează excreția de sodiu și crește perfuzia miocardică.

Farmaconutrienții (nutraceuticele) sunt nutrienți care au efecte terapeutice.

Glutamina este cel mai important substrat pentru celulele intestinului subțire, pancreasului, epiteliului alveolar al plămânilor și leucocitelor. Aproximativ 1/3 din azot este transportat în sânge ca parte a glutaminei; glutamina este utilizată direct pentru sinteza altor aminoacizi și proteine; de asemenea, servește ca donator de azot pentru sinteza ureei (ficat) și amoniagenezei (rinichi), a antioxidantului glutation, a purinelor și pirimidinelor implicate în sinteza ADN-ului și ARN-ului. Intestinul subțire este principalul organ consumator de glutamină; sub stres, utilizarea glutaminei de către intestin crește, ceea ce sporește deficitul acesteia. Glutamina, fiind principala sursă de energie pentru celulele organelor digestive (enterocite, colonocite), se depune în mușchii scheletici. O scădere a nivelului de glutamină liberă în mușchi la 20-50% din normă este considerată un semn de afectare. După intervenții chirurgicale și alte afecțiuni critice, concentrația intramusculară de glutamină scade de 2 ori, iar deficitul acesteia persistă până la 20-30 de zile.

Administrarea de glutamină protejează mucoasa de dezvoltarea ulcerelor de stres gastric. Includerea glutaminei în suportul nutrițional reduce semnificativ nivelul translocării bacteriene prin prevenirea atrofiei mucoasei și stimularea funcției imunitare.

Cea mai utilizată este dipeptida alanină-glutamină (dipeptiven). 20 g de dipeptiven conțin 13,5 g de glutamină. Medicamentul se administrează intravenos împreună cu soluții comerciale de aminoacizi cristalini pentru nutriție parenterală. Doza zilnică medie este de 1,5-2,0 ml/kg, ceea ce corespunde la 100-150 ml de dipeptiven pe zi pentru un pacient cu greutatea de 70 kg. Se recomandă administrarea medicamentului timp de cel puțin 5 zile.

Conform cercetărilor moderne, perfuzia de alanină-glutamină la pacienții care primesc nutriție parenterală permite:

• îmbunătățește echilibrul azotat și metabolismul proteinelor;
• menține rezerva intracelulară de glutamină;
• corectează reacția catabolică;
• îmbunătățește funcția imunitară;
• protejează ficatul. Studiile multicentrice au observat:
• restabilirea funcției intestinale;
• reducerea frecvenței complicațiilor infecțioase;
• reducerea mortalității;
• reducerea duratei de spitalizare;
• reducerea costurilor tratamentului prin administrare parenterală de dipeptide de glutamină.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Tehnica de nutriție parenterală

Tehnologia modernă a nutriției parenterale se bazează pe două principii: perfuzia din recipiente diferite („sticlă”) și tehnologia „all in one”, dezvoltată în 1974 de K. Solassol. Tehnologia „all in one” este prezentată în două versiuni: „two in one” și „three in one”.

Tehnica de infuzare din diferite recipiente

Metoda implică administrarea intravenoasă separată de glucoză, soluții cristaline de aminoacizi și emulsii de grăsime. În acest caz, se utilizează tehnica transfuziei simultane a soluțiilor cristaline de aminoacizi și a emulsiilor de grăsime în modul de perfuzie sincronă (picătură cu picătură) din diferite flacoane într-o singură venă printr-un adaptor în formă de Y.

Metoda „doi într-unul”

Pentru nutriția parenterală se utilizează preparate care conțin o soluție de glucoză cu electroliți și o soluție de aminoacizi cristalini, de obicei sub formă de pungi cu două camere (Nutriflex). Conținutul pungii se amestecă înainte de utilizare. Această tehnică permite menținerea condițiilor de sterilitate în timpul perfuziei și face posibilă administrarea simultană a componentelor nutriției parenterale care sunt preechilibrate din punct de vedere al conținutului de componente.

Metoda „trei într-unul”

Când se utilizează această metodă, toate cele trei componente (carbohidrați, grăsimi, aminoacizi) sunt introduse dintr-o singură pungă (kabiven). Pungile „trei într-unul” sunt proiectate cu un orificiu suplimentar pentru introducerea vitaminelor și microelementelor. Această metodă asigură introducerea unei compoziții complet echilibrate de nutrienți, reducând riscul de contaminare bacteriană.

Nutriția parenterală la copii

La nou-născuți, rata metabolică pe greutate corporală este de 3 ori mai mare decât la adulți, aproximativ 25% din energie fiind cheltuită pentru creștere. În același timp, copiii au rezerve de energie semnificativ limitate în comparație cu adulții. De exemplu, un copil prematur cu o greutate de 1 kg la naștere are doar 10 g de rezerve de grăsime și, prin urmare, este rapid utilizat în procesul metabolic atunci când există o lipsă de elemente alimentare. Rezerva de glicogen la copiii mai mici este utilizată în 12-16 ore, iar la copiii mai mari - în 24 de ore.

În timpul stresului, până la 80% din energie este formată din grăsimi. Rezerva este formarea glucozei din aminoacizi - gluconeogeneza, în care carbohidrații provin din proteinele corpului copilului, în principal din proteinele musculare. Descompunerea proteinelor este asigurată de hormonii de stres: GCS, catecolamine, glucagon, hormoni somatotropi și stimulatori tiroidieni, cAMP, precum și foamea. Aceiași hormoni au proprietăți contrainsulare, prin urmare, în faza acută de stres, utilizarea glucozei se înrăutățește cu 50-70%.

În condiții patologice și în caz de foame, copiii dezvoltă rapid pierderea MT, distrofie; pentru a le preveni, este necesară utilizarea la timp a nutriției parenterale. De asemenea, trebuie reținut că în primele luni de viață, creierul copilului se dezvoltă intens, celulele nervoase continuă să se dividă. Malnutriția poate duce la o scădere nu numai a ratelor de creștere, ci și a nivelului de dezvoltare mentală a copilului, care nu este compensată ulterior.

Pentru nutriția parenterală, se utilizează 3 grupe principale de ingrediente, inclusiv proteine, grăsimi și carbohidrați.

Amestecuri de proteine (aminoacizi): hidrolizate proteice - „Aminozol” (Suedia, SUA), „Amigen” (SUA, Italia), „Izovac” (Franța), „Aminon” (Germania), hidrolizină-2 (Rusia), precum și soluții de aminoacizi - „Polyamine” (Rusia), „Levamin-70” (Finlanda), „Vamin” (SUA, Italia), „Moriamine” (Japonia), „Friamin” (SUA) etc.

Emulsii de grăsime: „Intralipid-20%” (Suedia), „Lipofundin-S 20%” (Finlanda), „Lipofundin-S” (Germania), „Lipozyne” (SUA) etc.

Carbohidrați: se utilizează de obicei glucoză - soluții de diferite concentrații (de la 5 la 50%); fructoză sub formă de soluții de 10 și 20% (mai puțin iritantă pentru intima venelor decât glucoza); invertoză, galactoză (maltoza este rar utilizată); alcoolii (sorbitol, xilitol) se adaugă în emulsiile de grăsime pentru a crea osmolaritate și ca substrat energetic suplimentar.

În general, se consideră că nutriția parenterală trebuie continuată până la restabilirea funcției gastrointestinale normale. Cel mai adesea, nutriția parenterală este necesară pentru o perioadă foarte scurtă (de la 2-3 săptămâni până la 3 luni), dar în bolile intestinale cronice, diareea cronică, sindromul de malabsorbție, sindromul de ansă scurtă și alte boli, aceasta poate fi mai lungă.

Nutriția parenterală la copii poate acoperi nevoile de bază ale organismului (în faza stabilă a inflamației intestinale, în perioada preoperatorie, cu nutriție parenterală pe termen lung, în starea de inconștiență a pacientului), nevoi moderat crescute (în sepsis, cașexie, boli gastrointestinale, pancreatită, la pacienții cu cancer), precum și nevoi crescute (în diaree severă după stabilizarea VEO, arsuri de gradul II-III - mai mult de 40%, sepsis, leziuni grave, în special ale craniului și creierului).

Nutriția parenterală se efectuează de obicei prin cateterizarea venelor pacientului. Cateterizarea (venipunctura) venelor periferice se efectuează numai dacă durata preconizată a nutriției parenterale este mai mică de 2 săptămâni.

Calculul nutriției parenterale

Necesarul energetic al copiilor cu vârsta de 6 luni și peste se calculează folosind formula: 95 - (3 x vârstă, ani) și se măsoară în kcal/kg*zi).

Pentru copiii aflați în primele 6 luni de viață, necesarul zilnic este de 100 kcal/kg sau (conform altor formule): până la 6 luni - 100-125 kcal/kg*zi), pentru copiii peste 6 luni și până la 16 ani, se stabilește pe baza calculului: 1000 + (100 n), unde n este numărul de ani.

Atunci când calculați nevoile energetice, vă puteți concentra pe indicatori medii pentru metabolismul minim (de bază) și optim.

În cazul creșterii temperaturii corporale la GS, necesarul minim specificat trebuie crescut cu 10-12%, cu activitate fizică moderată - cu 15-25%, cu activitate fizică severă sau convulsii - cu 25-75%.

Necesarul de apă se stabilește în funcție de cantitatea de energie necesară: pentru sugari - dintr-un raport de 1,5 ml/kcal, pentru copiii mai mari - 1,0-1,25 ml/kcal.

În raport cu greutatea corporală (GC), necesarul zilnic de apă pentru nou-născuții cu vârsta peste 7 zile și sugari este de 100-150 ml/kg, pentru GC între 10 și 20 kg - 50 ml/kg + 500 ml, peste 20 kg - 20 ml/kg + 1000 ml. Pentru nou-născuții aflați în primele 7 zile de viață, volumul de lichid poate fi calculat folosind formula: 10-20 ml/kg xl, unde n este vârsta, în zile.

Pentru sugarii prematuri și cu greutate mică la naștere, născuți cu o greutate corporală mai mică de 1000 g, această cifră este de 80 ml/kg sau mai mult.

De asemenea, este posibilă calcularea necesarului de apă folosind nomograma Aber-Dean, adăugând volumul pierderilor patologice. În cazul deficitului de MT, care se dezvoltă ca urmare a pierderii acute de lichide (vărsături, diaree, transpirație), este necesar să se elimine mai întâi acest deficit folosind schema standard și abia apoi să se procedeze la nutriția parenterală.

Emulsiile de grăsime (intralipide, lipofundină) se administrează intravenos la majoritatea copiilor, cu excepția prematurilor, începând cu 1-2 g/kg-zi) și crescând doza în următoarele 2-5 zile până la 4 g/kg-zi) (dacă este tolerată). La prematuri, prima doză este de 0,5 g/kg-zi), la nou-născuții la termen și sugari - 1 g/kg-zi). La scoaterea copiilor din prima jumătate a anului de viață cu hipotrofie severă din starea de toxicoză intestinală, doza inițială de lipide se stabilește la o rată de 0,5 g/kg-zi), iar în următoarele 2-3 săptămâni nu depășește 2 g/kg-zi). Rata de administrare a lipidelor este de 0,1 g/kg-oră) sau 0,5 ml/(kg-oră).

Cu ajutorul grăsimilor, organismul copilului furnizează 40-60% din energie, iar atunci când grăsimea este utilizată, se eliberează 9 kcal la 1 g de lipide. În emulsii, această valoare este de 10 kcal datorită utilizării xilitolului, sorbitolului, adăugate în amestec ca stabilizator al emulsiei, și a substanțelor care asigură osmolaritatea amestecului. 1 ml de lipofundină 20% conține 200 mg de grăsime și 2 kcal (1 litru de amestec 20% conține 2000 kcal).

Soluțiile lipidice nu trebuie amestecate cu nimic atunci când se administrează intravenos; nu trebuie adăugată heparină la acestea, deși administrarea acesteia (intravenos, prin jet stream în paralel cu administrarea emulsiilor lipidice) în doze terapeutice normale este de dorit.

Conform expresiei figurative a lui Rosenfeld, „grăsimile ard în flacăra carbohidraților”, prin urmare, atunci când se efectuează nutriție parenterală conform schemei scandinave, este necesar să se combine introducerea grăsimilor cu transfuzia de soluții de carbohidrați. Carbohidrații (soluție de glucoză, mai rar - fructoză) conform acestui sistem ar trebui să furnizeze aceeași cantitate de energie ca și grăsimile (50:50%). Utilizarea a 1 g de glucoză dă 4,1 kcal de căldură. Insulina poate fi introdusă în soluțiile de glucoză în proporție de 1 U la 4-5 g de glucoză, dar acest lucru nu este necesar pentru nutriția parenterală pe termen lung. Cu o creștere rapidă a concentrației de glucoză în soluțiile administrate intravenos, se poate dezvolta hiperglicemie cu comă; pentru a evita acest lucru, aceasta trebuie crescută treptat cu 2,5-5,0% la fiecare 6-12 ore de perfuzie.

Schema Dadrick necesită continuitate în introducerea soluțiilor de glucoză: chiar și o oră de pauză poate provoca hipoglicemie sau comă hipoglicemică. Concentrația de glucoză este, de asemenea, redusă lent - în paralel cu reducerea volumului de nutriție parenterală, adică pe parcursul a 5-7 zile.

Astfel, utilizarea soluțiilor de glucoză cu concentrație mare prezintă un anumit pericol, motiv pentru care este atât de important să se respecte regulile de siguranță și să se monitorizeze starea pacientului prin analize clinice și de laborator.

Soluțiile de glucoză pot fi administrate amestecate cu soluții de aminoacizi, ceea ce va reduce conținutul final de glucoză din soluție și va scădea riscul de flebită. În schema scandinavă de nutriție parenterală, aceste soluții se administrează continuu timp de 16-22 de ore zilnic, în schema Dadrick - non-stop, fără pauze, prin perfuzare sau cu ajutorul pompelor cu seringă. La soluțiile de glucoză se adaugă cantitatea necesară de electroliți (calciul și magneziul nu se amestecă), amestecuri de vitamine (vitafuzin, multivitamine, intravit).

Soluțiile de aminoacizi (levamină, moriprom, aminonă etc.) se administrează intravenos în funcție de proteine: 2-2,5 g/kg-zi) la copiii mici și 1-1,5 g/kg-zi) la copiii mai mari. În cazul nutriției parenterale parțiale, cantitatea totală de proteine poate ajunge la 4 g/kg-zi).

Este mai bine să se contabilizeze cu exactitate proteina necesară pentru oprirea catabolismului pe baza volumului pierderii acesteia în urină, adică pe baza azotului amino al ureei:

Cantitatea de azot rezidual în urina zilnică, g/lx 6,25.

1 ml dintr-un amestec de aminoacizi cu 7% (levamină etc.) conține 70 mg de proteine, iar un amestec de 10% (poliamină) conține 100 mg. Rata de administrare se menține la 1-1,5 ml/(kg-h).

Raportul optim de proteine, grăsimi și carbohidrați pentru copii este de 1:1:4.

Programul zilnic de nutriție parenterală se calculează folosind formula:

Cantitatea de soluție de aminoacizi, ml = Cantitatea necesară de proteină (1-4 g/kg) x MT, kg x K, unde coeficientul K este 10 la o concentrație de soluție de 10% și 15 la o concentrație de 7%.

Necesarul de emulsie de grăsime se determină ținând cont de valoarea energetică: 1 ml de emulsie 20% dă 2 kcal, 1 ml de soluție 10% - 1 kcal.

Concentrația soluției de glucoză este selectată ținând cont de cantitatea de kilocalorii eliberate în timpul utilizării sale: astfel, 1 ml de soluție de glucoză 5% conține 0,2 kcal, o soluție de 10% - 0,4 kcal, 15% - 0,6 kcal, 20% - 0,8 kcal, 25% - 11 kcal, 30% - 1,2 kcal, 40% - 1,6 kcal și 50% - 2,0 kcal.

În acest caz, formula pentru determinarea concentrației procentuale a unei soluții de glucoză va lua următoarea formă:

Concentrația soluției de glucoză, % = Număr de kilocalorii / Volum de apă, ml x 25

Exemplu de calcul al unui program de nutriție parenterală totală

• Greutatea corporală a copilului - 10 kg,
• volum energetic (60 kcal x 10 kg) - 600 kcal,
• volum de apă (600 kcal x 1,5 ml) - 900 ml,
• volum de proteine (2g x 10 kg x 15) - 300 ml,
• volum de grăsime (300 kcal: 2 kcal/ml) - 150 ml lipofundină 20%.

Volumul de apă rămas pentru diluarea glucozei (900 - 450) este de 550 ml. Procentul de soluție de glucoză (300 kcal: 550 ml x 25) este de 13,5%. Se adaugă, de asemenea, sodiu (3 mmol/kg) și potasiu (2 mmol/kg), sau într-o proporție de 3 și, respectiv, 2 mmol, pentru fiecare 115 ml de lichid. Electroliții sunt de obicei diluați în întregul volum al soluției de glucoză (cu excepția calciului și magneziului, care nu pot fi amestecate într-o singură soluție).

În nutriția parenterală parțială, volumul de soluții administrate se determină prin scăderea cantității totale de calorii și ingrediente furnizate odată cu alimentele.

Exemplu de calcul al unui program de nutriție parenterală parțială

Condițiile problemei sunt aceleași. Greutatea corporală a copilului este de 10 kg, dar primește 300 g de lapte praf pe zi.

• Volumul de alimente - 300 ml,
• volum energetic rămas (1/3 din 600 kcal) - 400 kcal,
• volumul rămas de apă (2/9 din 900 ml) - 600 ml,
• volum de proteine (2/3 din 300 ml) - 200 ml levamină 7%,
• volum de grăsime (1/3 din 150 ml) - 100 ml lipofundină 20% (200 kcal),
• volum de apă pentru diluarea glucozei (600 ml - 300 ml) - 300 ml.

Procentul de soluție de glucoză (200 kcal: 300 ml x 25) este de 15%, adică acestui copil trebuie să i se administreze 300 ml de soluție de glucoză 15%, 100 ml de lipofundină 20% și 200 ml de levamină 7%.

În absența emulsiilor lipidice, nutriția parenterală poate fi administrată folosind metoda hiperalimentației (conform lui Dadrick).

Un exemplu de calcul al unui program de nutriție parenterală parțială folosind metoda Dadrick

• Volumul de alimente - 300 ml, volumul de apă - 600 ml,
• volum de proteină (1/3 din 300 ml) - 200 ml de soluție de levamină 7%,
• volum de glucoză: 400 kcal: 400 ml (600-200 ml) x 25, ceea ce corespunde unei soluții de glucoză 25%, care trebuie utilizată în cantitate de 400 ml.

În același timp, este imposibil să se permită dezvoltarea sindromului de deficit de acizi grași esențiali (linoleic și linolenic) la copil; cantitatea necesară a acestora cu acest tip de nutriție parenterală poate fi asigurată prin transfuzie de plasmă într-o doză de 5-10 ml/kg (o dată la 7-10 zile). Cu toate acestea, trebuie reținut că administrarea de plasmă pacienților nu este utilizată în scopul refacerii energiei și proteinelor.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Complicațiile nutriției parenterale

• infecțioase (flebită, sepsis angiogenic);
• metabolice (hiperglicemie, hipercloremie, acidoză, sindrom hiperosmolar);
• embolie grasă a sistemului arterial pulmonar și cerebral;
• infecție cu dezvoltarea de flebită (aceasta este facilitată de hiperosmolaritatea soluțiilor), embolie și sepsis;
• acidoză cu dezvoltarea hiperventilației;
• diureză osmotică (hiperglicemie) cu deshidratare;
• comă hiper- sau hipoglicemică;
• dezechilibru al electroliților și microelementelor.

La administrarea nutriției parenterale, este necesar să se asigure că concentrația de glucoză din plasma sanguină este cuprinsă între 4-11 mmol/l (proba de sânge se prelevează din deget, nu din vena în care se injectează soluția de glucoză). Pierderile de glucoză prin urină nu trebuie să depășească 5% din cantitatea injectată pe parcursul zilei.

La administrarea lipidelor se poate utiliza o evaluare vizuală: transparența plasmei pacientului la 30 de minute după administrarea (injecție cu jet lent) a 1/12 din doza zilnică de emulsie lipidică.

Este necesar să se determine zilnic nivelul de uree, creatinină, albumină, osmolaritate, conținut de electroliți în plasma sanguină și urină, indicatorii echilibrului acido-bazic, concentrația de bilirubină, precum și să se monitorizeze dinamica MT a copilului și să se monitorizeze diureza acestuia.

Nutriția parenterală pe termen lung (săptămâni, luni) necesită administrarea pacienților de microelemente (Fe, Zn, Cu, Se), lipide esențiale și vitamine.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]