Neurosifilis

Neurosifilisul este o formă de sifilis, o boală infecțioasă cauzată de bacteria Treponema pallidum. Această formă se caracterizează prin deteriorarea sistemului nervos de către bacterie și se poate dezvolta în orice stadiu al bolii. Neurosifilisul se poate manifesta într-o varietate de moduri, inclusiv meningită, leziuni ale măduvei spinării și ale creierului și leziuni ale nervilor.

Infecția se desfășoară în mai multe etape, începând cu sifilisul primar, care se caracterizează prin apariția unui ulcer dur, nedureros la locul de intrare a bacteriei. Sifilisul secundar se poate manifesta printr-o erupție cutanată, leziuni ale mucoasei și alte simptome. Dacă este lăsat netratat, sifilisul poate progresa într-un stadiu latent care poate duce în cele din urmă la sifilis terțiar cu leziuni ale inimii, vaselor de sânge, ochilor, oaselor și sistemului nervos, inclusiv dezvoltarea neurosifilisului.[1]

Simptomele neurosifilisului pot varia de la ușoare la severe și includ dureri de cap, amețeli, modificări de comportament, paralizie, slăbiciune la nivelul membrelor, tulburări de vedere, probleme de memorie și coordonare și modificări mentale. Diagnosticul neurosifilisului include analiza lichidului cefalorahidian, teste serologice pentru sifilis și examen neurologic.

Tratamentul pentru neurosifilis include de obicei antibiotice, în principal penicilină intravenoasă, timp de câteva săptămâni. Detectarea precoce și tratamentul sifilisului poate preveni dezvoltarea neurosifilisului și alte consecințe grave ale bolii.

Epidemiologie

Înainte de apariția antibioticelor, neurosifilisul era frecvent, apărând la 25-35% dintre pacienții cu sifilis. Acum apare mai des la pacienții cu infecție cu virusul imunodeficienței umane (HIV), în special la cei care nu sunt tratați, au un număr scăzut de CD4+ sau niveluri detectabile de ARN HIV. În ciuda acestui fapt, formele timpurii de neurosifilis sunt mai frecvente decât formele ulterioare. Comportamentul sexual riscant îi face pe oameni vulnerabili atât la sifilis, cât și la HIV. Astfel, neurosifilisul este mai frecvent în rândul persoanelor care prezintă, de asemenea, un risc crescut de HIV. [2],[3]

Riscul de neurosifilis este de 2 până la 3 ori mai mare la albi decât la negri și de 2 ori mai frecvent la bărbați decât la femei.

În unele părți ale Africii, incidența poate fi de aproximativ 2.300 de cazuri la 100.000 de locuitori.[4]

Patogeneza

Patogenia neurosifilisului implică mai multe etape cheie, de la invazia bacteriei Treponema pallidum în organism până la dezvoltarea leziunilor neurologice. Iată principalele aspecte ale patogenezei neurosifilisului:

Invazia Treponema pallidum

• Pătrunderea prin mucoase sau piele : Contactul primar cu bacteria are loc de obicei prin microtraumă pe membranele mucoase sau pe piele în timpul contactului sexual.
• Răspândit prin corp: Odată invadat, T. Pallidum se răspândește rapid prin fluxul sanguin și sistemul limfatic, permițându-i să ajungă la sistemul nervos central (SNC).[5]

Penetrarea SNC

• Penetrare precoce : T. Pallidum este capabil să pătrundă în SNC la începutul infecției, ceea ce poate duce la neurosifilis asimptomatic sau la forme precoce de neurosifilis simptomatic.[6]
• Bypass-ul sistemului imunitar : bacteria are mecanisme unice care îi permit să evite răspunsul imun al gazdei, ceea ce îi favorizează supraviețuirea și multiplicarea în SNC.

Răspuns inflamator

• Răspunsul imun : Infiltrarea SNC de către T. Pallidum induce un răspuns imun caracterizat prin inflamarea membranelor cerebrale, a vaselor cerebrale și a parenchimului cerebral.
• Formarea gingiilor : În etapele ulterioare ale neurosifilisului, pot apărea formarea gumei, noduli granulomatoși care pot provoca distrugerea țesuturilor și disfuncția SNC.

Leziuni ale SNC

• Neurosifilis meningovascular : Inflamația vaselor de sânge ale creierului poate duce la ischemie și accidente vasculare cerebrale.
• Neurosifilis parenchimatos (paralizie progresivă și tabes dorsalis) : Leziunile directe ale țesutului nervos de către bacterii și răspunsul inflamator duce la degenerarea celulelor nervoase, modificări ale parenchimului cerebral și ale măduvei spinării.
• Neurodegenerare : Inflamația cronică și afectarea țesutului nervos pot duce la modificări neurodegenerative similare cu cele din bolile neurodegenerative.

Impactul HIV

• Patogenie accelerată : neurosifilisul poate progresa mai rapid la pacienții cu infecție cu HIV, datorită apărării imune reduse, ceea ce crește riscul de a dezvolta boli severe.

Patogenia neurosifilisului este complexă și implică interacțiunea dintre agentul patogen, sistemul imunitar al gazdei și sistemul neurologic. Tratamentul eficient necesită detectarea în timp util și terapie cu antibiotice adecvată pentru a preveni deteriorarea ulterioară a SNC.

Simptome Neurosifilis

Neurosifilisul este clasificat în sifilis precoce și tardiv. Lichidul cefalorahidian (LCR), membranele cerebrale și structurile vasculare sunt afectate în stadiile incipiente ale neurosifilisului și în stadiul târziu; țesutul cerebral și parenchimul măduvei spinării sunt afectate. Astfel, neurosifilisul se poate prezenta cu multe simptome diferite.

Neurosifilisul se poate prezenta cu o varietate de simptome, în funcție de stadiul bolii. Iată câteva simptome tipice bazate pe cercetări recente:

1. Simptome neurologice :

   • Durere de cap.
   • Tinitus (țiuit în urechi).
   • Deficiență vizuală.
   • Ataxie (coordonare afectată a mișcărilor).
   • Slăbiciunea picioarelor.
   • Incontinenta anala (Chang et al., 2011).

2. Simptome psihice și cognitive :

   • Modificări de personalitate.
   • Iluzii paranoice.
   • Halucinații auditive și vizuale.
   • Tulburări de memorie și abilități de gândire abstractă (Crozatti și colab., 2015; Kambe și colab., 2013).

3. Simptomele neurosifilisului tardiv pot include demență, tabes dorsalis (leziuni ale coloanelor posterioare ale măduvei spinării), paralizie generală, ataxie senzorială sau disfuncție a intestinului/vezicii urinare (Marra, 2009).

Metodele specifice de diagnostic includ teste serologice (teste RPR și TPPA) și analiza lichidului cefalorahidian (LCR) pentru a confirma diagnosticul de neurosifilis. Tratamentul implică de obicei antibiotice precum benzilpenicilina, care poate avea succes în aproximativ 75% din cazuri (Chang et al., 2011).

Este important de remarcat faptul că neurosifilisul poate imita multe tulburări psihiatrice și ar trebui considerat ca un posibil diagnostic la pacienții cu simptome psihiatrice neașteptate, în special cu declin cognitiv rapid progresiv (Sobhan și colab., 2004).

Lenin avea neurosifilis

Informațiile despre starea de sănătate a personalităților istorice, inclusiv a lui Vladimir Lenin, se bazează adesea pe dovezi anecdotice, presupuneri și speculații. Dacă Lenin a suferit de neurosifilis este o chestiune de dezbatere între istorici și profesioniștii medicali. Unele surse susțin că Lenin avea simptome care ar putea indica prezența neurosifilisului, inclusiv problemele sale grave de sănătate în ultimii ani de viață, cum ar fi mai multe accidente vasculare cerebrale și paralizie parțială.

Cu toate acestea, există puține dovezi pentru acest lucru și mulți cercetători contestă această teorie, sugerând alte cauze ale problemelor sale medicale, inclusiv posibile otrăviri, boli genetice sau alte afecțiuni neurologice. Nu există documente medicale oficiale sau dovezi concludente care să susțină diagnosticul lui Lenin de neurosifilis și o mare parte din ceea ce este disponibil se bazează pe informații medicale limitate și pe analiza post-mortem a sănătății sale.

Este important de reținut că diagnosticele medicale ale figurilor istorice trebuie privite cu prudență, mai ales atunci când se bazează pe date limitate și nu sunt susținute de fișe medicale de încredere. Astfel, orice afirmație privind bolile lui Lenin, inclusiv neurosifilis, ar trebui să fie considerată ipotetică și nu confirmată în mod concludent.

Etape

Sifilisul netratat se dezvoltă în patru etape: primar, secundar, latent și terțiar. Sifilisul primar este caracterizat printr-un ulcer sifilitic tipic nedureros, numit șancru, care apare în zona de inoculare după o perioadă de incubație care durează 2-3 săptămâni. Sifilisul secundar apare săptămâni sau luni mai târziu la aproape 25% dintre pacienții netratați și limfadenopatie, se observă tulburări gastro-intestinale și modificări ale sistemului nervos central.La sfârșitul perioadei de latență, sifilisul terțiar se dezvoltă la 25% dintre pacienții netratați. Sifilisul terțiar este observat la 1-30 de ani după infecția primară. Această boală inflamatorie progresează lent ca neurosifilis sau sifilis gingival. [7],[8]

Stadiile neurosifilisului sunt strâns legate de stadiile generale ale sifilisului deoarece neurosifilisul se poate dezvolta în oricare dintre aceste etape dacă infecția cu Treponema pallidum pătrunde în sistemul nervos central. Iată o scurtă descriere a etapelor sifilisului și a potențialelor manifestări neurologice asociate cu acestea:

Sifilis primar

În acest stadiu, la locul de intrare a bacteriei se formează un ulcer (chancru) dur, nedureros. În cazuri rare, sifilisul primar poate fi însoțit de meningită, care este o formă precoce de neurosifilis.[9]

Sifilis secundar

Această etapă se caracterizează printr-o erupție cutanată extinsă, leziuni ale mucoasei și limfadenopatie. Neurosifilisul în acest stadiu se poate manifesta ca meningită, neurosifilis meningovascular și semne precoce ale neurosifilisului parenchimatos, cum ar fi deficiențe cognitive ușoare sau modificări comportamentale.

Sifilis latent

În acest stadiu, infecția nu se manifestă clinic, dar bacteria rămâne în organism. Neurosifilisul se poate dezvolta încă în acest stadiu, adesea fără simptome evidente, ceea ce face dificilă diagnosticarea fără teste specifice.

Sifilisul terțiar

Aceasta este o etapă târzie a bolii care se poate dezvolta la mulți ani după infecția inițială. Neurosifilis în acest stadiu se poate manifesta ca neurosifilis gumatos, paralizie progresivă (paralizia generală) și tabes dorsalis.

Este important de menționat că neurosifilisul se poate dezvolta în orice stadiu al sifilisului și nu urmează întotdeauna ordinea progresivă a etapelor bolii generale. Diagnosticul și tratamentul precoce al sifilisului sunt esențiale pentru a preveni dezvoltarea neurosifilisului și a altor complicații grave.

Formulare

Neurosifilisul se poate manifesta sub diferite forme, în funcție de părțile sistemului nervos afectate și de amploarea bolii. Iată principalele forme de neurosifilis:

1. Neurosifilis asimptomatic.

• Aceasta este cea mai comună formă, care apare înainte de dezvoltarea sifilisului simptomatic.
• Pacienții nu știu că sunt afectați și nu au semne de boală neurologică.
• Se definește prin prezența anomaliilor lichidului cefalorahidian la un pacient cu semne serologice de sifilis, dar fără simptome neurologice.
• Înainte de apariția penicilinei, diagnosticul de VNS a fost important în prezicerea prognosticului și a rezultatelor pacientului în ceea ce privește sechelele neurologice ale sifilisului.

2. Neurosifilis meningovascular

Neurosifilisul meningovascular este o formă rară de neurosifilis precoce care provoacă arterită infecțioasă și infarct ischemic. Această afecțiune se poate manifesta la pacienții tineri cu puține cazuri de hemoragie cerebrală, în special la pacienții infectați cu HIV (Sekikawa & Hongo, 2023). Neurosifilisul meningovascular poate fi diagnosticat pe baza semnelor clinice și a analizelor de sânge și lichid cefalorahidian. Angiografia prin rezonanță magnetică poate evidenția neregularități ale arterei bazilare, ceea ce este caracteristic acestei afecțiuni (Gállego și colab., 1994).

Interesant este că incidența sifilisului meningovascular a crescut (38,5% din toate cazurile de neurosifilis), iar accidentul vascular cerebral ischemic cu o prezentare clinică particulară este o complicație binecunoscută a sifilisului meningovascular (Pezzini și colab., 2001). Imagistica de înaltă rezoluție a peretelui vasului (HR-VWI) este una dintre tehnicile utilizate pentru a vizualiza direct peretele vasului. Într-un caz rar de neurosifilis meningovascular în care vasculita arterelor intracraniene a fost evaluată folosind HR-VWI, simptomele pacientului s-au îmbunătățit treptat după tratamentul cu penicilină G intravenoasă și agenți antiplachetari orali (Inui și colab., 2021).

Neurosifilisul meningovascular este un diagnostic diferenţial la pacienţii tineri cu infarct cerebral, în special la pacienţii infectaţi cu HIV. Tratamentul corect și în timp util poate opri progresia și poate îmbunătăți simptomatologia. Diagnosticul și monitorizarea ameliorării pot fi monitorizate cu imagistica peretelui arterial intracranian folosind RMN cu contrast (Pérez Barragán et al., 2017).

3. Neurosifilis parenchimatos

Neurosifilisul parenchimatos este o formă de neurosifilis în care este afectat parenchimul creierului și măduvei spinării. Această formă a bolii se poate manifesta la câțiva ani sau chiar decenii după infecția primară cu sifilis. Neurosifilisul parenchimatos se împarte în două categorii principale: paralizia progresivă (paralizia generală) și tabes dorsalis.

Paralizie progresivă (paralizia generală).

Paralizia progresivă este cea mai gravă formă de neurosifilis parenchimatos. Afectează creierul și se caracterizează printr-o deteriorare treptată a funcției cognitive, ducând la demență. Printre simptomele paraliziei progresive se numără:

• Modificări mentale, inclusiv schimbări de personalitate, pierderea gândirii critice, apatie sau manie.
• Tulburări de vorbire, cum ar fi bâlbâiala, dificultăți în formularea gândurilor.
• Tremor al mâinilor și al feței, în special „tremorul paralitic” caracteristic.
• Tulburări de mișcare, slăbiciune.
• Modificări ale vederii, posibil dezvoltarea sindromului Argyll-Robertson, în care pupila nu răspunde la lumină, dar răspunsul de proximitate este păstrat.

Dureri de spate

Tabes dorsalis afectează coloanele posterioare ale măduvei spinării și rădăcinile nervilor posteriori, ducând la degenerarea sistemului nervos. Simptomele tabes dorsalis includ:

• Durere severă în picioare, spate, abdomen, care poate fi asemănătoare unui atac.
• Tulburări senzoriale, în special la nivelul extremităților inferioare, ducând la pierderea senzației de durere și a temperaturii.
• Ataxie - tulburarea coordonării mișcărilor, mai ales pe întuneric.
• Absența genunchiului și a reflexelor lui Ahile.
• Disfuncția organului pelvin.
• Dezvoltarea artropatiei (distrugerea articulațiilor) din cauza pierderii senzației.

Diagnosticul neurosifilisului parenchimatos include teste serologice pentru sifilis, analiza lichidului cefalorahidian și examenul neurologic. Tratamentul constă de obicei în cure prelungite de antibiotice, predominant penicilină intravenoasă. Diagnosticul și tratamentul precoce pot încetini progresia bolii, dar afectarea sistemului nervos care a apărut deja este adesea ireversibilă.

4. Neurosifilis focal.

• Deteriorarea unor anumite părți ale sistemului nervos, care poate duce la simptome neurologice focale, cum ar fi paralizie, deficiență de vedere, deficiență de auz și așa mai departe.

5. Neurosifilis precoce

Neurosifilisul precoce este o infecție a sistemului nervos central cu Treponema pallidum care poate apărea în orice stadiu al sifilisului, inclusiv în stadiile incipiente. Forma precoce de neurosifilis implică în principal membranele cerebrale, lichidul cefalorahidian și vasele creierului sau măduvei spinării. Manifestările clinice pot include neurosifilis asimptomatic, meningita sifilitică acută, sifilisul meningovascular și uveita asociată sifilisului, care pot însoți și neurosifilisul precoce (Marra, 2009). Incidența neurosifilisului este crescută în rândul pacienților infectați cu HIV, în special în rândul bărbaților care fac sex cu bărbați (HSH), făcând acest grup deosebit de vulnerabil la dezvoltarea precoce a neurosifilisului (Flood et al., 1998).

Diagnosticul neurosifilisului necesită analize clinice, serologice și ale lichidului cefalorahidian, în timp ce tratamentul implică terapie cu antibiotice, de obicei penicilină intravenoasă. Este important de menționat că, chiar și cu o terapie adecvată în stadiile incipiente ale sifilisului, neurosifilisul se poate dezvolta la unii pacienți, în special la cei care trăiesc cu HIV (Johns, Tierney și Felsenstein, 1987).

Având în vedere creșterea cazurilor de sifilis în ultimii ani, în special în rândul BSM infectați cu HIV, profilaxia sifilisului și diagnosticarea precoce a neurosifilisului sunt esențiale pentru a preveni dezvoltarea și progresia acestei boli. Este important să se evalueze temeinic pacienții cu sifilis pentru simptomele și semnele neurologice, oftalmologice și audiologice, precum și un prag scăzut pentru diagnosticarea puncției lombare pentru a exclude diagnosticul de neurosifilis pentru a asigura un tratament adecvat și în timp util.

6. Neurosifilis cu debut tardiv

Neurosifilisul tardiv este o formă de neurosifilis care poate apărea în orice stadiu al bolii sifilisului, inclusiv în stadiile incipiente. Formele timpurii de neurosifilis afectează în principal membranele creierului, lichidul cefalorahidian și vasele de sânge ale creierului sau măduvei spinării. Formele târzii de neurosifilis afectează predominant parenchimul creierului și măduvei spinării. Uveita și pierderea auzului asociate cu sifilisul sunt cele mai frecvente în stadiile incipiente ale bolii și pot însoți neurosifilisul timpuriu. Tratamentul bolilor oculare și al pierderii auzului asociate cu sifilisul este același cu cel al neurosifilisului. Neurosifilisul este mai frecvent la pacienții infectați cu HIV și o mare parte din literatura recentă se referă la acest grup cu risc. Acest articol oferă o revizuire critică a literaturii recente privind diagnosticul, constatările clinice, factorii de risc și managementul neurosifilisului (Marra, 2009).

Sunt descrise cazuri de neurosifilis într-o populație cu rate ridicate de co-infecție cu sifilis și HIV din San Francisco din 1985 până în 1992. Neurosifilisul a fost definit de noua reactivitate a lichidului cefalorahidian VDRL; Au fost identificați 117 pacienți cu neurosifilis. Vârsta medie a fost de 39 de ani, 91% erau bărbați, 74 (63%) erau albi și 75 (64%) erau infectați cu HIV. Treizeci și opt (33%) au prezentat sindroame neurosifilice simptomatice timpurii. Șase (5%) au avut neurosifilis tardiv (Flood și colab., 1998).

Sunt prezentate cazuri de neurosifilis cu simptome neuropsihiatrice severe la pacienții necompromisi, demonstrând că chiar și cu un tratament antibiotic precoce este posibilă dezvoltarea formelor tardive ale bolii, necesitând alegerea atentă a tratamentului și diagnosticul în stadii târzii (Jantzen et al., 2012).

Aceste studii subliniază necesitatea conștientizării neurosifilisului cu debut tardiv ca posibil diagnostic la pacienții cu o prezentare clinică adecvată, în special la persoanele infectate cu HIV, și importanța diagnosticului și tratamentului precoce pentru prevenirea sechelelor grave.

7. Neurosifilis latent

Neurosifilisul latent este o formă de sifilis care afectează sistemul nervos central (SNC) fără simptome clinice evidente. Această afecțiune se poate dezvolta la persoanele cu sifilis latent, inclusiv la cei infectați cu HIV. Este important de menționat că neurosifilisul se poate dezvolta în orice stadiu al bolii, chiar și în stadiile incipiente. Diagnosticul și tratamentul neurosifilisului latent necesită o atenție atentă, inclusiv analiza lichidului cefalorahidian (LCR) pentru a confirma diagnosticul. Iată câteva puncte cheie din cercetările curente pe acest subiect:

1. Un studiu a arătat că la pacienții infectați cu HIV cu sifilis latent, prevalența neurosifilisului confirmat (testul reactiv al Laboratorului de Cercetare a Bolilor Venere (VDRL) în lichidul cefalorahidian) a fost de 9,1%. Acest lucru subliniază necesitatea unui screening și diagnostic atent al neurosifilisului la acest grup de pacienți (Holtom și colab., 1992).
2. Au fost descrise cazuri de neurosifilis în urma tratamentului sifilisului latent cu benzatinpenicilină. Acest lucru susține datele conform cărora dozele standard de benzatinpenicilină și nici de procainpenicilină nu oferă concentrații treponemicide de penicilină în LCR. Tratamentul eficient al neurosifilisului poate fi realizat prin administrarea intravenoasă de benzilpenicilină (Jørgensen și colab., 1986).
3. Spectrul clinic actual al neurosifilisului la pacienții fără imunodeficiență include forme meningovasculare, meningeale și paralitice generale. Comparativ cu epoca preantibiotică, se constată o scădere a incidenței formelor tardive de neurosifilis, în principal tabes dorsalis. Constatările neuroimagistice nespecifice și rezultatele mai bune pentru formele precoce subliniază importanța diagnosticului și tratamentului precoce (Conde-Sendín și colab., 2004).

Aceste studii subliniază importanța monitorizării și diagnosticării atente a neurosifilisului, în special la pacienții cu sifilis latent și la cei infectați cu HIV. Detectarea precoce și tratamentul adecvat pot preveni dezvoltarea sechelelor neurologice grave și ireversibile.

8. Neurosifilis gumos.

Neurosifilis gumos este o formă de sifilis terțiar caracterizată prin inflamație progresivă lent și formare de granulom, variind de la leziuni microscopice până la mase mari asemănătoare tumorilor. Deși leziunile gingivale cutanate, mucoase și osoase nu sunt neobișnuite, neurosifilisul sub formă de gume este rar. Utilizarea tomografiei cu emisie de pozitroni (PET) F18-2-fluor-2-deoxi-D-glucoză (FDG) este eficientă în evaluarea activității metabolice a maselor cerebrale, în special pentru ghidarea biopsiei și gradarea gliomelor. Cu toate acestea, natura inflamatorie a leziunilor, cum ar fi gumele neurosifilitice, pune provocări pentru modalitățile de diagnosticare, inclusiv CT, RMN și PET. Deoarece FDG nu este un marker specific pentru malignitate, guma neurosifilitică poate imita un gliom de grad înalt, prezentând o absorbție intensă a FDG, care este o potențială eroare de diagnostic (Lin și colab., 2009).

De asemenea, a fost descris un caz de leziune de neurosifilis gumatos a celui de-al treilea nerv cranian, confirmat de rezultatele RM. O femeie de 44 de ani s-a prezentat cu vedere dublă și cefalee pe partea dreaptă. RMN-ul a arătat leziuni sporite de contrast ale trunchiului cerebral superior și al treilea nerv cranian. Testele serologice și puncția lombară au evidențiat prezența sifilisului activ. După tratamentul intravenos cu penicilină G, RMN-urile de control au arătat o reducere a dimensiunii leziunii cu rezoluție completă în 3 luni (Vogl și colab., 1993).

Diagnosticul și tratamentul neurosifilisului sub formă de gume necesită o abordare cuprinzătoare, inclusiv teste serologice, RMN și, în unele cazuri, PET pentru a evalua activitatea metabolică a leziunilor. Necesitatea detectării precoce și a tratamentului adecvat este subliniată în aceste studii, deoarece neurosifilisul poate imita alte boli și poate provoca complicații neurologice grave.

Diagnostice Neurosifilis

Diagnosticul neurosifilisului este o provocare, în special la pacienții infectați cu HIV. Detectarea ADN-ului Treponema pallidum în lichidul cefalorahidian (LCR) prin reacția în lanț a polimerazei (PCR) este un aspect important, deși PCR nu detectează întotdeauna în mod fiabil neurosifilisul, chiar și cu testul Venereal Disease Research Laboratory Reactive (VDRL) pentru LCR (Marra și colab.., 1996). În plus, diagnosticul de neurosifilis la pacienții infectați cu HIV cu sifilis precoce implică evaluarea mai multor teste de laborator, inclusiv aglutinarea particulelor de Treponema pallidum (TPPA), absorbția anticorpilor treponemici fluorescenți (FTA-ABS) și imunotestul liniar INNO-LIA Syphilis pentru analiză. De probe de LCR. Predictorii importanți ai neurosifilisului sunt durerea de cap, simptomele vizuale, numărul de CD4 mai mic de 500 de celule/μL și viremia, așa cum este definită de numărul de ARN HIV-1 ≥50 de copii/mL (Dumaresq și colab., 2013).

În ciuda dificultăților, determinarea criteriilor serologice și LCR rămâne cheie în diagnosticul neurosifilisului. Este important de subliniat faptul că diagnosticul de neurosifilis simptomatic necesită respectarea criteriilor clinice, serologice și SMW, în timp ce criteriile serologice și SMW sunt suficiente pentru a diagnostica neurosifilisul asimptomatic (Gonzalez et al., 2019). Neurosifilisul este mai frecvent la pacienții infectați cu HIV și o mare parte din literatura actuală se concentrează pe acest grup de risc.

La pacienții cu neurosifilis, lichidul cefalorahidian (LCR) este adesea anormal atât cu pleocitoză, cât și cu concentrații crescute de proteine. Testul pentru lichidul cefalorahidian Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) este, în general, considerat standardul de aur pentru specificitate, dar este recunoscut că are o sensibilitate limitată. [10],[11]

Alte teste pentru lichidul cefalorahidian, inclusiv teste serologice, cum ar fi reagină rapidă în plasmă (RPR) [12], adsorbția de anticorpi treponemici fluorescenți (FTA-ABS) [13]și testul de hemaglutinare a Treponema pallidum[14] și teste moleculare, inclusiv PCR, [15]au fost evaluate pentru lichidul cefalorahidian și au specificitate și sensibilitate diferite pentru diagnosticul de neurosifilis.

În contextul antibioticelor și al co-infectiei HIV, manifestările clinice ale neurosifilisului pot fi variate, făcând diagnosticul deosebit de dificil. Stadiul avansat al bolii poate fi ireversibil, astfel încât depistarea precoce și tratamentul sunt ideale. De asemenea, este important să se ia în considerare necesitatea antibioticelor neuropenetrante în tratament (Hobbs et al., 2018).

Aceste date subliniază necesitatea unei suspiciuni ridicate de neurosifilis și a screening-ului serologic de rutină la pacienții cu simptome neurologice și psihiatrice, în special la persoanele [16]infectate cu HIV.

Puncție pentru neurosifilis

Puncția lombară (LP) joacă un rol cheie în diagnosticul neurosifilisului, în special la pacienții cu infecție HIV și sifilis fără simptome neurologice. Un studiu realizat de Ghanem et al. (2009) au arătat că criteriile bazate pe titrul rapid de reagină plasmatică (RPR) și numărul de celule CD4, în loc de criteriile bazate pe stadiul bolii, au îmbunătățit capacitatea de a identifica neurosifilisul asimptomatic. Anumite criterii, cum ar fi LP la pacienții cu sifilis latent tardiv sau sifilis cu durată necunoscută, indiferent de numărul de celule CD4 sau titrul RPR, pot îmbunătăți diagnosticul de neurosifilis asimptomatic (Ghanem și colab., 2009).

Libois şi colab. (2007) au descoperit că manifestările neurologice și RPR seric au fost asociate cu neurosifilis. În analiza multivariată, log2RPR a rămas asociat cu neurosifilis. La pacienții fără manifestări neurologice, riscul de neurosifilis a crescut progresiv odată cu creșterea log2RPR. Un RPR seric de 1/32 a fost identificat ca fiind cel mai bun punct de limită pentru a decide dacă se efectuează LP (sensibilitate 100%, specificitate 40%) (Libois et al., 2007).

Aceste studii subliniază necesitatea ca LP să diagnosticheze neurosifilis, în special la pacienții cu infecție HIV și sifilis, chiar dacă nu prezintă simptome neurologice. Definirea criteriilor precise pentru efectuarea LP poate ajuta la identificarea neurosifilisului asimptomatic și la prevenirea complicațiilor neurologice ulterioare.[17]

Pacienții trebuie urmăriți după tratament la 3, 6, 9, 12 și 24 de luni cu teste nontreponemice în serie. O scădere de 4 ori a acestor parametri indică un tratament de succes.[18]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial al neurosifilisului include luarea în considerare a unui număr de boli ale căror simptome și manifestări se pot suprapune cu cele ale neurosifilisului. Acest lucru este necesar pentru a face un diagnostic precis și pentru a prescrie un tratament adecvat. Iată câteva dintre condițiile și bolile care ar trebui luate în considerare în diagnosticul diferențial al neurosifilisului:

1. Encefalita virala si meningita

Aceste afecțiuni pot avea o prezentare clinică similară cu neurosifilisul meningovascular, incluzând dureri de cap, febră, tulburări de conștiență și semne meningeale.

2. Scleroza multiplă (SM)

SM poate imita neurosifilisul prin simptome neurologice, cum ar fi tulburări de vedere, ataxie, parestezii și slăbiciune la nivelul extremităților.

3. Manifestări neurologice ale infecţiei cu HIV

Mai ales în stadiile târzii ale infecției cu HIV, când se poate dezvolta demența asociată HIV sau encefalopatia HIV, ale cărei simptome pot semăna cu neurosifilisul.

4. Boala Lyme (neuroborrelioza)

Această boală, cauzată de Borrelia transmisă de căpușe, se poate manifesta și prin meningită, radiculonevrita și alte simptome neurologice.

5. Neurosifilis la pacientii cu sifilis latent

Este necesar să se distingă neurosifilisul de sifilisul latent, în care anticorpii împotriva agentului patogen se găsesc în sângele pacientului, dar simptomele neurologice sunt absente.

6. Meningita tuberculoasa

Caracterizată prin meningită cronică cu leziuni ale membranelor cerebrale, poate mima neurosifilisul meningovascular.

7. Tumori cerebrale primare și metastatice

Tumorile pot provoca simptome neurologice localizate și modificări comportamentale, asemănătoare unor forme de neurosifilis.

Metode de diagnostic diferenţial:

Testele serologice pentru sifilis (cum ar fi RPR și TPHA), analiza lichidului cefalorahidian, RMN cerebral și teste specifice pentru a exclude alte boli (de exemplu, teste HIV, testare borelioză) sunt utilizate pentru diagnosticul diferențial.

Anamneza amănunțită, examinarea clinică și examinarea cuprinzătoare permit stabilirea unui diagnostic precis și alegerea unei strategii de tratament adecvate.

Tratament Neurosifilis

Tratamentul neurosifilisului implică de obicei antibioticoterapie, în primul rând penicilina intravenoasă, care este antibioticul de elecție pentru această boală. Recomandările pot varia în funcție de protocoalele regionale și de caracteristicile individuale ale pacientului, dar liniile directoare generale de tratament includ următoarele:

1. Penicilina G intravenoasă : regimul de tratament standard include penicilina G intravenoasă în doze mari. De exemplu, un regim utilizat în mod obișnuit presupune administrarea a 18-24 milioane de unități de penicilină G pe zi, împărțite în 3-4 milioane de unități la fiecare 4 ore timp de 10-14 zile. Doza exactă și durata tratamentului pot varia.
2. Alte antibiotice : Pentru pacienții care sunt alergici la penicilină, pot fi luate în considerare regimuri alternative, inclusiv doxiciclină sau ceftriaxonă, deși penicilina rămâne opțiunea preferată datorită eficacității sale ridicate.
3. Supraveghere și evaluare ulterioară : Testele serologice trebuie efectuate în mod regulat după tratament pentru a monitoriza răspunsul la terapie. Aceasta poate include repetarea testelor de sânge și lichid cefalorahidian la intervale după terminarea tratamentului.
4. Tratamentul partenerilor sexuali : De asemenea, este important să se asigure că partenerii sexuali ai pacientului sunt examinați și, dacă este necesar, tratați pentru a preveni răspândirea infecției.
5. Pacienți infectați cu HIV : Pacienții cu infecție concomitentă cu HIV și sifilis pot necesita recomandări speciale de tratament și o urmărire mai lungă, deoarece HIV poate afecta progresia și tratamentul sifilisului.

Detectarea precoce și tratamentul adecvat al neurosifilisului sunt esențiale pentru a preveni deteriorarea neurologică pe termen lung și pentru a îmbunătăți rezultatele pacientului. Consultarea unui specialist în boli infecțioase sau BTS este întotdeauna recomandată pentru a determina cel mai bun plan de tratament.

Ghiduri clinice

Repere din ghidurile germane pentru diagnosticul și tratamentul neurosifilisului publicate de Societatea Germană de Neurologie (DGN) care pot fi utile pentru înțelegerea abordărilor pentru gestionarea acestei boli:

1. Criterii de diagnostic : neurosifilisul probabil poate fi diagnosticat pe baza prezenței:
   • Simptome neuropsihiatrice subacute sau cronice.
   • Creșterea numărului de celule în lichidul cefalorahidian (LCR) sau dovezi de întrerupere a barierei sânge-LCR.
   • Efectul pozitiv al terapiei cu antibiotice împotriva neurosifilisului asupra evoluției clinice și a constatărilor LCR.
   • Un test seric TPHA/TPPA sau FTA pozitiv.
2. Recomandări de tratament : Pentru tratamentul neurosifilisului se recomandă administrarea intravenoasă de penicilină sau ceftriaxonă timp de 14 zile. Datele clinice, titrul VDRL seric și numărul de celule LCR trebuie utilizate ca indicatori ai efectului terapeutic.
3. Evaluarea efectului terapeutic : Normalizarea titrului seric de reagină plasmatică rapidă (RPR) poate prezice cu exactitate succesul tratamentului în majoritatea cazurilor, evitând eventual necesitatea puncției lombare ulterioare în anumite cazuri. Cu toate acestea, poate fi mai puțin precis în prezicerea succesului tratamentului la pacienții infectați cu HIV care nu primesc terapie antiretrovială, comparativ cu cei care sunt infectați cu HIV.

Pentru recomandări mai detaliate și strategii de management clinic, trebuie consultat textul integral al ghidurilor. Rusia poate avea, de asemenea, propriile linii directoare naționale pentru tratamentul neurosifilisului, disponibile prin intermediul societăților medicale profesionale sau pe site-urile de asistență medicală.

Prognoză

Prognosticul neurosifilisului depinde de mai mulți factori, inclusiv stadiul bolii la momentul inițierii tratamentului, prezența co-infectiilor (de exemplu, HIV) și oportunitatea și adecvarea terapiei. În general, diagnosticul precoce și tratamentul adecvat pot îmbunătăți semnificativ prognosticul.

Cu tratament precoce.

• Detectarea precoce și tratamentul neurosifilisului, în special în stadiul asimptomatic sau simptomatic timpuriu, de obicei duce la vindecarea completă sau la îmbunătățirea semnificativă a simptomelor clinice.
• Recuperarea după tratament poate fi completă, dar unii pacienți pot prezenta simptome reziduale, mai ales dacă tratamentul este inițiat târziu în procesul bolii.

Cu tratament tardiv.

• Inițierea tardivă a tratamentului poate duce la leziuni neurologice ireversibile, inclusiv demență, modificări de personalitate, tulburări vizuale și auditive, tulburări de coordonare și mișcare. În astfel de cazuri, prognosticul devine mai puțin favorabil.
• Tabes dorsalis și paralizia progresivă sunt forme de neurosifilis tardiv care sunt dificil de tratat și pacienții au adesea limitări semnificative.

Infecția cu HIV și neurosifilis

• Pacienții cu HIV și neurosifilis pot avea o evoluție mai severă a bolii și un prognostic mai rău din cauza imunosupresiei. În astfel de cazuri, monitorizarea medicală atentă și terapia cu antibiotice agresive sunt importante.

Importanța monitorizării

• Monitorizarea regulată a pacienților după tratament este necesară pentru a evalua eficacitatea terapiei și depistarea precoce a posibilelor recăderi.

În general, prognosticul în neurosifilis se îmbunătățește cu diagnosticarea precoce și inițierea tratamentului. Cu toate acestea, chiar și cu un tratament în timp util, unele forme de neurosifilis pot lăsa sechele neurologice de durată sau permanente.

Lista de studii legate de studiul neurosifilisului

1. „Neurosifilis” - Autori: Hemil Gonzalez, I. Koralnik, C. Marra (2019). Acest articol trece în revistă prezentarea clinică, diagnosticul și tratamentul neurosifilisului și discută rolul puncției lombare în stadiile incipiente ale infecției.
2. „Actualizare despre neurosifilis” – De C. Marra (2009). Acest articol oferă o trecere în revistă critică a cercetărilor recente privind diagnosticul, manifestările clinice, factorii de risc și managementul neurosifilisului.
3. „Neurosifilis și impactul infecției cu HIV”. - Autori: E Ho, S Spudich (2015). O revizuire a prezentării clinice, a rezultatelor diagnosticului de laborator, a tratamentului și a gestionării neurosifilisului, cu accent pe impactul infecției cu HIV.
4. „Neurosifilis la pacienții cu HIV” - De E. Hobbs, J. Vera, M. Marks, A. Barritt, B. Ridha, David S. Lawrence (2018). O revizuire a complicațiilor sifilisului, în special neurosifilisului, la pacienții cu HIV.
5. „O revizuire actualizată a progreselor recente în neurosifilis” - Autori: Jia Zhou, Hanlin Zhang, K. Tang, Runzhu Liu, Jun Yu Li (2022). O revizuire actualizată a neurosifilisului, inclusiv epidemiologie, manifestări clinice, constatări de laborator, comorbidități, diagnostic, tratament, prognostic și studii majore.

Literatură

• Butov, YS Dermatovenerologie. Ghid național. Ediție scurtă / editată de YS Butov, YK Skripkin, OL Ivanov. - Moscova: GEOTAR-Media,