Ganglionii limfatici: rol și semnificație clinică

Un ganglion limfatic este un organ mic al sistemului imunitar situat de-a lungul vaselor limfatice. Funcția sa nu este pur și simplu de a „colecta limfa”, ci de a filtra lichidul interstițial, de a reține particulele și celulele care au intrat în sistemul limfatic și de a iniția un răspuns imun dacă sunt detectați antigeni străini. [1]

Nodulii acționează ca „puncte de control” biologice: prin intermediul lor, limfa se întoarce în fluxul sanguin venos și, pe parcurs, este verificată pentru microbi, produși de descompunere a țesuturilor și celule tumorale. În interiorul nodulului, antigenele sunt prezentate limfocitelor de către celulele prezentatoare de antigen, astfel încât nodulul devine adesea locul unde imunitatea specifică este „activată”. [2]

Majoritatea ganglionilor limfatici sunt grupați împreună. Fiecare grup colectează limfă dintr-o anumită regiune anatomică, așa că ganglionii măriți oferă adesea indicii despre sursa inflamației, a leziunilor cutanate sau a tumorii. Acesta se numește principiul regionalității și este descris corect pe pagina originală.

Este important să înțelegem diferența dintre „ganglioni limfatici” și „limfadenopatie”. Mărirea ganglionilor limfatici sau modificarea dimensiunii și consistenței acestora se numește limfadenopatie, în timp ce limfadenita este atunci când mărirea este însoțită de semne de inflamație, cum ar fi sensibilitate și roșeață. Acești termeni ajută la descrierea corectă a situației și la selectarea examinării adecvate. [4]

Tabelul 1. Ce fac ganglionii limfatici în practică?

Funcţie	Cum este implementat?	Ceea ce este vizibil clinic
Filtrarea limfei	Captarea celulelor și particulelor în sinusuri și rețeaua stromală	Mărirea nodului în timpul „muncii” active
Declanșarea unui răspuns imun	Contactul antigenelor cu limfocitele și celulele prezentatoare de antigen	Creștere reactivă a infecțiilor
„Hartă regională”	Drenajul unei anumite zone a corpului	Creștere în cea mai apropiată zonă de scurgere
Barieră pentru celulele tumorale	Întârzierea și creșterea celulelor metastatice în nodul	Metastaze suspicioase cu un nodul dens
Suport pentru celulele imune	Crearea unui micromediu pentru maturarea și interacțiunea celulară	Modificări ale limfoamelor

[5]

Unde sunt localizați nodurile și cum sunt „organizați” în corp?

Ganglionii limfatici sunt de obicei situați în apropierea vaselor de sânge, cel mai adesea în apropierea venelor mari și apar adesea în grupuri. Pe baza topografiei anatomice și a direcției fluxului limfatic, se disting un număr mare de grupuri regionale; descrierile din manuale sugerează o cifră de aproximativ 150 de grupuri.

În unele zone, ganglionii sunt aranjați în două straturi: ganglionii superficiali sunt situați deasupra fasciei, iar ganglionii profunzi sunt situați sub fascie. Implicațiile practice sunt simple: ganglionii superficiali sunt mai ușor de palpat, în timp ce ganglionii profunzi se pot mări fără semne externe vizibile și sunt detectați prin vizualizare.

În cavitățile corpului, ganglionii se găsesc atât în apropierea organelor, cât și pe pereți. Ganglionii din apropierea organelor se numesc viscerali, în timp ce ganglionii de pe pereți se numesc parietali. Acest lucru este important pentru înțelegerea căilor metastazelor și pentru interpretarea rezultatelor tomografiei computerizate și a ecografiei.

Localizarea are semnificație prognostică. De exemplu, ganglionii supraclaviculari măriți necesită adesea o abordare mai precaută decât ganglionii mici de la nivelul gâtului asociați cu o răceală, deoarece zona supraclaviculară este adesea asociată cu cauze tumorale și sistemice. [9]

Tabelul 2. Exemple de grupuri regionale și proveniența limfei

Grup de noduri	Exemplu de zonă de drenaj	Cauze frecvente ale măririi reactive
Submandibular și mental	Cavitatea bucală, dinții, buzele	Infecții dentare, inflamația membranei mucoase
Cervical	Căile respiratorii superioare, scalpul	Infecții virale, amigdalită, dermatită
Axilară	Membrul superior, pielea și glanda mamară	Infecții ale pielii, reacții după vaccinări, inflamații
Inghinal	Membrul inferior, organele genitale externe	Infecții ale pielii, boli genitale
Mezenteric și retroperitoneal	Intestinele și organele abdominale	Enterită, boală inflamatorie intestinală

[10]

Structura internă: ce se află în interiorul unui ganglion limfatic

La exterior, nodulul este acoperit de o capsulă de țesut conjunctiv, din care se extind septurile limfatice spre interior. Sub capsulă se află un sinus subcapsular, în care curg vasele limfatice aferente. Limfa trece apoi printr-un sistem de sinusuri prin cortex și medulară și iese printr-unul sau două vase eferente la nivelul hilului nodulului.

Cortexul este împărțit în mod convențional în cortexul extern și zona paracorticală. Cortexul extern conține foliculi unde sunt concentrate limfocitele B și unde se formează centrele germinale la întâlnirea cu un antigen. Zona paracorticală este dominată de limfocite T și celule dendritice, care „afișează” antigene și declanșează răspunsul imun celular. [12]

Medulara include cordoanele medulare și sinusurile medulare. Cordoanele medulare conțin numeroase plasmocite, care produc anticorpi, și macrofage, care participă la fagocitoză. Sinusurile medulare sunt „canalele” prin care limfa curge către portalul nodulului. [13]

Structurile vasculare ale ganglionului portal sunt deosebit de importante. Ganglionii limfatici conțin venule specializate cu celule endoteliale înalte, prin care limfocitele din sânge migrează activ în ganglion. Acesta este unul dintre motivele pentru care ganglionul se mărește rapid în timpul activării imune: celulele din interior cresc la număr, iar țesutul se umflă. [14]

Tabelul 3. Zonele nodurilor și „cine lucrează unde”

Zona ganglionilor limfatici	Celule de bază	Rol cheie
Sinus subcapsular	Macrofage, celule stromale	„Filtrul” principal al limfei care intră
Cortexul extern și foliculii	În limfocite	Inițierea producției de anticorpi
Zona paracorticală	limfocite T, celule dendritice	Răspunsul imun celular și coordonarea
Corzile cerebrale	Celule plasmatice, macrofage	Producția de anticorpi și îndepărtarea particulelor
Porți și venule	Endoteliu, limfocite migratoare	Intrarea limfocitelor din sânge în nodul

[15]

Cum curge limfa printr-un ganglion și ce anume este „filtrat” acolo?

Limfa aduce la nodul nu doar lichid, ci și celule, antigene și fragmente microbiene. Sinusurile conțin o rețea de fibre reticulare și celule care captează particulele, în timp ce macrofagele și alte fagocite ajută la distrugerea sau procesarea acestora. Aceasta explică de ce nodurile se măresc cu o infecție localizată a pielii sau a mucoasei: nodulul devine un „centru de procesare” activ.

În același timp, sistemul imunitar este supus unui proces de „antrenament”. Celulele dendritice livrează antigene și le prezintă limfocitelor T, declanșând cascade de activare și proliferare celulară. Mărirea ganglionilor în aceste condiții este în principal rezultatul proliferării celulare și al afluxului de limfocite noi. [17]

Un ganglion limfatic este, de asemenea, un loc unde celulele tumorale care sosesc odată cu limfa se pot stabiliza. Apoi, ganglionul se mărește dintr-un alt motiv: din cauza creșterii celulelor metastatice sau a procesului limfoproliferativ. Acest lucru nu se întâmplă întotdeauna, dar ganglionii sunt într-adevăr adesea prima „oprire” pe calea metastazelor. [18]

Există, de asemenea, o implicație practică pentru vizualizare. Conform recenziilor, nodulii devin suspecți atunci când își schimbă forma, își pierd ovalitatea tipică și structura grasă a hilului, iar cortexul se îngroașă asimetric. Aceste caracteristici sunt luate în considerare în timpul examinării cu ultrasunete și al altor metode de imagistică. [19]

Tabelul 4. Cum se distinge un nod reactiv de unul suspect pe baza semnelor indirecte

Semn	Mai des cu schimbări reactive	Mai des cu tumori și cauze specifice
Durere	Adesea prezent	Adesea absent
Mobilitate	De obicei, nodul este mobil	Poate fi „fixat” pe țesuturi
Consistență	Moale sau moderat dens	Dens, „cauciucat”, uneori stâncos
Termene limită	Scăde după recuperare	Persistă și crește
Date de vizualizare	Formă ovală conservată	Rotunjire, pierdere la poartă, neuniformitate

[20]

Ganglioni limfatici măriți: ce ar putea însemna asta?

Limfadenopatia este frecventă și, în majoritatea cazurilor, este benignă și autolimitată. În asistența medicală primară, incidența anuală a limfadenopatiei inexplicabile este raportată a fi de aproximativ 0,6% pe an, în timp ce proporția cazurilor asociate cu cauze maligne este de aproximativ 1,1%, riscul crescând odată cu vârsta. [21]

Este util să diferențiem limfadenopatia în localizată și generalizată. Localizată se referă la afectarea unei singure zone, în timp ce generalizată se referă la afectarea a două sau mai multe zone. Limfadenopatia generalizată indică mai des o infecție sistemică, o boală autoimună sau o cauză hematologică și necesită o evaluare mai amplă. [22]

Există ghiduri pentru ceea ce este considerat anormal. De exemplu, ganglionii supraclaviculari, poplitei și iliaci, dacă sunt palpabili, sunt considerați anormali, în timp ce ganglionii ulnari sunt considerați măriți dacă măsoară mai mult de 5 milimetri. Pentru multe alte zone, o dimensiune mai mare de 1 centimetru este adesea utilizată ca prag, dar acest lucru depinde de zonă și context. [23]

La adulți, semnele de avertizare includ un nodul ferm, imobil, absența unei infecții evidente, creșterea nodulilor și simptome sistemice, cum ar fi febră persistentă, transpirații nocturne și pierdere în greutate inexplicabilă. O analiză a limfadenopatiei la adulți subliniază faptul că limfadenopatia care persistă mai mult de 2 săptămâni ar trebui considerată suspectă și necesită clarificarea cauzei. [24]

Tabelul 5. Când limfadenopatia necesită examinare urgentă

Situaţie	De ce este important acest lucru?	Ce este cel mai adesea exclus?
Nodulul crește și persistă mai mult de 2 săptămâni	Probabilitatea unei cauze non-triviale crește	Limfom, metastaze, tuberculoză
Nodul este tare și greu de mișcat.	Caracteristica leziunilor tumorale	Metastaze, limfoproliferare
Localizare supraclaviculară	Risc mai mare de cancer	Tumorile toracice și abdominale
Simptome sistemice	Semnul unui proces sistemic	Limfom, infecții virale, boli autoimune
Dificultăți la înghițire sau respirație	Compresia și complicațiile sunt posibile	Proces cervical masiv, infecție profundă

[25]

Cum se examinează ganglionii limfatici?

Primul pas este obținerea unui istoric medical detaliat. Factorii importanți includ durata măririi, asocierea cu infecții, traumatisme cutanate, mușcături de animale sau insecte, călătorii, medicamente și prezența simptomelor sistemice. Recenziile recente subliniază faptul că un istoric medical amănunțit și un examen fizic rămân „pilierul principal”, testele suplimentare fiind selectate în funcție de situația clinică și localizarea nodulilor. [26]

A doua etapă este un examen fizic. Se evaluează localizarea, dimensiunea, sensibilitatea, mobilitatea, consistența, starea pielii de deasupra nodulului și prezența unor măriri în alte zone. Se examinează și zona de drenaj: orofaringele și dinții pentru nodulii cervicali, pielea brațelor pentru nodulii axilari și pielea picioarelor și a organelor genitale externe pentru nodulii inghinali. [27]

A treia etapă este reprezentată de testele de laborator, conform indicațiilor. O hemoleucogramă completă (CBC) poate detecta anemia, leucocitoza sau celulele atipice, în timp ce teste suplimentare sunt selectate pe baza constatărilor clinice, cum ar fi markerii infecției virale, testele pentru tuberculoză și indicatorii de inflamație. O analiză a limfadenopatiei la adulți notează că nu există un „test universal” care să distingă în mod fiabil cauzele benigne de cele maligne, așa că testele de laborator sunt întotdeauna completate de constatări clinice și imagistică. [28]

Al patrulea pas este vizualizarea și verificarea morfologică, dacă este necesar. De obicei, se utilizează prima ecografie, urmată de tomografie computerizată și imagistică prin rezonanță magnetică (IRM) dacă se suspectează prezența ganglionilor limfatici profunzi sau a unei boli extinse. Dacă cauza rămâne neclară sau se suspectează limfom sau metastaze, se efectuează o biopsie. Dacă se suspectează limfom, se preferă adesea o biopsie deschisă a ganglionului limfatic pentru a obține țesut adecvat pentru histologie. [29]

Tabelul 6. Metode de diagnostic și rezultatele acestora

Metodă	Ce arată?	Când este deosebit de util
Inspecție și palpare	Distribuție, mobilitate, durere	Evaluarea inițială este întotdeauna
Examinare cu ultrasunete	Formă, structură, poartă nodală, vascularizație	Noduri superficiale, vizualizare primară
Tomografie computerizată	Nodurile profunde și țesuturile înconjurătoare	Noduli toracici și abdominali, stadializare
Imagistica prin rezonanță magnetică	Țesut moale, zone complexe	Cap și gât, pelvis, clarificarea distribuției
Biopsie prin puncție	Material celular	Metastaze suspectate, clarificarea naturii nodului
Biopsie deschisă a ganglionului	Material textil complet	Suspiciune de limfom sau rezultate neclare ale puncției

[30]

Un ghid rapid pentru pacienți: când să consultați un medic

În majoritatea infecțiilor virale, ganglionii se umflă temporar și se micșorează pe măsură ce starea se ameliorează. Compresele calde și observarea pot fi suficiente dacă există o cauză evidentă și simptomele dispar. [31]

Un examen medical este potrivit dacă ganglionii măriți apar fără o cauză evidentă, continuă să se mărească sau persistă timp de 2-4 săptămâni. Alte indicii includ ganglionii care se simt tari, „cauciucați” sau ușor mobili, precum și mărirea lor însoțită de febră, transpirații nocturne sau pierdere în greutate. [32]

Este necesară asistență medicală imediată dacă apar dificultăți la înghițire sau la respirație, în special dacă ganglionii din gât se măresc rapid. În astfel de cazuri, este important să se excludă rapid o infecție profundă și un proces care ocupă spațiu. [33]

Dacă ganglionii sunt măriți simultan în mai multe zone sau există semne de afectare a sângelui, splinei și ficatului, este mai probabil ca situația să fie legată de cauze sistemice. În acest caz, examinarea include de obicei o gamă mai largă de teste și studii imagistice decât în cazul inflamației localizate a pielii sau a gâtului. [34]