Glaucom: patogenie

Tensiunea intraoculară depinde de o serie de factori:

1. în interiorul ochiului există o rețea bogată de vase de sânge. Mărimea presiunii intraoculare determină tonul vaselor, umplerea sângelui, starea peretelui vascular;
2. în interiorul ochiului, circulația fluidului intraocular (procesele de producție și ieșire) circulă continuu, ceea ce umple camerele posterioare și anterioare ale ochiului. Viteza și continuitatea schimbului de fluide, schimbul intraocular determină, de asemenea, înălțimea presiunii intraoculare;
3. Un rol important în reglarea presiunii intraoculare este și rolul proceselor metabolice care apar în interiorul ochiului. Acestea se caracterizează printr-o schimbare persistentă a țesuturilor ochiului, în special prin umflarea coloidelor vitreice;
4. elasticitatea capsulei din ochi - sclera - are, de asemenea, importanță în reglarea presiunii intraoculare, dar mult mai puțin decât factorii de mai sus. Cu glaucomul, celulele nervoase și fibrele mor, astfel încât legătura dintre ochi și creier este întreruptă. Fiecare ochi este conectat la creier printr-un număr mare de fibre nervoase. Aceste fibre se colectează împreună în discul optic și ies din spatele ochiului în grinzile care formează nervul optic. În procesul îmbătrânirii naturale, chiar și o persoană sănătoasă pierde o parte din fibrele nervoase pe tot parcursul vieții. La pacienții cu glaucom, fibrele nervoase mor mult mai repede.

În plus față de moartea fibrelor nervoase, glaucomul provoacă moartea țesutului. Atrofia (lipsa de nutriție) a discului nervului optic este o moarte parțială sau completă a fibrelor nervoase care formează nervul optic.

Cu atrofierea glaucomatoasă a discului nervului optic se observă următoarele modificări: pe disc se dezvoltă înțepături, numite excavări, moartea celulelor gliale și a vaselor de sânge. Procesul acestor schimbări este foarte lent, uneori poate dura ani sau chiar decenii. În domeniul excavării discului nervului optic de-a lungul marginii discului, sunt posibile hemoragii mici, constricția vaselor de sânge și zona atrofiei membranei coroide sau vasculare. Acesta este un semn de moarte a țesuturilor în jurul discului.

Odată cu moartea fibrelor nervoase, există o scădere a funcțiilor vizuale. În stadiul incipient al glaucomului, există doar o încălcare a percepției culorii și adaptarea întunecată (pacientul însuși poate să nu observe aceste modificări). În viitor, pacienții încep să se plângă de strălucirea luminoasă.

Cele mai frecvente încălcări ale funcțiilor vizuale sunt defecte în câmpurile de vizibilitate, în câmpul de vedere. Acest lucru se datorează aspectului animalelor. Există scotoame absolute (pierderea completă a vederii într-o parte a câmpului vizual) și relativă (vizibilitate redusă numai într-o anumită parte a vederii). Deoarece în glaucom aceste modificări apar foarte lent, pacientul nu le observă adesea, deoarece acuitatea vizuală este de obicei păstrată chiar și în cazul în care se constată o îngustare pronunțată a câmpurilor vizuale. Uneori, un pacient cu glaucom poate avea o acuitate vizuală de 1,0 și poate citi chiar și un mic text, deși are deja tulburări grave ale câmpului vizual.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Valoarea presiunii intraoculare

Rolul fiziologic al presiunii intraoculare constă în faptul că menține o formă sferică stabilă a ochiului și interdependența structurilor sale interne, facilitează procesele metabolice în aceste structuri și îndepărtarea produselor metabolice din ochi.

Presiunea intraoculară stabilă este principalul factor în protejarea ochiului de deformare în timpul mișcării globului ocular și atunci când clipește. Presiunea intraoculară protejează țesutul ocular de umflături în caz de tulburări de circulație sanguină în vasele intraoculare, creșterea presiunii venoase și scăderea tensiunii arteriale. Umiditatea apei în circulație scade constant diferitele părți ale ochiului (lentilele și suprafața interioară a corneei), păstrând astfel funcția de vizibilitate.

Sistemul de drenaj al ochiului

Umezeala umedă este formată în corpul ciliar (1,5-4 mm / min) cu participarea epiteliului fără pigment și în procesul de ultrascreție din capilare. Apoi, umiditatea apoasă intră în camera din spate și prin pupila trece în camera anterioară. Partea periferică a camerei anterioare se numește unghiul camerei anterioare. Peretele anterior al colțului este format din articulația corneosclerală, posterior de rădăcina irisului și vârful de corpul ciliar.

Principalele părți ale sistemului de drenaj al ochiului sunt camera anterioară și unghiul camerei anterioare. In mod normal, volumul camerei anterioare de 0,15-0,25 cm ³. Din moment ce umiditatea este produsă constant și curgată, ochiul își păstrează forma și tonul. Lățimea camerei anterioare este de 2,5-3 mm. Umiditatea camerei anterioare diferă de plasmă din sânge: greutatea sa specifică este de 1.005 (plasmă - 1.024); pentru 100 ml - 1,08 g de substanță uscată; pH-ul este mai acid decât cel al plasmei; De 15 ori mai multă vitamină C decât în plasmă; proteine mai mici decât în plasmă, 0,02%, umiditatea camerei anterioare este produsă de epiteliul proceselor corpului ciliar. Se remarcă trei mecanisme de dezvoltare:

1. secreție activă (75%);
2. difuzie;
3. ultrafiltrarea din capilare.

Umezeala din camera din spate, spălând corpul vitros și suprafața din spate a lentilei; umiditatea camerei anterioare freacă camera anterioară, suprafața lentilei și suprafața posterioară a corneei. În colțul camerei anterioare se află sistemul de drenaj al ochiului.

Peretele frontal al unghiului camerei anterioare este canelură scleral prin care este aruncat grinda - trabecula, care are o formă de inel. Trabecula constă din țesut conjunctiv și are o structură stratificată. Fiecare dintre cele 10-15 straturi (sau plăci) de pe ambele părți este acoperită cu epiteliu și separată de straturile adiacente prin fante pline cu umiditate apoasă. Sloturile sunt conectate prin găuri. Găurile din diferitele straturi ale trabeculei nu coincid una cu cealaltă și devin mai înguste atunci când se apropie de canalul cămășii. Diafragma trabeculară este formată din trei părți principale: trabecula uveală, care este mai aproape de corpul ciliar și de iris; trabecule și țesut yukstakanalikulyarnoy corneosclerală, care constă din fibroblaști și țesut fibros și are cea mai mare rezistență la scurgerea umorii apoase din ochi. Umorii apoase prin scurgeri trabeculum al canalului Schlemm și curge în afara de acolo, prin intermediul canalelor de canal colector 20-30 subțire Schlemm sau absolvenți plexului venos, care sunt punctul final al umorii apoase.

Astfel, trabeculele, canalele de scurgere și canalele de colectare sunt sistemul de drenaj al ochiului. Rezistența la mișcarea lichidului prin sistemul de drenaj este foarte semnificativă. Este de 100.000 de ori mai mare decât rezistența la mișcarea sângelui în tot sistemul vascular al omului. Aceasta asigură nivelul necesar de presiune intraoculară. Fluidul intraocular întâlnește un obstacol în canalul trabeculei și al căștii. Menține tonul ochiului.

[7], [8]

Parametrii hidrodinamici

Parametrii hidrodinamici determină starea de hidrodinamică a ochiului. Parametrii hidrodinamici, în afară de presiunea intraoculară, includ presiunea de scurgere, volumul minutelor de umiditate apoasă, viteza de formare a acesteia și ușurința de ieșire din ochi.

Valoarea presiunii de ieșire este diferența dintre presiunea intraoculară și presiunea în vasele epistoleale (P0 - PV). Această presiune împinge lichidul prin sistemul de drenaj al ochiului.

Volumul minim de umiditate apoasă (F) este rata de scurgere a umezelii apoase, exprimată în milimetri cubi pe minut.

Dacă presiunea intraoculară este stabilă, atunci F caracterizează nu numai rata de ieșire, ci și rata de formare a umidității apoase. Valoarea indicând cât lichid (în milimetri cubi) iese din ochi în 1 minut la 1 mm Hg. Art. Presiunea ieșirii, se numește coeficientul de ușurință a ieșirii (C).

Parametrii hidrodinamici sunt legați de o ecuație. Valoarea lui P0 se obține cu tonometrie, C - cu ajutorul topografiei, valoarea PV variază de la 8 la 12 mm Hg. Art. Acest indicator în condiții clinice nu determină, ci este luat egal cu 10 mm Hg. Art. Ecuația de mai sus dă valorile obținute, calculează valoarea lui F.

În cazul tonografiei, este posibil să se calculeze cantitatea de lichid intraocular produsă și administrată într-o unitate de timp și să se înregistreze modificările presiunii intraoculare pe unitatea de timp cu tulpina ochiului.

Prin lege, volumul minute al lichidului P este direct proportional cu valoarea presiunii de filtrare (P0 - PV).

C - coeficientul de ușurință a ieșirii, adică timp de 1 min de ochi curge 1 mm ³ cu presiune pe ochi 1 mm od.

F este egal cu volumul minim al lichidului (producția sa pe 1 min) și este de 4,0-4,5 mm ³ / min.

PB - indicatorul lui Becker, în norma PB este mai mică de 100.

În funcție de alastosteriu se măsoară coeficientul de rigiditate a ochiului: C mai mic decât 0,15 - debitul este dificil, F este mai mare de 4,5 - hiperproducția fluidului intraocular. Toate acestea pot rezolva problema genezei presiunii intraoculare crescute.

Investigarea presiunii intraoculare

O metodă aproximativă este un studiu de palpare. Pentru o măsurare mai precisă a presiunii intraoculare (cu indicații digitale) folosiți instrumente speciale numite tonometre. În țara noastră, se utilizează tonometrul intern al profesorului de la Clinica de ochi din Moscova LN Maklakova. Acesta a fost propus de autor în 1884 g. Tonometru constă dintr-un metal cilindrului 4 cm în înălțime și cântărind 10 grame pe partea de sus și suprafața inferioară a stâlpului rotund sunt realizate din tabla lăptos de sticlă albă, care, înainte de măsurarea presiunii este lubrifiat strat mlăștinoase de cerneală specială. Ca atare, tonometru pe tava stilou pentru ochiul pacientului minciunii și eliberați rapid centrul corneei de pre-anesteziați. Tensiometru este îndepărtat într-un moment când sarcina cade pe cornee cu toată greutatea sa, după cum se poate aprecia din faptul că platforma tonometru superioară în acest moment este de peste mânerul. Tonometrul, în mod natural, va aplatiza corneea cu cât este mai mare, cu atât este mai mică presiunea intraoculară. La momentul aplatizare a vopselei rămâne pe cornee, și se formează pe placa tensiometru cercul de cerneală lipsit, al cărui diametru mai mare și poate judeca starea presiunii intraoculare. Pentru a măsura acest diametru, faceți o amprentă a cercului discului pe hârtie umezită cu alcool. Această amprentă digitală este apoi aplicată o scală transparent gradat, citirile la scara convertite la mm Hg pe o masa speciala profesorul Golovin.

Nivelul normal al presiunii corecte în interiorul ochiului variază de la 9 la 21 mm Hg, st. Standardele pentru tonometrul Maklakov de 10 g sunt cuprinse între 17 și 26 mm Hg. Cu o masă de 5 g - de la 1 la 21 mm Hg. Art. Presiunea se apropie de 26 mm Hg. Este considerat suspicios, dacă presiunea este mai mare decât cea specificată, atunci este clar patologică. Presiunea intraoculară ridicată nu poate fi întotdeauna determinată în orice moment al zilei. Prin urmare, cu orice suspiciune de presiune intraoculară crescută, este necesară măsurarea sistematică. În acest scop, recurge la definiția așa-numitei curbe zilnice: presiunea este măsurată la 7 am și 6 pm. Presiunea dimineața este mai mare decât seara. Diferența dintre ele este mai mare de 5 mm considerată patologică. În cazurile îndoielnice, pacienții sunt plasați într-un spital, unde se stabilește monitorizarea sistematică a presiunii intraoculare.

Tensiunea intraoculară nu este numai supusă fluctuațiilor individuale, ci se poate schimba și în timpul vieții și cu anumite boli oculare și comune. Modificările de vârstă în presiunea intraoculară sunt mici și nu prezintă manifestări clinice.

Nivelul presiunii intraoculare depinde de circulația umidității apoase în ochi sau de hidrodinamica ochiului. Hemodinamica ochiului (adică circulația sângelui în vasele ochiului) afectează în mod semnificativ starea tuturor mecanismelor funcționale, inclusiv a celor care reglează hidrodinamica ochiului.