Fracturi: informații generale

Fracturile (fracturile) sunt leziuni mecanice ale oaselor cu o încălcare a integrității lor. Fracturile repetate în același loc se numesc refracturi. Simptomele fracturilor includ durere, umflare, hemoragie, crepitații, deformare și disfuncție a membrului. Complicațiile fracturilor includ embolie grasă, sindrom de compartiment, leziuni nervoase, infecție. Diagnosticul se bazează pe semne clinice și, în multe cazuri, pe date radiografice. Tratamentul include ameliorarea durerii, imobilizarea și, dacă este necesar, intervenția chirurgicală.

În majoritatea cazurilor, o fractură este rezultatul unei forțe unice, semnificative, asupra unui os altfel normal. Fracturile patologice sunt rezultatul unei forțe moderate sau minime asupra unui os slăbit de cancer sau de o altă boală. Fracturile de stres (cum ar fi fracturile metatarsiene) apar din cauza forței externe repetate asupra unei anumite zone a țesutului osos.

[ 1 ], [ 2 ]

Fiziopatologia fracturilor

Cu niveluri normale de Ca și vitamina D și țesut osos sănătos, fracturile se vindecă în câteva săptămâni sau luni prin remodelare: se formează țesut nou (calus osos) în câteva săptămâni, osul capătă o nouă formă în ritmuri diferite: în primele săptămâni sau luni. Și, în final, pentru remodelarea osoasă completă, este necesară restabilirea treptată a mișcărilor normale ale articulațiilor adiacente. Cu toate acestea, remodelarea poate fi perturbată, cu forțe externe sau mișcări premature ale articulațiilor, fiind posibilă o nouă fractură, de obicei necesitând imobilizări repetate.

Complicațiile severe sunt mai puțin frecvente. În unele cazuri de fracturi supracondiliene închise ale humerusului și femurului pot apărea leziuni arteriale, dar sunt rare în alte fracturi închise. Se poate dezvolta sindrom de compartiment sau leziuni nervoase. Fracturile deschise predispun la infecții osoase, care sunt dificil de tratat. În fracturile oaselor tubulare lungi, se poate elibera o cantitate suficientă de grăsime (și alte componente ale măduvei osoase), iar embolii de grăsime pot călători prin vene către plămâni, provocând complicații respiratorii. Fracturile intraarticulare sunt însoțite de leziuni ale cartilajului articular. Neregularitățile de pe suprafața articulară se pot transforma în cicatrici, ducând la osteoartrită și afectarea mobilității articulare.

Cum se manifestă fracturile?

Durerea este de obicei de intensitate moderată. Umflarea crește pe parcursul a câteva ore. Ambele semne dispar treptat după 12-48 de ore. O creștere a durerii după această perioadă de timp oferă motive să se ia în considerare dezvoltarea sindromului de compartiment. Alte simptome pot include sensibilitate osoasă la palpare, vânătăi, mobilitate scăzută sau anormală, crepitații și deformare.

Un pacient cu semne de fractură este examinat pentru ischemie, sindrom de compartiment și leziuni nervoase. Dacă există o plagă a țesuturilor moi în apropierea fracturii, fractura este considerată deschisă. Fractura este diagnosticată folosind tehnici imagistice, începând cu radiografia directă. Dacă linia de fractură nu este evidentă, se examinează densitatea osoasă, structura trabeculară și placa corticală pentru a depista mici semne de fractură. Dacă se suspectează puternic o fractură, dar nu este vizibilă pe radiografie sau dacă sunt necesare detalii suplimentare pentru a selecta un tratament, se efectuează un RMN sau o tomografie computerizată. Unii experți recomandă examinarea și a articulațiilor distale și proximale de fractură.

Manifestările radiografice ale fracturilor pot fi descrise cu precizie prin cinci definiții:

• tipul liniei de fractură;
• localizarea sa;
• colţ;
• părtinire;
• fracturi deschise sau închise.
  

În funcție de localizare, fracturile se împart în fracturi ale capului (cu implicarea posibilă a suprafeței articulare), fracturi ale gâtului și fracturi diafizare (treimea proximală, medie și distală).

Clasificarea fracturilor

A fost adoptată o clasificare de lucru a fracturilor, care include mai multe poziții.

1. După origine, fracturile se împart în traumatice, care apar atunci când o forță aplicată depășește rezistența osului; și patologice, care apar atunci când se aplică sarcini minore asupra unui os modificat degenerativ (cu tumori osoase, osteomielită, displazie chistică etc.).
2. În funcție de starea pielii, acestea se împart în închise, când pielea nu este deteriorată sau există abraziuni ale pielii; și deschise, când există o rană în zona fracturii.
3. În funcție de nivelul fracturii, se disting următoarele: fracturi epifizare (intraarticulare); metafizare (în partea humoasă); și diafizare.
4. Conform liniei de fractură, acestea se împart în transversale (apar la o lovitură directă, motiv pentru care se numesc și bare de protecție); oblice (datorate unei fracturi la unul dintre capetele fixe ale membrului); spiralate (o fractură apare la un capăt fix al unui segment, cel mai adesea piciorul, cu o rotație a corpului de-a lungul axei); longitudinale (la căderea de la o înălțime de până la 3 m pe un membru îndreptat); în formă de „T” (la căderea de la o înălțime mai mare, când are loc nu numai o despicare longitudinală a osului, ci și o fractură transversală); liniare (cu fracturi ale oaselor plate, cum ar fi craniul, sternul); deprimate (cu fracturi ale oaselor craniului cu introducerea unui fragment în cavitatea craniană); compresive (cu fracturi ale vertebrelor cu deformare în formă de pană) și altele, inclusiv „de autor” (Malgenya; LeFort, Pott etc.);
5. După tipul de deplasare a fragmentelor. Dacă axa osoasă este corectă și distanța dintre fragmentele osoase este de până la 5 mm, fractura este considerată nedeplasată (deoarece aceasta este distanța ideală pentru fuziune). În absența acestor condiții, se pot observa patru tipuri de deplasare (acestea sunt adesea combinate): longitudinală, pe lățime, la un unghi de-a lungul axei (rotațională).
6. După cantitate. Fracturile se împart în izolate în zona unui segment al corpului și multiple - în mai multe segmente ale corpului (de exemplu, femurul și tibia, pelvisul și coloana vertebrală etc.). În raport cu un os, fracturile pot fi: simple, duble, triple și multiple (sunt considerate fracturi cominutive).
7. Conform complicațiilor, fracturile se împart în necomplicate, care apar ca proces local, și complicate. Complicațiile fracturilor includ: șoc, pierdere de sânge (de exemplu, în cazul unei fracturi de șold sau pelvin, pierderea de sânge este de 1-2 litri cu formarea unui hematom retroperitoneal), fracturi deschise, leziuni ale trunchiului neurovascular cu ruptură sau strangulare în zona fragmentelor osoase, fracturi multiple și combinate, leziuni ale organelor interne, leziuni combinate, luxații de fractură.
8. Copiii pot dezvolta două forme specifice de fracturi care se dezvoltă ca urmare a formării și flexibilității incomplete a osului.

Fracturile subperiostale (de tip „stick verde”) fără perturbarea anatomică a periostului sunt clasificate drept cele mai ușoare, deoarece se vindecă în 2-3 săptămâni.

Osteoepifizioliză - fracturi cu avulsie în zona de creștere (de obicei umărul și antebrațul în zona articulației cotului) - cele mai severe fracturi, deoarece apare necroza aseptică a capului osos și creșterea în zona de creștere se oprește. Clinica și diagnosticul fracturilor

Fracturile patologice cauzate de tumori maligne sunt nedureroase, în prezența tuturor celorlalte simptome.

Fracturile, ca și alte leziuni, se caracterizează prin următoarele simptome principale: durere (dar este foarte ascuțită), care se intensifică la încercarea de a se mișca sau de a exercita greutate; care determină dezvoltarea contracturii dureroase (afectarea funcției membrelor) și a simptomului de adducție (victima încearcă involuntar să limiteze mișcarea prin apăsarea segmentului lezat pe corp sau pe un alt membru nevătămat); umflare și vânătăi (dar severitatea lor este mai semnificativă decât în cazul altor leziuni închise).

Următoarele simptome specifice sunt caracteristice fracturilor: poziție anormală a membrului, mobilitate anormală, crepitații osoase la palparea zonei fracturate. Aceste simptome nu sunt specifice din cauza posibilității de complicații, șoc și reacție agresivă a victimei. Dar dacă sunt vizibile cu ochiul liber sau determinate prin palpare atentă, diagnosticul este cert.

Numai în cazuri îndoielnice se pot utiliza următoarele metode: tracțiunea (întinderea ușoară a segmentului lezat) sau compresia (strângerea ușoară a segmentului membrului de-a lungul axei osoase). O creștere bruscă a durerii este un semn al unei probabile fracturi. Fracturile coloanei vertebrale și ale pelvisului se caracterizează prin simptomul unui călcâi blocat (victima nu își poate ridica piciorul de pe pat). Fracturile costale se caracterizează printr-o întârziere a toracelui în actul de respirație, durere și dificultăți de tuse.

Victimele cu semne clinice evidente de fracturi sau în cazuri discutabile ar trebui duse la departamentele de urgență ale spitalelor sau la centre de traumatologie complet echipate (recent, centrele de traumatologie situate în spații adaptate și care nu au capacitatea de a oferi îngrijiri de urgență pacienților traumatizați la nivelul corespunzător au fost transferate într-un mod de reabilitare pentru victime).

La nivel spitalicesc, traumatologul trebuie să efectueze următoarele măsuri: anestezie a fracturilor, diagnostic și documentare radiografică, repoziționare și imobilizare terapeutică.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Unele tipuri de fracturi

Fractură de stres

Fracturi mici rezultate în urma forțelor repetate. Sunt cele mai frecvente la nivelul metatarsienelor (de obicei la alergători) și mai rar la nivelul peroneului și tibiei. Simptomele includ apariția treptată a durerii intermitente, care crește în intensitate odată cu forța și, în cele din urmă, devine constantă. Ocazional, poate apărea umflare. Examinarea fizică relevă dureri osoase localizate. Se fac radiografii, dar inițial pot fi fals negative. Multe dintre aceste fracturi sunt tratate prezumtiv, radiografiile fiind repetate după 1 până la 2 săptămâni, când calusul poate deveni vizibil. Tratamentul include repaus, ridicare, analgezice și uneori imobilizare. RMN-ul sau tomografia computerizată sunt rareori indicate.

Epifizeoliză

Țesutul osos crește în lungime prin intermediul plăcilor de creștere sau al plăcilor de creștere (epifize), care sunt delimitate de metafiză (proximal) și epifiză (distal). Vârsta la care placa de creștere se închide și creșterea osoasă încetează variază în funcție de tipul de os, dar placa de creștere dispare în toate oasele până la sfârșitul pubertății.

Placa de creștere este cea mai slabă parte a osului și este de obicei prima care se rupe atunci când este supusă unei forțe. Fracturile plăcilor de creștere sunt clasificate folosind sistemul Salter-Harris. Afectarea creșterii viitoare este tipică pentru tipurile de creștere III, IV și V și nu este tipică pentru tipurile de creștere I și II.

Tipul I este o ruptură completă a plăcii de creștere de la metafiză cu sau fără deplasare. Tipul II este cel mai frecvent, linia de fractură a plăcii de creștere merge spre metafiza osului cu formarea unei atele metafizare, uneori foarte mici. Tipul III este o fractură intraarticulară a epifizei. Tipul IV este o combinație între o fractură intraarticulară a epifizei și o fractură a părții metafizare a osului. Tipul V este mai puțin frecvent decât alte tipuri, este o fractură prin compresie a plăcii de creștere.

La un copil cu durere localizată în această zonă trebuie suspectată o fractură a plăcii de creștere. Aceste fracturi sunt clinic diferite de contuziile cu durere de natură circulară. În fracturile de tipurile I și V, radiografiile pot fi normale. În acest caz, astfel de fracturi pot fi uneori diferențiate prin mecanismul leziunii (ruptură în direcția axei longitudinale a osului sau compresie). Pentru tipurile I și II se utilizează de obicei tratamentul închis; tipurile III și IV necesită adesea ORVF. Pacienții cu epifizioliză alunecată de tip V trebuie să fie sub supravegherea unui ortoped pediatru, deoarece aceste leziuni duc aproape întotdeauna la tulburări de creștere.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnosticarea fracturilor cu raze X

În cazul semnelor evidente ale unei fracturi și în cazurile îndoielnice, trebuie efectuată o examinare cu raze X fără greșeală, deoarece o radiografie este un document legal care confirmă prezența unei fracturi.

Pentru a determina tipul de deplasare a fragmentelor osoase, radiografia trebuie efectuată în cel puțin două proiecții. În cazurile de fracturi ale segmentelor cu oase mici (mână, încheietura mâinii, picior și gleznă, coloana cervicală), radiografia se efectuează în trei proiecții. Radiografiile în prezența unei fracturi se administrează victimei sau se păstrează în arhiva instituției medicale pe viață.

Descrierea radiografiilor se realizează conform unei scheme specifice:

• data radiografiei și numărul radiografiei (pentru documentarea dinamicii studiilor, deoarece fiecare victimă este supusă de obicei la 4-6 studii, pentru monitorizarea poziției fragmentelor și a procesului de vindecare a fracturilor);
• se indică segmentul anatomic reflectat pe radiografie și numărul de proiecții;
• dacă există o fractură: se indică localizarea și tipul acesteia - nivelul, linia de fractură, deplasarea fragmentelor osoase;
• oferiți o concluzie radiografică despre diagnostic;
• În timpul procesului de vindecare a fracturilor, se evaluează poziția fragmentelor osoase și starea calusului osos.

Tratamentul fracturilor

Tratamentul imediat include ameliorarea durerii și, dacă se suspectează instabilitate sau fractură a unui os lung, atelare. O fractură deschisă necesită pansament steril, profilaxie antitetanosă și antibiotice cu spectru larg (de exemplu, o combinație de cefalosporină de a doua generație și aminoglicozidă).

În cazurile de deplasare și deformare rotațională și/sau unghiulară, este indicată repoziționarea. Excepție fac fracturile diafizare la copii, unde remodelarea corectează treptat unele tipuri de deplasare unghiulară, iar alinierea cap-la-cap a fragmentelor osoase poate stimula creșterea osoasă, care poate deveni apoi excesivă.

Tratamentul chirurgical poate implica fixarea fragmentelor osoase cu structuri metalice [reducere deschisă și fixare internă (ORIF)]. ORIF este indicat pentru:

• fracturi intraarticulare cu deplasare (pentru alinierea precisă a suprafețelor articulare);
• pentru anumite fracturi când este necesară o fixare mai fiabilă a fragmentelor osoase;
• dacă repoziționarea închisă este ineficientă;
• dacă linia de fractură trece prin tumoră (nu va exista o vindecare normală a osului în această zonă).

Întrucât ORVF asigură stabilizarea structurală imediat după implementare, facilitând astfel mobilizarea timpurie a pacientului, metoda este indicată în situațiile clinice în care imobilizarea prelungită necesară pentru formarea și remodelarea calusului este nedorită (de exemplu, fractura colului femural). Tratamentul chirurgical este necesar atunci când se suspectează leziuni vasculare majore (pentru reconstrucția acestora), în fracturile deschise (pentru irigare, debridare și prevenirea infecțiilor) sau după o încercare nereușită de reducere închisă (pentru reducere deschisă și, în unele cazuri, fixare internă).

Indiferent dacă o fractură necesită sau nu reducere și/sau intervenție chirurgicală, aceasta este de obicei imobilizată cu articulațiile proximale și distale față de aceasta. Un gips este de obicei lăsat pe loc timp de săptămâni sau luni, dar se pot folosi atele, în special pentru fracturile care se vindecă mai repede cu mobilizare timpurie. Tratamentul la domiciliu include măsuri de susținere, cum ar fi repaus, gheață, compresie și ridicare.

Pacientul este sfătuit cu privire la necesitatea de a solicita imediat ajutor dacă apar semne de sindrom de compartiment.

Terapia de reabilitare

Tratamentul restaurator al fracturilor (reabilitarea), după repoziționare și imobilizare, poate fi efectuat și de către un chirurg. Ar trebui să înceapă cât mai curând posibil. În cazul repoziționării de înaltă calitate, direcția principală a măsurilor de reabilitare include: acumularea de săruri de calciu în zona fracturii (prescrierea de preparate cu calciu, precum și agenți care stimulează absorbția acestuia: metandrostenolonă și metiluracil; local, se poate utiliza electroforeza cu clorură de calciu); și îmbunătățirea microcirculației în această zonă prin utilizarea terapiei cu microunde sau a terapiei magnetice. În prezența unor boli concomitente ale vaselor extremităților, tratamentul lor complex trebuie efectuat fără excepție, deoarece leziunea în sine provoacă agravarea lor, iar o scădere a fluxului sanguin duce la o încetinire a vindecării fracturilor.

După îndepărtarea imobilizării, articulațiile trebuie dezvoltate și trofismul muscular trebuie restabilit. Acest lucru se realizează prin exerciții terapeutice pasive și active, masaj și dezvoltarea mișcărilor articulare „prin durere și lacrimi”. Dezvoltarea în apă caldă cu sare (1 lingură la paharul de apă) este semnificativ mai ușoară. Băile cu diverse săruri, de preferință săruri de mare, hidromasajul de la vârful degetelor spre centru, utilizarea nămolului (de preferință saramură cu iod, sulf sau radon) și magnetoterapia sunt eficiente. În absența structurilor metalice, se poate utiliza terapia cu microunde și electroforeza cu iodură de potasiu, lidază sau ronidază. În cazul contracturilor, se poate utiliza fonoforeza preparatelor de hialuronidază, dar cu mare precauție, deoarece alte metode de fizioterapie sunt contraindicate timp de șase luni după ecografie. Doar restabilirea completă a funcției membrelor este o indicație pentru închiderea concediului medical. Dacă apar complicații sau măsurile de reabilitare se dovedesc ineficiente, victima este declarată invalidă.