Fracturi ale maxilarului inferior la copii: cauze, simptome, diagnostic, tratament

O fractură a maxilarului inferior este cel mai adesea observată la băieții cu vârste cuprinse între 7 și 14 ani, adică într-o perioadă de mobilitate și activitate deosebită, când rădăcinile dinților de lapte sunt resorbite și se formează rădăcinile dinților permanenți.

Ceva mai rar, o fractură a maxilarului inferior se observă la vârsta de 15-16 ani, când activitatea băieților este oarecum redusă, mușcătura permanentă s-a format deja, dar încă nu există măsele de minte. Mult mai rar, fracturile maxilarului inferior apar la băieții cu vârsta cuprinsă între 3 și 6 ani, când erupția dinților de lapte s-a încheiat deja, iar dinții permanenți nu au început încă.

[ 1 ]

Ce cauzează fracturile de maxilar la copii?

Fracturile la fete sunt observate ca urmare a leziunilor accidentale la fel de des la toate grupele de vârstă.

Cauzele fracturilor maxilarului inferior sunt următoarele: vânătăi, lovituri; căderi din copaci, acoperișuri, scări, garduri; lovituri de mijloace de transport (mașini, căruțe etc.). Cele mai severe fracturi la copii apar în urma loviturilor de mijloace de transport, în timpul sportului și în urma accidentelor stradale.

Un număr semnificativ de copii cu fracturi mandibulare au leziuni cerebrale traumatice, fracturi osoase sau leziuni ale țesuturilor moi la nivelul extremităților și trunchiului.

Diagnosticul și simptomele unei fracturi a maxilarului inferior la copii

Este dificil să se diagnosticheze fracturile maxilarului inferior la copii, deoarece nu este întotdeauna posibil să se stabilească contactul cu copilul. În plus, reacția copilului la leziune este inadecvată, dar trăsăturile de adaptare ale corpului copilului sunt mai pronunțate. Astfel, copiii cu fracturi ale maxilarului inferior acordă o atenție primordială dificultății mișcărilor sale, durerii la vorbire, la înghițire. Este dificil să se aprecieze prezența fracturilor după aspect, deoarece umflarea crește rapid la copii, netezind forma feței, caracteristică unui anumit tip de fractură. Prin urmare, este mult mai ușor să se diagnosticheze o fractură în primele ore după leziune, adică înainte de dezvoltarea edemului facial (deoarece umflarea țesuturilor nu permite diagnosticarea prin palpare a leziunilor osoase), când toate simptomele fiabile ale unei fracturi a maxilarului inferior la copii sunt ușor de detectat - mobilitate anormală a maxilarului inferior, crepitații, deplasarea fragmentelor osoase, malocluzie (dacă dinții au erupt deja), salivație abundentă.

În cazul unei umflături semnificative a țesuturilor, se efectuează radiografie. Cu toate acestea, în cazul unei fracturi sau fisuri subperiostale, în special în zona unghiului sau ramurii maxilarului, este posibil să nu ofere informații precise. În aceste cazuri, se recomandă efectuarea radiografiei în mai multe proiecții. Trebuie ținut cont de faptul că, în funcție de direcția razelor, imaginea amplasării fragmentelor este distorsionată într-o anumită măsură, iar deplasarea lor pe radiografie pare mai puțin semnificativă decât în realitate. La citirea radiografiei, este necesar să se acorde atenție relației dintre liniile de fractură și rudimentele dinților permanenți, deoarece deplasarea rudimentelor dentare de către fragmente poate duce ulterior la moartea acestora sau la anomalii în erupția dinților permanenți.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Clasificarea fracturilor mandibulare la copii

KA Melnikov împarte fracturile maxilarului inferior în următoarele grupe.

I. Fracturi ale corpului:

• A. Persoane singure:
  • zonă centrală;
  • secțiune laterală;
  • zone de colț.
• B. Dublu:
  • zonă centrală;
  • secțiune laterală;
  • secțiune centrală, laterală sau zonă de colț.

II. Fracturi ale ramurilor:

• A. Persoane singure:
  • ramuri propriu-zise;
  • procesul condilar;
  • procesul coronoid.
• B. Dublu:
  • ramuri propriu-zise;
  • ramura propriu-zisă, condilarul sau procesul coronoid.
• C. Bilateral:
  • ramuri propriu-zise;
  • gâturile maxilarului inferior.

III. Fracturi combinate ale corpului și ramurii:

• A. Unilateral și bilateral:
  • corpurile și ramurile maxilarului;
  • corpul și procesul condilar sau coronoid.

Fracturile proceselor condilare la copii sunt clasificate nu numai după caracteristicile anatomice - „înaltă”, „scăzută” - ci și după gradul de deplasare a fragmentelor (AA Levenets, 1981), iar G.A. Kotov și M.G. Semenov (1991), pe baza intereselor privind alegerea corectă a metodei de tratament și prezicerea posibilelor deformări ale feței copilului în viitor, le împart după prezența sau absența deteriorării periostului, precum și după magnitudinea unghiului de deformare a procesului („nesemnificativ” - până la 25-30°; „semnificativ” - peste 30° indică prezența unei fracturi-luxații) și după nivelul liniei de fractură („înalt” sau „scăzut”).

La copii, fracturile simple ale corpului mandibulei (în zona centrală) sunt cele mai frecvente; mult mai puțin frecvente sunt fracturile duble ale corpului și fracturile combinate ale corpului și ramurii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul fracturii maxilarului inferior la copii

Tratamentul copiilor cu fracturi ale maxilarului inferior trebuie să înceapă cu profilaxia tetanosului, tratamentul chirurgical primar cu fixarea imediată a fragmentelor și prescrierea unui curs de terapie intensivă cu antibiotice cu spectru larg.

Alegerea metodei de imobilizare a fragmentelor este determinată de localizarea și natura fracturii (liniară, cominutivă, multiplă cu deplasarea fragmentelor etc.), vârsta copilului, prezența dinților stabili pe fragmentele maxilarului, starea generală a victimei etc.

La copiii sub 3 ani, din cauza imposibilității utilizării atelelor dentare din sârmă, se utilizează capace-atele, fabricate în afara laboratorului și în laborator. Amprentele nu trebuie luate cu gips, ci cu masă de amprentare.

Dacă nu există dinți pe maxilar, atela gingivală este combinată cu un bandaj tip sling. La copiii sub un an, maxilarul crește în 2,5-3 săptămâni. În această perioadă, copilul poartă o atelă și mănâncă alimente lichide.

Dacă există dinți simpli pe maxilar, aceștia sunt folosiți ca suport; atela-apărătoare bucală este fabricată (conform metodei RM Frigof) din plastic cu întărire rapidă.

În cazul fracturilor la copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani, în unele cazuri, se pot folosi atele metalice din aluminiu subțire pentru tracțiune intermaxilară sau fixare unimandibulară (conform metodei SS Tigerstedt).

Fixarea extraorală cu dispozitive, precum osteosinteza deschisă, trebuie utilizată la copii numai în cazul defectelor corpului maxilarului sau în cazurile în care este imposibilă ajustarea și fixarea fragmentelor de maxilar în alt mod. În acest caz, este necesar să se respecte cu maximă precauție, manipulând doar în zona marginii corpului maxilarului, pentru a nu deteriora rudimentele dentare și rădăcinile neformate ale dinților erupți.

Pe baza experienței clinicii noastre, se poate presupune că în cazul fracturilor proceselor musculare cu o scurtare a ramurii maxilare mai mare de 4-5 cm, este indicată osteosinteza indirectă (extrafocală) folosind dispozitive pentru tratamentul fracturilor maxilarului inferior, care permit îndepărtarea și fixarea fragmentelor.

NI Loktev și colab. (1996) în cazul unei fracturi a procesului condilar cu dislocarea capului articular se efectuează o osteotomie verticală a ramurii maxilare, se extrage fragmentul posterior și capul articular din plagă, se efectuează (în afara plăgii chirurgicale) fixarea intraosoasă a fragmentelor cu un ac și se fixează replantul pe ramură cu 1-2 suturi de sârmă.

Osteosinteza cu ace metalice folosind dispozitivul AOCh-3 este indicată la copiii cu un număr insuficient de dinți, în timpul schimbării acestora, cu fracturi bilaterale ale maxilarului inferior, cu fracturi cu interpoziție de mușchi între fragmente, precum și cu fracturi cominutive și vindecate necorespunzător. Complicațiile după osteosinteza percutanată cu ace metalice sunt de două ori mai puține, iar șederea copiilor în clinică este mai scurtă (în medie, cu 8 zile mai puțin) decât în cazul tratamentului prin metode conservatoare. În plus, utilizarea ace nu afectează vindecarea fracturii, zonele de creștere și dezvoltarea rudimentelor dentare.

S-a observat că regenerarea osoasă în breșa fracturii are loc mai rapid în cazurile în care fractura este situată departe de germenul dintelui; dacă, totuși, în momentul reducerii fragmentelor, integritatea acestuia este compromisă, germenul se infectează, iar acest lucru poate duce la formarea unui chist sau la dezvoltarea osteomielitei traumatice.

Tratamentul fracturilor combinate de maxilar se efectuează conform acelorași principii ca la adulți, însă la copii este mai des necesar să se recurgă la aplicarea unei suturi osoase sau a unei fixări pe maxilarul inferior, deoarece este dificil să se aplice atele dentare din cauza dimensiunilor mici ale coroanelor dentare.

Maxilarul superior trebuie fixat cu o atelă individuală din plastic cu spițe și cârlige extraorale subțiri în formă de mustăți, care permit tracțiunea intermaxilară folosind atele din plastic cu cârlige aplicate pe maxilarul inferior (de exemplu, conform VK Pelipas).

Rezultate și complicații în tratamentul copiilor cu leziuni faciale, dentare și maxilare

Dacă tratamentul specializat este început în timp util (în primele 24-48 de ore după accidentare) și metoda este aleasă corect, recuperarea are loc în intervalul de timp obișnuit (de la 2,5 la 8 săptămâni, în funcție de complexitatea fracturii).

Dacă tratamentul nu este efectuat la timp sau este incorect, pot apărea complicații precoce sau tardive (osteomielită, malocluzie, deformări ale conturului maxilarului, rigiditate a maxilarului inferior, anchiloză etc.). Trebuie reținut că la copiii sub un an, dispozitivele de fixare (atele) trebuie menținute la locul lor timp de 2,5-3 săptămâni, la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 3 ani - 3-4 săptămâni, de la 3 la 7 ani - 3-5 săptămâni, de la 7 la 14 ani - 4-6 săptămâni și peste 14 ani - 6-8 săptămâni.

Durata fixării este determinată de natura fracturii și de starea generală a copilului.

Un rezultat favorabil al tratamentului în perioada imediat următoare unei fracturi nu persistă întotdeauna în viitor, deoarece în procesul de dezvoltare a dinților și a maxilarului inferior al copilului se poate detecta o întârziere în erupția dinților individuali, dezvoltarea unei părți sau a întregii maxilare din cauza deteriorării zonei de creștere în momentul leziunii, osteosintezei sau a unei complicații inflamatorii (osteomielită maxilar, artrită, sinuzită, zigomatită, flegmon, anchiloză etc.). În zona leziunii se pot dezvolta cicatrici rugoase, inhibând dezvoltarea țesuturilor moi și a oaselor faciale.

Toate acestea duc la malocluzii și contururi faciale, necesitând tratament ortodontic sau chirurgical în combinație cu compensarea ortopedică a elementelor pierdute ale sistemului masticator.

Datele observaționale de la numeroși autori confirmă avantajul tratamentului chirurgical al fracturilor-luxații ale procesului condilar față de tratamentul conservator (ortopedic).

Prevenirea complicațiilor în fracturile maxilarului inferior la copii

Prevenirea complicațiilor în fracturile maxilarului inferior la copii trebuie să vizeze prevenirea complicațiilor de natură inflamatorie, a tulburărilor de creștere și dezvoltare a maxilarului inferior, precum și a tulburărilor de dezvoltare și a erupției rudimentelor dinților permanenți.

I. Prevenirea complicațiilor posttraumatice de natură inflamatorie include următoarele măsuri:

1. Anestezie locală (conducție sau infiltrație) imediat după leziune și imobilizarea temporară (transport) a fragmentelor.
2. Dacă este posibil, alinierea timpurie a fragmentelor de maxilar și fixarea acestora cu bandaje, o chingă, o cască și alte dispozitive cu imobilizare permanentă întârziată (ca urmare a stării generale extrem de severe a victimei) a fragmentelor.
3. Suturarea timpurie a gingiilor deteriorate (după cum este indicat).
4. Fixarea precoce a fragmentelor de maxilar inferior folosind dispozitive și metode care nu provoacă traumatisme suplimentare maxilarului inferior, tulburări circulatorii și de inervație (fixare cu gutiere, atele dentare, ligatură cu sârmă, chingă bărbie, sutură înfășurată cu o atelă dento-gingivală, osteosinteză fără tăierea periostului sau a tuturor țesuturilor moi de la capetele fragmentelor).
5. Măsuri antiinflamatorii - igienizarea cavității bucale (îndepărtarea dinților temporari și permanenți cu carii complicate din spațiul de fractură, tratamentul dinților temporari și permanenți cu carii necomplicate, igiena orală), clătirea spațiului de fractură cu soluții antiseptice, blocante antibiotice-novocaină (local), antibiotice (oral, intramuscular sau intravenos); terapie de desensibilizare, măsuri de fizioterapie.
6. Normalizarea circulației sanguine afectate și a inervației în zona leziunii prin tratament medicamentos (heparină, proserină, dibazol, tiamină, pentoxyl și alte medicamente), utilizarea măsurilor de fizioterapie (magnetoterapie), terapie prin exerciții fizice, stimulare electrică cu curent continuu sau utilizarea metodei de stimulare electrică biocontrolată.
7. Terapia dietetică.

Modificările biochimice din sângele adulților cu fractură a maxilarului inferior, identificate de V. P. Korobov și colab. (1989) (și enumerate în Capitolul 1), sunt deosebit de pronunțate la copii. Prin urmare, așa cum subliniază autorii, utilizarea coamidei (în tratamentul complex al copiilor) este deosebit de utilă, deoarece promovează accelerarea fuziunii fragmentelor osoase. Doza acestui medicament, administrată oral de către copil de 3 ori pe zi, trebuie determinată în funcție de greutatea copilului. De asemenea, se poate prescrie și feramida, dar coamida normalizează tulburările biochimice mai intens decât feramida.

II. Prevenirea tulburărilor posttraumatice de creștere și dezvoltare a maxilarului inferior implică mai multe aspecte:

1. Este posibilă efectuarea alinierii precoce a fragmentelor maxilarului inferior în cazul fracturilor în zona corpului și unghiului pentru a restabili forma anatomică corectă și pentru a utiliza dispozitive ortodontice pentru fixarea fragmentelor și alinierea lor în poziția corectă dacă este imposibilă alinierea lor manuală.

• A. După repoziționarea corectă a fragmentelor, se recomandă efectuarea unor examinări preventive de două ori pe an; dacă se detectează abateri în dezvoltarea maxilarului inferior și malocluzii, se prescrie un tratament ortodontic cât mai timpuriu posibil.
• B. Când fragmentele se îmbină într-o poziție incorectă, tratamentul ortodontic se efectuează fie după îndepărtarea dispozitivelor și aparatelor care fixează fragmentele, fie se efectuează imediat după refracție.
• B. Durata tratamentului ortodontic este determinată de natura deformării maxilarului inferior și de starea ocluziei: după restaurarea ocluziei primare și a formei maxilarului, tratamentul ortodontic este oprit, dar se efectuează observație dispensară până la perioada de formare a ocluziei permanente; problema necesității unui curs repetat de tratament ortodontic este decisă în etapele ulterioare de observație, în conformitate cu dezvoltarea maxilarului inferior și localizarea dinților permanenți care erup.
• G. Până la formarea mușcăturii permanente, observarea este necesară de 1-2 ori pe an, până când victimele împlinesc vârsta de 15 ani.

2. Utilizarea metodelor ortopedice de fixare a maxilarului inferior cu tratament ortodontic precoce și încărcare funcțională în cazul fracturilor procesului condilar (fără deplasarea fragmentelor sau cu deplasarea minoră a acestora și dislocarea parțială a capului maxilarului inferior).

• A. Dispozitivele ortodontice se aplică imediat după accidentare sau la 2-3 săptămâni după aceasta, timp de până la un an.
• B. În timpul fixării ortopedice, este necesară realizarea deplasării anterioare a maxilarului inferior pentru a reduce sarcina asupra capului articular în formare, a-l menține în poziția corectă și a activa procesele de osteogeneză enchondrală.
• B. O creștere a duratei tratamentului ortodontic sau numirea unui curs repetat se efectuează conform indicațiilor, în funcție de
  eficacitatea măsurilor efectuate în perioada posttraumatică.
• G. Pentru tipurile indicate de fracturi ale procesului condilar la copii, se recomandă observarea pe termen lung la dispensar până la vârsta de 12-15 ani, cu examinare la fiecare 6 luni.

3. Aplicarea metodelor de tratament chirurgical pentru fracturile procesului condilar cu dislocarea capului acestuia sau fracturi cominutive ale capului: osteosinteză, aplicarea percutanată a aparatului conceput de MM Solovyov și colab. pentru efectuarea osteosintezei prin compresie-distracție, replantarea capului cu suturarea capsulei articulare și suturarea mușchiului pterigoidian lateral conform NA Plotnikov, grefa osoasă a procesului condilar cu prescrierea precoce a tratamentului ortodontic și încărcarea funcțională.

• A. Se recomandă o abordare retromandibulară a procesului condilar fără detașarea mușchilor maseter și pterigoid medial.
• B. Tratament ortodontic.

4. Conservarea rudimentelor dentare dacă acestea sunt prezente în zona fracturii maxilarului inferior. Rudimentele trebuie îndepărtate cel mai devreme la 3-4 săptămâni după leziune în caz de inflamație purulentă persistentă în zona fracturii (ca urmare a necrozei rudimentului dentar), confirmată prin radiografie.

III. Prevenirea tulburărilor posttraumatice de dezvoltare și erupția rudimentelor dentare permanente implică următoarele etape.

1. alinierea fragmentelor de maxilar în poziția corectă;
2. terapie antiinflamatoare;
3. observație și tratament ambulatoriu de către un ortodont în cazul unor probleme cu erupția și poziționarea dinților;
4. terapia de remineralizare, utilizarea preparatelor cu fluor sau a lacului cu fluor pentru tratarea dinților;
5. monitorizarea dezvoltării sistemului nervos dentar folosind date electroodontodiagnostice.

Pentru a implementa recomandările privind prevenirea complicațiilor posttraumatice în fracturile maxilarului inferior la copii, este necesar să se ia următoarele măsuri:

1. organizarea de săli de reabilitare la clinicile stomatologice regionale (provinciale), orășenești și interraionale pentru copii sau la secțiile pentru copii ale clinicilor stomatologice din orașe și centre regionale mari;
2. studiul secțiunilor privind acordarea îngrijirilor de urgență copiilor cu leziuni la nivelul maxilarului și dinților în spitalele regionale, provinciale și orășenești (cursuri de specializare în stomatologie chirurgicală și chirurgie maxilo-facială);
3. organizarea în orașele de subordonare republicană și regională (oblast) a departamentelor maxilo-faciale pentru copii internați pentru a oferi îngrijiri specializate;
4. organizarea cabinetelor pentru acordarea de îngrijiri chirurgicale de urgență copiilor în spitalele de subordonare regională (oblastică) care au un departament maxilo-facial cu internare;
5. instruirea medicilor stomatologi pentru a lucra în departamentul maxilo-facial pediatric cu internare în rezidențiatul clinic al departamentelor de stomatologie pediatrică;
6. organizarea ciclurilor de vizitare a specializării în stomatologie pediatrică și ortodonție pentru chirurgii maxilo-faciali din stat, regiune și teritoriu.