Insuficiență gonadotropă

Insuficiența gonadotropică este o formă de infertilitate anovulatorie, caracterizată prin leziuni în părțile centrale ale sistemului reproducător, care conduc la o scădere a secreției hormonilor gonadotrope.

Secreția GnRH de către hipotalamus este cheia în crearea și menținerea funcției normale a gonadelor.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologie

Insuficiența gonadotropică apare la 15-20% dintre femeile cu amenoree.

[6], [7], [8], [9],

Etape

În funcție de rezultatele cercetărilor hormonale, se disting următoarele niveluri de severitate a insuficienței gonadotropice:

• lumină (LH 3,0-5,0 UI / l, FSH 1,75-3,0 UI / l, estradiol 50-70 pmol / l);
• mediu (LH 1,5-3,0 UI / l, FSH 1,0-1,75 UI / L, estradiol 30-50 pmol / l);
• severă (LH <1,5 UI / L, FSH <1,0 UI / L, estradiol <30 pmol / L).

[10], [11], [12], [13], [14]

Formulare

Distingeți următoarele forme de insuficiență gonadotropică:

• gipotalamiçeskaya;
• pituitară.

[15], [16]

Diagnostice insuficiență gonadotropică

Nici un efect de estrogen asupra corpului unei femei determină trăsăturile caracteristice ale fenotipului: eunuchoid figura - înalt, membre lungi, părul de pe corp rar și păr pubian în axile, hipoplazia san, labiile, reducerea dimensiunii uterului și a ovarelor. Severitatea simptomelor clinice depinde de gradul de insuficiență gonadotropică.

Din punct de vedere clinic, pentru pacienții cu insuficiență gonadotropică, amenoreea este caracteristică: primar în 70% din cazuri, secundar în 30% din cazuri (tipic pentru forma hipotalamică).

Metode de cercetare speciale

• Diagnosticul se bazează pe rezultatele cercetărilor hormonale. Nivelurile serice scăzute de LH (<5 UI / L), FSH (<3 UI / L) și estradiol (<100 pmol / L) sunt tipice pentru concentrația normală a altor hormoni.
• Ecografia organelor pelvine (pentru a determina gradul de hipoplazie a uterului și a ovarelor).
• Lipidograma.
• Studiul densității minerale osoase (pentru a identifica și a preveni posibilele anomalii sistemice pe fondul hipoestrogeniei prelungite).
• Examinarea spermatogramei soțului / soției și a permeabilității trompelor uterine într-o femeie pentru a exclude alți factori ai infertilității.

[17], [18], [19], [20]

Diagnostic diferentiat

Pentru diagnosticul diferențial al formelor gonadotropi hipotalamici si hipofizari insuficienta folosind o proba cu un agonist al hormonului de eliberare a gonadotropinei (GnRH) (de exemplu, triptorelin / în 100 g doză unică). Eșantionul este considerat pozitiv dacă ca răspuns la administrarea de medicamente (medicamente) pentru 30-45 minute, studiul a observat o creștere a concentrațiilor de LH și FSH nu sunt mai puțin de 3 ori. Cu un eșantion negativ, este diagnosticată forma de hipofizare a insuficienței, o dovadă pozitivă a funcției conservate a glandei pituitare și a afectării structurilor hipotalamice.

Tratament insuficiență gonadotropică

Tratamentul infertilității la insuficiența gonadotropică se realizează în două etape:

• Prima etapă - pregătitoare;
• A doua etapă este inducerea ovulației.

În faza de pregătire se realizează terapia ciclică de substituție hormonală, în scopul de a forma fenotip feminin, creșterea dimensiunii uterului, proliferarea endometrului, activarea unității receptor în organele țintă, crescând astfel eficacitatea stimulării după ovulatiei. De preferință, utilizarea estrogenilor naturali (estradiol, valerat de estradiol) și gestagen (ddrogesteron, progesteron). Durata terapiei pregătitoare depinde de gravitatea hipogonadismului și este de 3-12 luni.

Droguri alese:

• Estradiol în interiorul 2 mg 1-2 ori pe zi, curs 15 zile sau
• Estradiolul valerat în interiorul 2 mg 1-2 ori pe zi, curs 15 zile, apoi
• ddrogesteronă orală 10 mg 1-2 ori pe zi, curs 10 zile sau
• Progesteron în interiorul cu 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau în vagin 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau în / m 250 mg o dată pe zi, cursul de 10 zile. Introducerea estrogenilor începe cu o reacție menstruală de 3-5 zile.

Preparate alternative:

Schema 1:

• Estradiol 2 mg o dată pe zi, curs 14 zile, apoi
• estradiol / ddrogesteron 2 mg / 10 mg o dată pe zi, cursul este de 14 zile.

Schema 2:

• estradiol valerat în interiorul 2 mg o dată pe zi, curs 70 de zile, atunci
• estradiol valerat / medroxiprogesteron în 2 mg / 20 mg o dată pe zi, curs 14 zile, apoi
• Placebo 1 dată pe zi, curs 7 zile. Schema 3:
• Estradiol valerat în 2 mg o dată pe zi, curs 11 zile;
• Estradiol valerat / norgestrel în interiorul 2 mg / 500 mcg o dată pe zi, curs 10 zile, apoi pauză 7 zile.

După finalizarea primei etape, se efectuează inducerea ovulației, principiile principale ale cărora sunt selecția adecvată a medicamentului și doza inițială și controlul atent clinic și de laborator al ciclului stimulat.

Drogurile de alegere în acest stadiu sunt menotropinele.

• Menotropine în / m 150-300 UI o dată pe zi, în același timp, de la ziua a 3-a 5 a reacției menstruale. Doza inițială depinde de gravitatea insuficienței gonadotropice. Adecvarea dozei este estimată din dinamica creșterii foliculului (la o rată de 2 mm / zi). Cu o creștere lentă a foliculilor, doza este crescută cu 75 UI, cu o creștere prea rapidă cu 75 UI. Introducerea medicamentului continuă până la formarea de foliculi maturi cu un diametru de 18-20 mm, după care gonadotropina este injectată o dată pe cale corionică IM 10 000 unități.

După stabilirea ovulației, este susținută faza luteală a ciclului:

• drodrogesteron oral 10 mg de 1-3 ori pe zi, curs 10-12 zile sau
• progesteron în interiorul cu 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau în vagin pentru 100 mg de 2-3 ori pe zi, sau în / m 250 mg o dată pe zi, cursul de 10-12 zile.

În absența simptomelor de hiperstimulare ovariană, este posibil să se utilizeze:

• gonadotropină corionică în / m 1500-2500 unități 1 dată pe zi timp de 3,5 și 7 zile din faza luteală.

Dacă primul curs este ineficient, cursurile repetate de inducere a ovulației sunt efectuate în absența chisturilor ovariene.

O schemă alternativă este utilizarea de inducere a ovulației agoniști ai GnRH (eficace numai în forma hipotalamic), care este introdus în / dintr-o reacție de zi menstrualnopodobnoe 3-5-lea timp de 20-30 zile într-un mod pulsatoriu (1 doză timp de 1 min la fiecare 89 min ) cu ajutorul unui aparat special. Dacă primul curs este ineficient, cursurile repetate de inducere a ovulației sunt efectuate în absența chisturilor ovariene.

Utilizarea cu insuficiență gonadotrofică pentru inducerea antiestrogenelor de ovulație este inoportună.

Prognoză

Eficacitatea tratamentului depinde de gradul de insuficiență gonadotropică, de vârsta femeii și de adecvarea terapiei preparatorii.

În forma pituitară a insuficienței gonadotropice, inducerea ovulației cu menotropine duce la debutul sarcinii la 70-90% dintre femei.

În forma hipotalamică, inducerea ovulației cu menotropine este eficace la 70% dintre femei, inducție prin administrarea pulsantă a agonistului GnRH - la 70-80% dintre femei.

[21], [22], [23],