Icter: diagnostic

De mare importanță în diagnosticul icterului sunt culese cu atenție istoricul, examenul clinic și de laborator și analiza biochimică și clinică a sângelui. Este necesar să se studieze fecalele, care ar trebui să includă un test pentru sângele latent. În studiul de urină, ar trebui evitată o creștere a conținutului de bilirubină și urobilinogen. Metodele suplimentare de cercetare - ultrasunete, biopsie hepatică și cholangiografie (endoscopică sau transcutanată) - sunt utilizate în funcție de indicații în funcție de tipul de icter.

Etapele inițiale ale diagnosticului în icter

• Anamneză și examen fizic
• Analiza urinei, a fecalelor
• Parametrii biochimici ai serului
• Bilirubina, AsAt, FA, GGTP, albumina
• Determinarea cantitativă a imunoglobulinelor
• Semne clinice generale de sânge
• Nivelul hemoglobinei, numărul de leucocite, trombocite
• Sânge frotiu
• Timpul de protrombină (înainte și după injectarea intramusculară a vitaminei K)
• Chist X-ray

Istorie

Clarificarea profesiei pacientului; este deosebit de important să se stabilească dacă activitatea pacientului este legată de contactul cu șobolanii care poartă leptospira (boala Weil), precum și cu consumul de alcool.

Naționalitatea pacientului are o mare importanță . De exemplu, persoanele din țările mediteraneene, din Africa sau din Orientul Îndepărtat pot fi suspectate că ar purta VHB și VHC.

Când studiază o istorie familială, explică icterul, hepatita, anemia, precum și splenectomia și colecistectomia în rude apropiate. O istorie agravată a familiei facilitează diagnosticarea icterului hemolitic, a hiperbilirubinemiei ereditare, a hepatitei și a colelitizei.

Aflați dacă există contacte cu pacienții icterici, în special în centrele de zi, lagăre, spitale și școli, la pacienții cu secții de hemodializă și dependenții de droguri. Valoarea de diagnostic poate fi specificată pentru injectare în ultimele 6 luni, cum ar fi sânge sau plasmă transfuzie, probe de sânge pentru analize, administrarea medicamentului, formulare test cu tuberculină, tatuaje și intervenții stomatologice. Sunt necesare, de asemenea, indicații pentru consumul de crustacee, precum și pentru călătorii în regiuni endemice pentru hepatită. Aflați dacă pacientul nu ia medicamente care pot provoca dezvoltarea icterului.

Prezența în anamneza unei dispepsii, a unei colici biliare și a intoleranței la grăsimi permite suspectarea unei coledocholitiaze.

Dezvoltarea icterului după operațiile pe tractul biliar este posibilă cu pietrele stângi, strictura traumatică a ductului biliar și, de asemenea, cu hepatita. Cauza icterului după îndepărtarea neoplasmelor maligne poate fi metastaze la nivelul ficatului.

Icterul cu alcoolism este, de obicei, însoțit de semne precum anorexia, greața dimineața, diareea și o ușoară creștere a temperaturii corpului. Durerea de ficat mărită este, de asemenea, posibilă.

O deteriorare constantă a stării generale și o scădere a greutății corporale este caracteristică unei tumori maligne.

Natura debutului bolii este extrem de importantă. Începând cu greața, anorexia, aversiunea față de țigări (fumători), precum și dezvoltarea icterului în câteva ore și progresul său rapid fac ca acesta să fie suspectat de hepatită virală sau icter de medicament. Icterul icteric se dezvoltă mai lent, adesea însoțit de mâncărime persistente. O febră cu frisoane este caracteristică colangitei asociate cu pietre sau stricturii conductelor biliare.

Cu câteva zile înainte de apariția icterului hepatic sau colestatic, urina se întunecă și fecalele devin ușoare. Cu icterul hemolitic, culoarea scaunului nu se schimbă.

Cu icterul hepatic, starea generală a pacientului suferă; cu icter colestatic, singura reclamație poate fi pruritul sau icterul, iar simptomele sunt cauzate de boala care a cauzat obstrucția.

Icterul moale persistent, de intensitate variabilă, ne permite să presupunem hemoliză. În ciroză, icterul este de obicei moderat, variază în intensitate și nu este însoțit de o schimbare a culorii scaunului, dar cu aderența hepatitei alcoolice acute, icterul poate fi intens cu decolorarea scaunului.

Durerea în colica biliară poate dura câteva ore, rareori acestea sunt intermitente. Durerea din spate sau din regiunea epigastrică se poate datora cancerului pancreatic.

Studiu

Vârsta și sexul. Pietrele de biliară sunt mai frecvente la femeile obeze de vârstă mijlocie. Prevalența hepatitei virale A scade odată cu vârsta, dar cu hepatitele virale B și C acest tipar nu este observat. Cu vârsta, crește probabilitatea obstrucționării tractului biliar cu o tumoare malignă. Icterul legat de droguri la copii se dezvoltă foarte rar.

Inspecția. Anemia poate indica hemoliza, tumora sau ciroza. Cu o scădere semnificativă a greutății corporale, ar trebui să suspectăm o tumoare. Hemolitic piele icterul culoare galben pal, cu icter celulei hepatice - cu o tentă portocalie, iar in timpul obstrucției biliare prelungite devin verzi. În cazul pacienților cu cancer pancreatic, de obicei se agravează. La pacienții cu alcoolism, se pot observa stigmate ale cirozei hepatice. O atenție deosebită este acordată autorităților, care poate localiza sursa de metastaze hepatice ( de san, tiroida, stomac, colon si rect, plămâni), precum și starea ganglionilor limfatici regionali.

Starea mentală. O ușoară scădere a inteligenței, cu modificări minime ale personalității, indică icterul hepatic. Apariția unui miros al ficatului și a unui tremur de "ars" indică posibilitatea apariției unei comă hepatică.

Schimbările pielii. Mucoasa poate indica o tulburare de coagulare a sângelui. Dezvoltarea cu ciroză a trombocitopeniei se poate manifesta prin purpură pe antebrațe, în armpits sau pe tibie. Alte modificări ale pielii cu ciroză includ varza vasculară, eritem palmar, unghii albe și căderea părului în zonele de păr secundar.

In colestaza cronica poate identifica urme de zgariere, pigmentare cauzate de depunerea excesivă a degetelor de schimbare a melaninei ca ciocănele, xantom pe pleoape (xantelasma) și suprafețele extensorii ale pliurilor palmelor și Hipercheratoza.

Pigmentarea și ulcerele pe scoruri apar cu unele forme de anemie hemolitică congenitală.

Trebuie să se acorde atenție nodurilor de pe piele, care pot fi o tumoare malignă. În cazul trombozei multiple a venei, se exclude cancerul pancreatic. Edemul gleznelor poate indica ciroza, precum și obstrucția venei inferioare inferioare cu o tumoare a ficatului sau a pancreasului.

Studiați abdomenul. Extinderea venelor peri-oculare este un semn al circulației colaterale crescute în sistemul venei portal (de obicei datorită cirozei). Asciții se pot dezvolta ca urmare a cirozei hepatice sau a unei tumori maligne. Cu un ficat crescut semnificativ, probabilitatea de cancer a acestui organ este mare. Dimensiunea redusă a ficatului indică hepatită severă sau ciroză și poate exclude colestaza extrahepatică, în care ficatul este mărit și are o suprafață netedă. La pacienții cu alcoolism, ficatul gras și ciroza pot determina creșterea acestuia în mod egal. Marginea ficatului este dureroasă cu hepatită, insuficiență cardiacă congestivă, alcoolism, colangită bacteriană și uneori cu tumori. Zgomotul arterial deasupra ficatului indică hepatită alcoolică acută sau cancer hepatic primar.

Cu coledocholitiaza, durerea vezicii biliare si simptomul lui Murphy sunt posibile. Palpabil o vezică biliară mărită, uneori vizibilă în hipocondrul drept, necesită excluderea cancerului pancreatic.

Cavitatea abdominală trebuie examinată cu atenție pentru a exclude tumora primară. Examenul rectal este obligatoriu.

Urina și fecalele. Bilirubinuria este un semn precoce al hepatitei virale și icterului medicamentos. Absența urobilinogenului în urină face posibilă asumarea unei obstrucționări complete a ductului biliar comun. Dovolinogenuria lungă, în care nu există bilirubină în urină, indică un icter hemolitic.

Scaunul Aholichny, care există de mult timp, confirmă diagnosticul de obstrucție biliară. Cu un eșantion pozitiv pentru sângele ascuns, se exclude cancerul ampuloului hepatic-pancreas, pancreasul, intestinul și hipertensiunea portală.

Parametrii biochimici ai serului

Creșterea bilirubinemiei serice confirmă prezența icterului, vă permite să evaluați intensitatea și să observați dinamica sa. Dacă activitatea fosfatazei alcaline este mai mare de 3 ori mai mare decât în mod normal, activitatea GGTP este crescută și nu există semne de leziuni osoase, probabilitatea de colestază este foarte mare; activitatea crescută a fosfatazei alcaline este observată și în cazul non-cirozei.

Nivelurile de albumină și globuline în ser în timpul unui icter pe termen scurt variază ușor. Cu un icter mai lung al ficatului, nivelul albuminei scade, iar globulina crește. Cu icterul colestatic (cu electroforeză), se evidențiază o creștere a nivelului de ₂ - și b - globuline, iar pentru icterul hepatocelular - g - globuline.

Cu hepatita, activitatea transaminazelor serice crește mai mult decât cu icterul colestatic. O creștere semnificativă tranzitorie a activității transaminazelor este observată uneori cu obstrucția acută a canalelor biliare cu o piatră.

Examinarea clinică a sângelui

Icterul celulelor hepatice este caracterizat de o scădere a numărului de leucocite cu limfocitoză relativă. În cazul hepatitei virale alcoolice și severe, este posibilă leucocitoza polimorfonucleară. Numărul de leucocite crește cu cholangita acută și tumori. Dacă sunteți suspectat de hemoliză, numărați numărul de reticulocite, examinați frotiul de sânge, determinați rezistența osmotică a eritrocitelor, puneți un test Coombs și examinați măduva osoasă.

Cu o creștere în testul timpului de protrombină este efectuat cu vitamina K,: administrarea sa intramusculară de 10 mg timp de 3 zile conduce la normalizarea timpului de protrombină în colestază, în timp ce atunci când se produce icter celulei hepatice schimbare semnificativă.

Teste de diagnosticare de rutină

Examinarea clinică a pacienților cu icter poate fi atribuită unuia din următoarele grupuri: pacienți cu icter hepatic-celular; pacienții care produc icter sunt o tumoare malignă; pacienții care nu pot exclude o obstrucție extrahepatică a tractului biliar; pacienții, la care probabilitatea obstrucției extrahepatice a tractului biliar este mare. Examinarea ulterioară depinde de grupul la care este alocat pacientul, precum și de adecvarea instituției medicale, gradul de risc al procedurii de diagnosticare și costul acesteia.

La un număr mic de pacienți cu obstrucție biliară extrahepatică, colestaza intrahepatică este diagnosticată greșit; mult mai des la pacienții cu leziuni intrahepatice, obstrucția extrahepatică a tractului biliar eronat.

Bazându-se pe istoricul, examenul, testele clinice și biochimice obținute în primele șase ore după spitalizare, s-au dezvoltat modele de diagnosticare pe calculator. În ceea ce privește eficacitatea, ele nu sunt inferioare diagnosticului efectuat de către hepatolog și depășesc diagnosticul efectuat de un medic generalist. Frecvența stabilirii diagnosticii corecte pe baza algoritmului calculatorului a fost de 70%, ceea ce coincide cu rezultatele examinării de către un hepatolog cu experiență, dar acesta din urmă necesită mai puține informații.

Examinarea cu raze X

Studiu radiografie toracică este efectuat pentru a detecta tumorilor și metastazelor acestora, precum și neregularități ale conturului cupolei și vivace ridicată diafragma dreapta cauzată de o creștere a ficatului sau prezența în acesta a nodurilor.

Vizualizarea canalelor biliare

Indicarea utilizării metodelor de vizualizare a conductelor biliare este colestaza. În primul rând, icterul hepatic celular este diferențiat de icterul obstructiv cauzat de obstrucția conductei biliari comune și necesită tratament chirurgical. Metoda de alegere este ultrasunete (ultrasunete) sau tomografie computerizată (CT), care poate determina dacă canalele biliare intrahepatice sunt dilatate. Apoi, conform indicațiilor, se efectuează cholangiopancreatografia endoscopică retrogradă sau cholangiografia transhepatică transhepatică.

Markeri de hepatită virală

Examenul serologic permite definirea markerilor HAV și HBV, precum și CMV și EBV. Anti-HCV poate fi detectat la numai 2-4 luni după infectare.

Puncție biopsie copt

În icterul acut, necesitatea biopsiei hepatice este rară; se efectuează în principal la un pacient cu un diagnostic neclar și cu suspiciune de generare intrahepatică a icterului. Prezența icterului crește riscul unei biopsii. Cel mai sigur este biopsia cu acul Mengini. Icterul sever nu este o contraindicație pentru biopsia hepatică.

Când încălcările de coagulare a sângelui prin biopsie percutana convențională este periculoasă, în astfel de cazuri recurg la transyugulyarnoy biopsie sau biopsie sub CT sau cu ultrasunete, cu sigiliu de plumb canalul străpungere.

Diagnosticul hepatitei virale acute nu prezintă, de regulă, dificultăți. Cel mai dificil este diagnosticul de icter în colestază. Cu toate acestea, în cele mai multe cazuri, un histologist experimentat poate distinge o imagine de colestază intrahepatică, cum ar fi de droguri sau înfrângerea de ciroza biliară primară, modificările cauzate de obturarea canalului biliar comun. Totuși, chiar cauza colestazei poate fi stabilită doar cu mult mai puțină certitudine.

Laparoscopie

Culoarea verde închis al ficatului și vezica biliară mărită susțin obstrucția biliară extrahepatică. Laparoscopia poate detecta, de asemenea, nodurile tumorale și poate efectua biopsia lor sub control vizual. Cu hepatita, ficatul este galben-verde; Ficatul modificat cirotic are un aspect caracteristic. Laparoscopia nu permite diferențierea obstrucției biliari extrahepatice, în special cauzată de cancerul canalelor biliare mari și colestază intrahepatică cauzată de medicamente.

În timpul studiului, este necesar să se obțină fotografii hepatice. Cu icter, peritoneoscopia este mai sigură decât puncția biopsiei hepatice, dar dacă este necesar, aceste două metode pot fi combinate.

Testați-vă cu prednisolon

Când extrahepatic celular icterul scop 30 mg prednison pe zi, timp de 5 zile reduce nivelul bilirubinei în eșantion 40. Acest lucru este eficient în diagnosticarea hepatitei A varianta colestatică (diagnosticul este stabilit în absența markerilor serici ai VHB).

„Albirea“ efect cu corticosteroizi nu explică modificările în durata de viață a hematiilor (reflectând schimbările în catabolismul hemoglobinei) sau eliberarea urobilinogen în fecale și urină, sau bilirubinei in urina. Poate că schimbul de bilirubină în acest caz are loc pe o cale metabolică diferită.

Laparotomie

Icterul necesită rar intervenții chirurgicale de urgență. Când se pune la îndoială diagnosticul, se recomandă continuarea examinării, deoarece laparotomia diagnostică este asociată cu un risc crescut de apariție a insuficienței hepatice sau renale acute. Întârzierea în chirurgie rar rănește pacientul

[1], [2], [3], [4]