Insuficiență renală cronică: cauze și patogenie

Principalele cauze ale insuficienței renale cronice sunt bolile endocrine și vasculare. Procentul pacienților cu nefropatie diabetică, nefroangioscleroză aterosclerotică și hipertensivă este în continuă creștere în rândul tuturor pacienților cu dializă cronică.

Cauzele insuficienței renale cronice:

• glomerulonefrita inflamatorie cronică, pielonefrită cronică, afectare renală în boli ale țesutului conjunctiv sistemic (lupus eritematos sistemic, artrită reumatoidă, sclerodermie, necrotizantă vasculita, Schonlein-Henoch boala), tuberculoza, nefropatie HIV, HCV-nefrita, HBV-nefrita, nefropatia malarie, schistosome nefropatie.
• diabet diabet zaharat tip 1 si diabet de tip 2, guta, amiloidoza (AA, AL), hipercalciurie idiopatică, oksaloz, cistinoză: metabolice și endocrine.
• Afecțiuni vasculare: hipertensiune malignă, boală renală ischemică, hipertensiune arterială.
• boli ereditare și congenitale: boala polichistică, hipoplazie segmentale, sindromul Alport, nefropatie de reflux, Fanconi nefronoftiz, onihoartroz ereditar, boala Fabry.
• Nefropatie obstructivă: nefrolitiază, tumori ale sistemului urinar, hidronefroză, schistosomioză urogenitală.
• Nefropatii toxice și medicamente: analgezice, ciclosporine, cocaină, heroină, alcoolică, plumb, cadmiu, radiații, cauzate de dioxidul de germaniu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Patogeneza insuficienței renale cronice

Insuficiența renală cronică este cauzată în primul rând de o tulburare a homeostaziei prin retenția renală a apei și a substanțelor cu greutate moleculară scăzută. Cele mai importante încălcări ale homeostaziei includ:

• gipyergidratatsiyu;
• retenție de sodiu;
• Volumul-Ca ⁺ hipertensiune -dependente;
• hiperkaliemia;
• hyperfosfatemyyu;
• gipermagniemiya;
• acidoza metabolică;
• azotemie cu hiperuricemie.

Concomitent cu insuficiență renală cronică există o acumulare de toxine uremice din fracțiuni de „molecule de mijloc“, provocând encefalopatie uremică și polineuropatii și beta ₂ microglobulină, proteine glicozilate, multe citokine. Ca răspuns la o descreștere a funcției de filtrare , cu o întârziere de sodiu corp, potasiu, fosfor, H ⁺ ioni este crescută producția de aldosteron, antidiuretic (ADH) și hormonii paratiroidian natriuretice (PTH), dobândirea proprietăților toxinelor uremice.

Ridarea parenchimul renal conduce la un deficit de eritropoietină (Epoetin), metaboliți ai vitaminei D ₃, prostaglandine și vasodepresoare SRAA activare rinichi, dezvoltând astfel anemia, reninzavisimaya hipertensiunea, uremică hiperparatiroidism. Patogeneza hipertensiunii în insuficiența renală cronică este cauzată și de activarea sistemului nervos simpatic rinichi, acumularea de uremie inhibitori NO-sintază (dimethylarginine asimetrică) digoksinpodobnyh și ale metaboliților, precum și rezistența la insulină și leptină. Cu uremic polineuropatie lipsa asociată de reducere a tensiunii arteriale nocturne în hipertensiune renală.

Simptomele insuficienței renale cronice cauzate de electroliți apă și de dezechilibru hormonal

Sistem	Caracteristici clinice
cardiovascular	Hipertensiunea, hipertrofia ventriculară stângă, cardiomiopatia, insuficiența cardiacă cronică, sindromul coronarian acut
endoteliale	Ateroscleroza sistemică progresivă
hematopoieza	Anemie, sindrom hemoragic
Kostnaya	osteită fibroasă, osteomalacie
gastrointestinal	Ulcerele peptice, angiodisplasia mucoasei gastrointestinale, sindromul de malabsorbție
imun	Viruși și bacteriocarari, boli infecțioase și oncologice, disbacterioză
sexual	Hipogonadism, ginecomastie
Protein metabolism	Hipercatabolism, malnutriție *
Metabolismul lipidic	Hyperlipidemia, stres oxidativ
Metabolismul carbohidraților	Rezistența la insulină. De novo diabet

* Mal-nutriție - un sindrom de deficit de proteine-energie.

Patologia cardiovasculară se situează pe primul loc printre cauzele de deces în cazul insuficienței renale cronice.

• cardiomiopatia uremică datorită hipertensiunii, a reprezentat hipertrofie ventriculară stângă concentrică (LVH). Când uremic cardiomiopatie indusă de supraîncărcare volumetrică (Hipervolemia, anemie), dezvolta hipertrofia excentrică a ventriculului stâng, cu dilatarea sa treptată constantă. Cardiomiopatia Exprimat uremică se caracterizează prin disfuncție sistolică sau diastolică, insuficiență cardiacă cronică (CHF).
• Progresia aterosclerozei la pacienții cu insuficiență renală cronică cauzată de disfuncția endotelială generalizată, hipertensiunea, hiperfosfatemie, hiperlipidemie tip aterogenic, hiperinsulinemie, amino dezechilibru de acid (deficit de arginină, excesul de homocisteină). Hiperfosfatemiei nu numai accelerează progresia insuficienței renale cronice și induce hiperplazia glandelor paratiroide, dar, de asemenea, acționează independent de factor de risc uremic hiperparatiroidism pentru mortalitatea din cauza complicațiilor cardiovasculare ale insuficienței renale cronice.

Progresie: rolul principal al mecanismelor nespecifice

Rata progresiei insuficienței renale cronice este proporțională cu rata de scleroză a parenchimului renal și este în mare parte predeterminată de etiologia nefropatiei.

• Progresia insuficienței renale cronice la nefrită cronică depinde de varianta clinică și de tipul morfologic (vezi Glomerulonefrita). Insuficiența renală cronică la nefrită nefrotică sau mixtă (FSGS sau mesangiocapilară), se dezvoltă de obicei în anul 3-5 al bolii.
• Insuficiența renală cronică cu amiloidoză AA în ceea ce privește rata progresiei este comparabilă cu nefrita difuză. Ea se dezvoltă pe fundalul unui sindrom nefrotic persistent în cadrul sindromului hepatolienal, sindromul de absorbție redusă, insuficiența suprarenală. Uneori există o tromboză acută a venelor renale.
• Insuficiența renală cronică în nefropatia diabetică progresează mai rapid decât nefrită latentă și pielonefrită cronică. Lunar funcția de filtru de reducere a ratei în nefropatia diabetică este direct proporțională cu gradul de hiperglicemie, severitatea hipertensiunii și magnitudinea proteinuriei. La 20% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 a fost observată formarea rapidă în special a insuficienței renale cronice datorită dezvoltării ireversibile a insuficienței renale acute: prerenală, renală, postrenala (vezi „insuficiență renală acută.“).
• Insuficiența renală cronică în pielonefrita cronică și boala polichistică progresează lent și, prin urmare, osteodistrofie uremic polineuropatie apar uneori chiar și în conservator insuficienței renale cronice stadiu, iar primele simptome clinice de insuficiență renală cronică ies în afară, poliurie, sindromul renal solteryayuschey.

Mecanisme non-specifice, non-inflamatorii implicate în progresia insuficienței renale cronice:

• hipertensiune;
• proteinurie (mai mult de 1 g / l);
• ateroscleroza stenozei bilaterale a arterelor renale;
• supraîncărcarea alimentelor cu proteine, fosfor, sodiu;

Factorii care contribuie la accelerarea progresiei insuficienței renale cronice

Distrugerea autoreglementării fluxului sanguin glomerular	Leziunea glomerulară determinând glomeruloscleroza
Reducerea funcției parenchimului renal Încărcați cu clorură de sodiu Activarea RAAS renală Hiperglicemia, cetonemiei Hiperproducția de NO, prostaglandine, hormon de creștere Fumat Bea alcool, cocaină Stresul oxidativ	Hipertensiune arterială cu tulburări ale ritmului circadian Încărcare de proteine, fosfați Produsele hiperproductive angiotensina II, aldosteron Glicozilarea albuminei, a proteinelor membranei bazale glomerulare Hyperpathirosis (SAHR> 60) Ateroscleroza arterelor renale Proteinurie> 1 g / l Giperlipidemiya

• fumat;
• dependența de droguri;
• gipyerparatiryeoz;
• activarea RAAS;
• hiperaldosteronism;
• glicozilarea proteinelor tisulare (cu nefropatie diabetică).

Factori de compoundare pentru insuficiență renală cronică, sunt incluse, de asemenea, infecții intercurente acute (inclusiv infecții ale tractului urinar), obstrucție acută a ureter, sarcina. În plus, în ceea ce privește autoreglarea uremice defect al fluxului sanguin glomerular al tulburărilor de apă și electroliți induc cu ușurință un spasm al arteriolelor aferente. De aceea, la pacienții cu insuficiență renală cronică este insuficiență renală acută prerenalǎ deosebit de frecvente. În insuficiența renală cronică a crescut semnificativ riscul de înfrângeri medicinale de rinichi cu dezvoltarea de insuficiență renală acută renală.

Ca răspuns la o reducere progresivă funcțională parenchimul renal apare angiotensina II-dependente spasmul arteriolelor eferente glomerulare cu prostaglandinzavisimoy aferente arteriole vasodilatație, astfel hyperfiltration. Hiperfiltrarea persistentă și hipertensiunea intra-cerebrală duc la hipertrofie glomerulară cu lezarea, glomeruloscleroza și progresia insuficienței renale cronice.