Hemofiltrare

Hemofiltrarea se bazează pe utilizarea unei membrane cu permeabilitate ridicată într-un hemofilter, care este conectat la arteră și venă cu ajutorul liniilor hemodializate modificate. Gradientul presiunii arteriovenice creează posibilitatea circulației sângelui prin circuitul extracorporal fără utilizarea unei pompe. Continuarea lentă a ultrafiltrației și reinfuzării fluidului reprezintă principalele modalități de a menține echilibrul fluidelor la pacienții aflați în unitățile de terapie intensivă. Perioada de hemofiltrare arterio- venoasă se bazează numai pe convecție. Purificarea sângelui se realizează prin ultrafiltrare și înlocuirea fluidului pierdut în timpul filtrării, spre deosebire de difuzia utilizată în hemodializa "clasică". Din anii 80 ai secolului trecut, la pacienții a căror stare critică nu permite utilizarea altor tipuri de PTA, această tehnică a fost utilizată cu regularitate în unitățile de terapie intensivă. Este important de remarcat faptul că utilizarea sa a făcut posibil ca clinicile care nu sunt echipate cu echipamente și echipamente de hemodializă să efectueze PTA la pacienții cu insuficiență renală acută. Avantajul necondiționat al hemofiltrației arteriovenice permanente este absența influenței negative asupra sistemului circulator și posibilitatea controlului adecvat al echilibrului fluidelor. În plus, abilitatea de a conduce pacienții cu tratament intensiv cu oligoanurie, incluzând perfuzie-transfuzie și terapie medicamentoasă, nutriție parenterală și enterală. Dar la pacienții cu sindrom de disfuncție multiplă de organe, s-au constatat anumite limitări în această metodă. Eficiența maximă, care poate fi obținută cu ajutorul acestuia, ajunge la 14-18 l de ultrafiltrate pe zi. Prin urmare, clearance-ul zilnic al ureei nu poate depăși 18 litri. Având în vedere că majoritatea pacienților cu sindrom de insuficiență multiplă de organe un hipercatabolismul stat marcat, clearance-ul de uree conduce la un control insuficient al nivelului său și, desigur, la un tratament inadecvat.

[1], [2], [3], [4]

Mecanism de acțiune

Atunci când sângele este perfuzat printr-o hemofiltrare cu filtrat, se elimină o gamă largă de toxine circulante liber și metaboliții lor (greutatea moleculară la prealbumină). Filtratul este comparabil în compoziție cu urina primară formată în rinichi. Cantitatea de substanțe toxice care trebuie îndepărtate depinde de volumul lichidului înlocuit în patul vascular. Intensitatea detoxifierii este proporțională cu rata de filtrare și cu coeficientul de metabolizare a metaboliților prin această membrană semipermeabilă. Volumul de înlocuire a fluidului și durata procedurii sunt determinate în funcție de parametrii clinici și biologici ai pacientului.

Trecerea nestingherită a lichidului prin membrana în fluxul de substanțe active osmotic stochează o osmolaritate inițială de sânge și bcc deshidratare isoosmolar sta la baza prevenirea hiperhidratării intracelulare și edem cerebral (sindrom de dezechilibru).

Un dezavantaj important este accesul fluxul sanguin instabil în circuitul extracorporal datorită unui gradient de descreștere arteriovenos cu hipotensiune frecvent observate la pacientii in unitati de terapie intensiva, sau tromboza circuitului de recirculare și se filtrează. Aceste complicații sunt adesea observate la hemofiltrarea arterio constantă, deoarece viteza mare duce la o creștere semnificativă a hematocritului, vâscozitatea sângelui și a volumului sanguin hiperproteinemie din interiorul filtrului care fluxul sanguin în timpul decelerării thrombosing circuitului extracorporal. Aceste deficiențe ale metodei determină deseori încetarea tratamentului extrem de necesar al pacientului, reducând astfel eficacitatea sa globală. Toate acestea au dat naștere la o restricție substanțială a utilizării hemofiltrare arterio în terapie intensivă și dezvoltarea de noi mijloace și metode de PTA de înlocuire constantă.

Datorită introducerii în practica clinică a catetere lumen dublu, și perfuzia din noua generație de module a fost hemofiltrare venovenous răspândită și Hemodiafiltration venovenous, care sunt considerate „standardul de aur“ pentru tratament de dializa in UTI. Cu aceste tratamente, se utilizează un modul de perfuzie pentru a asigura fluxul sanguin prin circuitul extracorporeal. Datorită utilizării convecției, ultrafiltrației și difuziei, eficiența metodei este semnificativ crescută. Fluxul sanguin care nu depășește 200 ml / min, cu o rată similară de dializat, depusă în contracurent direcția fluxului sanguin, face posibilă menținerea unui spațiu liber de uree la valori ridicate în timpul procedurii (până la 100 ml / min).

Hemodiafiltrare veno venos continuu in comparatie cu hemodializa „clasică“ oferă bulynuyu stabilitate hemodinamică, controlul nelimitat al echilibrului fluid, permite sprijin nutrițional adecvat, face posibil controlul concentrației substanțelor dizolvate, pentru a corecta sau a preveni dezvoltarea de dezechilibru electrolitic. Publicat în 2000, Claudio Ronco de studii clinice randomizate controlate au arătat că o creștere a volumului la terapiile hemofiltrare constante poate imbunatati supravietuirea la pacientii cu insuficienta renala acuta si sepsis. Potențialii beneficiază de crescut ultrafiltrarea volumului este asociat cu o influență pozitivă asupra mediatorilor umorali PTA sepsis constant, sunt adsorbiți pe membrana de filtrare sau afișată direct de procesul de convecție. Acest studiu a demonstrat valabilitatea creșterii dozei de hemofiltrare la pacienții cu insuficiență renală acută și septicemie.

Astfel, această tehnică servește astăzi ca o formă eficientă de susținere artificială a funcției renale și are indicații "non-suprarenale" pentru purificarea sângelui în terapia intensivă complexă pentru insuficiența organică și sepsis multiple.

Utilizarea sintetic, biocompatibil, posedă o membrană cu permeabilitate mare prin convecție se permite obținerea unui câștig în clearance de substanțe cu greutate moleculară medie, în principal citokine, dintre care multe sunt solubile în apă. Datorită acestui fapt, este posibil să se reducă concentrația lor în sânge utilizând tehnici de purificare a sângelui extracorporale. Deoarece mulți dintre mediatori pro și anti-inflamatorii se referă la materiale cu studii „medie“ greutate moleculară, sunt efectuate în mod constant examineaza eficacitatea tehnicilor convective (hemofiltrare și hemodiafiltrare) în eliminarea lor. Rezultatele cercetărilor experimentale și clinice în ultimii ani arată că, prin utilizarea metodelor moderne de detoxifiere extracorporală reușește să elimine doar un număr limitat de molecule „mediu“, cum ar fi citokine, componente complementare, și altele. Desigur, mecanismul convectiv de transfer de masă este semnificativ mai eficientă în acest sens decât difuzia dar, de obicei, constantă în timpul procedurilor de la pacienții cu insuficiență renală acută angaja „doză renală“ rata hemofiltrare la 2 l / h. Această doză este suficientă pentru implementarea unui PTA adecvat și a unei capacități minime, nesemnificative din punct de vedere clinic, de a elimina mediatorii inflamatorii. Pe de altă parte, sa demonstrat că adsorbția mediatori ai inflamației la nivelul membranei hemofilter este foarte importantă, în special în stadiile incipiente ale unei purificare de sânge extracorporal (primele 2-3 ore de la inceperea procedurii). Adsorbtie de citokine circulante și complement componente pe un filtru cu membrană poroasă pentru a reduce temporar concentrația acestora în plasmă, care are o importantă ca relevanță biologică și clinică. Din păcate, hemofilter membranei care nu sunt destinate sorbția și a saturației, deoarece eficiența lor în citochine îndepărtarea scade rapid.

Astfel, hemofiltrarea „doză renală“ (la 2 litri / oră) este suficientă pentru a înlocui funcția renală în tratamentul insuficienței renale acute, dar insuficientă pentru a modifica nivelul de mediatori ai inflamației în sindromul multiple insuficienta de organ si sepsis. De aceea, hemofiltrare constantă în sepsis nu este aplicabilă, cu excepția cazurilor combinarea cu disfuncții renale severe.

Hemofiltrarea cu volum mare

Conform cercetării, la pacienții cu insuficiență multiplă de organe și sepsis, avantajele folosirii hemofiltrației veno-venoase în volum mare sunt evidente. Studiile clinice au demonstrat eficacitatea volumului mare veno venos hemofiltrare cu o reducere a mortalitatii in randul pacientilor cu parametrii sepsis și hemodinamice îmbunătățite datorită cererii mai mici în utilizarea vasopresoare și agoniști. Conform cercetărilor, creșterea dozei de hemofiltrare deasupra "dozei renale" obișnuite are un efect pozitiv asupra supraviețuirii pacienților cu sindrom de disfuncție multiplă de organe.

Rata de ultrafiltrare cu această metodă atinge 6 l / h sau mai mult, iar volumul zilnic este de 60-80 l. Hemofiltrarea veno-venoasă cu volum mare este utilizată numai în timpul zilei (6-8 ore), iar tehnica se numește pulsatorie. Aceasta se datorează necesității unei viteze mari de curgere a sângelui, a unui calcul precis al volumului de ultrafiltrare și a necesității crescute de soluții de înlocuire.

Cauzele efectului pozitiv al hemofiltrației venoase venoase în volum mare în terapia complexă a sepsisului:

• Scurtarea fazei proinflamatorii a sepsisului prin filtrarea porțiunii nelegate a citokinelor, reducând astfel leziunile concomitente ale organelor și țesuturilor.
• concentrație redusă și eliminarea componentelor sanguine responsabile pentru o stare de șoc la om (endotelina-1, responsabil pentru dezvoltarea timpurie a hipertensiunii pulmonare în timpul septicemiei; endocanabinoidele responsabile vazoplegii; miocardul-depresive factor implicat în patogeneza insuficienței cardiace congestive în sepsis).
• Reducerea concentrației plasmatice a factorului PAM (inhibitor al activării plasminogenului), reducerea coagulopatiei intravasculare difuze. Se știe că nivelul PAI-I în sepsis corelează cu valori ridicate pe scala APACHE II și cu un nivel semnificativ de mortalitate.
• Scăderea manifestărilor de imunoparitate după sepsis și reducerea riscului de infecție secundară.
• Suprimarea apoptozei macrofagelor și neutrofilelor.

Astfel, de mare volum venovenous hemofiltrare - metoda de detoxifiere extracorporală, ceea ce permite reducerea semnificativă a concentrației plasmatice a majorității mediatorilor inflamatori, oferind posibilitatea de a „controla“ reacție inflamatorie sistemică. Cu toate acestea, filtrele și membranele utilizate pentru hemofiltrarea în tratamentul insuficienței renale acute cu dimensiunea porilor și factorii de cernere sunt puțin probabil să fie semnificative pentru terapia extracorporală a sepsisului.