Hipertensiunea arterială - Cauze, patogeneză și grade

Bolile renale parenchimatoase includ glomerulonefrita acută și cronică, pielonefrita cronică, nefropatia obstructivă, boala renală polichistică, nefropatia diabetică, hidronefroza, hipoplazia renală congenitală, leziunile renale, tumorile secretoare de renină, afecțiunile renoprivative, retenția primară de sodiu (sindroamele Liddle, Gordon).

Frecvența detectării hipertensiunii arteriale în bolile renale parenchimatoase depinde de forma nozologică a patologiei renale și de starea funcției renale. În aproape 100% din cazuri, sindromul de hipertensiune arterială însoțește o tumoră renală secretoare de renină (reninom) și leziuni ale principalelor vase renale (hipertensiune renovasculară).

În bolile renale difuze, sindromul de hipertensiune arterială este cel mai adesea detectat în afecțiunile glomerulilor și vaselor renale: glomerulonefrită primară, boli sistemice ale țesutului conjunctiv (lupus eritematos sistemic, sclerodermie sistemică), vasculită (periarterită nodulară), nefropatie diabetică. Frecvența hipertensiunii arteriale în aceste boli și funcția renală prezervată fluctuează între 30-85%. În glomerulonefrita cronică, frecvența hipertensiunii arteriale este în medie de 50-60% și depinde în mare măsură de varianta morfologică a afectării renale. Cel mai adesea (până la 70-85%), hipertensiunea arterială este detectată în varianta mezangiocapilară a glomerulonefritei și glomeruloscleroza segmentară focală, mai rar în cea membranoasă, mezangioproliferativă și IgA-GN (de la 40 la 50%). Cel mai rar, hipertensiunea arterială este înregistrată în glomerulonefrită cu modificări minime. Frecvența hipertensiunii arteriale în nefropatia diabetică este de la 50 la 70%. Mult mai rar (aproximativ 20%), hipertensiunea arterială este detectată în bolile tubulilor renali și interstițiului (amiloidoză renală, nefrită interstițială, nefrită indusă de medicamente, tubulopatie). Pe măsură ce funcția renală scade, frecvența hipertensiunii arteriale crește brusc, ajungând la 85-90% în stadiul de insuficiență renală în toate bolile renale.

În stadiul actual, sunt identificați mai mulți factori în patogeneza hipertensiunii arteriale renale: retenția de sodiu și apă, disreglarea hormonilor presori și depresori, creșterea formării de radicali liberi, ischemia renală și tulburările genetice.

[ 1 ], [ 2 ]

Retenție de apă și sodiu

Cel mai semnificativ factor în patogeneza hipertensiunii arteriale în bolile renale difuze este retenția de sodiu, însoțită de o creștere a volumului de lichid extracelular și a magnitudinii debitului cardiac. Acesta este cel mai frecvent mecanism de dezvoltare a hipertensiunii arteriale renale. Hipertensiunea dependentă de volum este detectată la 80-90% dintre pacienții cu glomerulonefrită acută și insuficiență renală cronică.

Ca urmare a retenției de sodiu, conținutul de electroliți din peretele vasului se modifică (acumularea de ioni de sodiu și calciu în acesta), apare edemul acestuia, ceea ce duce la o creștere a sensibilității vaselor la efectele presoare ale hormonilor vasoconstrictori (angiotensina II, catecolamine, vasopresină, hormoni vasoconstrictori ai endoteliului). Modificările enumerate stau la baza dezvoltării unei rezistențe periferice ridicate (RPR) și a rezistenței vasculare renale totale.

Astfel, retenția de sodiu și apă de către rinichi afectează ambii factori ai reglării tensiunii arteriale - magnitudinea debitului cardiac și a TPR.

Principalele cauze ale retenției de sodiu în bolile renale sunt afectarea glomerulilor renali cu reducerea ulterioară a masei nefronilor activi, inflamația parenchimului renal, creșterea reabsorbției în tubii proximali, distali și în canalul colector și tulburările tubulointerstițiale primare.

Datele prezentate privind rolul sodiului în mecanismul de dezvoltare a hipertensiunii arteriale și existența mai multor factori care duc la retenția de sodiu determină necesitatea limitării sării de masă din dietă și, dacă este necesar, a prescrierii diureticelor în tratamentul hipertensiunii arteriale renale.

Disreglarea sistemelor presor și depresor

Hipertensiunea arterială renală, independentă de volum, este detectată la 5-10% dintre pacienți. În această variantă de hipertensiune arterială, volumul sanguin circulant și debitul cardiac, de regulă, rămân în limitele valorilor normale. Cauza creșterii tensiunii arteriale este o creștere a tonusului vascular din cauza dereglării sistemelor hormonale presor și depresor, ceea ce duce la o creștere a rezistenței arteriale periferice.

Regulatorii fiziologici ai tonusului vascular sunt hormonii vasoactivi: vasoconstrictori (angiotensina II, catecolamine, endoteline) și vasodilatatori (kinine, prostaglandine, factor de relaxare a endoteliului, peptida legată de gena calcitoninei etc.). În bolile renale, se detectează o încălcare a echilibrului fiziologic în sistemul vasoconstrictor-vasodilatator în favoarea vasoconstrictorilor.

În bolile renale, activarea unuia dintre cei mai puternici vasoconstrictori - angiotensina II - apare atunci când hemodinamica renală este afectată ca urmare a inflamației imune acute sau a proceselor sclerotice. Pe lângă formarea crescută de angiotensină II sistemică, sistemul renină-angiotensină-aldosteron (SRAA) local este activat în rinichi, odată cu producerea hormonului vasoconstrictor direct în țesutul renal. Efectul combinat al angiotensinei II sistemice și renale activate provoacă constricția atât a vaselor rezistive (arteriole de diametru mediu), care determină în principal rezistența vasculară renală, cât și a vaselor intrarenale, ceea ce duce la o creștere a rezistenței vasculare renale.

În ultimii ani, s-a acordat o importanță deosebită creșterii activității sistemului nervos simpatic în geneza hipertensiunii arteriale renale. Rinichiul modificat sclerotic acționează ca o sursă de semnale aferente către hipotalamus, sub influența căreia se activează secreția de norepinefrină și a unei catecolamine necunoscute anterior, chiar mai puternice decât norepinefrina - neuropeptidul vasoactiv Y. Neuropeptidul Y este eliberat împreună cu norepinefrina în terminațiile nervoase perivasculare. Perioada sa de acțiune este mai lungă decât cea a norepinefrinei. Acest peptid promovează secreția altor hormoni vasoactivi. În bolile renale, se observă o dependență directă de activitatea secreției de angiotensină II și de nivelul catecolaminelor, ceea ce sporește semnificativ efectul constrictor al hormonilor. Activitatea crescută a sistemului nervos simpatic în bolile renale este de obicei însoțită de vasoconstricție și o creștere a OPS, precum și de formarea unui tip hiperkinetic caracteristic de circulație sanguină.

Sistemul fiziologic al hormonilor vasodilatatori renali este reprezentat de prostaglandinele renale, sistemul kalicreină-kinină. Proprietățile lor fiziologice: vasodilatație și excreție crescută de sodiu - contracarează dezvoltarea hipertensiunii arteriale. În bolile renale, sinteza lor este redusă drastic. Deteriorarea genetică a sistemului receptorilor renali ai sistemului kalicreină-kinină poate fi importantă, ceea ce contribuie la dezvoltarea hipertensiunii arteriale renale.

Un rol important în dezvoltarea hipertensiunii arteriale îl joacă și scăderea producției de medulină lipidică vasodilatatoare de către medulara renală, ale cărei efecte sunt studiate în detaliu în prezent.

Hormonii endoteliali joacă, de asemenea, un rol important în geneza hipertensiunii arteriale renale: vasodilatatorul activ NO și cel mai puternic dintre vasoconstrictorii endogeni cunoscuți - endotelinele. Experimentele au arătat că blocarea formării NO duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Sinteza crescută a NO din L-arginină este necesară pentru dezvoltarea unui răspuns natriuretic normal sub sarcină de sodiu. La șobolanii hipertensivi sensibili la sare, blocarea formării NO duce la o creștere a tensiunii arteriale, iar administrarea secvențială de L-arginină este însoțită de normalizarea tensiunii arteriale. În insuficiența renală cronică, se detectează o creștere bruscă a concentrației de endotelină-1 și inhibarea eliberării de NO. În bolile renale, un dezechilibru al acestui sistem cu o scădere a sintezei NO și o creștere a concentrației de endoteline în sânge duce la dezvoltarea hipertensiunii arteriale din cauza unei creșteri brusce a TPS, care este amplificată de retenția de sodiu în organism.

Pe măsură ce insuficiența renală progresează, frecvența și severitatea hipertensiunii arteriale cresc. Rolul retenției de sodiu și apă în patogeneza hipertensiunii arteriale crește, iar majoritatea celorlalte mecanisme comune tuturor hipertensiunilor arteriale își păstrează semnificația, inclusiv creșterea producției de renină de către rinichii micșorați, epuizarea producției lor de hormoni depresori și disreglarea hormonilor endoteliali. Odată cu dezvoltarea uremiei, apar factori suplimentari care contribuie la dezvoltarea și menținerea hipertensiunii arteriale.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Formarea radicalilor liberi

În ultimii ani, atenția cercetătorilor care studiază mecanismele dezvoltării hipertensiunii arteriale în insuficiența renală cronică a fost atrasă de activarea peroxidării lipidice și de rolul metabolitului asimetric dimetilargininei din metabolismul proteinelor. În insuficiența renală cronică, activitatea radicalilor liberi este crescută brusc, activitatea antioxidantă este redusă semnificativ, ceea ce poate potența hipertensiunea arterială, contribuind la o creștere a OPS datorită diverselor mecanisme. Acestea includ inactivarea producției de NO, creșterea formării metaboliților vasoconstrictori datorită oxidării acidului arahidonic în interiorul membranelor glomerulare, acțiunea vasoconstrictoare directă a radicalilor liberi de oxigen, creșterea fibrozei și aterosclerozei în vasele de sânge. Acumularea de dimetilarginină asimetrică în insuficiența renală cronică duce la blocarea NO sintetazei, ceea ce provoacă o creștere a OPS a vaselor de sânge și a tensiunii arteriale.

Ischemie renală

În ultimii ani, rolul afectării renale ischemice a fost discutat activ ca concept pentru dezvoltarea insuficienței renale cronice și a hipertensiunii arteriale la pacienții vârstnici care nu au suferit anterior de boli renale. La această categorie de pacienți, insuficiența renală cronică a apărut pe fondul aterosclerozei generalizate cu afectarea arterelor renale (vezi „Boala renală ischemică”).

Tulburări genetice

Problema tulburărilor genetice în geneza hipertensiunii arteriale renale este în prezent studiată activ. Rolul patogenetic al expresiei genei reninei, tulburările genetice în recepția hormonilor KKS au fost deja indicate mai sus. Au existat raportări despre tulburări genetice ale enzimei NO-sintetazei, receptorilor endotelinei. Cercetătorii au acordat o atenție deosebită polimorfismului genei enzimei de conversie a angiotensinei (ECA) ca factor în dezvoltarea și instalarea hipertensiunii arteriale renale, determinând severitatea acesteia, gradul de afectare a organelor țintă și rata de progresie a insuficienței renale.

Rezumând datele privind patogeneza hipertensiunii arteriale renale, trebuie subliniat faptul că fiecare dintre mecanismele prezentate poate fi singura cauză a dezvoltării acesteia, dar la majoritatea pacienților, în patogeneza bolii sunt implicați mai mulți factori.

Gradele de hipertensiune arterială

În prezent, gradul hipertensiunii arteriale este determinat de trei criterii principale: nivelul tensiunii arteriale, factorul etiologic și gradul de afectare a organelor țintă.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Nivelul tensiunii arteriale

Gradele de hipertensiune arterială în funcție de nivelul tensiunii arteriale la persoanele cu vârsta de 18 ani și peste

Categorie	Tensiunea arterială sistolică, mmHg	Tensiunea arterială diastolică, mmHg
Optimal	<120	<80
Normal	120-129	80-84
Creșterea normalului	130-139	85-89
Hipertensiune arterială:
Gradul I	140-159	90-99
Gradul II	160-179	100-109
Gradul III	>180	>110
Sistolică izolată	>140	<90

În 2003, cardiologii americani au propus a 7-a revizuire a clasificării hipertensiunii arteriale pe stadii (Noile ghiduri de hipertensiune: JNC 7).

Clasificarea hipertensiunii arteriale pe stadii

Categorii	Tensiunea arterială sistolică, mmHg	Tensiunea arterială diastolică, mmHg
Normal	<120	<80
Creșterea normalului	120-139	80-89
Etapa I	140-159	90-99
Etapa a II-a	160 și peste	100 și peste

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Factorul etiologic al hipertensiunii arteriale

Conform etiologiei, hipertensiunea arterială se împarte în 2 grupe: hipertensiune arterială cu etiologie necunoscută - hipertensiune arterială esențială, care constituie marea majoritate a pacienților cu hipertensiune arterială (mai mult de 95%) și hipertensiune arterială cu etiologie cunoscută sau hipertensiune arterială secundară.

Printre factorii cauzali ai hipertensiunii arteriale secundare se numără bolile rinichilor, aortei, sistemelor endocrin și nervos, precum și sarcina, complicațiile în timpul intervențiilor chirurgicale și medicamentele administrate.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Complicațiile hipertensiunii arteriale renale

Complicațiile hipertensiunii arteriale sunt aceleași ca în cazul hipertensiunii arteriale. Sunt posibile dezvoltarea accelerată a aterosclerozei, a bolilor coronariene și apariția tulburărilor de ritm cardiac. Odată cu dezvoltarea insuficienței ventriculare stângi, apare dificultăți de respirație cu atacuri de astm cardiac și se poate dezvolta edem pulmonar. Ulterior, se dezvoltă congestia circulației sistemice. Encefalopatia hipertensivă apare ca urmare a ischemiei și edemului cerebral și se manifestă prin aceleași simptome ca în cazul hipertensiunii arteriale (slăbiciune, somnolență, scăderea memoriei și a concentrării, dureri de cap, scăderea inteligenței, depresie).

Crizele hipertensive (creștere acută suplimentară a tensiunii arteriale) pot fi asociate cu exacerbarea bolilor renale, precum și cu stresul emoțional sau fizic, consumul excesiv de sare și/sau lichide. Crizele apar cel mai adesea la pacienții care urmează tratament de hemodializă. Clinic, acestea se manifestă prin agravarea simptomelor cerebrale, cardiace sau, mai rar, oculare, insuficiență ventriculară stângă acută.

Dezvoltarea accelerată a nefrosclerozei și a insuficienței renale cronice sunt, de asemenea, considerate complicații ale hipertensiunii arteriale. Studiile populaționale din ultimii ani au arătat că la pacienții cu boli renale, rata de scădere a filtrării glomerulare a fost mai mare, cu cât presiunea arterială a fost mai mare. Analiza cauzelor acestui fenomen a arătat că un rinichi „bolnav”, comparativ cu unul „sănătos”, este mult mai sensibil chiar și la o ușoară creștere a presiunii arteriale. În bolile renale, există o serie de factori care sunt activați în condiții de expunere la presiune arterială ridicată. Există o încălcare a autoreglării fluxului sanguin renal cu transmiterea ulterioară a creșterii presiunii arteriale sistemice la nivelul capilarelor glomerulare și cu dezvoltarea hipertensiunii intraglomerulare și a hiperfiltrării - cei mai importanți factori în dezvoltarea accelerată a nefrosclerozei.

Ca urmare a tulburărilor de alimentare cu sânge renal și a disfuncției endoteliale în bolile renale care apar cu hipertensiune arterială, apare o disreglare a hormonilor vasoactivi (angiotensina II, endoteliul, prostaglandinele, oxidul nitric etc.). Aceasta crește tulburările de alimentare cu sânge renal, stimulează producția de citokine, factori de creștere (TGF-beta, factorul de creștere plachetar și alte substanțe biologic active), activează procesele de fibroză interstițială și scleroză glomerulară.

Dependența ratei de dezvoltare a insuficienței renale de valoarea presiunii arteriale la pacienții nefrologici a fost confirmată prin studii multicentrice controlate, în primul rând prin studiul MDRD. În acest studiu, la pacienții cu diverse afecțiuni renale și proteinurie care depășește 1 g/zi, rata de scădere a filtrării glomerulare a fost de aproximativ 9 ml/min pe an, cu o presiune arterială medie de 107 mm Hg (aproximativ 140/90 mm Hg), în timp ce, toate celelalte condiții fiind neschimbate, la pacienții cu o presiune arterială medie care nu depășește 90 mm Hg (aproximativ 120/80 mm Hg), scăderea filtrării a fost de aproximativ 3 ml/min pe an. Aceasta înseamnă că insuficiența renală terminală care necesită tratament cu metode extracorporale de purificare a sângelui s-ar dezvolta în primul caz în aproximativ 7-10 ani, iar în al doilea - în 20-30 de ani. Datele prezentate, confirmate ulterior de alte studii, au arătat că un nivel al tensiunii arteriale semnificativ mai mic de 140/90 mmHg este optim în ceea ce privește supraviețuirea la pacienții cu afecțiuni renale. Această abordare a stat la baza conceptului de „presiune țintă” pentru pacienții cu boli renale.

Recomandările actuale ale grupurilor internaționale de experți sunt că, pentru a preveni progresia bolii renale cronice, este necesară menținerea tensiunii arteriale sub 130/80 mm Hg. La pacienții cu insuficiență renală cronică și/sau proteinurie care depășește 1 g/zi, tensiunea arterială optimă nu trebuie să depășească 125/75 mm Hg. Atingerea unor astfel de valori este o sarcină destul de dificilă din cauza unui număr mare de factori obiectivi și subiectivi. În același timp, nu se recomandă reducerea tensiunii arteriale sistolice < 110 mm Hg.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]