Insuficiență renală acută - Tratament

Tratamentul insuficienței renale acute este determinat de etiologia, forma și stadiul insuficienței renale acute. După cum se știe, atât formele prerenale, cât și cele postrenale se transformă în mod necesar în forma renală în timpul dezvoltării. De aceea, tratamentul insuficienței renale acute va avea succes cu diagnosticarea precoce a bolii, determinarea cauzei acesteia și inițierea la timp a terapiei eferente.

Tratamentul insuficienței renale acute are următoarele obiective:

• tratamentul bolii subiacente care a dus la dezvoltarea insuficienței renale acute;
• restabilirea echilibrului apă-electrolitic, precum și corectarea echilibrului acido-bazic;
• înlocuirea funcției renale;
• asigurarea unei nutriții adecvate;
• tratamentul bolilor concomitente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Indicații pentru spitalizare

Toți pacienții cu insuficiență renală acută suspectată sau confirmată sunt supuși spitalizării de urgență într-un spital multidisciplinar cu departament de hemodializă.

Până la externare, pacienții prezintă încă poliurie cu concentrații normalizate de metaboliți ai azotului și electroliți. În perioada de recuperare, pacienții care au suferit de insuficiență renală acută necesită observație ambulatorie pe termen lung și tratament de către un nefrolog la locul lor de reședință timp de cel puțin 3 luni.

Tratamentul non-medicamentos al insuficienței renale acute

Tratamentul insuficienței renale acute trebuie să înceapă cu terapia bolii subiacente care a cauzat-o.

Pentru a evalua gradul de retenție a fluidelor în organismul pacientului, este de dorit cântărirea zilnică. Pentru o determinare mai precisă a gradului de hidratare, a volumului terapiei perfuzabile și a indicațiilor pentru aceasta, este necesară instalarea unui cateter în vena centrală. De asemenea, este necesar să se țină cont de diureza zilnică, precum și de tensiunea arterială a pacientului.

În insuficiența renală acută prerenală, este necesară restabilirea rapidă a volumului sanguin circulant și normalizarea tensiunii arteriale.

Pentru tratamentul insuficienței renale acute cauzate de diverse substanțe medicinale și nemedicinale, precum și de unele boli, este necesară începerea terapiei de detoxifiere cât mai curând posibil. Este recomandabil să se ia în considerare greutatea moleculară a toxinelor care au cauzat insuficiența renală acută și capacitățile de eliminare ale metodei aplicate de terapie eferentă (plasmafereză, hemosorpție, hemodiafiltrare sau hemodializă), posibilitatea administrării cât mai timpurii a antidotului.

În insuficiența renală acută postrenală, drenajul imediat al tractului urinar este necesar pentru a restabili fluxul urinar adecvat. Atunci când se aleg tacticile de intervenție chirurgicală asupra rinichiului în condiții de insuficiență renală acută, informațiile privind funcția suficientă a rinichiului contralateral sunt necesare înainte de operație. Pacienții cu un singur rinichi nu sunt atât de rari. În timpul stadiului de poliurie, care se dezvoltă de obicei după drenaj, este necesar să se monitorizeze echilibrul fluidelor din organismul pacientului și compoziția electrolitică a sângelui. Stadiul poliuric al insuficienței renale acute se poate manifesta ca hipokaliemie.

Tratamentul medicamentos al insuficienței renale acute

În cazul trecerii neîntrerupte prin tractul gastrointestinal, este necesară o nutriție enterală adecvată. Dacă acest lucru este imposibil, necesarul de proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine și minerale este satisfăcut prin nutriție intravenoasă. Ținând cont de severitatea tulburării de filtrare glomerulară, aportul de proteine este limitat la 20-25 g pe zi. Aportul caloric necesar trebuie să fie de cel puțin 1500 kcal/zi. Cantitatea de lichide necesară pacientului înainte de dezvoltarea stadiului poliuric se stabilește pe baza volumului de diureză din ziua precedentă și a încă 500 ml.

Cele mai mari dificultăți în tratament sunt cauzate de o combinație de insuficiență renală acută și urosepsie la pacient. Combinarea a două tipuri simultan de intoxicație - uremică și purulentă - complică semnificativ tratamentul și, de asemenea, agravează semnificativ prognosticul pentru viață și recuperare. În tratarea acestor pacienți, este necesară utilizarea metodelor eferente de detoxifiere (hemodiafiltrare, plasmafereză, oxidarea electrochimică indirectă a sângelui), selectarea medicamentelor antibacteriene pe baza rezultatelor analizelor bacteriologice ale sângelui și urinei, precum și dozarea acestora ținând cont de filtrarea glomerulară reală.

Tratamentul unui pacient cu hemodializă (sau hemodializă modificată) nu poate servi drept contraindicație pentru tratamentul chirurgical al bolilor sau complicațiilor care au dus la insuficiență renală acută. Posibilitățile moderne de monitorizare a sistemului de coagulare a sângelui și corectarea medicamentoasă a acestuia permit evitarea riscului de sângerare în timpul operațiilor și în perioada postoperatorie. Pentru terapia eferentă, este recomandabil să se utilizeze anticoagulante cu acțiune scurtă, cum ar fi heparina sodică, al căror exces poate fi neutralizat până la sfârșitul tratamentului cu un antidot - sulfat de protamină; citratul de sodiu poate fi, de asemenea, utilizat ca și coagulant. Pentru monitorizarea sistemului de coagulare a sângelui, se utilizează de obicei un studiu al timpului parțial de tromboplastină activată și determinarea cantității de fibrinogen din sânge. Metoda de determinare a timpului de coagulare a sângelui nu este întotdeauna precisă.

Tratamentul insuficienței renale acute chiar înainte de dezvoltarea stadiului poliuric necesită administrarea de diuretice de ansă, de exemplu furosemid până la 200-300 mg pe zi în doze divizate.

Pentru a compensa procesele catabolice, se prescriu steroizi anabolizanți.

În hiperkaliemie, este indicată administrarea intravenoasă a 400 ml de soluție de glucoză 5% cu 8 U de insulină, precum și a 10-30 ml de soluție de gluconat de calciu 10%. Dacă hiperkaliemia nu poate fi corectată prin metode conservatoare, pacientului i se indică hemodializă de urgență.

Tratamentul chirurgical al insuficienței renale acute

Pentru a înlocui funcția renală în timpul oliguriei, se poate utiliza orice metodă de purificare a sângelui:

• hemodializă;
• dializă peritoneală;
• hemofiltrare;
• hemodiafiltrare;
• hemodiafiltrare cu flux scăzut.

În caz de insuficiență multiplă de organe, este mai bine să se înceapă cu hemodiafiltrare cu flux scăzut.

Tratamentul insuficienței renale acute: hemodializă

Indicațiile pentru hemodializă sau modificarea acesteia în insuficiența renală cronică și acută sunt diferite. În tratamentul insuficienței renale acute, frecvența, durata procedurii, încărcătura de dializă, rata de filtrare și compoziția dializatului sunt selectate individual în momentul examinării, înainte de fiecare sesiune de tratament. Tratamentul de hemodializă este continuat, prevenind creșterea conținutului de uree din sânge peste 30 mmol/l. Când insuficiența renală acută se rezolvă, concentrația de creatinină din sânge începe să scadă mai devreme decât concentrația de uree din sânge, ceea ce este considerat un semn prognostic pozitiv.

Indicații de urgență pentru hemodializă (și modificările acesteia):

• hiperkaliemie „necontrolată”;
• hiperhidratare severă;
• hiperhidratarea țesutului pulmonar;
• intoxicație uremică severă.

[ 6 ], [ 7 ]

Indicații planificate pentru hemodializă:

• conținut de uree din sânge mai mare de 30 mmol/l și/sau concentrație de creatinină mai mare de 0,5 mmol/l;
• semne clinice pronunțate de intoxicație uremică (cum ar fi encefalopatia uremică, gastrita uremică, enterocolita, gastroenterocolita);
• suprahidratare;
• acidoză severă;
• hiponatremie;
• creștere rapidă (în câteva zile) a conținutului de toxine uremice în sânge (creștere zilnică a conținutului de uree depășind 7 mmol/l și creatinină - 0,2-0,3 mmol/l) și/sau scădere a diurezei

Odată cu apariția stadiului de poliurie, dispare necesitatea tratamentului cu hemodializă.

Posibile contraindicații pentru terapia eferentă:

• sângerare afibrinogenică;
• hemostază chirurgicală nesigură;
• sângerare parenchimatoasă.

Un cateter bidirecțional introdus într-una dintre venele centrale (subclaviculară, jugulară sau femurală) este utilizat ca acces vascular pentru tratamentul de dializă.

Perioade aproximative de incapacitate de muncă

În funcție de boala de bază care a dus la dezvoltarea insuficienței renale acute, perioada de invaliditate poate varia de la 1 la 4 luni.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Managementul ulterioar

Pacienților trebuie să li se recomande să își limiteze activitatea fizică și să urmeze o dietă cu conținut moderat de proteine.

Prognosticul insuficienței renale acute

Un număr mare de pacienți supraviețuitori prezintă o recuperare completă a funcției renale; în 10-15% din cazuri, recuperarea este incompletă: funcția renală este redusă în grade diferite.