Fundamentarea profilaxiei antibiotice a complicațiilor infecțioase în chirurgia articulațiilor mari

Creșterea numărului de operații pe articulații mari, lipsa de clinici adecvate de sprijin material, accesul la intervenții de personal insuficient instruit nu permit până în prezent pentru a elimina dezvoltarea cea mai formidabilă a complicațiilor postoperatorii - periimplantantnoy infecție. Unul dintre cei mai importanți factori este prevenirea consumului de droguri.

Numeroase publicații recente sugerează că utilizarea chiar și sistematică a substanțelor antimicrobiene și a tehnicii chirurgicale impecabile, în unele cazuri, nu împiedică dezvoltarea unor complicații infecțioase postoperatorii. Astfel, incidența infecțiilor profunde în artroplastia totală de șold atins anterior la 50%, iar în prezent, potrivit publicațiilor interne și externe, 2,5%. Tratamentul pacienților cu această complicație implică un număr de intervenții chirurgicale repetate, re-numirea antibacteriene, imunoterapie, nu mai vorbim de o prelungire semnificativă a spitalizării și posibila invaliditate a pacientului.

Schema clasică Profilaxia perioperatorie descrisă în cele mai multe linii directoare pentru chimioterapie antibacteriană in ortopedie, presupune în timpul utilizării cefalosporinele operațiunilor de generare planificate I-II (CA I-II). Alegerea acestor medicamente este cauzată, după cum se știe, de faptul că, cu contaminarea microbiană a suprafeței plăgii, principalul agent cauzator al infecției postoperatorii este S. Aureus. Cu toate acestea, după cum arată practica, utilizarea CS I-II nu permite întotdeauna o perioadă postoperatorie ușoară și prevenirea dezvoltării complicațiilor infecțioase postoperatorii. Motivele acestor eșecuri sunt o evaluare inadecvată a factorilor de risc care, pe lângă prevederile cheie comune tuturor intervențiilor chirurgicale, în chirurgia scheletului au o serie de caracteristici principale. Acestea din urmă pot fi formulate după cum urmează:

• În primul rând, o caracteristică specială este prezența unui substrat suplimentar pentru adeziunea potențialilor agenți patogeni patogeni - implantul. Utilizarea medicamentelor antibacteriene menționate în acest caz nu asigură eliminarea completă a bacteriilor aderente. În această situație, posibilitatea de a avea o întârziere a infecției după intervenția operativă în termeni de la câteva zile la doi ani sau mai mult este direct legată;
• în al doilea rând, schema propusă nu ia în considerare posibilitatea difuzării hematogene a agenților patogeni din focare îndepărtate de infecție. Această problemă a primit recent o atenție deosebită, deoarece s-au obținut numeroase confirmări privind posibilitatea dezvoltării complicațiilor postoperatorii în prezența unui proces infecțios în cavitatea bucală, în tractul respirator sau în tractul urinar;
• un factor de risc suplimentar este prezența unei infecții intraarticulare nediagnosticate la pacient;
• o creștere semnificativă a incidenței infecției superficiale și profunde în total de sold este de asemenea observată la pacienții cu diabet, artrita reumatoida, cu insuficiență renală în stadiu terminal.

În cele din urmă, numirea unificată pentru prevenirea perioperatorie a CI I-II ignoră complet eterogenitatea grupului de pacienți care intră în tratament chirurgical. Chiar și cu o analiză superficială, este clar că pacienții care intră în astfel de operații trebuie să fie clasificați cel puțin în mai multe grupuri. Primul trebuie să includă pacienții care sunt operați pentru prima dată, la al doilea - pacienții care intră în operații repetate după înlăturarea structurilor insolvabile. Al treilea și al patrulea, respectiv, ar trebui să includă pacienții cu complicații septice din istoric și pacienții care au primit anterior terapie cu antibiotice. Protocoalele de profilaxie antibiotică la pacienții din diferite grupuri nu pot fi identice.

Atunci când se planifică tactica medicului Antibioticoprofilaxia, în plus față de luarea în considerare a tuturor posibililor factori de risc pentru complicații infecțioase la pacientul său, trebuie să dețină informații fiabile și în timp util cu privire la proporția de agenți patogeni în structura complicațiilor postoperatorii infecțioase în cadrul departamentului. În acest sens, metode de investigare de neînlocuit sunt un studiu microbiologic sau PCR realizat corect. Materialul, în funcție de situația clinică, se poate obține intraoperator în timpul puncție în comun, în studiul fragmentelor de proteze, ciment sau scurgeri din plaga (fistule).

De asemenea, trebuie luat în considerare faptul că agentul cauzator al complicațiilor postoperatorii ale rănilor poate fi asociațiile microbiene, care, conform datelor noastre, reprezintă până la 7% din totalul rezultatelor studiului microbiologic. Aceste rezultate au fost obținute dintr-un studiu bacteriologic al materialului la mai mult de o mie de pacienți în timpul unei monitorizări de 10 ani. Cu o evaluare calitativă a semnificației etiologice a agenților cauzali ai infecției ranilor, a fost stabilită o compoziție predominantă a "participanților" la asociații: Staph. Aureus în combinație cu Ps. Aeruginosa - 42,27%, Staph. Aureus cu Pr. Vulgaris - 9,7%, Staph. Aureus cu Pr. Mirabilis - 8,96%, Staph. Aureus cu E. Coli - 5,97%, Staph. Aureus cu Str. Haemolyticus și Ps. Aeruginosa cu Pr. Vulgaris - nu 5,22%.

Una dintre problemele legate de farmacoterapia antibacteriană este rezistența sporită a tulpinilor spitalicești. La determinarea sensibilității acestor tulpini la cefalosporine de prima generație, am obținut rezultate care indică o rezistență ridicată la aceste medicamente antibacteriene. Deci, Staph. Aureus, considerat principalul "vinovat" al unor astfel de complicații, a fost sensibil la cefalosporinele primei generații doar în 29,77% din cazuri.

Se pune întrebarea: există metode pentru astăzi care să permită, în toate cazurile, să se obțină absența complicațiilor postoperatorii infecțioase în timpul intervențiilor asupra sistemului musculo-scheletic? Desigur, pe lângă profilaxia adecvată / inadecvată a antibioticelor, rezultatul operației este determinat de pregătirea preoperatorie, respectarea regulilor aseptice, particularitățile intervenției chirurgicale și chiar starea de funcționare. În același timp, utilizarea adecvată a antibioticelor poate juca un rol-cheie în perioada postoperatorie.

Pe baza rezultatelor monitorizării zece bacteriologic, am propus o profilaxie perioperatorie schemă a infecției plăgilor în artroplastia articulației șoldului cuprinzând administrarea parenterală a doua generație cefalosporină și cefuroxim preparatul din grupa chinolonelor fluorurate - ciprofloxacin.

Cefuroxima a fost administrată la o doză de 1,5 g 30 de minute înainte de intervenție chirurgicală, apoi la 0,75 g de trei ori pe zi timp de 48 de ore după operație. Ciprofloxacina a fost administrată la o doză de 0,4 g de două ori pe zi timp de 3-5 zile. În această asociere, cefuroxima asigură o activitate suficientă împotriva stafilococilor și enterobacteriilor și a ciprofloxacinei împotriva microorganismelor gram-negative. Utilizarea unei astfel de scheme a făcut posibilă anularea numărului de complicații postoperatorii asociate cu dezvoltarea infecției ranilor după instalarea protezei articulare șold. În prezent, incidența acestor cazuri în departamentul de traumatologie ortopedică din KKB nu depășește 5,6%.

Dezvoltarea unei infecții stafilococice asociate protezelor poate fi depășită prin administrarea de rifampicină.

Cu toate acestea, trebuie amintit că, în monoterapia cu acest medicament, rezistența se dezvoltă rapid. Zimmerii et. Al. (1994), având în vedere acest din urmă caracteristică, am propus utilizarea ca prevenirea complicațiilor postoperatorii asociate cu infecția stafilococică asociată implant, o combinație de două medicamente antibacteriene: Rifampicin combinat cu ciprofloxacina oral.

Noi credem că strategia de profilaxie a antibioticelor în fiecare caz specific poate fi definită după cum urmează:

• numirea cefazolin sau pentru pacienții profilaxia cefuroxima prezentate perioperatorie funcționează în primul rând, absența factorilor de risc, nu au (sanitație trecut) focare de infecție îndepărtat, nu au fost tratați anterior cu antibiotice;
• în toate celelalte cazuri este recomandabil să se ia în considerare numirea a două medicamente antibacteriene sau a unui preparat cu doză ultra-largă care să se suprapună întregului spectru de potențiali agenți patogeni. Dacă se suspectează prezența tulpinilor rezistente la meticilină, medicamentele de alegere vor fi vancomicina în asociere cu rifampicina, cu infecție anaerobă - clindamicină. Când identificăm Ps. Preferința aeruginosa ar trebui să fie dată la ceftazidimă sau cefepimă, iar o floră mixtă va necesita administrarea de medicamente antibacteriene din grupul de carbapenem.

Utilizarea activă a scopului combinat al celor două tipuri de antibiotice pentru prevenirea infecției paraproteznoy a permis în ultimii trei ani, pentru a reduce numărul de astfel de complicații, în departamentul de ortopedie №2 Gause RCH RT Ministerul Sănătății până la 0,2%. Utilizarea activă a implanturilor de calitate, profilaxia cu antibiotice, reducerea duratei operației, drenajul adecvat reprezintă baza muncii de succes.

Astfel, abordarea profilaxiei antibiotice perioperatorii nu ar trebui să fie uniformă. Regimul de tratament ar trebui să fie dezvoltate în mod individual pentru fiecare pacient, luând în considerare toate caracteristicile istoricul medical și posibili factori de risc, caracteristicile farmacocineticii și spectrul de activitate antimicrobiană a medicamentelor antibacteriene la pacienții individuali. Noi credem că, în acest caz, cele mai bune rezultate pot da o lucrare în comun a participa la medic farmacolog si clinice, cum este selecția competentă a terapiei cu antibiotice poate juca un rol-cheie în rezultatul pozitiv al tratamentului.

Doctor de Științe Medicale, profesor Bogdanov Enver Ibragimovich. Fundamentarea profilaxiei antibiotice a complicațiilor infecțioase în chirurgia articulațiilor mari // Medicină practică. 8 (64) Decembrie 2012 / volumul 1

[1], [2], [3], [4], [5]