Hipersensibilitate la medicamente: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Hipersensibilitatea la medicamente este un răspuns mediat imun. Simptomele variază de la ușoară până la severă și includ erupții cutanate, anafilaxie și boală serică. Diagnosticul se face clinic; informative sunt testele cutanate. Tratamentul constă în întreruperea medicației, prescrierea antihistaminelor (în funcție de indicații) și, uneori, desensibilizarea.

Hipersensibilitatea la medicamente trebuie diferențiată de efectele toxice și secundare care pot apărea atunci când se iau medicamente individuale sau o combinație a acestora.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Patogeneza

Unele proteine și majoritatea medicamentelor polipeptidice (cum ar fi insulina, anticorpi terapeutici) pot stimula direct producerea de anticorpi. Cu toate acestea, cele mai multe medicamente acționează ca haptene, sunt legate covalent la ser sau proteine celulare, inclusiv proteine care alcatuiesc moleculele complexului major de histocompatibilitate MHC. Astfel de proteine de legare le face imunogene, stimularea producerii de anticorpi împotriva drogurilor, răspunsul celulelor T împotriva unui medicament sau a ambelor mecanisme. Haptenii se pot lega, de asemenea, direct la molecule MHC clasa II, activând direct limfocitele T. Propagenii devin haptezi în cursul reacțiilor metabolice; de exemplu, penicilina în sine nu este un antigen, dar produsul principal de degradare, benzilpenitsilloiko-wai de acid, se poate combina cu proteinele tisulare pentru a forma benzilpenitsilloila (BPO) - determinant antigenic major. Unele medicamente se leaga direct la receptorii limfocitelor T (TCR, TCR - receptor de celule T) și stimularea acestora; semnificația clinică a legării neaponate la TCR nu a fost încă stabilită.

Nu este clar modul în care sensibilizarea inițială și modul în care să se angajeze inițial forțele imunității înnăscute, dar, în cazul în care un medicament pentru a stimula răspunsul imun, este de remarcat reacție încrucișată la medicamente în interiorul și între această clasă de medicamente. De exemplu, o probabilitate foarte mare ca sensibilizat la pacientii la penicilina va avea un răspuns la peniciline semisintetice (de exemplu, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina) și aproximativ 10% dintre acești pacienți vor avea o reacție similară cu cefalosporine cu structura beta-lactam. Cu toate acestea, o reacție vizibilă reacție încrucișată (de exemplu, între antibioticele sulfonamide și antibioticele) sunt în principal rezultatul predispoziție la reacții alergice decât consecința unui anumit imun reacție încrucișată. Astfel, nu toate reacțiile vizibile sunt alergice; de exemplu, amoxicilina este cauza erupției cutanate, dar nu este mediată imun și nu împiedică prescrierea acestui medicament în viitor.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Simptome hipersensibilitate la medicamente

Simptomele și semnele sunt foarte diverse, în funcție de pacient și de medicație, și aceleași medicamente pot provoca reacții diferite la diferiți pacienți. Cea mai gravă manifestare este anafilaxia; mai frecvent există exantem, urticarie și febră. Reacțiile puternice la medicamente sunt rare.

Există și alte sindroame clinice distincte. Boala serului începe, de obicei, în a 7-a zecea zi după contactul cu medicamentul și se manifestă prin febră, artralgie și o erupție cutanată. Mecanismul de dezvoltare implică formarea complecșilor de medicamente-anticorpi și activarea complementului. Unii pacienți dezvoltă artrită severă, umflături sau simptome ale tractului gastro-intestinal. Simptomele se opresc singure, durata acestora fiind de la 1 la 2 săptămâni. Antibioticele beta-lactamice și preparatele de sulfonamidă, dextranul de fier și carbamazepina cauzează cel mai adesea această afecțiune.

Anemia hemolitica apare în cazul în care celula format anticorp-medicament-roșu sau când medicamentul (de exemplu metildopa) modifică membrana eritrocitară, expunând antigene induc producerea de autoanticorpi. Unele medicamente induc leziuni pulmonare. Nefrită tubulointerstițială este o reacție alergică frecventă a rinichilor; meticilina, antimicrobienii, cimetidina provoacă adesea această condiție. Hidralazina și procainamida pot duce la dezvoltarea sindromului asemănător SLE. Acest sindrom apare relativ favorabil, economisind rinichii și sistemul nervos central; testul pentru anticorpi antinucleari este pozitiv. Penicilamina poate determina SLE și alte boli autoimune (de exemplu, miastenia gravis).

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Diagnostice hipersensibilitate la medicamente

Diagnosticul se face atunci când reacția la medicament se dezvoltă într-un timp scurt: de la câteva minute la ore după administrarea medicamentului. Cu toate acestea, mulți pacienți observă o reacție tardivă de natură incertă. În unele cazuri, când nu este posibil să se găsească un substituent echivalent (de exemplu, penicilina în tratamentul sifilisului), trebuie efectuate teste cutanate.

Testări ale pielii. Testele cutanate în cazul tip imediat hipersensibilitate (IgE-mediată) reacțiile ajută în diagnosticul de antibiotice beta-lactamice, ser heterolog (xenogene), unele vaccinuri și hormoni polipeptidici. Cu toate acestea, de obicei, numai 10-20% dintre pacienții care au o reacție la penicilină au teste cutanate pozitive. Pentru multe medicamente (inclusiv cefalosporine) , testele nu sunt fiabile, și pentru că acestea sunt diagnosticate numai alergie IgE-mediată, ele nu pot prezice dezvoltarea de erupții cutanate morbiliforme, anemie hemolitică, sau jad.

Testele cutanate cu penicilină sunt necesare pentru pacienții cu antecedente de hipersensibilitate care trebuie să prescrie penicilina. Conjugatul VPO-polilizină și penicilina G sunt utilizate cu histamină și soluție salină ca martor. În primul rând, se folosește tehnica pricking (prik-test). Dacă un pacient are un istoric de reacții violente severe, pentru eșantionul primar este necesar să se dilueze reactivii de 100 de ori. Dacă rezultatul testului de țâșniri este negativ, puteți efectua teste intradermice. Dacă rezultatul testului cutanat este pozitiv, tratamentul pacientului cu penicilină poate provoca o reacție anafilactică. Dacă rezultatele testelor sunt negative, o reacție gravă este puțin probabilă, dar nu exclusă. Deși testele cutanate cu penicilină nu induc hipersensibilitate de novo , pacienții suferă teste imediat înainte de inițierea tratamentului cu penicilină.

La efectuarea testelor cutanate pentru serul xeno-genic, pacienților care nu au avut antecedente de atopie și care nu au primit anterior preparate din serul de cal au fost date mai întâi prick folosind o diluție de 1:10; dacă rezultatul testului este negativ, se administrează intradermal 0,02 ml într-o diluție de 1: 1000. La pacienții sensibili, se formează un blister cu diametru mai mare de 0,5 cm în decurs de 15 minute. Toți pacienții care au putut să primească preparate serice anterioare - indiferent dacă au reacționat sau nu - și cu presupusa alergie la anamneză, primul eșantion a fost diluat 1: 1000. Rezultatele negative exclud o posibilitate de anafilaxie, dar nu permit anticiparea apariției bolilor serice în viitor.

Alte teste. Pentru efectuarea probelor medicinale provocatoare, medicamentele care pot produce reacții de hipersensibilitate sunt utilizate în doze crescătoare înainte de apariția reacției. Un astfel de test pare să fie sigur și eficient dacă este efectuat sub control. Probele pentru medicamente hematologice includ teste antiglobuline directe și indirecte. Eșantioanele de droguri care cauzează alte tipuri de hipersensibilitate (de exemplu RAST, eliberarea histaminei, degranularea celulelor mastocitare sau bazofile, transformarea limfocitelor) nu sunt fiabile sau se află în dezvoltare experimentală.

[22], [23], [24], [25], [26]

Diagnostic diferentiat

Hipersensibilitatea la medicamente trebuie diferențiată de efectele toxice și secundare care pot apărea atunci când se iau medicamente individuale sau o combinație a acestora.

Tratament hipersensibilitate la medicamente

Tratamentul constă în refuzul primirii preparatelor care determină o reacție; Majoritatea simptomelor și plângerilor devin foarte clare în câteva zile după oprirea medicamentului. Terapia de susținere a reacțiilor acute cuprinde administrarea antihistaminice pentru ameliorarea pruritului, artralgii cu AINS, glucocorticoizi pentru reacții mai severe (de exemplu, dermatită eksfoliativ th, bronhoconstricție) și anafilaxie epinefrină. Conditii, cum ar fi febra de droguri, erupții cutanate nezudyaschaya răspuns lumina de la celelalte organe și sisteme care nu necesită tratament (tratamentul răspunsurilor clinice specifice cm, în alte capitole ale acestei publicații).

Desensibilizare. Desensibilizarea rapidă poate fi necesară în cazul sensibilității precis definite și, dacă este necesar, în tratamentul cu acest medicament în absența opțiunilor alternative. Dacă este posibil, desensibilizarea se face cel mai bine în colaborare cu un alergist. Procedura nu se efectuează la pacienții cu sindrom Stevens-Johnson. Înainte de desensibilizarea ar trebui să fie întotdeauna pregătite 0 ₂, epinefrina, alte echipamente de resuscitare în caz de anafilaxie.

Desensibilizarea se bazează pe o creștere treptată a dozei de alergen administrat la fiecare 30 de minute, începând cu o doză minimă care induce anafilaxie subclinică, aducând expunerea la o doză terapeutică. Efectul acestei proceduri se bazează pe prezența constantă a medicamentului în serul de sânge și administrarea acestuia nu trebuie întreruptă; urmată de desensibilizare urmată de o doză terapeutică completă. Reacția de hipersensibilitate se observă de obicei în intervalul 24-48 de ore după întreruperea administrării medicamentului. În cursul desensibilizării, se observă adesea reacții minime (de exemplu, prurit, erupție cutanată).

Pentru penicilină, se poate utiliza o cale orală de administrare orală sau intravenoasă; administrarea subcutanată sau intramusculară nu este recomandată. Cu o probă intradermică pozitivă, 100 de unități (sau μg / ml) sunt injectate intravenos într-un balon de 50 ml (un total de 5000 unități) foarte lent. Dacă nu se observă simptome, rata de administrare crește treptat până când balonul este golit complet în 20-30 de minute. Procedura se repetă apoi la o concentrație de 1000 sau 10 000 U / ml, urmată de introducerea unei doze terapeutice complete. Dacă apar simptome alergice în timpul procedurii, viteza de administrare trebuie redusă și pacientul trebuie supus terapiei medicamentoase adecvate. Dacă rezultatul testului este pozitiv la penicilină sau dacă pacientul a suferit reacții alergice severe, doza inițială trebuie să fie mai mică.

Când se desensibilizează per os, doza începe cu 100 de unități (μg); Doza se dublează la fiecare 15 minute până la 400.000 de unități (doza 13). Apoi, medicamentul este injectat parenteral, iar în cazul apariției simptomelor alergice, acestea sunt oprite de medicamente antineoplazice adecvate.

Pentru trimetoprim-sulfametoxazol și vancomicină, se utilizează aceeași procedură ca și pentru penicilină.

Pentru serul xenogeneic. Dacă rezultatul unui test de piele pentru serul xenogeneic este pozitiv, riscul de anafilaxie este foarte mare. Dacă tratamentul cu ser este necesar, atunci acesta trebuie precedat de desensibilizare. Pentru a determina doza inițială adecvată pentru desensibilizare, se utilizează teste cutanate și se alege doza minimă obținută ca urmare a seriilor de diluție (concentrație la care nu există reacție sau este foarte slabă). 0,1 ml din această soluție este administrată subcutanat sau lent intravenos; Calea de administrare intravenoasă, deși neconvențională, necesită un control medical până la atingerea concentrației terapeutice și a vitezei de administrare. Dacă nu s-a produs nici o reacție în decurs de 15 minute, doza se dublează cu 15 minute înainte de a ajunge la 1 ml de ser nediluat. Administrarea acestei doze este repetată intramuscular, iar dacă nu se observă nici o reacție în următoarele 15 minute, se administrează o doză completă. Dacă reacția a apărut, atunci tratamentul poate fi posibil; doza este redusă, antihistaminicele sunt prescrise, ca și în urticaria acută, și apoi doza crește foarte ușor.

Prognoză

În timp, hipersensibilitatea este redusă. IgE este prezent la 90% dintre pacienți în decurs de un an după o reacție alergică și numai la 20-30% în 10 ani. La pacienții cu anafilaxie din antecedentele anticorpilor la medicament persistă mai mult. Pacienții cu alergii la medicamente trebuie să-și amintească necesitatea de a evita administrarea de medicamente și să poarte o brățară de identificare sau "anxietate"; pe hărțile medicale ar trebui să fie întotdeauna marcate cu marcaje adecvate.

[27], [28], [29], [30]