Meningiom anaplazic

Endoteliomul arahnoid sau meningiomul anaplazic este o patologie tumorală care provine din țesutul endotelial arahnoid. Tumoarea aparține categoriei de malignitate relativă și, conform clasificării OMS, i se atribuie gradul trei de malignitate.

Meningiomul anaplazic se caracterizează prin creștere rapidă și penetrare intensivă în structurile sănătoase din jur, cu distrugere ulterioară. Tumora este considerată agresiv-curent, poate crește, ajungând la volume mari, după doar câteva luni. Procesul malign are o atipie celulară structurală bine definită.[1]

Epidemiologie

Meningiomul anaplazic provine din celulele medulei arahnoide. Este cea mai frecventă tumoră primară a sistemului nervos central. Cel mai adesea este localizat în zona bolții craniene (meningiom convexital), sinusul sagital superior (meningiom parasagital) și aripile osului principal.

Nu este la fel de comun să găsiți tumora în alte părți ale bazei craniene:

• în fosa craniană anterioară sau posterioară;
• a tuberozității șeii turcești;
• a cortului cerebelos;
• ventriculi laterali;
• a tecii nervului optic.

Aproximativ 6% dintre meningioame sunt localizate în canalul rahidian.

Meningiomul anaplazic afectează în principal pacienții vârstnici și de vârstă mijlocie. La copii, boala se găsește doar în cazuri izolate. Femeile au boala ceva mai des decât bărbații, ceea ce se datorează schimbărilor hormonale frecvente.[2]

Cauze Meningiom anaplazic

Oamenii de știință nu pot da o cauză clară a meningiomului anaplazic. Probabil, unii factori provocatori sunt asociați cu apariția bolii, de exemplu:

• Expunerea la radiații (nucleare, expunere la radiații).
• Predispoziție ereditară.
• Efecte negative ale intoxicațiilor, substanțe chimice care pot pătrunde în organism prin sistemul respirator, mucoase, produse alimentare.
• Leziuni traumatice ale capului, leziuni cranio-cerebrale (în principal sub formă de consecințe la distanță).

Riscurile potențiale pot fi fumatul, bolile infecțioase cronice, locuirea în imediata apropiere a liniilor electrice, alimentația necorespunzătoare cu predominanța alimentelor nenaturale, stresul frecvent și starea psiho-emoțională negativă.

Unul dintre subiectele de reflecție este cancerigenii alimentari. Vorbim de margarine și uleiuri hidrogenate, cârnați și semifabricate, gustări și chipsuri, băuturi carbogazoase dulci etc. Toate aceste produse provoacă daune ireparabile, mai ales pe fondul consumului redus de alimente de origine vegetală. Toate aceste produse provoacă daune ireparabile, mai ales în contextul consumului redus de alimente vegetale.

Factorii exogeni au inclus întotdeauna mediul, inclusiv radiațiile ionizante, umiditatea și poluarea aerului. Relația cu incidența oncologiei în acest caz este directă. Celulele atipice încep să crească, se divid necontrolat, formând meningiom anaplazic.[3]

Factori de risc

Este important să fim conștienți de factorii de risc care cresc probabilitatea de a dezvolta meningiom anaplazic:

• varsta inaintata;
• patologii oncologice în anamneză (chiar tratate cu succes);
• patologii canceroase la rudele de sânge;
• fumatul, abuzul de alcool;
• tulburări metabolice, traumatisme craniene;
• anumite procese infecțioase - de exemplu, papilomavirus uman;
• expunerea la agenți chimici și toxici;
• efecte ionizante (inclusiv razele ultraviolete).

Riscurile de neoplasme ale SNC, inclusiv meningiomul anaplazic, sunt crescute în mod repetat pe fondul imunosupresiei, provocate de terapia medicamentoasă în transplantul de țesuturi și organe, precum și în alte cazuri de slăbire severă sau stres a sistemului imunitar.[4]

Patogeneza

La unii pacienți, dezvoltarea meningiomului anaplazic se poate datora prezenței uneia dintre patologiile ereditare, în special neurofibromatoza tip I și II și așa mai departe. Majoritatea acestor sindroame sunt transmise prin moștenire autosomal dominantă. Cu toate acestea, ponderea bolilor moștenite nu este mai mare de 5-6%. Procentul rămas de cazuri de meningioame anaplazice primare apare sporadic - adică fără nicio cauză clar definită.

Tipul de creștere difuză cu penetrare (încolțire) în țesutul cerebral sănătos din apropiere este tipic pentru acest proces tumoral.

Problema factorilor provocatori în dezvoltarea meningiomului anaplazic este încă relevantă. Există o mare probabilitate de boli determinate genetic, dar ereditatea nu predomină în toate cazurile. Posibilele mutații sunt exprimate prin încălcarea numărului de cromozomi, deteriorarea ADN-ului. Aceste modificări nu afectează întregul organism, ci doar țesuturile de o anumită localizare. Mutațiile dobândite sau generative se bazează pe conceptul de „factori de cancer”, dar nu se transmit întotdeauna „prin moștenire”.

Astfel, mecanismul patogenetic al dezvoltării meningiomului trebuie luat în considerare individual. La apariția procesului patologic sunt mai predispuși acele persoane care au avut cazuri de boală printre cele mai apropiate rude. Dacă au existat tumori ale sistemului nervos central în linia de familie, riscul de meningiom anaplazic se dublează de fapt.

Simptome Meningiom anaplazic

Simptomatologia meningiomului anaplazic este diversă și depinde în principal de localizarea și prevalența procesului patologic. Locul de frunte în determinarea tabloului clinic este ocupat de evaluarea semnelor neurologice.

• Simptome cerebrale generale:
  • Dureri de cap;
  • creșterea tensiunii arteriale, hidrocefalie.
• Simptome neurologice focale:
  • Deteriorarea sau pierderea unor funcții - în special deficiențe motorii și senzoriale, disfuncție a nervilor cranieni, tulburări mentale și de vorbire, tulburări de memorie etc.;
  • convulsii.
• Tulburări endocrine (când este implicată glanda pituitară).

În funcție de evoluție, meningioamele aplastice pot fi manifeste și asimptomatice. Primele semne apar adesea brusc - de exemplu, sub forma unei crize epileptiforme sau hidrocefalie-ocluzive sau a unei hemoragii.

Cele mai frecvente manifestări inițiale ale bolii:

• durere în cap (surdă, constantă, predispusă la agravare);
• vărsături, greață fără legătură cu aportul alimentar;
• amețeli, tulburări vestibulare;
• tulburări de vedere, tulburări de vorbire;
• convulsii;
• scăderea senzației, slăbirea membrelor, pareză sau paralizie (mai adesea unilaterală).

Etape

Clasificarea pe grade a meningioamelor:

1. Neoplasme benigne, fără a încolți în țesuturile înconjurătoare.
2. Focare maligne cu o rată mare de recurență, relativ agresive și cu creștere rapidă.
3. Focare maligne cu o rată mare de recurență, creștere rapidă și implicare a țesutului cerebral din jur.

Clasificare modificată:

• T1 - neoplasm de până la 30 cm în diametru, cu localizare în vermisul cerebelos și acoperișul ventriculului 4.
• T2 - neoplasm cu diametrul de peste 30 mm, cu germinare în țesuturile adiacente, sau cu umplere parțială a ventriculului 4.
• T3A - un nidus de peste 30 mm în diametru care crește în zona conductei cerebrale sau în foramenul Luschka și Majandie, provocând hidrocefalie.
• T3B - focare de peste 30 mm, crescând în trunchiul cerebral.
• T4 - masă peste 30 mm cu hidrocefalie cauzată de blocarea căii de evacuare a lichidului cefalorahidian și cu germinare în trunchiul cerebral.
• M0 - fără metastaze.
• M1 - microscopia evidențiază celule tumorale în lichidul cefalorahidian.
• M2 - metastaze în spațiul subpautin al ventriculului 3 și 4.
• M3 - metastază în spațiul subpautin al măduvei spinării.
• M4 - metastaze dincolo de sistemul nervos central.

Formulare

Meningioamele au apartenență histologică diferită la specii. Conform acestui principiu, se disting următoarele tipuri de patologie:

• Meningiomul meningoteliomatos include celule cu aspect mozaic, cu un nucleu rotund sau oval și un număr moderat de cromatină. Stroma tumorală are o vasculatură mică și fibre de țesut conjunctiv subțiri care înconjoară câmpurile celulare. Structura este tipică, constând din stratificarea celulelor tumorale scuamoase, cu o parte centrală calcifiată a focarului.
• Meningiomul fibros este reprezentat de structuri asemănătoare fibroblastelor dispuse paralel și împletite sub formă de mănunchiuri care conțin fibre de țesut conjunctiv. Forma nucleelor ​​este alungită.
• Neoplasmul de tranziție este format din elemente de meningiom fibros și meningoteliomatos.
• Un neoplasm psamomatos include multe psamoame.
• Meningiomul angiomatos este prevăzut cu o rețea vasculară bine dezvoltată.
• Meningiomul microchistic este reprezentat de multiple chisturi microscopice înconjurate de celule tumorale de configurație asemănătoare stelelor.
• Meningiomul secretor este o tumoră rară care tinde să secrete componente care formează incluziuni hialine.
• Meningiomul metaplastic este însoțit de transformarea structurilor meningoteliale în structuri de alte tipuri.

Complicații și consecințe

Probabilitatea de reapariție a meningiomului anaplazic după tratament este estimată la 60-80%. Rata de supraviețuire de obicei nu depășește 2 ani.

În stadiul postoperator, este posibil să se dezvolte complicații de natură infecțioasă-inflamatoare, inclusiv supurația plăgii, meningita, procesele purulente în oasele craniene etc. Astfel de complicații necesită terapie intensivă cu antibiotice, uneori - intervenție chirurgicală repetată.[5]

La pacienții cu tulburări de coagulare a sângelui sau cu tendință la hipertensiune arterială în faza inițială postoperatorie, este posibilă dezvoltarea sângerării interne în zona operației.[6]

Alte complicații posibile includ:

• reapariția meningiomului anaplazic (recădere);
• răspândirea focarelor tumorale fiice la alte țesuturi și organe (metastaze).

Diagnostice Meningiom anaplazic

Imagistica prin rezonanță magnetică a creierului este considerată standardul de diagnostic pentru tumora primară suspectată a sistemului nervos central. Se folosesc injectarea agentului de contrast, modurile T1 fără îmbunătățirea contrastului, modurile T2, T2 FLAIR, T1 cu îmbunătățirea contrastului sau în trei proiecții sau în modul SPGR. Aceste metode oferă cele mai complete informații despre localizarea, scara, structura neoplasmului, pătrunderea acestuia în țesuturile învecinate, încolțirea în vase.

Criteriul de bază pentru diagnosticul final al meningiomului anaplazic este rezultatul analizei histologice. Principalele trăsături ale unui proces tumoral extrem de malign sunt considerate atipii celulare, polimorfism, volum citoplasmatic mic, activitate mitotică mare, localizarea densă a elementelor celulare, proliferarea endoteliului vascular, zonele cu hemoragii punctuale și necroză tisulară și matricea intercelulară alterată.

În cazurile severe cu risc marcat de mortalitate, diagnosticul de meningiom anaplazic poate fi pus pe baza informațiilor clinice și radiologice.[7]

Analizele de sânge - generale și biochimice - sunt prescrise ca parte a măsurilor standard de diagnosticare. Se evaluează calitatea coagulării sângelui, probabilitatea de anemie și procesele inflamatorii.

• Examen clinic prelungit de sânge.
• Biochimia sângelui (uree, creatinine, proteine ​​totale, albumină, bilirubină totală, lactat dehidrogenază, alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze).
• Studiul sistemului de coagulare a sângelui, indicatori ai hemostazei.
• Teste de sânge pentru markeri tumorali (AFP plasmatic, gonadotropină corionică, activitate lactat dehidrogenază).

Se recomandă analiza genetică moleculară a mutațiilor genei IDH1-IDH2 în biomaterial, precum și evaluarea metilării genei MGMT.

Diagnosticul instrumental este prezentat în majoritatea cazurilor:

• cu o tomografie cu contrast;
• RMN cu contrast.

Beneficiul măsurilor de diagnostic precoce nu trebuie subestimat, deoarece meningiomul anaplazic crește mai rapid în timp și devine mai agresiv față de țesuturile și structurile învecinate, care pot reprezenta o amenințare directă la adresa vieții pacientului.[8]

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se realizează cu patologii non-oncologice - de exemplu, cu hemoragie la pacienții cu malformații arteriale sau arteriovenoase, cu pseudotumoroză tip proces demielinizant, boli inflamatorii ale creierului (abcese, toxoplasmoză etc.).

În plus, se disting procesele tumorale primare ale sistemului nervos central și metastazele. În acest scop, se efectuează imagistica prin rezonanță magnetică, care identifică meningioamele anaplazice cu o acuratețe destul de mare și indică punctele distinctive de alte patologii similare.

Atunci când este indicat, medicul curant poate comanda o scanare CT cu sau fără contrast, angiografie CT sau angiografie RM, tractografie prin rezonanță magnetică, RMN funcțional cu evaluarea zonelor motorii și a centrilor vorbirii, perfuzie CT sau perfuzie RM.

Tratament Meningiom anaplazic

Meningiomul nu este întotdeauna localizat într-un mod care ar fi convenabil pentru îndepărtarea lui. Intervenția chirurgicală este indicată numai atunci când nu există sau este minim riscul de afectare a zonelor funcționale importante ale creierului.

Meningiomul anaplazic este considerat un neoplasm malign, deși are proprietățile tumorilor maligne și benigne. Procesul patologic poate distruge țesutul cerebral, îl poate stoarce, poate răspândi metastaze. Pentru a opri boala, se folosesc în principal tactici chirurgicale (optim) și radiochirurgicale.

O contraindicație pentru efectuarea unei intervenții chirurgicale este considerată a fi:

• vârsta înaintată a pacientului;
• Lipsa accesului adecvat la nidus (de exemplu, creșterea acestuia în sinusul cavernos).

Radioterapia clasică nu este practic utilizată din cauza ineficienței sale și a probabilității mari de deteriorare a zonelor sănătoase ale creierului și măduvei spinării. În unele cazuri, radiațiile sunt prescrise în combinație cu rezecția chirurgicală pentru a distruge focarul patologic în zonele inoperabile sau pentru a reduce riscul de reformare a meningiomului.

Radioterapia cu dispozitivul CyberKnife este considerată una dintre cele mai moderne și minim traumatice modalități de a elimina meningioamele cu dimensiuni diametrale de până la 35-40 mm. Un flux de radiații ionizante este îndreptat către focar. Riscul de deteriorare a structurilor din jur este minimizat.

Datorită CyberKnife, meningioamele anaplazice pot fi îndepărtate în siguranță. Procedura se efectuează în ambulatoriu și nu este necesară spitalizarea.[9]

Medicamente

Este posibil să se administreze chimioterapie pe regimuri individualizate, [10]de exemplu:

• Lomustina 100 mg/m², Vincristină 1,5 mg/m², Procarbazină 70 mg/m²;
• Temozolomidă ca parte a tratamentului de chimioradiere 75-100 mg/m²;
• Temozolomidă 150-200 mg/m², cisplatină sau carboplatină 80 mg/m².

Următoarele regimuri sunt indicate pentru meningiomul anaplazic recurent:

• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ziua 1, 15) și Irinotecan 125-200 mg/m² (ziua 1, 15) la fiecare 28 de zile;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ziua 1, 15, 29) și Lomustine 90 mg/m² (ziua 1) la fiecare 6 săptămâni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ziua 1, 15) și Lomustine 40 mg/m² (ziua 1, 8, 15, 22) la fiecare șase săptămâni;
• Bevacizumab 5-10 mg/kg (ziua 1, 15) la fiecare 28 de zile.

Terapia complementară este, de asemenea, prescrisă individual:

• Corticosteroizi Dexametazonă, Prednisolon în doze în funcție de severitatea simptomelor (se prescrie doza minimă eficientă). După regresia simptomelor, doza este redusă treptat până la retragerea completă. Concomitent cu corticosteroizii se recomanda administrarea de gastroprotectoare (blocante ale pompei de protoni). În caz de edem sever, prescrieți suplimentar saluretice (Furosemid) sau diuretice osmotice (Mannitol).
• În prezența convulsiilor sau a manifestărilor epileptiforme, se folosesc anticonvulsivante. Se preferă acidul valproic, levetiracetamul, lamotrigina. Utilizarea carbamazepinei, fenobarbitalului și fenitoinei pe fondul chimioterapiei este extrem de nedorită. Pentru a preveni convulsii, nu se folosesc anticonvulsivante. Regimurile de terapie sunt individualizate.
• Analgezicele sunt prescrise pentru pacienții cu leziuni ale măduvei spinării sau ale coloanei vertebrale. Sunt în principal analgezice narcotice, cum ar fi fentanil, trimeperidină în doze individuale.
• Corectarea hemostazei presupune administrarea perioperatorie de heparine cu greutate moleculară mică, precum nadroparina de calciu, dalteparina de sodiu etc., pentru prevenirea emboliei pulmonare. Pacienții care iau constant medicamente pentru subțierea sângelui (Aspirina, Clopidogrel), le înlocuiesc cu heparine cu greutate moleculară mică cel târziu cu o săptămână înainte de intervenție, cu retragerea ulterioară cu o zi înainte de operație și reluarea la 48 de ore după operație.

Tratament chirurgical

Operația se efectuează pentru reducerea cât mai mult posibil a dimensiunii meningiomului anaplazic, precum și pentru normalizarea presiunii intracraniene, reducerea insuficienței neurologice și îndepărtarea materialului morfologic necesar.

Pentru efectuarea rezecției și biopsiei, pacientul este internat într-o secție sau clinică specială de neurochirurgie, ai cărei specialiști au experiență în efectuarea intervențiilor neuro-oncologice. Tehnicile microchirurgicale și un microscop chirurgical trebuie utilizate în timpul operației.

Accesul operator se realizează prin trepanare os-plastică în proiecția manipulărilor chirurgicale prevăzute.

Dacă operația este planificată a fi efectuată anatomic în apropierea zonelor motorii ale cortexului sau căilor motorii sau în apropierea nucleilor nervilor cranieni, monitorizarea electrofiziologică intraoperatorie este inclusă suplimentar.

Este optim să se intervină în decurs de două săptămâni de la diagnostic. Nerespectarea acestui lucru poate duce la agravarea rapidă a tabloului neurologic și dezvoltarea unei afecțiuni care pune viața în pericol.

Suitele de neuronavigație și navigația intraoperatorie prin fluorescență cu acid 5-aminolevulenic sunt folosite pentru a face intervenția chirurgicală cât mai completă și radicală.

În stadiul postoperator, pacienții cu rezecție de meningiom anaplazic sunt supuși tomografiei computerizate cu substanță de contrast sau imagistică prin rezonanță magnetică.

Profilaxie

Factorii provocatori de dezvoltare și metodele de prevenire a dezvoltării cancerului la nivelul sistemului nervos central sunt studiate constant de oamenii de știință din întreaga lume. Din păcate, mii de oameni sunt diagnosticați cu meningioame în fiecare an, iar majoritatea acestor pacienți nu pot fi vindecați de boală din cauza depistarii tardive.

Este important ca absolut toți factorii de risc să fie percepuți în cadrul responsabilității individuale pentru propria lor sănătate. Recomandările privind alimentația, eliminarea obiceiurilor proaste, nevoia de protecție împotriva radiațiilor ultraviolete sunt adesea ignorate de majoritatea oamenilor. În ciuda prezenței cauzelor fundamentale dovedite și logice, oamenii continuă să abuzeze de alcool, să fumeze, să consume produse care conțin o mulțime de agenți cancerigeni.

Cea mai simplă și mai accesibilă prevenire implică, în primul rând, un stil de viață sănătos. Acest lucru reduce semnificativ riscurile de meningiom anaplazic și alte neoplasme maligne și crește șansele de supraviețuire pentru mulți pacienți care luptă deja cu boala.

Prognoză

Rezultatul patologiei depinde de localizarea, prevalența meningiomului anaplazic. În multe cazuri, neoplasmele recidivează, metastazează, ceea ce agravează semnificativ prognosticul bolii. Nu este întotdeauna posibilă îndepărtarea completă a unor astfel de procese tumorale - de exemplu, există dificultăți cu rezecția meningioamelor unghiului tentorial falx, bazei craniene și sinusului cavernos, focare petroclivale, mase multiple.

Datorită simptomatologiei diverse și neclare, diagnosticul în timp util este adesea dificil. La pacienții vârstnici, imaginea procesului tumoral este uneori confundată cu modificări ale creierului legate de vârstă, ceea ce agravează și mai mult situația. Este foarte important să suspectați problema la timp și să trimiteți pacientul pentru măsuri de diagnostic - rezonanță magnetică și tomografie computerizată, precum și pentru consultarea unui medic oncolog, neurochirurg, radioterapeut.

În medie, meningiomul anaplazic recidivează în 70% din cazuri. Supraviețuirea este limitată la 1-2 ani.