Imagini cu raze X ale leziunilor cardiace

Cardiopatie ischemică. Infarct miocardic.

Cardiopatia ischemică este cauzată de afectarea fluxului sanguin coronarian și de o scădere treptată a contractilității miocardice în zonele ischemice. Contractilitatea miocardică afectată poate fi detectată folosind diverse metode de diagnostic ecografic. Cea mai simplă și mai accesibilă dintre acestea este ecocardiografia. Aceasta determină contracțiile neuniforme ale diferitelor secțiuni ale peretelui ventricular stâng. În zona ischemică, se observă de obicei o scădere a amplitudinii mișcării peretelui ventricular în timpul sistolei. Grosimea septului interventricular și îngroșarea sistolică a miocardului sunt reduse. Fracția de ejecție a ventriculului stâng este redusă odată cu creșterea contracțiilor ventriculului stâng (ulterior, fracția de ejecție a ventriculului drept scade și ea). Tulburările locale de contractilitate se observă în perioada în care nu există semne pronunțate de insuficiență circulatorie.

Informații valoroase despre fluxul sanguin în mușchiul cardiac pot fi obținute folosind studii cu radionuclizi - scintigrafia de perfuzie și tomografia cu emisie de foton unic. Folosind aceste metode, este posibil să se obțină nu numai caracteristici calitative, ci și, ceea ce este deosebit de important, cantitative ale profunzimii deteriorării mușchiului cardiac. Metodele cu beta-dionuclidă sunt deosebit de eficiente la efectuarea testelor de stres, în special a unui test ergometric pe bicicletă. Scintigramele cu clorură de T1 se efectuează de două ori: imediat după efort fizic și după repaus (timp de 1-2 ore). La pacienții cu ischemie miocardică, scintigrama inițială arată o fixare redusă a radiofarmaceuticului. Normalizarea imaginii scintigrafice după repaus indică o tulburare circulatorie tranzitorie - ischemie indusă de stres. Dacă defectul înregistrat anterior în acumularea radiofarmaceuticului persistă, atunci se observă o pierdere persistentă a circulației sângelui, de obicei ca urmare a formării unei cicatrici pe miocard.

Tomografia computerizată poate fi, de asemenea, utilă în diagnosticarea cardiopatiei ischemice. Zona musculară ischemică sub contrast intravenos are o densitate mai mică și se caracterizează printr-o întârziere a vârfului de contrast. În această zonă, îngroșarea sistolică a miocardului este redusă, iar mobilitatea conturului interior al peretelui ventricular este redusă.

Concluzia finală privind starea fluxului sanguin coronarian se face pe baza rezultatelor angiografiei coronariene. Imaginile radiografice pot identifica arterele coronare umplute cu substanță de contrast cu ramurile lor de ordinul I-III, pot stabili localizarea și natura modificărilor patologice (îngustarea și tortuozitatea vaselor, neuniformitatea contururilor acestora, ocluzia în timpul trombozei, prezența defectelor marginale în locurile unde se află plăcile aterosclerotice, starea colateralelor). Cu toate acestea, scopul principal al angiografiei coronariene este de a determina necesitatea și elaborarea tacticii pentru angioplastie transluminală sau intervenție chirurgicală complexă - bypass aortocoronarian.

Principala manifestare clinică a ischemiei miocardice este cunoscută ca fiind durerea constantă sau recurentă în zona inimii. Cu toate acestea, dureri similare pot apărea în cazul miocardiopatiilor, stenozei aortice, pericarditei uscate, bolilor pulmonare și diafragmatice, tulburărilor motorii esofagiene și tulburărilor neurocirculatorii. Mai jos, sub forma unui program de diagnostic, sunt prezentate tacticile examenului radiologic în diagnosticul diferențial al acestor afecțiuni patologice.

Una dintre metodele utilizate pe scară largă pentru tratarea cardiopatiei ischemice cauzate de stenoza sau obstrucția unei artere coronare sau a unei ramuri a acesteia este angioplastia transluminală percutanată. Un cateter subțire cu balon este introdus în segmentul îngustat al vasului sub control radiologic. Umflarea balonului reduce sau elimină stenoza și restabilește fluxul sanguin coronarian.

Infarctul miocardic acut se recunoaște pe baza tabloului clinic, a rezultatelor electrocardiografiei, a testării enzimelor cardiace și a concentrației serice de mioglobină. Cu toate acestea, în cazurile dubioase, precum și pentru a clarifica localizarea și extinderea infarctului și starea circulației pulmonare, se utilizează metode de iradiere. Radiografia toracică poate fi efectuată în secție sau în unitatea de terapie intensivă. Imediat după infarct, imaginile arată o creștere a umbrei cardiace, congestie venoasă a plămânilor, în special în lobii superiori, din cauza scăderii funcției de pompare a inimii. Pe măsură ce starea pacientului se agravează, congestia se transformă în edem interstițial sau edem pulmonar mixt interstițial-alveolar. Pe măsură ce starea pacientului se ameliorează, fenomenele de edem și congestie pulmonară dispar. În primele 2 săptămâni după infarct, dimensiunea inimii la radiografiile repetate scade cu aproximativ un sfert, iar la tineri acest lucru se întâmplă mai lent decât la persoanele în vârstă.

Examinarea cu ultrasunete poate fi efectuată și la patul pacientului. În primele ore ale bolii, este posibil să se identifice zone de afectare generală sau locală a contractilității ventriculare stângi și să se observe extinderea acesteia. Deosebit de caracteristică este apariția unei zone de hipokinezie în zona deficienței de alimentare cu sânge, cu hiperkinezie a zonelor adiacente intacte. Examinările ecografice repetate sunt importante pentru a distinge un infarct proaspăt de modificările cicatriciale. Sonografia ne permite să recunoaștem complicații ale infarctului, cum ar fi ruptura mușchilor papilari cu afectarea funcției valvei mitrale și ruptura septului interventricular.

Vizualizarea directă a miocardului poate fi realizată prin scintigrafie sau tomografie cu emisie monofotonică. Zona ischemică este capabilă să acumuleze Tc-pirofosfat și astfel să creeze o zonă limitată de hiperfixare (scintigrafie pozitivă). Când pacientului i se administrează clorură de T1, imaginea scintigrafică a inimii este opusă: pe fundalul unei imagini normale a mușchiului cardiac, se determină un defect în acumularea radiofarmaceuticului (scintigrafie negativă).

Metodele de iradiere sunt necesare pentru recunoașterea anevrismului post-infarct. Ecografia și tomografia computerizată (CT) relevă subțierea peretelui ventricular în zona anevrismului, pulsația paradoxală a acestei secțiuni a peretelui, deformarea cavității ventriculare și scăderea fracției de ejecție. Dopplerografia relevă mișcări vortex ale sângelui în anevrism și scăderea vitezei fluxului sanguin în vârful ventriculului. Trombii intracardiaci pot fi detectați atât pe ecografii, cât și pe tomografii computerizate. RMN-ul poate fi utilizat pentru a determina zona infarctului miocardic și a obține o imagine directă a anevrismului cardiac.

Defecte ale valvei mitrale

Diagnosticul prin radiații al defectelor cardiace mitrale se bazează în principal pe date ecografice și radiologice. În cazul insuficienței valvei mitrale, clapetele acesteia nu se închid complet în timpul sistolei, ceea ce duce la aruncarea sângelui din ventriculul stâng în atriul stâng. Acesta din urmă este umplut excesiv cu sânge, iar presiunea din el crește. Acest lucru afectează venele pulmonare, care se varsă în atriul stâng - se dezvoltă abundența venoasă a plămânilor. Creșterea presiunii în circulația pulmonară se transmite ventriculului drept. Suprasolicitarea acestuia duce la hipertrofie miocardică. Ventriculul stâng se extinde, de asemenea, deoarece cu fiecare diastolă primește un volum crescut de sânge.

Imaginea radiografică a insuficienței valvei mitrale constă în modificări ale inimii în sine și ale modelului pulmonar. Inima capătă o formă mitrală. Aceasta înseamnă că talia sa este netezită, iar unghiul cardiovascular drept este situat deasupra nivelului obișnuit. Al doilea și al treilea arc al conturului stâng al umbrei cardiace protrudează în câmpul pulmonar datorită expansiunii conului pulmonar și a trunchiului arterei pulmonare. Al patrulea arc al acestui contur este prelungit și se apropie de linia medioclaviculară. În insuficiența valvulară severă, expansiunea venelor pulmonare este determinată ca o manifestare a pletorei venoase a plămânilor. Pe imaginile în proiecții oblice, se conturează o mărire a ventriculului drept și a atriului stâng. Acesta din urmă împinge esofagul înapoi de-a lungul unui arc de rază mare.

Valoarea examinării ecografice este determinată de faptul că imaginea morfologică este completată de date privind hemodinamica intracardiacă. Se evidențiază dilatarea atriului stâng și a ventriculului stâng. Amplitudinea deschiderii valvei mitrale este crescută, se înregistrează mișcări vortexale ale sângelui deasupra clapetelor acesteia. Peretele ventriculului stâng este îngroșat, contracțiile sale sunt intensificate, iar în sistol se determină un flux sanguin invers (regurgitant) în atriul stâng.

Când orificiul mitral este îngustat, fluxul sanguin din atriul stâng către ventriculul stâng este împiedicat. Atriul se dilată. Sângele care rămâne în el în timpul fiecărei sistole împiedică golirea venelor pulmonare. Apare congestia pulmonară venoasă. Cu o creștere moderată a presiunii în circulația pulmonară, se produce doar o creștere a calibrului venelor pulmonare și o expansiune a trunchiului și a ramurilor principale ale arterei pulmonare. Totuși, dacă presiunea atinge 40-60 mm Hg, atunci apare un spasm al arteriolelor pulmonare și al ramurilor mici ale arterei pulmonare. Aceasta duce la o supraîncărcare a ventriculului drept. Acesta trebuie să depășească două bariere: prima - la nivelul stenozei valvei mitrale și a doua - la nivelul arteriolelor spasmodice.

În cazul stenozei orificiului mitral, examinarea cu raze X arată, de asemenea, o configurație mitrală a inimii, dar aceasta diferă de insuficiența valvei mitrale. În primul rând, talia inimii nu este doar netezită, ci chiar bombată datorită conului pulmonar, trunchiului arterei pulmonare și apendicelui atrial stâng. În al doilea rând, al patrulea arc al conturului stâng al inimii nu este alungit, deoarece ventriculul stâng nu este mărit, ci, dimpotrivă, conține mai puțin sânge decât în mod normal. Rădăcinile plămânilor sunt extinse datorită ramurilor arterei pulmonare. Consecința limfostaziei și edemului septurilor interlobulare sunt dungi înguste și subțiri în părțile inferioare exterioare ale câmpurilor pulmonare - așa-numitele linii Kerley.

Cea mai indicativă este imaginea ecografică a stenozei orificiului mitral. Atriul stâng este dilatat. Cuspidele valvei mitrale sunt îngroșate, imaginea lor pe ecografii poate fi stratificată. Viteza de închidere diastolică a cuspidelor valvei mitrale este redusă, iar cuspida posterioară începe să se miște în aceeași direcție ca și cea anterioară (în mod normal, direcția opusă). În Dopplerografie, volumul de control este situat în principal deasupra valvei mitrale. Curba Dopplerografiei este aplatizată, în cazuri severe fluxul sanguin având un caracter turbulent.

Atât radiografia, cât și sonografia pot evidenția calcificări în inelul mitral. Pe ecografii, acestea provoacă semnale ecografice puternice; pe radiografii, acestea apar ca umbre neregulate, adesea grupate într-un inel cu lățime inegală. Tomografia computerizată (CT), în special atunci când este efectuată pe un tomograf cu fascicul de electroni, are cea mai mare sensibilitate în detectarea calcificărilor. Permite înregistrarea chiar și a microcalcificărilor. În plus, CT și sonografia fac posibilă determinarea formării unui tromb în atriul stâng.

Fiecare dintre defectele mitrale este rar întâlnit izolat. De obicei, se observă o leziune combinată cu formarea insuficienței valvei mitrale și, în același timp, a stenozei orificiului. Astfel de defecte combinate au caracteristicile fiecăreia dintre ele. O stare patologică specifică a valvei mitrale este prolapsul acesteia, adică lăsarea uneia sau a ambelor cuspide în cavitatea atriului stâng în momentul contracției ventriculului stâng. Această afecțiune este recunoscută prin examinare ecografică în timp real.

Defecte aortice

În caz de insuficiență a valvei aortice, cuspidele acesteia nu asigură etanșeitatea ventriculului stâng: în diastolă, o parte din sângele din aortă se întoarce în cavitatea sa. Apare supraîncărcarea diastolică a ventriculului stâng. În stadiile incipiente ale formării defectului, compensarea se realizează prin creșterea volumului-bătaie. Creșterea ejecției de sânge duce la expansiunea aortei, în principal în partea sa ascendentă. Se dezvoltă hipertrofia miocardului ventricular stâng.

Radiografia evidențiază forma aortică a inimii. Talia inimii este vizibil adâncită și accentuată ca urmare a alungirii și convexității arcului ventricular stâng. Ecografia relevă imediat contracții profunde și rapide ale ventriculului stâng și pulsații la fel de ample ale aortei ascendente. Cavitatea ventriculului stâng este dilatată, diametrul secțiunii supravalvulare a aortei este crescut. Date suplimentare sunt, de asemenea, importante: hipertrofia miocardului ventricular stâng și oscilații de mică amplitudine ale valvei mitrale anterioare din cauza undei de întoarcere a sângelui.

Într-un alt defect aortic - stenoza aortică - ventriculul stâng nu se golește complet în timpul fazei sistolice. Sângele rămas, împreună cu sângele care curge din atriul stâng, creează un volum suplimentar, în urma căruia cavitatea ventriculului stâng se extinde, astfel încât pe radiografii inima capătă o formă aortică. Arcul ventriculului stâng este rotunjit și deplasat spre stânga. În paralel, partea ascendentă a aortei se extinde, deoarece un flux puternic de sânge se năpustește în ea prin deschiderea îngustată. În general, imaginea este similară cu insuficiența aortică, dar există o caracteristică distinctivă: dacă se efectuează fluoroscopia, atunci în loc de contracții rapide și profunde ale inimii, se observă mișcări lente și tensionate ale peretelui ventriculului stâng. Firește, acest semn - diferența în natura mișcării peretelui gastric în două tipuri de defect aortic - trebuie detectat prin examinare ecografică, iar fluoroscopia este permisă numai în absența datelor ecocardiografice.

Ecografiile arată clar o creștere a dimensiunii camerei ventriculului stâng și o îngroșare a miocardului, fiind clar vizibile cuspidele compactate ale valvei aortice și divergența lor redusă în timpul sistolei. În același timp, se observă o turbulență pronunțată a fluxului sanguin la nivelul valvei aortice și în spațiul supravalvular. În defectele aortice, în special în stenoză, sunt posibile depuneri de calcar în zona inelului fibros și a cuspidelor valvulare. Acestea sunt detectate atât prin examinarea cu raze X - pe radiografii, tomografii, tomografii computerizate, cât și pe ecografii.

Combinația dintre stenoză și insuficiență a valvei aortice, atât la examinarea radiologică, cât și la cea ecografică, se manifestă printr-o combinație de semne ale fiecăruia dintre defecte. Trebuie menționat că nu numai defectele aortice duc la configurația aortică a inimii pe imaginile radiografice, ci și boli precum hipertensiunea arterială și ateroscleroza aortei.

Printre procedurile intervenționale pentru defectele cardiace, în principal stenoza mitrală, se numără valvuloplastia. În acest scop, se utilizează un cateter cu balon: atunci când balonul este umflat, aderențele dintre valve sunt rupte.

Defecte congenitale

Manualele de medicină internă și chirurgie descriu numeroase anomalii în dezvoltarea inimii și a vaselor mari (defecte congenitale). Metodele de radiații joacă un rol important și uneori decisiv în recunoașterea lor. Chiar și o examinare cu raze X de rutină stabilește poziția, dimensiunea și forma inimii, aortei, arterei pulmonare, venei cave superioare și natura pulsației acestora. De exemplu, în cazul drenajului venos anormal al plămânilor, pe fundalul secțiunilor inferioare ale plămânului drept apare o venă mare, care nu merge în atriul stâng, ci sub forma unui trunchi curbat merge spre diafragmă (simptomul „scimitar”) și apoi spre vena cavă inferioară. Anomalii precum aranjamentul invers al organelor interne, dextrocardia, subdezvoltarea ramurii stângi a arterei pulmonare etc. sunt înregistrate clar. O importanță deosebită este evaluarea umplerii cu sânge a plămânilor. În defecte precum ductul arterial permeabil (canalul Botallo), fereastra aortopulmonară, defectul septal atrial sau ventricular, complexul Eisenmenger, se observă flux sanguin în circulația pulmonară (șunt stânga-dreapta), deoarece tensiunea arterială în ventriculul stâng și aorta este mai mare decât în sistemul arterial pulmonar. În consecință, la analiza radiografiei, se observă imediat pletora arterială a plămânilor, iar invers, în acele defecte în care fluxul sanguin în circulația pulmonară este afectat (tetrada și triada Fallot, stenoza arterei pulmonare, anomalia Ebstein), se observă o scădere a vascularizației pulmonare. Dopplerografia cu cartografiere color și angiografia prin rezonanță magnetică permit înregistrarea directă a mișcării sângelui și a vitezei fluxului sanguin volumetric în camerele inimii și vasele mari.

În concluzie, vom adăuga că studiile de radioterapie sunt foarte importante atât pentru monitorizarea evoluției perioadei postoperatorii, cât și pentru evaluarea rezultatelor pe termen lung ale tratamentului.

Pericardită

Pericardita uscată inițial nu produce simptome atunci când este examinată prin metode de diagnostic radiologic. Cu toate acestea, pe măsură ce straturile pericardice se îngroașă și se întăresc, imaginea acesteia apare pe ecografii și tomografii computerizate. Aderențele pericardice semnificative duc la deformarea umbrei inimii pe radiografii. Depozitele de calciu din aderențele pericardice sunt deosebit de clar vizibile. Uneori, inima pe radiografii pare a fi închisă într-o cochilie calcaroasă („inimă blindată”).

Acumularea de lichid în pericard este recunoscută în mod fiabil folosind metode de diagnostic ecografic. Semnul principal este prezența unei zone fără ecou între peretele posterior al ventriculului stâng și pericard, iar cu un volum mai mare de lichid - în zona peretelui anterior al ventriculului drept și în spatele atriului stâng. Amplitudinea mișcărilor pericardice, în mod natural, este redusă semnificativ.

Revărsatul cardiac este diagnosticat cu aceeași încredere folosind tomografia computerizată (CT) și RMN-ul. Datele CT pot fi, de asemenea, utilizate într-o oarecare măsură pentru a evalua natura revărsatului, deoarece amestecul de sânge crește absorbția radiațiilor X.

Acumularea de lichid în cavitatea pericardică duce la o creștere a umbrei inimii pe radiografie. Umbra organelor capătă o formă triunghiulară, iar imaginea arcurilor cardiace se pierde. Dacă este necesar drenajul cavității pericardice, acesta se efectuează sub control ecografic.