Tulburarea producției de lacrimi

Fenomenologic, tulburările de lacrimare pot fi împărțite în două tipuri: lăcrimare (epiforă) și ochi uscați (xeroftalmie, alacrimie - un termen mai precis pentru scăderea producției sau absența lacrimilor).

Lacrimarea nu este întotdeauna asociată cu hiperfuncția glandelor lacrimale, mai des se observă atunci când fluxul de lichid lacrimal este afectat. Lacrimarea poate fi paroxistică sau constantă, depinde și de starea funcțională a creierului în ciclul somn-veghe: în timpul somnului, secreția de lacrimi este brusc suprimată, în timpul veghei se produc aproximativ 1,22 g de lichid lacrimal, care se evaporă parțial, cealaltă parte este excretată prin canalul nazalcrimal.

[ 1 ], [ 2 ]

Forme de lacrimare

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epifora rece

Lăcrimarea se observă pe vreme rece și cu vânt, mai des la persoanele în vârstă. Unii autori o consideră o formă de alergie la frig.

Epifora în rinita alergică

Apare de obicei primăvara și vara. Împreună cu lăcrimarea, pacienții raportează congestie nazală. Umflarea membranei mucoase poate fi limitată la zona de ieșire a canalului nazolacrimal sub cornetul inferior, unde există un plex venos dens; acest lucru îngreunează curgerea lacrimilor în cavitatea nazală.

Epifora în migrenă și cefalee cluster

Este de natură paroxistică, de obicei combinată cu congestie nazală și se observă pe partea cefaleei.

[ 7 ], [ 8 ]

Epifora senilă

Adesea observată la persoanele în vârstă, asociată cu modificări legate de vârstă care afectează fluxul de lichid lacrimal.

Epifora în boli însoțite de o scădere a conținutului de vitamina A. Hipovitaminoza specificată este posibilă în bolile tractului gastrointestinal, boli hepatice, invazie helmintică, dietă monotonă. Pacienții se plâng de lăcrimare, fotofobie, senzație de uscăciune și arsură în ochi; în lumină puternică și în vânt, ochii devin roșii. Pielea este uscată, descuamată, nivelul de vitamina A din sânge este redus. Hipovitaminoza alimentară A este o problemă serioasă pentru o serie de țări în curs de dezvoltare.

Epifora în infecțiile oculare virale

Se observă atunci când ochiul este afectat de herpes zoster, herpes simplex, virusul varicelei și poate fi o complicație a vaccinării. În aceste cazuri, lăcrimarea este asociată cu obstrucția canalelor lacrimale.

[ 9 ], [ 10 ]

Epifora în bolile organelor ORL

Otorinolaringologii au fost primii care au observat acest tip de lăcrimare. Lăcrimarea apare pe partea iritației mucoasei nasului sau a urechii interne (rinită, otită, neoplasme) și dispare atunci când fenomenele inflamatorii sunt eliminate. Lăcrimarea ipsilaterală poate fi cauzată și de dureri de dinți severe.

[ 11 ]

Sindromul lacrimilor de crocodil

Lăcrimarea în timpul mesei este cunoscută de mult timp. Cu toate acestea, acestui fenomen i s-a acordat mai multă atenție după ce a fost descris în 1928 de către FA Bogorad sub denumirea de sindromul „lacrimilor de crocodil”. Sindromul poate fi congenital (în acest caz, este combinat cu leziuni ale nervului abducens) și dobândit (de obicei, după leziuni traumatice sau inflamatorii ale nervului facial proximal ganglionului geniculat). O manifestare mai pronunțată a sindromului se observă la consumul de alimente tari și picante. S-a observat că lăcrimarea în timpul mesei apare adesea pe fondul restaurării incomplete a nervului facial în prezența sinkineziei. Până în prezent, au fost descrise peste 100 de cazuri. Cu toate acestea, printr-un studiu țintit și luând în considerare formele ușoare, fenomenul „lacrimilor de crocodil” poate fi considerat mai frecvent. Conform literaturii de specialitate, cu restaurarea incompletă a nervului facial, sindromul „lacrimilor de crocodil” apare la 10-100% dintre pacienți, adică la 6-30% dintre toți pacienții cu leziuni ale nervului facial.

Patogeneza sindromului „lacrimilor de crocodil” merită o atenție deosebită. Principalul mecanism al lăcrimării alimentare după leziuni traumatice sau inflamatorii ale nervului facial este considerat a fi mecanismul regenerării incorecte, aberante, când fibrele salivare eferente și aferente fuzionează cu fibrele lacrimale eferente. Această teorie este confirmată de prezența unei perioade latente după deteriorarea nervului facial (necesară pentru regenerare) și de legătura cu sinkineziile patologice cu restaurare incompletă a nervului facial, care sunt explicate și prin regenerarea incorectă a fibrelor motorii.

Totuși, un experiment pe animale a stabilit că apariția sindromului „lacrimilor de crocodil” este posibilă imediat după deteriorarea nervului facial, adică chiar înainte de regenerarea fibrelor nervoase. În acest caz, lacrimarea a fost cauzată la câini nu numai de iritanții alimentari, ci și de mângâierea și zgârierea blănii, ceea ce ne permite să explicăm sindromul „lacrimilor de crocodil” printr-un reflex de sumare, dar în condiții patologice. În nucleii parasimpatici care inervează glandele lacrimale, fenomenele de sumare apar cu ușurință chiar și în condiții normale (de exemplu, umidificarea crescută a globului ocular în timpul mesei). Glandele lacrimale și salivare apar simultan în seria filogenetică, au o singură origine embrionară, ceea ce explică probabil proximitatea anatomică a centrelor de lacrimare și salivație. Cu deteriorarea incompletă a nervului facial, are loc denervarea parțială a centrului lacrimal, în care procesele de sumare a excitației decurg mai ușor.

Simptomul congenital al „lacrimilor de crocodil” combinat cu leziuni ipsilaterale ale nervului abducens a fost descris ca o consecință a efectului teratogen al talidomidei. Cea mai logică explicație pentru combinarea tulburărilor oculomotorii și lacrimale este afectarea prin tipul de disgeneză a țesutului cerebral din imediata vecinătate a nucleului nervului abducens.

Epifora în Parkinsonism

Adesea combinată cu alte tulburări autonome caracteristice parkinsonismului (sialoree, seboree, constipație etc.). În formele lateralizate de parkinsonism, se observă de obicei pe partea afectată.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Plâns forțat

Apare cu sindrom pseudobulbar din cauza deteriorării căilor corticonucleare sau a naturii subcorticale.

Xeroftalmia poate fi observată atât cu afectarea glandelor lacrimale, cât și cu tulburarea neurogenă a secreției lacrimale. Sunt cunoscute următoarele forme de xeroftalmie.

Xeroftalmia în sindromul Sjögren

Keratoconjunctivita uscată este una dintre principalele manifestări ale sindromului Sjögren - o exocrinopatie de origine autoimună. Se caracterizează printr-un debut gradual, o progresie lentă, combinată cu xerotomie, uscăciune a mucoasei nazale, faringiene, stomac și sindrom articular.

Xeroftalmia în sindromul Mikulicz

Caracterizată prin mărirea treptată simetrică a glandelor lacrimale și salivare și scăderea secreției. Boala a fost descrisă pentru prima dată în 1892 de JF Mikulicz-Radecki. Natura bolii nu este cunoscută cu exactitate, mulți considerând-o a fi limfoepiteliom. Mărirea ganglionilor limfatici bronhopulmonari este, de asemenea, caracteristică.

Sindromul alacrimiei în asociere cu acalazia esofagiană și insuficiența suprarenală

Simptomele se dezvoltă la vârsta de 1-5 ani. Primul semn poate fi apariția plânsului fără lacrimi. Boala progresează, ulterior se poate dezvolta neuropatie autonomă periferică în combinație cu semne piramidale, cerebeloase, caracteristici ale parkinsonismului, retard mintal ușor. Se presupune că boala are o cale de transmitere autosomal recesivă.

Alacrimia congenitală în sindromul Riley-Day

Sindromul este cauzat de tulburări congenitale predominant ale aparatului vegetativ al sistemului nervos periferic și se manifestă prin scăderea lăcrimației, afectarea termoreglării, hipotensiune ortostatică și episoade de vărsături severe. Boala are un tip de moștenire autosomal recesiv.

Xeroftalmie în disautonomia totală tranzitorie acută

Scăderea secreției lacrimale împreună cu alte tulburări simpatice și parasimpatice este reversibilă. Natura bolii este probabil infectios-alergică.

Xeroftalmie cauzată de leziuni ale nervului facial

Se observă la deteriorarea nervului facial în canalul osos înainte de plecarea nervului petros mare. Uscăciunea ochiului se observă pe partea paraliziei nervului facial, combinată cu tulburări de gust și salivație. Secreția redusă de lacrimi este posibilă și cu alte forme de afectare a fibrelor nervoase care merg la glanda lacrimală: cu leziuni herpetice ale ganglionului geniculat, fracturi ale bazei craniului, când nervul petros mare este deteriorat, după operații pentru nevralgie de trigemen și neurom acustic.

Scurt fiziologie a lacrimării și patogeneza afecțiunilor sale. Ca majoritatea organelor, glandele lacrimale au inervație duală. Inervația parasimpatică segmentară este realizată de celule situate în trunchiul cerebral, în regiunea pons, în apropierea nucleului nervului abducens. Acești neuroni sunt excitați de impulsuri din sistemul hipotalamic sau limbic, precum și de semnale de la un neuron al nucleului trigemen senzorial. Fibrele preganglionare din nervul petrosal mare se apropie de ganglionul pterigopalatin, fibrele posttanglionare din nervul lacrimal inervează direct celulele secretorii. Stimularea simpatică este realizată de neuronii coarnelor laterale ale segmentelor toracice superioare ale măduvei spinării; fibrele preganglionare se termină în neuronii ganglionului cervical superior (SCG), fibrele postganglionare din plexul perivascular al arterei carotide ajung la glanda salivară. Fibrele simpatice inervează în principal vasele glandelor și provoacă vasoconstricție, dar pot stimula și producția de lacrimi într-o măsură mai mică.

Există două mecanisme principale ale lăcrimării: afectarea fluxului lacrimal și amplificarea reflexului; o combinație a acestor mecanisme este, de asemenea, posibilă. Un exemplu de lăcrimare crescută cauzată de obstrucția fluxului lacrimal este lăcrimarea în rinita alergică, infecțiile oculare virale, îngustarea post-traumatică sau congenitală a canalului nazalcrimal. Epifora paroxistică în migrenă și cefalee cluster, combinată cu congestia nazală, este, de asemenea, asociată cu obstrucția temporară a canalului lacrimal, dar rolul activării simpatice nu este exclus. Epifora senilă se explică prin modificări legate de vârstă ale aparatului protector al ochilor: o scădere a tonusului țesuturilor pleoapelor, ceea ce duce la o decalaj a pleoapei inferioare față de globul ocular, precum și dislocarea punctului lacrimal inferior, care afectează fluxul lacrimal. În parkinsonism, lăcrimarea se poate dezvolta prin două mecanisme. Pe de o parte, clipitul rar și hipomimia, care slăbesc acțiunea de aspirație a canalului nazalcrimal, duc la dificultăți în fluxul lacrimal; pe de altă parte, activarea mecanismelor colinergice centrale poate fi importantă.

Lacrimarea reflexă reprezintă aproximativ 10% din toate cazurile de epiforă. Majoritatea reflexelor care determină creșterea secreției lacrimale sunt declanșate de receptorii ochiului, impulsurile aferente merg de-a lungul primei ramuri a nervului trigemen. Un mecanism similar de lacrimare apare în epifora rece, lacrimarea cu exoftalmie pronunțată și deficit de vitamina A. În acest ultim caz, conjunctiva și corneea mai vulnerabile percep iritanții naturali (aer, lumină) ca fiind excesivi, ceea ce duce la o creștere reflexă a secreției lacrimale.

Totuși, lacrimarea reflexă este posibilă și cu iritația câmpurilor receptorilor din a doua ramură a glandei trigemen (epifora în bolile ORL - rinită, otită, neoplasme).

Senzație de ochi uscați (xeroftalmie)

Poate fi cauzată atât de patologia glandelor lacrimale, cât și de tulburări neurogene de secreție. Patologia glandelor lacrimale determină scăderea producției de lacrimi în sindroamele Sjögren și Mikulicz. Lezarea fibrelor periferice autonome secretoare de lacrimi explică alacria în sindromul Reilly-Day, disautonomia totală tranzitorie acută, sindromul de alacrie combinat cu acalazie esofagiană și insuficiență suprarenală, neuropatiile nervului facial cu niveluri de afectare sub ganglionul geniculat și leziunile herpetice ale ganglionului geniculat.

Tratamentul tulburărilor de lacrimare

Tratamentul epiforei depinde de cauza corect stabilită a lăcrimării. În cazul epiforei asociate cu mecanisme alergice, se efectuează un complex de terapie antialergică. Sunt cunoscute încercări de a trata lăcrimarea reflexă cu blocarea glandei lacrimale cu novocaină. Lăcrimarea asociată cu afectarea fluxului lacrimal din diverse cauze (karatoconjunctivită cronică, îngustare congenitală sau patologie a dezvoltării canalelor lacrimale) reprezintă aproximativ 80% din cazurile de epiforă. În aceste cazuri, tratamentul este în principal chirurgical. Medicamentele utilizate pentru corectarea conservatoare a lăcrimării acționează pe baza efectelor anticolinergice directe sau secundare (anticolinergice și antihistaminice, litiu, diazepam, imipramină). În caz de deficit de vitamina A, vitamina A este prescrisă în doze de 50.000-100.000 UI.

În diferite forme de xeroftalmie (alacrimie) neasociate cu afectare sistemică a glandelor (cum ar fi în sindroamele Sjögren și Mikulicz), cea mai reușită este operația de transplantare a canalului parotidian (Stenon) în sacul conjunctival, cu radioterapie ulterioară a glandelor salivare pentru a reduce „lăcrimarea”. În sindromul Sjögren, se tratează boala de bază, se utilizează diverse substanțe lacrogene (kinine și agoniști direcți ai receptorilor postsinaptici): pilocarpină, bromhexină (eficientă într-o doză zilnică de 48 mg), precum și diverse compoziții de lacrimi artificiale.