Hemofiltrare

Hemofiltrarea se bazează pe utilizarea unei membrane extrem de permeabile într-un hemofiltru, care este conectat la o arteră și o venă folosind linii de hemodializă modificate. Gradientul de presiune arteriovenoasă face posibilă deplasarea sângelui de-a lungul circuitului extracorporal fără a utiliza o pompă. Ultrafiltrarea continuă lentă și reinfuzia de fluide sunt principalele metode de menținere a echilibrului hidric la pacienții din unitățile de terapie intensivă. Hemofiltrarea arteriovenoasă continuă se bazează doar pe convecție. Purificarea sângelui se realizează prin ultrafiltrare și înlocuirea lichidului pierdut în timpul filtrării, spre deosebire de difuzia utilizată în hemodializa „clasică”. Încă din anii 1980, această tehnică a fost utilizată în mod regulat în unitățile de terapie intensivă pentru pacienții a căror stare critică nu permitea utilizarea altor tipuri de RRT. Este important de menționat că utilizarea sa a permis clinicilor neechipate cu echipamente și dispozitive de hemodializă să efectueze RRT la pacienții cu insuficiență renală acută. Avantajul necondiționat al hemofiltrării arteriovenoase continue este absența unui impact negativ asupra sistemului circulator și capacitatea de a controla în mod adecvat echilibrul hidric. În plus, este posibilă efectuarea unui tratament intensiv pentru pacienții cu oligoanurie, inclusiv perfuzie-transfuzie și terapie medicamentoasă, nutriție parenterală și enterală. Cu toate acestea, au fost identificate anumite limitări ale acestei metode la pacienții cu sindrom de insuficiență multiplă de organe. Eficiența maximă care poate fi atinsă cu ajutorul acesteia ajunge la 14-18 litri de ultrafiltrat pe zi. În consecință, clearance-ul zilnic al ureei nu poate depăși 18 litri. Având în vedere că majoritatea pacienților cu sindrom de insuficiență multiplă de organe au o stare pronunțată de hipercatabolism, acest clearance al ureei duce la un control insuficient al nivelului acesteia și, în mod firesc, la un tratament inadecvat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mecanismul de acțiune

În timpul perfuziei sanguine printr-un hemofiltru, o gamă largă de substanțe toxice circulante liber și metaboliții acestora (greutate moleculară până la prealbumină) sunt eliminate odată cu filtratul. Filtratul are o compoziție comparabilă cu urina primară formată în rinichi. Cantitatea de substanțe toxice eliminate depinde de volumul de lichid înlocuit în patul vascular. Intensitatea detoxifierii este proporțională cu rata de filtrare și cu coeficientul de cernere a metabolitului printr-o anumită membrană semipermeabilă. Volumul de înlocuire a fluidului și durata procedurii sunt determinate în funcție de parametrii clinici și biologici ai pacientului.

Trecerea nestingherită a substanțelor osmotic active prin membrană în fluxul de lichid menține osmolaritatea inițială a sângelui și a carcinomului basocelular (BCC). Deshidratarea izoosmolară este baza prevenirii hiperhidratării intracelulare și a edemului cerebral (sindromul dezechilibrului).

Un dezavantaj important al accesului este debitul sanguin instabil în circuitul extracorporal, cauzat de scăderea gradientului arteriovenos în timpul hipotensiunii arteriale, adesea observată la pacienții din unitățile de terapie intensivă, sau de tromboza circuitului circulant și a filtrului. Aceste complicații sunt adesea observate în cazul hemofiltrării arteriovenoase continue, deoarece viteza sa mare duce la o creștere semnificativă a nivelului hematocritului, a vâscozității sângelui și a hiperproteinemiei în volumul sanguin din interiorul filtrului, care trombozează atunci când fluxul sanguin încetinește în circuitul extracorporal. Aceste dezavantaje ale metodei sunt adesea motivul pentru oprirea tratamentului extrem de necesar pentru pacient, reducând astfel eficacitatea acestuia în ansamblu. Toate acestea au servit drept motiv pentru o limitare semnificativă a utilizării hemofiltrării arteriovenoase în unitățile de terapie intensivă și pentru dezvoltarea de noi mijloace și metode tehnice de RRT de înlocuire continuă.

Datorită introducerii în practica clinică a cateterelor cu lumen dublu de nouă generație și a modulelor de perfuzie, hemofiltrarea venovenoasă și hemodiafiltrarea venovenoasă au devenit larg răspândite și sunt considerate „standardul de aur” al terapiei de dializă în unitățile de terapie intensivă. În aceste tipuri de tratament, se utilizează un modul de perfuzie pentru a asigura fluxul sanguin de-a lungul circuitului extracorporal. Eficacitatea metodei este semnificativ crescută prin utilizarea convecției, ultrafiltrării și difuziei. Un flux sanguin care nu depășește 200 ml/min, cu o viteză similară a dializatului furnizat în contracurent față de direcția fluxului sanguin, permite menținerea clearance-ului ureei în timpul procedurii la valori ridicate (până la 100 ml/min).

Hemodiafiltrarea venovenoasă continuă, comparativ cu hemodializa „clasică”, oferă stabilitate hemodinamică completă, control nelimitat asupra echilibrului fluidelor, permite un suport nutrițional adecvat, face posibilă controlul concentrației substanțelor dizolvate și corectarea sau prevenirea dezvoltării dezechilibrului electrolitic. Rezultatele unui studiu controlat randomizat, publicat în 2000 de Claudio Ronco, au arătat că creșterea volumului de hemofiltrare cu metode de terapie continuă poate îmbunătăți supraviețuirea pacienților cu insuficiență renală acută și sepsis. Beneficiul potențial al creșterii volumului de ultrafiltrare este asociat cu efectul pozitiv al RRT continuă asupra mediatorilor umorali ai sepsisului, care sunt adsorbiți pe membrana filtrantă sau eliminați direct prin convecție. Acest studiu a dovedit validitatea creșterii „dozei” de hemofiltrare la pacienții cu insuficiență renală acută și sepsis.

Astfel, această tehnică servește astăzi ca o formă eficientă de suport artificial pentru funcția renală și are indicații „extrarenale” pentru purificarea sângelui în terapia intensivă complexă a insuficienței multiple de organe și a sepsisului.

Utilizarea membranelor sintetice, biocompatibile, cu permeabilitate ridicată permite, prin convecție, obținerea unei creșteri a clearance-ului substanțelor cu o greutate moleculară medie, în principal citokinelor, multe dintre ele solubile în apă. Datorită acestui fapt, este posibilă reducerea concentrației acestora în fluxul sanguin utilizând tehnici extracorporale de purificare a sângelui. Deoarece mulți mediatori pro- și antiinflamatori sunt clasificați drept substanțe cu o greutate moleculară „medie”, se desfășoară constant cercetări pentru a studia eficacitatea metodelor convective (hemofiltrare și hemodiafiltrare) în eliminarea acestora. Rezultatele studiilor experimentale și clinice din ultimii ani indică faptul că metodele moderne de detoxifiere extracorporală pot elimina doar un număr limitat de molecule „medii”, cum ar fi citokinele, componentele complementului etc. Desigur, mecanismul convectiv de transfer de masă este mult mai eficient în acest sens decât cel de difuzie, dar, de obicei, atunci când se efectuează proceduri constante la pacienții cu insuficiență renală acută, se utilizează o „doză renală” de hemofiltrare de până la 2 l/h. Această doză este suficientă pentru a implementa o RRT adecvată și o capacitate minimă, nesemnificativă clinic, de eliminare a mediatorilor inflamatori. Pe de altă parte, s-a dovedit că adsorbția mediatorilor inflamatori pe membrana hemofiltrului este destul de semnificativă, în special în stadiile incipiente ale purificării extracorporale a sângelui (primele 2-3 ore de la începerea procedurii). Adsorbția citokinelor circulante și a componentelor complementului pe membrana poroasă a filtrului permite o scădere temporară a concentrației acestora în plasmă, ceea ce are o semnificație biologică și clinică semnificativă. Din păcate, membranele hemofiltrului nu sunt concepute pentru sorbție, iar pe măsură ce porii se saturează, eficacitatea lor în eliminarea citokinelor scade rapid.

Astfel, „doza renală” de hemofiltrare (până la 2 l/h) este suficientă pentru a înlocui funcția renală în tratamentul insuficienței renale acute, dar este insuficientă pentru a modifica nivelul mediatorilor inflamatori în sindromul de insuficiență multiplă de organe și sepsis. Prin urmare, hemofiltrarea continuă nu se utilizează în sepsis, cu excepția cazurilor de asociere a acesteia cu disfuncție renală severă.

Hemofiltrare de volum mare

Conform datelor cercetărilor, avantajele utilizării hemofiltrării venovenoase de volum mare sunt evidente la pacienții cu insuficiență multiplă de organe și sepsis. Studiile clinice au demonstrat eficacitatea utilizării hemofiltrării venovenoase de volum mare cu o scădere a mortalității în rândul pacienților cu sepsis și o îmbunătățire a parametrilor hemodinamici pe fondul unei scăderi a nevoii de vasopresoare și adrenomimetice. Conform datelor cercetărilor, creșterea dozei de hemofiltrare peste „doza renală” obișnuită are un efect pozitiv asupra supraviețuirii pacienților cu sindrom de insuficiență multiplă de organe.

Rata de ultrafiltrare cu această metodă atinge 6 l/h sau mai mult, iar volumul zilnic este de 60-80 l. Hemofiltrarea venovenoasă de volum mare se utilizează doar în timpul zilei (6-8 ore), iar tehnica se numește pulsatorie. Acest lucru se datorează necesității unui debit sanguin ridicat, calculării precise a volumului de ultrafiltrare și nevoii crescute de soluții de înlocuire.

Motivele efectului pozitiv al hemofiltrării venovenoase cu volum mare în terapia complexă a sepsisului:

• Scurtarea fazei proinflamatorii a sepsisului prin filtrarea porțiunii nelegate de citokine, reducând astfel leziunile asociate organelor și țesuturilor.
• Scăderea concentrației și eliminării componentelor sanguine responsabile de starea de șoc la om (endotelina-1, responsabilă de dezvoltarea hipertensiunii pulmonare precoce în sepsis; endocanabinoizi responsabili de vasoplegie; factor deprimant miocardic implicat în patogeneza insuficienței cardiace acute în sepsis).
• Reducerea concentrației plasmatice a factorului PAM (inhibitor activator al plasminogenului), reducerea coagulopatiei intravasculare difuze. Se știe că nivelul factorului PAI-I în sepsis se corelează cu valori ridicate pe scala APACHE II și o rată semnificativă a mortalității.
• Reducerea manifestărilor imunoparaliziei după sepsis și reducerea riscului de a dezvolta infecții secundare.
• Suprimarea apoptozei macrofagelor și neutrofilelor.

Astfel, hemofiltrarea veno-venoasă cu volum mare este o metodă de detoxifiere extracorporală care permite o reducere semnificativă a concentrației plasmatice a majorității mediatorilor inflamației, oferind capacitatea de a „gestiona” răspunsul inflamator sistemic. Cu toate acestea, filtrele și membranele utilizate pentru hemofiltrare în tratamentul insuficienței renale acute, cu dimensiunea porilor și coeficienții de cernere, este puțin probabil să aibă o importanță semnificativă pentru terapia extracorporală a sepsisului.