Hepatita B congenitală

Hepatita B congenitală este o boală care apare ca urmare a infecției verticale intrauterine a fătului cu virusul hepatitei B de la o mamă infectată cu VHB.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Prevalența hepatitei B congenitale

Nivelul de purtător al hepatitei B la femeile însărcinate coincide, în general, cu cel al populației din regiunea în care acestea locuiesc.

Astfel, pe teritoriul Europei de Nord, Centrale și de Vest, HBsAg este rar detectat la femeile însărcinate - în 0,12-0,8% din cazuri, dar în grupul de imigranți frecvența antigenemiei HBs ajunge la 5,1-12,5%. În Israel, infecția cu VHB se observă în 0,88% din cazuri, iar la nou-născuți - în 2%.

În Federația Rusă, frecvența detectării HBcAg la femeile însărcinate variază de la 1 la 5-8%, iar la nou-născuți - de la 1 la 15,4%.

Cauzele hepatitei B congenitale

Agentul cauzal al hepatitei B congenitale este virusul hepatitei B, care se transmite transplacentar de la mamă la făt. În acest caz, virusul hepatitei B la o femeie însărcinată nu dobândește proprietăți speciale și are aceeași structură ca virusul hepatitei B care infectează persoanele în viața postnatală.

Dezvoltarea hepatitei B congenitale este de obicei asociată cu infecția fătului în trimestrul II-III de sarcină. Există un risc ridicat de infecție (cu o probabilitate de până la 67%) dacă mama se îmbolnăvește de hepatită B acută în perioadele specificate. În acest caz, sângele femeii însărcinate conține o gamă completă de markeri de replicare a agenților patogeni: HBsAg, HBeAg, ADN VHB anti-HBc IgM.

Un risc mai mic de infecție fetală cu virusul HB se observă atunci când femeia însărcinată are hepatită B cronică sau statusul markerului ei este evaluat ca purtător. Acest lucru se explică prin faptul că, în cazul hepatitei B cronice, o femeie însărcinată poate experimenta remisie cu un nivel minim de reproducere a virusului, atunci când genomul agentului patogen nu este detectat în serul sanguin, deși polipeptidul bovin HBeAg poate fi detectat cu antigenemie HBe constantă; probabilitatea de infecție fetală în această situație este de aproximativ 30%.

Statutul de „purtător” al virusului HB, în funcție de caracteristicile replicării agentului patogen, poate varia semnificativ: de la ADN-ul complet nedetectabil pe termen lung al VHB și HBeAg, până la prezența periodică sau constantă a ADN-ului VHB în serul sanguin. Prin urmare, purtarea VHB cu prezența ADN-ului VHB în sângele unei femei însărcinate, în ceea ce privește probabilitatea de infectare a fătului, se apropie de situația hepatitei B acute.

În literatura de specialitate există numeroase rapoarte conform cărora femeile însărcinate infectate cu VHB prezintă foarte des tulburări ale sistemului placentar, care, aparent, pot facilita pătrunderea VHB în făt. Există indicii că infecția cu HIV la o femeie însărcinată servește drept factor de potențare a transmiterii nu numai a VHB-ului NS, ci și a VHB-ului de la mamă la făt.

Faptul infecției intrauterine a fătului cu VHB a fost confirmat prin detectarea HBsAg în serul sanguin și homogenatele hepatice la 7 din 16 fetuși obținuți în timpul avorturilor de la femei purtătoare ale virusului hepatitei B. Virusul hepatitei B care a pătruns în organismul fătului, datorită hepatotropismului său, ajunge în ficat, unde începe să se reproducă. Apoi, se formează răspunsul imun al fătului la infecție, care se reflectă în tabloul patomorfologic al ficatului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Morfologia hepatitei B congenitale

Modificări hepatice în hepatita B congenitală au fost descrise de către specialiști pediatri de renume, în special de profesorul EN Ter-Grigorova. Se observă conservarea structurii lobulare a ficatului, severitatea infiltrării limfohistiocitare portală cu un număr mare de plasmocite. Modificările celulelor hepatice sunt polimorfe, pe fondul discomplexării fasciculelor hepatice, se observă distrofie vacuolară și balonară a hepatocitelor, necroză a hepatocitelor individuale. În 50% din cazuri, există o transformare a hepatocitelor în celule gigantice prin formarea de celule simplaste multinucleare. Numeroase focare de hematopoieză extramedulară se formează în lobuli și între lobuli. Colestaza este caracteristică, manifestându-se sub forma imbibării citoplasmei hepatocitelor de către pigmentul biliar și prezența trombilor biliari în capilarele biliare dilatate. Proliferarea se observă de-a lungul periferiei lobulilor colangioli cu colestază în lumenul acestora și infiltrate celulare mononucleare în jurul lor, cu dezvoltarea colangitei și pericololangitei.

Se disting următoarele variante de modificări morfologice hepatice în hepatita B congenitală: hepatită colestatică subacută, predominant cu celule gigante; hepatită cronică cu fibroză pericololangiolitică; ciroză hepatică cu metamorfoză cu celule gigante de severitate variabilă, cum ar fi postnecrotică în cazurile în care mamele au suferit de o formă severă de hepatită.

Simptomele hepatitei B congenitale

Infecția prenatală cu VHB se formează în principal ca o boală cronică primară, cu un tablou clinic slab exprimat. Copiii prezintă scăderea poftei de mâncare, regurgitație, iritabilitate. Icterul apare în a 2-a-5-a zi de viață, este de obicei slab și dispare după câteva zile. La aproape toți copiii se observă o creștere a dimensiunii ficatului; în acest caz, ficatul este palpat din hipocondru cu 3-5 cm, având o consistență densă. În majoritatea cazurilor, se înregistrează o creștere simultană a splinei. Semnele extrahepatice sub formă de telangiectazii, capilarită, eritem palmar sunt caracteristice.

Conform observațiilor lui SM Bezrodnova (2001), printre copiii cu hepatită congenitală cronică primară, mulți au fost observați de un neurolog pentru diverse manifestări ale encefalopatiei perinatale.

Parametrii biochimici ai sângelui indică o ușoară afectare a stării funcționale a ficatului. Astfel, nivelul bilirubinei totale este crescut de 1,5-2 ori, în timp ce nivelurile fracțiilor conjugate și neconjugate pot fi crescute în mod egal. Parametrii activității ALT și AST depășesc ușor norma - de 2-3 ori. Disproteinemia poate fi detectată datorită creșterii nivelului fracției de y-globulină la 20-2,5%.

Ecografia arată o ecogenitate crescută și un model accentuat al parenchimului hepatic.

Markerii serologici caracteristici pentru acest tip de hepatită B congenitală sunt HBsAg, HBeAg și anticorpii anti-HBc totali; ADN-ul VHB nu este întotdeauna detectat.

Mult mai rar, hepatita B congenitală se manifestă ca o boală ciclică acută. Perioada preicterică nu este detectată. Simptomele intoxicației sub formă de letargie, anxietate, pierderea poftei de mâncare și temperatură subfebrilă sunt observate încă de la naștere. Icterul se manifestă în prima sau a doua zi de viață, se intensifică pe parcursul a câteva zile și este adesea caracterizat prin severitatea sa ca fiind moderată. Hepatomegalia este prezentă la toți pacienții cu proces manifest, iar majoritatea au sindrom hepatosplenic. Sindromul hemoragic se dezvoltă sub forma unei erupții peteșiale pe pielea trunchiului și a extremităților și a hemoragiilor la locurile de injectare.

Modificările biochimice ale serului sanguin sunt semnificative. Conținutul total de bilirubină crește de 3-6 ori, predomină fracția conjugată, deși nu întotdeauna. Hiperfermentemia este caracteristică: activitatea ALT depășește norma de 4-6 ori, activitatea AST - de 3-4 ori; activitatea fosfatazei alcaline și a GPTP poate crește de 2-3 ori. Indicatorii complexului protrombinic scad la 50% sau mai mult.

În 20-30% din cazuri, hepatita B congenitală se manifestă prin sindrom colestatic pronunțat, când icterul atinge un grad intens, iar nivelul bilirubinei totale este de 10 ori sau mai mare decât în mod normal, predominând semnificativ fracția conjugată; activitatea fosfatazei alcaline și a GTTP crește semnificativ. În același timp, la acești pacienți, activitatea ALT și AST crește ușor - de 2-3 ori, față de normă.

Examinarea ecografică a pacienților cu hepatită B congenitală manifestă relevă o densitate ecografică hepatică crescută, îngroșarea pereților vezicii biliare; fiecare al doilea pacient prezintă o dezvoltare anormală a vezicii biliare, adesea pancreatopagie. Analiza serologică a acestor pacienți relevă HBsAg, anticorpi anti-HBc din clasele IgM și IgG și nu întotdeauna ADN-ul VHB.

Variante ale evoluției hepatitei B congenitale

Hepatita B congenitală cu manifestare acută poate evolua sever; în unele cazuri, luând o formă fulminantă, se termină fatal. Cu toate acestea, în majoritatea cazurilor se termină cu o recuperare cu o rezoluție treptată (în decurs de 3-7 luni) a bolii. Pentru prima dată, icterul dispare în 1-5 luni, deși în varianta colestatică durează până la 6 luni. Activitatea enzimelor celulelor hepatice scade și după 3-6 luni devine normală. Nivelul bilirubinei scade, de asemenea, deși rămâne crescut în varianta colestatică până la jumătate de punct. Hepatomegalia persistă cel mai mult timp, iar în unele cazuri - hepatosplenomegalia - până la 12 luni și mai mult.

În același timp, până în luna a 6-a de viață, marea majoritate a acestor pacienți prezintă dispariția HBsAg din circulație și apariția anticorpilor anti-HBs. La unii copii, seroconversia HBsAg la anti-HBs are loc mai târziu - în luna a 2-a-3-a. La toți copiii, pe fondul seroconversiei HBsAg, ADN-ul VHB încetează să mai fie detectat. Copiii cu hepatită B congenitală prezintă un decalaj în dezvoltarea fizică în comparație cu copiii sănătoși - perioada de observație este de până la 3 ani.

O situație diferită se observă în cazul hepatitei B congenitale cronice primare cu simptome reduse. Boala capătă un caracter lent, cu o normalizare lentă a activității enzimatice pe parcursul a 7-8 luni, dar cu o creștere periodică ulterioară a acesteia. Caracteristice sunt hepatomegalia persistentă sau sindromul hepatosplenic, care persistă după 12 luni de viață. Această variantă a hepatitei B congenitale este caracterizată prin angigenemie HBs prelungită, care continuă în al 2-lea și al 3-lea an de viață; în acest caz, ADN-ul VHB este detectat și în serul sanguin pentru o perioadă lungă de timp.

Ecografia evidențiază o creștere difuză a ecogenității parenchimului hepatic, care persistă în timpul examinării în următorii câțiva ani. În unele cazuri, se observă dezvoltarea cirozei hepatice.

Diagnosticul hepatitei B congenitale

În prezent, toate femeile însărcinate sunt examinate pentru prezența markerilor virusului hepatitei B, în principal HBsAg. Atunci când se diagnostichează infecția cronică cu VHB sau hepatita acută B la femeile însărcinate, există îngrijorări cu privire la posibilitatea infecției prenatale a fătului și la dezvoltarea hepatitei congenitale.

Pentru diagnosticarea hepatitei B congenitale, detectarea markerilor hepatitei B la un nou-născut este de o importanță crucială. Aceștia sunt HBsAg, IgM anti-HBc și ADN-ul VHB. Este nevoie de diagnostic diferențial al hepatitei B congenitale cu atrezie a căilor biliare extrahepatice. În cazul patologiei congenitale a tractului biliar din cauza atreziei, un copil prezintă icter, scaun decolorat și urină închisă la culoare de la naștere sau în prima lună de viață. Icterul crește treptat, până la un aspect stagnant de culoarea șofranului. Scaunul este constant acolic, urina este intens colorată datorită pigmentului biliar. Ficatul crește treptat odată cu compactarea treptată a parenchimului. La vârsta de 4-6 luni de viață, ficatul devine dens și foarte dens din cauza dezvoltării cirozei biliare. Splina nu este mărită de la naștere, dar crește pe măsură ce se dezvoltă ciroza. Dacă în primele luni de viață starea generală a copiilor se schimbă puțin, atunci deja în luna a 3-a-4-a letargia crește brusc, se observă o creștere slabă în greutate, volumul abdomenului crește din cauza hepatosplenomegaliei și a flatulenței.

Serul sanguin prezintă constant niveluri ridicate de bilirubină conjugată și colesterol total, o activitate semnificativ crescută a fosfatazei alcaline și a GPGP, 5-nucleotidazei și a altor enzime excretate de ficat, în timp ce activitatea ALT, AST și a altor enzime hepatice rămâne în limite normale.

În acest caz, la pacienții cu atrezie a căilor biliare extrahepatice, pot fi detectați markeri ai virusului hepatitei B, ceea ce poate fi considerat o infecție a pacientului cu virusul hepatitei B în stadiile incipiente de dezvoltare și implicarea infecției cu VHB în formarea acestui defect. În consecință, atrezia căilor biliare extrahepatice în tabloul clinic diferă de hepatita B congenitală prin progresia constantă a icterului și simptomele de dezvoltare a cirozei biliare hepatice.

De asemenea, este necesar să se excludă variantele de icter cauzate de conflicte de grupă sanguină sau factor Rh, precum și de defecte ale sistemului enzimatic eritrocitar.

În unele cazuri, trebuie efectuat diagnostic diferențial cu alte hepatite neonatale, cum ar fi citometalovirusul, toxoplasmoza, chlamidia etc. În acest caz, trebuie acordată atenție istoricului obstetrical al mamei și combinării simptomelor de afectare hepatică cu alte manifestări ale infecției intrauterine (malformații ale sistemului nervos central, inimii, rinichilor, tractului gastrointestinal). Diferențierea finală se efectuează pe baza rezultatelor studiilor serologice pentru markerii diferiților agenți patogeni ai hepatitei congenitale, inclusiv anticorpii IgM precoci împotriva agenților patogeni și genomurile acestora.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul hepatitei B congenitale

În tratamentul complex al hepatitei B congenitale în cazurile de intoxicație severă, terapia parenterală detoxifiantă se efectuează utilizând soluții de glucoză 5% și 10%, soluție Ringer, reopoliglucină. În caz de colestază, se administrează sorbenți, ursofal, hepatoprotector, iar în cazul unei creșteri semnificative a nivelului de bilirubină liberă, se prescrie fenobarbital.

Există rapoarte despre un efect pozitiv al Viferon în hepatita B congenitală: sub influența acestui interferon alfa, s-a observat o dinamică inversă semnificativ mai rapidă a manifestărilor clinice și biochimice ale hepatitei și o reducere a duratei intoxicației.

Prevenirea hepatitei B congenitale

Deoarece hepatita B congenitală se dobândește in utero, vaccinarea este ineficientă. Cu toate acestea, deoarece este imposibil de determinat când va apărea infecția, toți copiii născuți din mame cu hepatită B sau purtătoare ale virusului trebuie să primească vaccinul împotriva hepatitei B în decurs de 12 ore de la naștere, conform schemei de vaccinare 0-1-2-12 luni, în combinație cu imunoglobulină antihepatitică.