Hemodinamica cerebrală și leziunile cerebrale perinatale

Fluxul sanguin intracranian în perioada acută a encefalopatiei perinatale

Nou-născuții cu leziuni cerebrale hipoxico-ischemice (ischemie cerebrală) de severitate I-II sunt în general caracterizați prin aceleași modele de modificări ale hemodinamicii cerebrale ca și nou-născuții sănătoși, dar cu viteze liniare ale fluxului sanguin mai mici (în mare parte diastolice). Începând cu a 3-a zi de viață, nu s-au observat diferențe fiabile în vitezele liniare ale fluxului sanguin cerebral la nou-născuții sănătoși și copiii cu ischemie de severitate II, ceea ce reflectă reversibilitatea tulburărilor detectate, natura lor „funcțională”. Caracteristicile ecografice normale ale creierului în neurosonografie, precum și absența unor diferențe fiabile în IR la copiii sănătoși și nou-născuții cu ischemie indică păstrarea autoreglării hemodinamicii cerebrale.

Analiza parametrilor hemodinamici cerebrali în ischemia cerebrală de gradul III, însoțită de formarea hemoragiilor intracraniene, demonstrează o scădere semnificativă a tuturor parametrilor care caracterizează fluxul sanguin la nou-născuți.

Gradul și rata de modificare a hemodinamicii cerebrale în diferite forme de hemoragie sunt diferite. La nou-născuții cu PVS de gradul I-II, s-au observat viteze scăzute atât ale fluxului sanguin sistolic, cât și ale celui diastolic, determinate de rezistența vasculară ridicată. Această tendință persistă pe tot parcursul perioadei neonatale incipiente și este mai tipică pentru pacienții cu PVS de gradul II. Tensiunea arterială rămâne scăzută în primele 2 zile de viață și fluctuează în principal în intervalul de la 37,9 ± 1,91 la 44,2 ± 1,90 mm Hg. În a 3-a zi de viață, tensiunea arterială crește la 56,0 ± 1,80 mm Hg, ceea ce se observă mai des la pacienții cu PVS de gradul II, însoțită de progresia rapidă a hemoragiei către PVS de gradul III-IV. În acest caz, Dopplerograma are adesea un caracter fluctuant.

Astfel, PVK de gradele III-IV se dezvoltă cel mai adesea pe fondul hipotensiunii arteriale severe, care persistă în primele 4-6 zile de viață. În cazurile cu rezultat fatal, fluxul sanguin diastolic (după excluderea canalului arterial funcțional) nu este determinat în primele 6-8 ore de viață. Faptul unei scăderi a debitului sanguin în PVK masiv de gradul III, în special diastolic, IR crescut al arterelor cerebrale și natura fluctuantă a fluxului sanguin sunt semne prognostice nefavorabile - majoritatea acestor copii decedează. Stabilizarea indicatorilor Dopplerogram servește drept criteriu pentru eficacitatea terapiei.

Leziunile cerebrale perinatale, în principal cu leziuni focale ischemice: leucomalacia periventriculară și subcorticală se caracterizează printr-o rezistență constant ridicată a vaselor cerebrale pe tot parcursul perioadei neonatale incipiente. Creșterea maximă a IR apare la pacienții cu leziuni paraventriculare (PVL). O scădere a vitezei fluxului sanguin diastolic indică o scădere a fluxului sanguin intracranian și o creștere a ischemiei cerebrale. Ulterior, IR scade ușor. La copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 4 săptămâni cu ecogenitate periventriculară crescută și pseudochisturi mici (stadiul PVL chistic), se observă un IR ridicat (0,8-0,9), care persistă mult timp, indiferent de tratament. Hipertensiunea intracraniană severă și IR ridicat în aceste cazuri sunt semne prognostice extrem de nefavorabile, reflectând severitatea și ireversibilitatea leziunilor cerebrale.

La copiii cu fenomenul de ecogenitate periventriculară crescută „fiziologic” (halou periventricular), în zilele 1-4 de viață se observă o ușoară hipoperfuzie a parenchimului cerebral și hipotensiune arterială. Începând cu zilele 4-7, presiunea arterială la acești nou-născuți corespunde unor indicatori similari la copiii sănătoși și chiar, în unele cazuri, depășește valorile acestora, ceea ce nu modifică nivelul fluxului sanguin cerebral. Acesta este un argument convingător în favoarea păstrării mecanismelor de autoreglare a fluxului sanguin cerebral în fenomenul de ecogenitate periventriculară crescută și indică particularitățile vascularizației regiunii periventriculare la copiii de această vârstă gestațională.

Pe baza valorilor diagnostice și prognostice ale IR în prima zi de viață a unui nou-născut, se propun algoritmi pentru diagnosticul și prognosticul leziunilor cerebrale hipoxico-ischemice. Semnul prognostic cel mai nefavorabil este absența fluxului sanguin diastolic (IR = 1,0) în primele 6-8 ore de viață (cu condiția excluderii unui canal arterial funcțional semnificativ hemodinamic), care este însoțită de dezvoltarea unui infarct sau edem cerebral (mai rar) și este fatală în 80% din cazuri. Valorile IR de 0,9 și mai mari în primele trei zile de viață duc la dezvoltarea unei patologii organice severe a creierului la un copil cu vârsta de 1 an. Datele obținute indică în mod convingător că hipoperfuzia parenchimului cerebral în prima zi de viață a unui copil, caracterizată prin valori IR ridicate, este un semn prognostic mai nefavorabil al rezultatului encefalopatiei perinatale la 1 an decât hiperperfuzia.

Fluxul sanguin intracranian în perioada de recuperare a encefalopatiei perinatale

Într-o analiză comparativă a hemodinamicii intracraniene la copiii cu vârsta peste 1 lună și copiii care au suferit hipoxie intrauterină cronică sau acută în timpul nașterii, cu manifestări clinice de encefalopatie perinatală (PEP) în perioada de recuperare (copii cu vârsta peste 1 lună), s-a observat că pe parcursul anului la copiii sănătoși, IR în bazinul PMA este stabilă și este egală cu 0,66-0,7 în prima jumătate a anului și 0,65-0,69 în a doua jumătate a anului.

La copiii cu sindroame clinice de PEP, se observă o modificare fazată a indicilor IR în artera cerebrală anterioară în primul an de viață:

• Faza 1 - „spasmul” sau tensiunea - se caracterizează printr-o creștere a IR în bazinul ACA (peste 0,7) și continuă în medie până la 3-4 luni de viață. Apoi are loc o „virare negativă” a IR de la crescut la scăzut, adică de la peste 0,72 la mai puțin de 0,65.
• Faza 2 - relaxarea vaselor de sânge - durează până la 6-7 luni în hipoxia acută și 8-11 luni în hipoxia intrauterină cronică. IR este redusă.
• Faza 3 - faza fenomenelor de recuperare durează până la vârsta de 12-15 luni și, eventual, chiar și mai mult. În această fază, putem evalua restabilirea tonusului patului vascular. IR revine la valori de 0,65-0,69, ceea ce are o valoare prognostică semnificativă. Pe baza acestei faze, putem presupune o modificare reziduală persistentă în reglarea tonusului patului vascular arterial dacă IR rămâne redus (mai puțin de 0,65). Fazele modificărilor indicatorilor fluxului sanguin arterial în primul an de viață din munca noastră coincid cu fazele clinice ale evoluției encefalopatiei perinatale conform lui Yu.A. Barashnev.

Studiul fluxului sanguin venos a relevat că rata de ejecție venoasă prin vena Galen este semnificativ mai mare la copiii cu sindrom hipertensiv-hidrocefalic (SHH) decât la copiii din grupul de control (p<0,01). Se observă o corelație între tabloul clinic al SHC și apariția ejecției venoase pseudo-arteriale în vena Galen. La efectuarea unei analize de corelație a ejecției venoase cu alte sindroame neurologice majore din primul an de viață (sindromul de excitabilitate neuroreflexă crescută, sindromul distoniei musculare, sindromul disfuncțiilor vegetativ-viscerale, sindromul astenoneurotic, dezvoltarea psihomotorie întârziată), nu s-a găsit o relație fiabilă între aceste sindroame și rata de ejecție prin vena Galen sau natura curbei venoase. La compararea ratelor de normalizare a fluxului sanguin arterial și a indicatorilor de ejecție venoasă, s-a constatat că ejecția venoasă se restabilește semnificativ mai rapid decât indicatorii de flux sanguin arterial (p<0,01).

Identificarea unui grup de copii doar cu tulburări vasculare (fără leziuni cerebrale structurale în neurosonografie) este importantă pentru clinicieni. Interpretarea corectă a parametrilor fluxului sanguin intracranian la copiii din primul an de viață în condiții normale și mai ales în combinație cu tabloul clinic al leziunilor cerebrale perinatale permite o selecție mai individuală a terapiei corective care vizează eliminarea tulburărilor vasculare și prevenirea modificărilor structurale ale țesutului cerebral. Utilizarea Dopplerografiei permite răspunsul la întrebarea care verigă a fluxului sanguin intracranian este afectată - arterială sau venoasă, ceea ce determină alegerea medicamentelor utilizate în programele de reabilitare pentru copiii cu leziuni perinatale ale SNC.

O examinare ecografică completă utilizând Dopplerografia vaselor arteriale și venoase intracraniene la copiii mici extinde semnificativ posibilitățile de diagnosticare topică precoce a patologiei vasculare, care este cauza encefalopatiei perinatale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]