Mastodinia: Cauze și manifestări ale durerii

Mastodinia este o durere la nivelul sânilor. Poate fi ciclică, asociată cu fluctuații ale hormonilor sexuali în timpul fazei luteale, sau aciclică, cauzată de modificări locale ale țesuturilor, dimensiuni mari ale sânilor, inflamație sau factori externi. Conform studiilor clinice, mastodinia este foarte frecventă, dar este rareori asociată cu cancerul de sân. [1]

Durerea ciclică este de obicei bilaterală, surdă și profundă, apărând cu câteva zile înainte de menstruație și diminuând după începerea acesteia. Durerea non-ciclică este de obicei unilaterală, poate fi înțepătoare sau arzătoare și este adesea asociată cu chisturi, traume, inflamații sau afecțiuni musculo-scheletice. Este important să se facă distincția între durerea mamară reală și durerea referită la nivelul peretelui toracic. [2]

Deși durerea singură indică rareori cancer, combinația dintre durere și mărirea rapidă unilaterală, roșeață, umflare și modificări ale pielii de tip coajă de portocală necesită o evaluare oncologică urgentă pentru a exclude cancerul mamar inflamator.[3]

Managementul modern al mastodiniei se bazează pe triajul clinic al scenariilor, imagistica adecvată vârstei și metode de ameliorare a durerii bazate pe dovezi. Acest lucru reduce anxietatea, numărul de examinări inutile și riscul de a omite afecțiuni semnificative. [4]

Cod conform ICD-10 și ICD-11

În ICD-10, mastodinia este codificată ca N64.4 „Mastodinie”. Acest cod desemnează durerea mamară indiferent de cauza sa, cu clarificarea ulterioară a etiologiei în categorii separate, dacă este disponibilă. [5]

În ICD-11, mastodinia este clasificată în secțiunea „Anumite afecțiuni ale sânului” și are codul GB23.5 „Mastodinie”. În cadrul ICD-11, datele pot fi post-coordonate cu semne de lateralizare și modificatori clinici. [6]

Tabelul 1. Coduri pentru mastodinie

Clasificator	Cod	Nume	Nota
ICD-10	N64.4	Mammalgia	Simptomul durerii în piept
ICD-11	GB23.5	Mammalgia	Simptom, post-coordonarea este permisă
[7]

Epidemiologie

Mastalgia și mastodinia afectează majoritatea femeilor cel puțin o dată în viață; conform recenziilor, prevalența ajunge la 60-70%. Durerea este adesea benignă și nu este asociată cu cancerul, dar rămâne unul dintre principalele motive pentru vizite și programări de imagistică. [8]

În asistența medicală primară, durerea, ca unic simptom, indică rareori cancer. Acest lucru se reflectă în căile moderne de trimitere: durerea izolată, fără „semnale roșii”, nu este de obicei o indicație pentru o consultație oncologică urgentă. [9]

Frecvența plângerilor este influențată de vârstă, status hormonal, lactație și dimensiunea sânilor. La unele paciente, episoadele de durere sunt intermitente și dispar spontan în câteva săptămâni, justificând o abordare observațională în absența semnelor de avertizare. [10]

În populația generală, afecțiunile inflamatorii asociate lactației contribuie semnificativ la durerea non-ciclică. Gestionarea lor la timp reduce riscul formării abceselor și al întreruperii premature a alăptării. [11]

Motive

Mastodinia ciclică este cauzată de edemul stromal mediat hormonal și de proliferarea epiteliului lobular și ductal în timpul fazei luteale. Simptomele sunt bilaterale, difuze și reversibile, adesea descrise ca angorjarea mamelonului și sensibilitate crescută. [12]

Mastodinia non-ciclică este asociată cu factori locali: chisturi, leziuni fibroepiteliale, modificări post-traumatice, inflamație, volum mare al sânului cu întindere a ligamentelor Cooper și afecțiuni musculo-scheletice care afectează peretele toracic. Durerea poate iradia în regiunea axilară și braț. [13]

Cauzele legate de alăptare includ congestia, mastita inflamatorie, abcesul și galactocelul. Acestea sunt caracterizate prin durere localizată, hiperemie, adesea febră și ganglioni limfatici regionali măriți. [14]

Semnele roșii ale unui proces malign includ mărirea unilaterală rapidă, umflarea, roșeața, aspectul de „coajă de portocală”, retracția mamelonului și ganglionii limfatici măriți. Această combinație necesită biopsie imediată pentru a exclude cancerul inflamator. [15]

Tabelul 2. Cauze frecvente ale mastodiniei și mecanismul care stă la baza acesteia

Categorie	Exemple	Mecanism	Tipul de durere
Ciclic	Faza luteală	Edem stromal, efecte hormonale	Blunt, față-verso
Local non-ciclic	Chisturi, fibroadenom	Întinderea capsulei, presiune	Local, înjunghiere
Lactație	Mastită, abces, galactocel	Inflamație și congestie	Severă, cu hiperemie
Cauze extra-mamelonare	Perete toracic, mușchi, coaste	Dureri musculo-scheletice	Localizat în afara parenchimului
[16]

Factori de risc

Durerea ciclică este exacerbată de faza ciclului, sarcină și începutul alăptării. Sensibilitatea individuală la hormoni și retenția de lichide pot exacerba simptomele la pacientele predispuse. [17]

Sânii mari și sutienele nepotrivite cresc stresul mecanic asupra ligamentelor Cooper și a peretelui toracic, provocând dureri și disconfort aciclice în timpul activității. Corectarea potrivirii sutienelor reduce severitatea simptomelor la multe femei. [18]

Factorii de risc ai alăptării includ angorjarea, atașamentul deficitar și fisurile mamelonare. Prevenirea și corectarea timpurie a tehnicii reduc riscul de mastită și abcese. [19]

Durerea referită este adesea asociată cu întinderea musculară, scolioza, activitățile sportive sau lucrul în poziție statică. Evaluarea peretelui toracic face parte din examinarea inițială standard pentru mastodinie. [20]

Tabelul 3. Factori care cresc durerea

Factor	Tipul de durere asociat	Controla
Faza luteală	Ciclic	Articole de susținere, anestezice locale
Sâni mari	Non-ciclic	Corectarea lenjeriei intime, reducerea încărcăturii
Lactație cu stagnare	Inflamator	Descărcarea, dacă este necesar, a terapiei antibacteriene
Suprasolicitare musculară	Extra-mamelon	Kinetoterapie, ergonomie
[21]

Patogeneză

Mastodinia ciclică este asociată cu stimularea hormonală a receptorilor de estrogen și progesteron, creșterea permeabilității vasculare și retenția de lichide în stromă. Aceasta duce la o creștere reversibilă a volumului și la o sensibilitate crescută a receptorilor durerii. [22]

În leziunile benigne localizate, durerea este cauzată de întinderea capsulei chistului, presiunea asupra țesutului stromal-adipos din jur și un răspuns inflamator local. Suprasolicitarea mecanică a ligamentelor la sânii mari contribuie, de asemenea. [23]

Procesele de lactație încep cu stagnarea laptelui și microleziuni ale canalelor galactofore, urmate de inflamație și infecție bacteriană, creând un spectru de la mastită inflamatorie la abces. Decompresia la timp reduce durerea și previne complicațiile. [24]

În cancerul inflamator, obstrucția vaselor limfatice de către celulele tumorale provoacă umflare, hiperemie și modificări rapide ale formei sânului, care imită clinic infecția și necesită biopsie pentru confirmare.[25]

Simptome

Durere ciclică: surdă, sacadată, cu senzație de plenitudine, de obicei bilaterală, cu vârf înainte de menstruație și dispariție după debutul acesteia. Adesea asociată cu „granularitate” difuză la palpare. [26]

Durere non-ciclică: de obicei unilaterală și localizată, poate fi înțepătoare sau arzătoare și uneori se intensifică odată cu mișcarea și schimbările de poziție. Adesea se detectează un chist palpabil sau o zonă cu densitate crescută. [27]

Durere în timpul lactației: sensibilitate localizată cu roșeață, căldură, posibilă febră și fluctuații cu un abces. Durerea scade odată cu decompresia și corectarea tehnicii de hrănire. [28]

Semne roșii: mărire unilaterală rapidă, edem, aspect de „coajă de portocală”, retracția mamelonului și ganglioni limfatici axilari măriți. Aceste combinații de simptome necesită trimitere urgentă la un medic oncologic. [29]

Clasificare, forme și etape

Clinic, se disting trei forme principale: mastodinie ciclică, mastodinie non-ciclică și durere toracică referită. Această clasificare ajută la selectarea unui algoritm de examinare și tratament. [30]

Pe baza sursei durerii, se face o distincție între durerea parenchimatoasă a sânilor și durerea extramamilară a peretelui toracic. Examinarea și palparea permit sugerarea sursei, iar vizualizarea țintită confirmă ipoteza. [31]

Spectrul inflamator al lactației include stagnarea, mastita inflamatorie, mastita bacteriană, flegmonul, abcesul și galactocelul. Fiecare etapă are caracteristici distinctive și strategii de gestionare. [32]

O categorie clinică separată este „durerea plus semne roșii”, care necesită un algoritm oncologic fără întârziere pentru tratamentul empiric. [33]

Tabelul 4. Clasificarea practică a mastodiniei

Formă	Sursă	Semne tipice	Prima tactică
Ciclic	Parenchim	Față-verso, „plinătate”	Suport, AINS locale
Non-ciclic	Parenchim	Local, înjunghiere	Ecografie în funcție de vârstă
Reflectat	Peretele toracic	Durere la mișcare, palpare musculară	Kinetoterapie, ergonomie
Lactație	Parenchim	Hiperemie, compactare, febră	Descărcare, antibiotice după cum este indicat
[34]

Complicații și consecințe

Durerea ciclică în sine nu este periculoasă, dar reduce calitatea vieții și perturbă somnul și activitățile zilnice. Psihoeducația și măsurile simple reduc anxietatea și nevoia de vizualizare inutilă. [35]

Complicațiile lactației includ abcese care necesită puncție sau drenaj. Cu o abordare adecvată, alăptarea poate fi menținută, iar recuperarea poate fi accelerată. [36]

Întârzierea diagnosticării caracteristicilor roșii agravează prognosticul în cancerul inflamator, așadar accentul se pune pe recunoașterea precoce și biopsie înainte de a încerca un tratament empiric pe termen lung.[37]

Testarea excesivă și biopsiile pentru durerea izolată cresc costurile și anxietatea. Algoritmii bazați pe vârstă și scenarii clinice ajută la găsirea unui echilibru între siguranță și raționalitate. [38]

Când să consultați un medic

Imediat - dacă există o mărire rapidă pe o singură parte, umflare, roșeață, aspect de „coajă de portocală”, retracție a mamelonului sau mărire a ganglionilor limfatici axilari. Aceasta este combinația roșie de simptome. [39]

Urgentă - în timpul alăptării, cu durere, hiperemie și febră, în special dacă există o zonă de fluctuație. Sunt necesare decompresie precoce și evaluarea necesității terapiei antibacteriene. [40]

Programat - pentru durere persistentă care durează mai mult de 4 săptămâni, indurație localizată, secreții mamelonare și simptome tot mai accentuate. Vârsta peste 40 de ani crește indicațiile pentru mamografie diagnostică. [41]

În cazul durerii izolate, fără semne roșii, în majoritatea cazurilor nu există motive pentru trimitere urgentă la medic oncologic, ceea ce se reflectă în căile de tratament moderne. [42]

Tabelul 5. Semnale de alarmă și acțiuni

Semn	Cauză posibilă	Actul unu
Mărire unilaterală rapidă, roșeață, umflare, aspect de „coajă de portocală”	Cancer inflamator	Biopsie și stadializare
Lactație, durere, febră, fluctuații	Abces	Navigație, aspirație sau drenaj cu ultrasunete
Secreții cu sânge, retracția mamelonului	Procesul tumoral	Mamografie diagnostică și biopsie
[43]

Diagnosticare

Pasul 1. Examinare clinică. Se clarifică natura durerii, relația acesteia cu ciclul, lactația, medicamentele administrate și riscul familial. Se examinează pielea și mameloanele, se palpează atât sânii, cât și ganglionii limfatici, iar peretele toracic și mușchii sunt evaluați. Sursa durerii este deja suspectată în acest moment. [44]

Pasul 2. Selectați imagistica în funcție de vârstă și scenariu. Sub 30 de ani, ecografia este metoda inițială; între 30 și 39 de ani, ecografia se utilizează împreună cu mamografia diagnostică, după cum este indicat; iar de la 40 de ani, se utilizează mamografia diagnostică cu ecografie țintită. Durerea toracică referită nu necesită imagistică mamară. [45]

Pasul 3. Verificare morfologică. Dacă există semne suspecte sau dacă constatările clinice și vizuale sunt inconsistente, se efectuează o puncție-punct cu ac fin sau o biopsie cu grund. Dacă este prezentă o combinație roșie de simptome, se efectuează fără întârziere o biopsie și o stadializare oncologică. [46]

Pasul 4. Teste de laborator specifice. Testele de rutină sunt limitate. Dacă este indicat, se efectuează un test de sarcină; în cazurile de durere persistentă fără o cauză locală, se pot evalua prolactina și funcția tiroidiană. Testele de laborator nu înlocuiesc evaluarea clinică și radiologică. [47]

Tabelul 6. Alegerea imagisticii pentru durerea toracică

Vârstă	Prima linie	Adăugați când este indicat	Comentariu
Până la 30 de ani	Ecografie	Biopsie dacă apar semne suspecte	Țesut dens la tineri
30-39 de ani	Ecografie	Mamografie diagnostică	Conform clinicii și constatărilor
40 de ani și peste	Mamografie diagnostică	Ecografie țintită	Standard de evaluare a simptomelor
[48]

Diagnostic diferențial

Mastodinie ciclică versus masă focală: În durerea ciclică, predomină difuzia bilaterală și modelul legat de ciclu; în durerea locală și o masă palpabilă, este probabilă prezența unui chist sau a unei mase fibroepiteliale, necesitând imagistică țintită.[49]

Mastita și abcesul lactațional versus mastita inflamatorie: ambele provoacă durere și roșeață, dar mastita este mai adesea caracterizată printr-un aspect de „coajă de portocală”, schimbări rapide de formă, ganglioni limfatici măriți și lipsa unui răspuns susținut la terapia cu antibiotice. O biopsie este obligatorie. [50]

Durere toracică versus durere parenchimatoasă: În durerea musculo-scheletică, punctul de sensibilitate maximă este în afara parenchimului, iar durerea crește odată cu mișcarea și palparea mușchilor și coastelor. Imagistica sânilor nu este indicată. [51]

Tabelul 7. Caracteristici diferențiale

Scenariu	Debut și dinamică	Piele	Palpare	Tactici
Durere ciclică	Înainte de menstruație, bilateral	Nicio modificare	Sensibilitate difuză	Suport, observare
Chist, fibroadenom	Local, uneori acut	Nicio modificare	Un nod cu contururi clare	Ghidare ecografică, biopsie în caz de dubiu
Mastită, abces	În timpul alăptării	Hiperemie, căldură	Compactare, fluctuație	Descărcare, antibiotice, puncție
Cancer inflamator	Rapid	„Coajă de portocală”	Infiltrare densă	Biopsie urgentă și stadializare
[52]

Tratament

Măsurile non-farmacologice de bază includ educația cu privire la natura benignă a durerii izolate, alegerea articolelor de îmbrăcăminte de susținere, restricția moderată a consumului de sare, în funcție de toleranță, și ținerea unui jurnal al simptomelor. Aceste măsuri reduc intensitatea durerii și anxietatea la majoritatea pacienților. [53]

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) administrate topic în geluri și soluții care conțin diclofenac s-au dovedit a fi eficiente atât pentru durerea ciclică, cât și pentru cea nonciclică, cu efecte sistemice minime. Aceasta este terapia de primă linie în absența contraindicațiilor. [54]

Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene orale sunt utilizate în cure scurte atunci când formulările topice sunt insuficiente. Studiile comparative arată că formulările topice sunt la fel de eficiente ca formulările orale în ceea ce privește ameliorarea durerii și pot fi mai bine tolerate. Decizia se ia în mod individual. [55]

Tamoxifenul în doze mici este luat în considerare pentru mastodinia ciclică severă, rezistentă la terapia standard. Studiile randomizate și meta-analizele susțin eficacitatea dozelor de 10 mg, iar administrarea ciclică timp de 11-20 de zile din fiecare ciclu a demonstrat o reducere a incidenței efectelor secundare. Prescrierea se face de către un specialist. [56]

Suplimentele cu ulei de luminiță de seară sunt discutate activ, însă studiile sistematice nu arată niciun beneficiu convingător față de placebo și o eficacitate mai mică decât agenții topici nesteroidieni. Răspunsul individual poate varia, dar așteptările ar trebui discutate în prealabil [57].

În timpul alăptării, baza este descărcarea: scaune frecvente și corespunzătoare, atașament corect, ameliorarea durerii și, dacă sunt prezente semne ale unui proces bacterian, terapie antibacteriană. În cazul unui abces, este preferabilă aspirația cu ultrasunete, cu posibilitatea continuării alăptării. [58]

Dacă se detectează un chist, este posibilă observarea și, în cazul unui chist tensionat și dureros, aspirația cu monitorizare ulterioară. Dacă simptomele reapar, se discută o abordare terapeutică ulterioară, ținând cont de imagistica și citologia. [59]

Leziunile suspecte sunt supuse verificării morfologice. Nodulii fibroepiteliali benigni confirmați sunt observați sau îndepărtați dacă cresc și provoacă simptome semnificative. În cazul unei combinații roșii de simptome, orice întârziere este inacceptabilă - este necesar tratament oncologic conform protocoalelor. [60]

Sprijinul psihologic, tehnicile de relaxare și gestionarea stresului completează măsurile farmacologice și reduc intensitatea subiectivă a durerii. Această abordare multidisciplinară crește satisfacția și reduce frecvența vizitelor repetate. [61]

Tabelul 8. Tratament în funcție de situația clinică

Situaţie	Prima linie	În plus
Durere ciclică izolată	Suport, agenți nesteroidieni locali	Curele scurte de medicamente nesteroidiene orale
Durere ciclică rezistentă	Tamoxifen în doze mici, conform prescripției unui specialist	Regim individual de recepție pe cicluri
Durere locală non-ciclică	Ecografie, dacă este necesar, aspirație de chist	Agenți nesteroidieni locali
Mastita de lactație	Descărcare, tehnică de aplicare, antibiotice	Aspirație cu ultrasunete pentru abces
Semne roșii	Biopsie urgentă și cale oncologică	Polichimioterapie, chirurgie și radioterapie, după cum este indicat
[62]

Prevenirea

Selectați lenjerie intimă cu susținere în funcție de mărime și tipul de activitate, distribuind sarcina și reducând microtraumatismele aparatului ligamentos. Aceasta este o măsură simplă și eficientă pentru durerea ciclică. [63]

Mențineți mișcările intestinale corespunzătoare și regularitatea în timpul alăptării și solicitați asistență medicală la primele semne de angorjare. Acest lucru reduce riscul de mastită și abcese, reduce durerea și vă permite să continuați alăptarea. [64]

Reduceți solicitarea musculo-scheletică a pieptului: îmbunătățiți ergonomia postului de lucru, faceți pauze de încălzire și efectuați exerciții de întindere și întărire. Acest lucru ajută la durerea referită la nivelul peretelui toracic. [65]

Discutați cu medicul dumneavoastră despre medicamentele și suplimentele care credeți că v-ar putea afecta durerea. Acest lucru vă permite să stabiliți așteptări, să minimizați efectele secundare și să evitați situațiile care necesită un tratament diferit. [66]

Tabelul 9. Măsuri preventive și efectul așteptat

Măsură	Pentru cine este indicat în mod special?	Efectul așteptat
Lenjerie intimă de susținere	Durere ciclică și mecanică	Reducerea durerii și a disconfortului
Corecția lactației	Perioada postpartum timpurie	Prevenirea mastitei și a abceselor
Ergonomie și terapie prin exerciții fizice	Durere toracică referită	Reducerea factorilor declanșatori ai durerii
Suplimentare conștientă	Pacienții care iau în considerare EPO	Așteptări realiste, siguranță
[67]

Prognoză

Mastodinia ciclică are un prognostic favorabil și adesea dispare de la sine sau cu măsuri simple și anestezice locale. Recidivele sunt posibile, dar gestionabile. [68]

Durerea non-ciclică din cauze benigne are, de asemenea, un rezultat bun cu tratament țintit, cum ar fi aspirația chistului sau corectarea supraîncărcării. Este important să se excludă scenariile roșii înainte de inițierea terapiei empirice pe termen lung. [69]

Condițiile de alăptare sunt tratate cu succes prin tratament precoce; continuarea alăptării este adesea posibilă și benefică. Decompresia târzie crește riscul formării abceselor. [70]

În prezența semnelor roșii, prognosticul este determinat de viteza traiectoriei oncologice și de inițierea terapiei sistemice. Diagnosticul tardiv agravează rezultatele. [71]

FAQ

Este acesta un semn de cancer?
Fiind singurul simptom, aproape niciodată nu apare. Cu toate acestea, combinația cu roșeață, umflare, aspect de „coajă de portocală”, retracția mamelonului și ganglionii limfatici măriți necesită o evaluare oncologică urgentă. [72]

Ce ajută cel mai rapid?
Medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) topice oferă adesea o ușurare semnificativă și sunt bine tolerate. Dacă este necesar, se adaugă cure scurte de AINS orale. [73]

Au nevoie toți pacienții de hormoni?
Nu. Tamoxifenul în doze mici este luat în considerare doar pentru mastodinia ciclică severă, rezistentă la măsurile de bază, și este prescris de un specialist după evaluarea contraindicațiilor. [74]

Ar trebui ca toată lumea să facă o mamografie?
Alegerea metodei imagistice depinde de vârstă și de situația clinică: ecografie pentru femeile sub 30 de ani și mamografie diagnostică cu ecografie țintită pentru femeile peste 40 de ani. Imagistica sânilor nu este necesară pentru femeile cu dureri în peretele toracic. [75]

Ar trebui să luați ulei de luminiță de seară?
Dovezile sunt mixte: nu există niciun beneficiu convingător față de placebo, iar suplimentul este mai puțin eficient decât medicamentele topice nesteroidiene. Discutați cu medicul dumneavoastră despre așteptările și siguranța dumneavoastră. [76]