Icterul - Diagnostic

O anamneză atent colectată, un examen clinic și de laborator, precum și analizele biochimice și clinice ale sângelui sunt de mare importanță în stabilirea diagnosticului de icter. Este necesar un test de scaun, care ar trebui să includă o analiză pentru sânge ocult. La examinarea urinei, trebuie exclusă o creștere a bilirubinei și urobilinogenului. Metodele de cercetare suplimentare - examinarea cu ultrasunete (US), biopsia hepatică și colangiografia (endoscopică sau percutanată) - sunt utilizate în funcție de indicații, în funcție de tipul de icter.

Etapele inițiale ale diagnosticului icterului

• Istoric și examen fizic
• Analiza urinei și a scaunului
• Parametrii biochimici serici
• Bilirubina, AST, ALP, GGTP, Albumina
• Determinarea cantitativă a imunoglobulinelor
• Parametrii clinici generali ai sângelui
• Nivelul hemoglobinei, numărul de leucocite, numărul de trombocite
• Frotiu de sânge
• Timpul de protrombină (înainte și după administrarea intramusculară a vitaminei K)
• Radiografie toracică

Anamneză

Se stabilește profesia pacientului; este deosebit de important să se stabilească dacă munca pacientului implică contactul cu șobolani, care sunt purtători de leptospiroză (boala Weil), sau cu consumul de alcool.

Naționalitatea pacientului este importantă. De exemplu, persoanele din țările mediteraneene, Africa sau Orientul Îndepărtat pot fi suspectate ca fiind purtătoare de VHB și VHC.

Atunci când se studiază antecedentele familiale, se iau în considerare icterul, hepatita, anemia, precum și splenectomia și colecistectomia la rudele apropiate. Un istoric familial agravat facilitează diagnosticarea icterului hemolitic, a hiperbilirubinemiei ereditare, a hepatitei și a colelitiazei.

Ei află dacă au existat contacte cu pacienți cu icter, în special în creșe, tabere, spitale și școli, cu pacienți din secțiile de hemodializă și cu dependenți de droguri. Valoarea diagnostică poate fi acordată indiciilor privind injecțiile efectuate în ultimele 6 luni, de exemplu, transfuzii de sânge sau plasmă, recoltări de sânge, administrarea de medicamente, testul la tuberculină, tatuajele și intervențiile stomatologice. De asemenea, importante sunt indiciile privind consumul de crustacee, precum și călătoriile în regiuni endemice pentru hepatită. Ei află dacă pacientul ia medicamente care pot provoca icter.

Un istoric de dispepsie, colică biliară și intoleranță la grăsimi sugerează coledocolitiază.

Dezvoltarea icterului după operațiile la nivelul căilor biliare este posibilă din cauza calculilor lăsați în urmă, a stricturii traumatice a căii biliare și, de asemenea, a hepatitei. Cauza icterului după îndepărtarea neoplasmelor maligne poate fi metastazele la nivelul ficatului.

Icterul în alcoolism este de obicei însoțit de simptome precum anorexie, grețuri matinale, diaree și o ușoară creștere a temperaturii corpului. Durerea în ficatul mărit este, de asemenea, posibilă.

O deteriorare constantă a stării generale și o scădere a greutății corporale sunt caracteristice unei tumori maligne.

Natura debutului bolii este extrem de importantă. Debutul cu greață, anorexie, aversiune față de țigări (la fumători), precum și dezvoltarea icterului în câteva ore și progresia rapidă a acestuia, fac să suspecteze hepatita virală sau icterul indus de medicamente. Icterul colestatic se dezvoltă mai lent, adesea însoțit de mâncărime persistentă. Febra cu frisoane este caracteristică colangitei asociate cu calculi sau stricturi ale căilor biliare.

Cu câteva zile înainte de apariția icterului hepatocelular sau colestatic, urina se închid la culoare, iar fecalele devin deschise la culoare. În cazul icterului hemolitic, culoarea fecalelor nu se schimbă.

În icterul hepatocelular, starea generală a pacientului suferă semnificativ; în icterul colestatic, singura plângere poate fi mâncărimea sau icterul, iar simptomele se datorează bolii de bază care a cauzat obstrucția.

Icterul persistent ușor, de intensitate variabilă, sugerează hemoliză. În ciroză, icterul este de obicei moderat, variază în intensitate și nu este însoțit de o modificare a culorii scaunului, dar odată cu adăugarea hepatitei alcoolice acute, icterul poate fi intens cu decolorarea scaunului.

Durerea în colica biliară poate dura câteva ore, mai rar este intermitentă. Durerea în spate sau în regiunea epigastrică poate fi cauzată de cancerul pancreatic.

Studiu

Vârstă și sex. Calculii biliari sunt mai frecvenți la femeile obeze de vârstă mijlocie care au născut. Prevalența hepatitei virale A scade odată cu vârsta, dar acest model nu se observă în cazul hepatitei virale B și C. Probabilitatea obstrucției căilor biliare de către o tumoră malignă crește odată cu vârsta. Icterul indus de medicamente la copii este foarte rar.

Examinare. Anemia poate indica hemoliză, tumoră sau ciroză. Dacă există o scădere semnificativă a greutății corporale, trebuie suspectată o tumoră. În icterul hemolitic, pielea este galben pal, în icterul hepatocelular - cu o nuanță portocalie, iar în obstrucția biliară pe termen lung devine verde. În cancerul pancreatic, pacienții se apleacă adesea. La pacienții cu alcoolism, se pot observa stigmate de ciroză hepatică. Se acordă o atenție deosebită organelor în care poate fi localizată sursa metastazelor hepatice (glandele mamare, glanda tiroidă, stomacul, colonul și rectul, plămânii), precum și stării ganglionilor limfatici regionali.

Stare mentală. O ușoară scădere a inteligenței cu modificări minime ale personalității sugerează icter hepatocelular. Apariția unui miros hepatic și a tremorului „de tip flapping” indică posibilitatea dezvoltării comei hepatice.

Modificări ale pielii: Vânătăile pot indica o tulburare de coagulare. Trombocitopenia care apare în cazul cirozei se poate manifesta sub formă de purpură pe antebrațe, axile sau tibie. Alte modificări ale pielii în ciroză includ vene în păianjen, eritem palmar, unghii albe și căderea părului în zonele cu creștere secundară a părului.

În colestaza cronică, pot fi detectate urme de zgârieturi, pigmentare cauzată de depunerea excesivă de melanină, înclinarea degetelor, xantoame pe pleoape (xantelasmă), suprafețe extensoare și în pliurile palmelor și hiperkeratoză.

Pigmentarea și ulcerele de pe tibie apar în unele forme de anemie hemolitică congenitală.

Nodulii cutanați trebuie luați în considerare cu atenție, deoarece pot fi maligni. În cazul trombozelor venoase multiple, se exclude cancerul pancreatic. Gleznele umflate pot indica ciroză, la fel ca și obstrucția venei cave inferioare de către o tumoră hepatică sau pancreatică.

Examen abdominal. Dilatarea venelor ombilicale este un semn al creșterii circulației colaterale în sistemul venos portă (de obicei din cauza cirozei). Ascita se poate dezvolta ca urmare a cirozei hepatice sau a unei tumori maligne. În cazul unui ficat semnificativ mărit și nodular, există o probabilitate mare de cancer al acestui organ. Un ficat mic indică hepatită severă sau ciroză și ne permite să excludem colestaza extrahepatică, în care ficatul este mărit și are o suprafață netedă. La pacienții cu alcoolism, steatoza hepatică și ciroza pot provoca mărirea uniformă a acestuia. Marginea ficatului poate fi dureroasă în hepatită, insuficiență cardiacă congestivă, alcoolism, colangită bacteriană și uneori în tumori. Suflul arterial asupra ficatului indică hepatită alcoolică acută sau cancer hepatic primar.

În coledocolitiază, sunt posibile durerea vezicii biliare și semnul Murphy. O vezică biliară mărită palpabilă, uneori vizibilă în hipocondrul drept, impune excluderea cancerului pancreatic.

Cavitatea abdominală trebuie examinată cu atenție pentru a exclude o tumoră primară. Un tuș rectal este obligatoriu.

Urină și fecale. Bilirubinuria este un semn precoce al hepatitei virale și al icterului indus de medicamente. Absența urobilinogenului în urină sugerează obstrucția completă a canalului biliar comun. Urobilinogenuria pe termen lung, în care bilirubina este absentă din urină, indică icter hemolitic.

Scaunele aholice care persistă mult timp confirmă diagnosticul de obstrucție biliară. Un test pozitiv pentru sânge ocult exclude cancerul ampulei hepatopancreatice, pancreasului, intestinelor și hipertensiunea portală.

Parametrii biochimici serici

O creștere a nivelului bilirubinei serice confirmă prezența icterului, permite evaluarea intensității acestuia și monitorizarea dinamicii sale. Dacă activitatea fosfatazei alcaline este de peste 3 ori mai mare decât în mod normal, activitatea GGT este crescută și nu există semne de afectare osoasă, probabilitatea colestazăi este foarte mare; o activitate ridicată a fosfatazei alcaline se observă și în ciroza non-biliară.

Nivelurile serice de albumină și globuline se modifică ușor în icterul pe termen scurt. În icterul hepatocelular pe termen lung, nivelurile de albumină scad, iar globulinele cresc. Electroforeza relevă o creștere a α2- _și β-globulinelor în icterul colestatic și a γ-globulinelor în icterul hepatocelular.

În hepatită, activitatea transaminazelor serice crește într-o măsură mai mare decât în icterul colestatic. O creștere tranzitorie semnificativă a activității transaminazelor se observă uneori în obstrucția acută a căilor biliare de către un calcul.

Test clinic de sânge

Icterul hepatocelular se caracterizează printr-o scădere a numărului de leucocite cu limfocitoză relativă. În hepatita alcoolică și cea virală severă, este posibilă leucocitoza polimorfonucleară. Numărul de leucocite crește în colangita acută și în tumori. Dacă se suspectează hemoliză, se numără numărul de reticulocite, se examinează un frotiu de sânge, se determină rezistența osmotică a eritrocitelor, se efectuează testul Coombs și se examinează măduva osoasă.

Când timpul de protrombină crește, se efectuează un test cu vitamina K: administrarea intramusculară a acesteia la 10 mg timp de 3 zile duce la normalizarea timpului de protrombină în colestază, în timp ce în icterul hepatic nu apar modificări semnificative.

Teste de diagnostic de rutină

Examinarea clinică a pacienților cu icter ne permite să îi clasificăm într-una din următoarele grupe: pacienți cu icter hepatocelular; pacienți al căror icter este cauzat de o tumoră malignă; pacienți la care nu se poate exclude obstrucția biliară extrahepatică; pacienți la care probabilitatea obstrucției biliare extrahepatice este mare. Examinarea ulterioară depinde de grupa în care este repartizat pacientul, precum și de echipamentul instituției medicale, gradul de risc al procedurii de diagnostic și costul acesteia.

Un număr mic de pacienți cu obstrucție biliară extrahepatică sunt diagnosticați greșit cu colestază intrahepatică; mai frecvent, pacienții cu boală intrahepatică sunt diagnosticați greșit cu obstrucție biliară extrahepatică.

Modelele de diagnostic computerizat au fost elaborate pe baza anamnezei, examinării, analizelor de sânge clinice și biochimice obținute în primele 6 ore după spitalizare. Din punct de vedere al eficienței, acestea nu sunt inferioare diagnosticelor efectuate de un hepatolog și sunt superioare diagnosticelor efectuate de un medic generalist. Frecvența stabilirii diagnosticelor corecte pe baza algoritmului computerizat a fost de 70%, ceea ce coincide cu rezultatele examinării efectuate de un hepatolog cu experiență, însă acesta din urmă a necesitat mai puține informații.

Examinare cu raze X

O radiografie toracică este efectuată pentru a detecta tumorile și metastazele acestora, precum și neregularitățile conturului cupolei drepte și o diafragmă înaltă cauzate de un ficat mărit sau de prezența ganglionilor în acesta.

Vizualizarea căilor biliare

Indicația pentru utilizarea metodelor de vizualizare a căilor biliare este colestaza. În primul rând, icterul hepatocelular se diferențiază de icterul obstructiv, cauzat de blocarea căii biliare comune și care necesită tratament chirurgical. Metoda de elecție este ecografia (US) sau tomografia computerizată (CT), care ne permite să determinăm dacă căile biliare intrahepatice sunt dilatate. Apoi, în funcție de indicații, se efectuează colangiopancreatografie retrogradă endoscopică sau colangiografie transhepatică percutanată.

Markeri ai hepatitei virale

Testarea serologică poate detecta markerii HAV și HBV, precum și CMV și EBV. Anticorpii anti-HCV pot fi detectați doar la 2-4 luni după infectare.

Biopsie hepatică

În icterul acut, biopsia hepatică este rareori necesară; se efectuează în principal la pacienții cu diagnostic neclar și suspiciunea de geneză intrahepatică a icterului. Prezența icterului crește riscul de biopsie. Biopsia cu ac Menghini este considerată cea mai sigură. Icterul sever nu este o contraindicație pentru biopsia hepatică.

În cazurile de tulburări de coagulare a sângelui, efectuarea unei biopsii percutanate convenționale este periculoasă; în astfel de cazuri, se recurge la biopsie transjugulară sau biopsie sub control CT sau ecografic cu sigilarea canalului de puncție.

Diagnosticul hepatitei virale acute este de obicei simplu. Cel mai dificil diagnostic este icterul în colestază. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, un histolog experimentat poate distinge imaginea colestazei intrahepatice, de exemplu, în cazul leziunilor induse de medicamente sau al cirozei biliare primare, de modificările cauzate de obstrucția canalului biliar comun. Cu toate acestea, cauza colestazei în sine poate fi stabilită doar cu mult mai puțină certitudine.

Laparoscopie

Culoarea verde închis a ficatului și vezica biliară mărită indică obstrucție biliară extrahepatică. Laparoscopia permite, de asemenea, detectarea ganglionilor tumorali și biopsia acestora sub control vizual. În hepatită, ficatul este galben-verzui; ficatul cirotic are un aspect caracteristic. Laparoscopia nu permite diferențierea între obstrucția biliară extrahepatică, în special din cauza cancerului căilor biliare mari, și colestaza intrahepatică cauzată de medicamente.

În timpul examinării, este necesar să se obțină imagini ale ficatului. În caz de icter, peritoneoscopia este mai sigură decât o biopsie hepatică prin puncție, dar, dacă este necesar, aceste două metode pot fi combinate.

Testul cu prednisolon

În icterul hepatocelular, prescrierea a 30 mg de prednisolon pe zi, timp de 5 zile, duce la o scădere cu 40% a nivelului de bilirubină. Acest test este eficient în diagnosticarea variantei colestatice a hepatitei A (diagnosticul se stabilește în absența markerilor VHB în ser).

Efectul de „albire” al corticosteroizilor nu poate fi explicat prin modificări ale duratei de viață a globulelor roșii (reflectând modificări ale catabolismului hemoglobinei) sau prin excreția de urobilinogen în fecale și urină sau de bilirubină în urină. Este posibil ca metabolismul bilirubinei să aibă loc printr-o cale metabolică diferită.

Laparotomie

Icterul necesită rareori intervenție chirurgicală de urgență. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, este recomandabil să se continue examinarea, deoarece laparotomia diagnostică este asociată cu un risc ridicat de a dezvolta insuficiență hepatică sau renală acută. Întârzierea intervenției chirurgicale rareori dăunează pacientului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]