Fracturile de compresie ale corpurilor vertebrale cervicale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Fracturile cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale apar cu un mecanism de compresie violent, atunci când forța traumatică acționează vertical de-a lungul axului coloanei cervicale îndreptate.

Întrucât poziția normală a coloanei cervicale este lordoza, astfel de leziuni apar atunci când capul și gâtul se află în poziție de flexie anterioară - în această poziție, lordoza dispare și corpurile vertebrale se instalează vertical. Păstrarea integrității structurilor de susținere posterioare în astfel de leziuni permite clasificarea lor ca stabile. În ciuda acestui fapt, un fragment posterior deplasat posterior al corpului unei vertebre rupte sau masa unui disc rupt poate provoca compresia secțiunilor anterioare ale măduvei spinării.

[ 1 ]

Simptome ale fracturilor cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale

Simptomele fracturilor cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale variază de la imaginea unei contuzii spinale până la o leziune a coloanei vertebrale complicată de tetraplegie. Astfel de leziuni, care apar cu simptome minore, aparent inofensive, sunt deosebit de insidioase. Violența suplimentară relativ minoră poate duce la o catastrofă. Victimele cu acuze minore și un tablou clinic slab, cu un mecanism adecvat de violență, ar trebui supuse cu siguranță unui examen radiologic. Cel mai adesea, în cazul leziunilor necomplicate, victimele se plâng de dureri la nivelul gâtului, care cresc odată cu mișcarea. Își țin capul cu mâinile. Toate tipurile de mișcare sunt limitate și dureroase. Pot fi detectate abraziuni și hemoragii în regiunile occipitală și parietală. Uneori se observă dificultăți și înghițire dureroasă. Simptomele neurologice pot lipsi sau pot fi detectate în timpul unui examen special. În cele din urmă, acestea: pot fi exprimate aproximativ, până la prezența tetraparezei sau tetraplegiei.

Diagnosticul fracturilor cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale

Imaginea radiografică este caracterizată prin grade variabile de fragmentare a corpului vertebral, cu leziuni ale plăcilor terminale și ruptură a discurilor adiacente. Mai des, este mai clar vizibil un fragment anterior, mai mare, care de obicei iese dincolo de linia marginală anterioară a corpurilor vertebrale. Înălțimea corpului este redusă. Acesta poate fi oarecum extins în proiecția laterală sau anteroposterioară. Spațiile intervertebrale adiacente sunt îngustate. Pe o spondilogramă de profil, la nivelul leziunii, canalul spinal poate fi îngustat din cauza proeminenței posterioare a fragmentului posterior al corpului vertebral rupt.

Evaluarea corectă a anamnezei și a datelor clinice și radiologice permite, de obicei, un diagnostic corect al leziunii.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul fracturilor cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale

Cea mai comună și general acceptată metodă de tratare a fracturilor cominutive prin compresie ale vertebrelor cervicale este imobilizarea pe termen lung cu un gips în speranța obținerii unui bloc osos anterior spontan.

În cazul unei compresii minore a corpului vertebral fracturat, se aplică imediat un gips. În cazul reducerii semnificative a înălțimii corpului vertebral fracturat, se poate încerca restabilirea formei anatomice și a înălțimii vertebrei fracturate prin tracțiune de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale cu hiperextensie moderată a coloanei cervicale. În acest scop, se aplică tracțiune scheletică pe oasele bolții craniene și se utilizează o sarcină de 6-8-10-12 kg. În cazul leziunilor proaspete, de regulă, este posibilă realizarea îndreptării corpului vertebral fracturat și restabilirea formei sale anatomice. Se efectuează o spondilografie de control. Cea mai concludentă este o spondilogramă de profil, care permite determinarea unei diminuări sau dispariții a aplatizării corpului vertebral, îndreptarea liniei marginale a secțiunii posterioare a corpurilor vertebrale care formează peretele anterior al canalului rahidian. Păstrarea ligamentelor longitudinale anterioare și posterioare face ca această manipulare să fie relativ sigură. Din aceleași motive, un fragment dintr-un corp vertebral fracturat care s-a deplasat înapoi, spre canalul rahidian, poate fi resetat.

Odată ce reducerea este realizată, se aplică un gips craniotoracic timp de 4-6 luni. După îndepărtarea gipsului, de obicei se determină radiografic un bloc osos anterior de-a lungul ligamentului longitudinal anterior calcificat. Există o oarecare limitare a mișcării la nivelul coloanei cervicale și grade variabile de durere. Toate aceste fenomene dispar în curând sub influența masajului și a procedurilor de fizioterapie. Gimnastica terapeutică trebuie efectuată cu atenție, sub supravegherea unui specialist cu experiență.

Un gips craniotoracic oferă cea mai bună imobilizare a coloanei cervicale lezate. Cu toate acestea, se poate utiliza în schimb un bandaj de tip guler gipsat cu „vârfuri” bine modelate în zona spatelui capului, bărbiei și a părții superioare a pieptului.

Capacitatea de muncă a persoanei accidentate este restabilită rapid după îndepărtarea gipsului. Persoanele care efectuează muncă mentală se pot întoarce adesea la muncă înainte ca gipsul să fie îndepărtat.

Nu toți pacienții prezintă recuperare clinică chiar și odată cu apariția blocului osos anterior spontan. Acest lucru se datorează modificărilor anatomice care apar în cazul acestui tip de leziune. Destul de des, în cazul acestor leziuni, există o interpunere a maselor discului rupt între fragmentele corpului vertebrei fracturate. Blocul osos rezultat acoperă doar fragmentul anterior al corpului. Masele discurilor intervertebrale rupte împiedică formarea unui monolit osos solid. Acest lucru duce la faptul că cele mai importante părți ale vertebrei fracturate - fragmentul posterior al corpului - rămân mobile, ceea ce predetermină modificările patologice ulterioare și complicațiile tardive. Aceste modificări și complicații tardive includ posibilitatea compresiei secundare a corpului vertebrei fracturate, ducând la deformarea axială a coloanei vertebrale, apariția osteocondrozei intervertebrale cu toată gama sa clară și diversă de manifestări clinice, compresia progresivă a părților anterioare și anterolaterale ale măduvei spinării și a rădăcinilor spinale. În cazuri ulterioare, se poate observa și mielopatie laterală progresivă cronică.

Tratamentul conservator al acestor complicații tardive este de obicei ineficient, iar tratamentul chirurgical este asociat cu anumite dificultăți.

Prin urmare, în cazul fracturilor cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale cervicale, în cazurile potrivite, este recomandabil un tratament chirurgical primar precoce, constând în îndepărtarea fragmentelor corpului vertebral rupt, a discurilor intervertebrale adiacente deteriorate, restabilirea înălțimii normale a secțiunilor anterioare ale segmentului afectat al coloanei vertebrale, corectarea deformării axiale a coloanei vertebrale și crearea condițiilor pentru apariția unui bloc osos anterior total. Această metodă de tratament este spondilodeza anterioară prin înlocuirea parțială a corpului vertebral rupt, propusă și dezvoltată de Ya. L. Tsivyan în 1961. Având în vedere condițiile necesare și calificările medicului, considerăm că această metodă este metoda de elecție în tratamentul fracturilor cominutive prin compresie ale corpurilor vertebrale cervicale.

Dacă există indicații adecvate, această intervenție poate fi extinsă până la îndepărtarea completă a corpului vertebral fracturat și decompresia anterioară, urmată de înlocuirea completă a corpului vertebral fracturat.

Spondilodeză anterioară

Indicații pentru intervenție chirurgicală: fracturi cominutive prin compresie, zdrobite ale vertebrelor cervicale. În absența unor indicații speciale pentru intervenție imediată, operația se efectuează în a 3-a-1-a zi după accidentare. Pregătirea preoperatorie constă în următoarele. Se efectuează tracțiune scheletică pentru oasele boltei craniene. Victima este așezată pe un pat dur cu un scut. Deoarece aceste leziuni implică de obicei deformarea axială a coloanei vertebrale la un unghi deschis față în față, se efectuează tracțiune pentru craniu în plan orizontal. Se efectuează tratament medicamentos simptomatic. Sunt necesare îngrijirea intestinală și a vezicii urinare și prevenirea escarelor.

Ameliorarea durerii - anestezie endotraheală cu respirație controlată. Victima este așezată pe masa de operație în decubit dorsal. Tracțiune scheletică pentru oasele bolții craniene. O pernă plată din pânză uleiată dură, cu înălțimea de 10-12 cm, este plasată sub brațele inferioare ale victimei. Tracțiunea pentru oasele bolții craniene se efectuează de-a lungul unei axe care trece ușor în jos față de planul orizontal, drept urmare capul victimei este ușor aruncat pe spate, iar gâtul este în poziție de extensie. În plus, capul este rotit ușor spre dreapta, astfel încât bărbia este rotită spre dreapta la un unghi de 15-20°.

Acces chirurgical. Accesul transversal se utilizează de-a lungul uneia dintre pliurile cervicale sau de-a lungul marginii anterioare-interne a mușchiului sternocleidomastoidian. Se recomandă accesul pe partea stângă, dar se poate utiliza și cel pe partea dreaptă.

Manipulări la nivelul coloanei vertebrale. După expunerea zonei afectate, înainte de a se proceda la manipulări la nivelul corpurilor vertebrale, este necesar să se asigure localizarea exactă a leziunii.

Cu o oarecare îndemânare, corpul vertebrei afectate este determinat de prezența hemoragiilor în structurile paravertebrale înconjurătoare, de culoarea și natura ligamentului longitudinal anterior, care este de obicei mai mat la locul leziunii. Uneori se găsesc mici rupturi longitudinale și delaminări ale fibrelor, este oarecum îngroșat, acoperit cu un strat subțire de fibrină. Este posibil să se detecteze o proeminență a părții anterioare a corpului fracturat înainte, o scădere a înălțimii secțiunilor sale anterioare, o îngustare sau dispariția completă a discurilor intervertebrale adiacente acoperite de plăcile ventrale ale corpului fracturat și de corpurile vertebrelor adiacente. Cele mai convingătoare date se găsesc la dezlipirea ligamentului longitudinal anterior: o fractură a plăcii terminale ventrale a corpului, colorația sa cianotică, densitatea mai mică, pierderea masei nucleilor pulpoși ai discurilor adiacente afectate. La început, este mai bine, chiar și cu încredere și acuratețe completă, se pare, a localizării vertebrei afectate, să se recurgă la spondilografia de control cu marcare preliminară cu spițe metalice groase. Pentru aceasta, după expunerea secțiunilor anterioare ale coloanei vertebrale, se introduce o spiță metalică în discurile intervertebrale situate deasupra și dedesubtul presupusei vertebre rupte și se efectuează o spondilogramă laterală de control, pe baza căreia se determină localizarea corectă a locului leziunii.

Ligamentul longitudinal anterior este disecat în forma literei H, întins pe o parte. Liniile sale paralele trec prin corpurile vertebrale suprapuse și subiacente, iar linia transversală este mai aproape de partea stângă a corpului vertebral. Acordăm atenție acestui detaliu tehnic aparent nesemnificativ, deoarece desprinderea marginii stângi a ligamentului longitudinal anterior disecat prezintă anumite dificultăți tehnice. Ligamentul longitudinal anterior disecat este decojit cu o daltă subțire și ascuțită de pe suprafața anterioară a corpului fracturat, discurile intervertebrale adiacente, partea caudală a părții suprapuse și craniale a corpurilor vertebrale subiacente. În leziunile recente, așa cum s-a menționat mai sus, ligamentul longitudinal anterior este acoperit cu sânge îmbibat cu sânge. Sub ligament se pot găsi cheaguri de sânge. Din corpul fracturat se eliberează sânge venos închis la culoare. Acesta poate fi moale și se poate mototoli sub daltă. Folosind linguri și dalți de os, se îndepărtează fragmente din corpul vertebral rupt, cheaguri de fibrină, detritusuri osoase și masele de discuri rupte. Fragmentele osoase sunt de obicei îndepărtate ușor chiar și cu o pensetă. Îndepărtarea resturilor discurilor deteriorate, în special a inelelor fibroase ale acestora, prezintă dificultăți cunoscute. Discurile deteriorate sunt îndepărtate cât mai complet posibil, excluzând secțiunile posterolaterale ale inelelor fibroase. La îndepărtarea fragmentelor osoase, plăcile compacte laterale ale corpurilor vertebrale trebuie păstrate. Folosind o daltă subțire și ascuțită, plăcile terminale de pe corpurile adiacente ale vertebrelor adiacente sunt îndepărtate și îndepărtate cu aproximativ 1/2 sau 3/4 din diametrul lor antero-posterior. La îndepărtarea plăcilor terminale, este necesar să se păstreze limbusul acestora, care atârnă deasupra corpurilor ca o mică vizieră. Păstrarea limbusului va ajuta la menținerea grefei osoase inserate în defectul vertebral la locul ei, împiedicând-o să alunece înainte.

Ca urmare a manipulărilor efectuate, se formează un defect dreptunghiular la locul corpului afectat și al discurilor intervertebrale adiacente. Peretele său superior este corpul vertebrei supraiacente, în care osul spongios este expus ca urmare a îndepărtării plăcii terminale, peretele inferior este stratul spongios expus al vertebrei subiacente, iar peretele posterior este stratul spongios al părții posterioare a vertebrei fracturate. Astfel, odată cu îndepărtarea parțială a corpului vertebrei fracturate, se formează un pat, ai cărui pereți sunt expuși os spongios sângerând.

Pentru a umple defectul osos rezultat, se poate utiliza fie grefă osoasă autoplastică, fie grefă osoasă homoplastică.

O autogrefă compact-spongioasă, prelevată sub formă de dreptunghi din creasta aripii iliace, este introdusă în defectul format al corpului vertebral. Dimensiunea verticală a grefei trebuie să fie cu 1,5-2 mm mai mare decât aceeași dimensiune a defectului vertebral. Pereții posterior, superior și inferior ai grefei trebuie să fie din os spongios. În momentul inserării grefei în defect, coloana cervicală primește o extensie puțin mai mare, datorită căreia dimensiunea verticală a defectului crește ușor. După instalarea grefei, coloana cervicală este readusă la poziția anterioară. Grefa este fixată ferm în defect de corpurile vertebrelor adiacente. O lambă a ligamentului longitudinal anterior exfoliat este plasată la locul său și fixată cu suturi subțiri de nailon. În timpul operației se efectuează o hemostază atentă. De obicei, de regulă, pierderile minore de sânge apar numai în timpul manipulărilor asupra corpurilor vertebrale; toate celelalte etape ale intervenției chirurgicale nu sunt însoțite de pierderi de sânge. Se administrează antibiotice. Marginile plăgii sunt suturate strat cu strat. Se aplică un bandaj aseptic. În timpul operației, se efectuează o refacere la timp și completă a pierderilor de sânge.

Toate manipulările la nivelul coloanei vertebrale trebuie să fie moi și netede. În caz contrar, în perioada postoperatorie poate apărea edemul ascendent al măduvei spinării. La fiecare 8-10 minute, cârligele care întind marginile plăgii (în special cea exterioară) trebuie slăbite pentru a restabili fluxul sanguin în artera carotidă și fluxul de sânge venos din creier prin sistemul venos jugular intern. Trebuie avută grijă cu fibrele simpatice ascendente. Dacă sunt comprimate, poate apărea simptomul Horner persistent. Nervul recurent trebuie tratat cu atenție și blândețe pentru a preveni paralizia corzii vocale.

După restabilirea respirației spontane, se efectuează extubarea. Victima este transferată în secția postoperatorie și așezată pe un pat dur. Sub zona gâtului se plasează o pernă elastică moale. Se efectuează tracțiune scheletică pentru oasele boltei craniene în plan orizontal cu o sarcină de 4-6 kg. Se efectuează tratament medicamentos simptomatic, se administrează antibiotice. Se utilizează terapia de deshidratare după indicații. În secția postoperatorie, totul trebuie pregătit pentru intubație de urgență și traheostomie în caz de detresă respiratorie.

În ziua a 7-a-8-a, firele de sutură sunt îndepărtate și tracțiunea scheletică este oprită. Se aplică un gips craniotoracic pentru o perioadă de 3 luni. În absența unor tulburări neurologice concomitente sau a unor efecte reziduale ale afectării măduvei spinării sau a elementelor acesteia, capacitatea de lucru se restabilește la 2-3 săptămâni după îndepărtarea gipsului.

Spondilogramele de control arată axa corectă a coloanei cervicale și restabilirea formei anatomice a secțiunilor sale anterioare. Bloc osos anterior al vertebrelor cervicale IV-VI.

În prezența unor simptome petrolologice macroscopice de compresie a secțiunilor anterioare ale măduvei spinării cauzate de fragmentul posterior al corpului vertebral rupt deplasat în lateralul canalului spinal sau alte simptome care indică o compresie progresivă a măduvei spinării, precum și în procesul intervenției chirurgicale descrise mai sus, se poate efectua decompresia anterioară a canalului spinal cu înlocuirea completă ulterioară a corpului vertebral. Pe scurt, operația de rezecție parțială și înlocuire parțială este completată de faptul că, pe lângă secțiunile anterioare ale vertebrei rupte, se îndepărtează suplimentar secțiunile posterioare ale acesteia. Dacă există o fractură multicominutivă a corpului, atunci îndepărtarea secțiunilor sale posterioare nu prezintă dificultăți. Dacă fragmentul posterior al corpului rupt este un singur fragment, atunci îndepărtarea acestuia trebuie efectuată cu o anumită precauție pentru a nu deteriora sacul dural situat în spatele ligamentului longitudinal posterior. Cea mai importantă și dificilă operație este îndepărtarea plăcii compacte posterioare a corpului vertebral. Cu o anumită îndemânare și precauție, această manipulare este fezabilă, deoarece suprafața posterioară a corpului vertebral are conexiuni slabe cu ligamentul longitudinal posterior.

Se știe că ligamentul longitudinal anterior este fixat ferm pe suprafața anterioară a corpurilor vertebrale și este aruncat peste discurile intervertebrale sub formă de punte. În schimb, ligamentul longitudinal posterior este fixat ferm pe suprafața posterioară a inelelor fibroase ale discurilor intervertebrale și este conectat destul de slab la suprafața posterioară a corpurilor vertebrale.

De regulă, nu se produce sângerări semnificative din sinusurile venoase ale corpului vertebral, deoarece acestea din urmă sunt deteriorate în momentul leziunii și trombozate.

Pentru a restabili suportul și stabilitatea coloanei vertebrale, operația se finalizează cu o înlocuire completă a corpului vertebral. Tehnic, o înlocuire completă a corpului vertebral se efectuează în același mod ca o înlocuire parțială a corpului. Trebuie menționat că diametrul antero-posterior al transplantului este cu 2-3 mm mai mic decât diametrul antero-posterior al corpului vertebral îndepărtat. În această condiție, va exista un spațiu liber de rezervă între suprafața posterioară a transplantului și suprafața anterioară a sacului dural.

Ca și în cazul înlocuirii parțiale a corpului vertebral, atât autogrefa, cât și osul homopolytic pot fi utilizate pentru înlocuirea totală a corpului vertebral cervical. Cu toate acestea, ar trebui să se acorde preferință autogrefei.

Perioada postoperatorie se desfășoară în același mod ca și perioada postoperatorie după înlocuirea parțială a corpului vertebral cervical.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]