Fractură de gleznă cu luxație

O fractură de gleznă deplasată este definită atunci când există o deplasare a fragmentelor osoase rupte.[1]

Epidemiologie

Fracturile de gleznă sunt frecvente și reprezintă până la 10% din toate leziunile osoase, iar incidența lor a crescut în ultimele decenii. Potrivit experților străini, incidența anuală a fracturilor de gleznă este de aproximativ 190 de fracturi la 100.000. Oameni, iar majoritatea celor afectați sunt femei în vârstă și bărbați tineri (activi fizic și sportivi). [2]Potrivit unui studiu asupra populației la nivel național din Suedia, fracturile închise la gleznă sau la gleznă au avut o rată anuală de incidență de 33 la 100.000 de persoane-an și de 20 până la 40 la 100.000 de persoane-ani în Danemarca. [3]Interesant este că incidența maximă a fracturilor trimaleolare este între 60 și 69 de ani, devenind al doilea tip de fractură de gleznă ca frecventă în această grupă de vârstă.

Leziunile de supinație-rotație (până la 60%) și supinație-adducție (mai mult de 15%) vin pe primul loc, urmate de leziunile cu întoarcerea excesivă spre interior a piciorului și retragerea sau rotația externă simultană a piciorului.

În acest caz, aproape 25% din cazuri sunt fracturi ale ambelor glezne (externă și internă) și 5-10% sunt fracturi triple.[4]

Cauze Fractură de gleznă deplasată

Suprafețele articulare ale epifizelor distale (părțile inferioare îngroșate) ale tibiei și fibulei (precum și suprafețele convexe acoperite de cartilaj ale corpului talusului) formează articulația gleznei . Epifiza distală a tibiei formează glezna medială (internă), iar partea inferioară a fibulei formează glezna laterală (exterioară). De asemenea, partea posterioară a capătului distal al tibiei este considerată glezna posterioară.

Principalele cauze ale fracturilor deplasate de gleznă sunt traumatismele de diverse origini (în timpul alergării, săriturii, căderilor, impactului puternic). Există tipuri precum fracturile de supinație - cu deviația excesivă a piciorului spre exterior; fracturi de pronație - cu rotire spre interior a piciorului, depășind amplitudinea naturală a mișcării; rotational (rotational), precum si fracturi de flexie - cu aductie si/sau abductie excesiva a piciorului in timpul flexiei acestuia fortate.

Cel mai adesea, fracturile gleznei mediale, însoțite de deplasarea unui fragment al părții sale, sunt rezultatul eversiei sau rotației externe. Și o fractură a gleznei laterale cu deplasare poate fi o fractură a fibulei chiar deasupra articulației gleznei. Acesta este cel mai frecvent tip de fractură de gleznă care poate apărea dacă piciorul este înfundat sau răsucit.

Poate exista o fractură de gleznă bimaleolară sau dublu deplasată - o fractură atât a gleznei laterale, cât și a gleznei mediale. Și o fractură deplasată a ambelor glezne este considerată de ortopedii a fi cel mai grav caz. Și tripla gleznă (trimaleolară) sau triplă fractură de gleznă cu luxație implică nu numai glezna interioară și exterioară, ci și partea inferioară a gleznei posterioare a tibiei.[5]

Factori de risc

Factorii de risc pentru fracturile gleznei includ:

• scăderea densității minerale osoase în osteopenie, osteoporoză sau hipertiroidism;
• stres fizic crescut asupra articulațiilor gleznei;
• greutate corporală excesivă;
• Menopauza (pentru femei);
• Boli ale articulațiilor gleznei, în special osteoartrita, osteoartrita deformatoare sau tenovaginita articulației gleznei;
• Slăbirea ligamentelor care leagă tibia inferioară și fibula (sindesmoza intertibială distală) asociată cu răsturnarea frecventă a piciorului și leziuni ale gleznei;
• instabilitate cronică a gleznei, care se dezvoltă odată cu disfuncția tendonului tibial posterior (și duce la dobândirea picioarelor plate la adulți), în prezența neuropatiei periferice diabetice - cu slăbiciune musculară în articulația gleznei și deformarea piciorului (care duce la pierderea frecventă a echilibrului);
• malpozitia piciorului si deformarile piciorului in boli sistemice .

Patogeneza

Indiferent de localizarea fracturii, patogeneza încălcării integrității osoase se datorează efectului de deformare asupra acestora al energiei de suprafață de impact (sau alte acțiuni mecanice), a cărei rezistență este mai mare decât rezistența biomecanică a țesutului osos.. Mai multe detalii despre mecanismul apariției fracturilor în publicația - Fracturi: informații generale

Simptome Fractură de gleznă deplasată

Simptomele clinice ale fracturii gleznei sunt aceleași cu simptomele fracturii gleznei . Primele semne sunt similare - sub formă de durere acută, hematom vărsat, deformarea articulației gleznei și schimbarea poziției piciorului, limitarea bruscă a mișcării piciorului cu incapacitatea completă de a se sprijini pe piciorul rănit.

Edemul masiv se dezvoltă, de asemenea, foarte rapid după o fractură de gleznă deplasată care implică țesuturile moi ale întregului picior și ale unei părți a piciorului inferior.[6]

Dacă încălcarea integrității structurilor osoase nu este însoțită de ruptură de țesut moale, este diagnosticată o fractură închisă a gleznei cu deplasarea fragmentelor.

Când fragmentele deplasate sparg prin țesutul moale și piele și ies în cavitatea plăgii rezultate, se definește fractura deschisă a gleznei cu deplasarea fragmentelor. Într-o astfel de fractură, se observă hemoragie internă și sângerare de intensitate diferită.

Și încălcarea integrității osului cu mai mult de trei fragmente fără ruptură de țesut moale este o fractură de așchii închise a gleznei cu deplasare, iar cu ruptura de țesut moale este o fractură de așchii deschise.

Formulare

O fractură de gleznă trimaleolară implică de obicei partea distală a fibulei (glezna laterală), glezna medială și glezna posterioară. Primul sistem de clasificare a fracturilor de gleznă, dezvoltat de Percival Pott, a făcut distincția între fracturile de gleznă simple, duble și triple. Deși reproductibil, sistemul de clasificare nu a făcut distincția între fracturile stabile și cele instabile. [7], [8]Laughe-Hansen a dezvoltat un sistem de clasificare a fracturilor de gleznă bazat pe mecanismul leziunii. [9]Descrie poziția piciorului în momentul rănirii și direcția forței de deformare. [10]În funcție de severitatea leziunii gleznei, se disting diferite etape (I-IV). Oferind informații suplimentare despre stabilitatea leziunii, clasificarea Laughe-Hansen a devenit un sistem de clasificare utilizat pe scară largă pentru leziunile de gleznă. Conform clasificării Laughe-Hansen, o fractură de gleznă trimaleolară poate fi clasificată ca SE IV sau PE IV. Dar sistemul de clasificare Laughe-Hansen a fost pus sub semnul întrebării din cauza reproductibilității slabe și a fiabilității scăzute inter și intra-experimentale.[11]

Una dintre cele mai frecvent utilizate clasificări ale fracturilor de gleznă este clasificarea Weber, care diferențiază fracturile peronice legate de sindesmoza tibial-maleolară. 40 Deși sistemul de clasificare Weber are o fiabilitate ridicată inter și intraobservator, este inadecvat pentru fracturile multiple de gleznă.[12]

Studiile biomecanice și clinice au condus la dezvoltarea sistemelor de clasificare pentru glezna medială și posterioară. Fracturile mediale de gleznă pot fi clasificate conform lui Herscovici et al, care disting patru tipuri (AD) de fracturi pe baza radiografiilor anteroposterioare. [13]Acesta este sistemul standard actual pentru glezna medială, dar este inadecvat pentru fracturile multiple de gleznă. [14]Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al fracturilor mediale de gleznă depind mai degrabă de gradul de deplasare și dacă aceasta face parte dintr-o fractură instabilă de gleznă.

Glezna posterioară poate fi clasificată după Haraguchi, Bartonicek sau Mason. Primul a dezvoltat un sistem de clasificare bazat pe tomografie computerizată (CT) pentru fracturile posterioare ale gleznei bazate pe secțiuni transversale CT. [15]Mason și colab. Au modificat clasificarea lui Haraguchi specificând severitatea și patomecanismul fracturii. [16]Bartoníček și colab. A propus un sistem de clasificare mai specific bazat pe CT care ține cont și de stabilitatea articulației tibial-tibiale și de integritatea crestăturii peroniere. [17]Aceste sisteme de clasificare posterioare a gleznei pot determina un tratament ulterior operator sau conservator, dar nu pot caracteriza pe deplin tipul de fractură de triceps.

Clasificarea AO/OTA distinge între fracturile peroneale de tip A (infrasinddesmotice), B (transsindescoase) și C (suprasinddesmotice). [18]În plus, fracturile AO/OTA tip B2.3 sau B3.3 sunt fracturi transsindismotice ale fibulei cu fractură a marginii posterolaterale și a gleznei mediale. Același lucru este valabil și pentru fracturile AO/OTA de tip C1.3 și C2.3 care implică toate cele trei glezne. Pot fi adăugate perfecționări suplimentare pentru a clarifica stabilitatea sindesmozei sau a leziunilor asociate (de exemplu, tuberozitatea Le For-Wagstaffe). Nu există o descriere a configurației fracturilor mediale și posterioare a gleznei în clasificarea AO/OTA. Acest lucru este demn de remarcat deoarece dimensiunea fragmentului posterior și deplasarea sunt factori de luat în considerare atunci când alegeți tratamentul.[19]

În mod ideal, un sistem de clasificare ar trebui să aibă o fiabilitate ridicată între și în cadrul cercetătorilor, să fie recunoscut pe scară largă, relevant pentru predicție și aplicabil în cercetare și clinică. Cel mai cuprinzător sistem de clasificare este clasificarea AO/OTA. Este recunoscut pe scară largă, ușor de utilizat în practica clinică și oferă informații despre tipul de fractură a tricepsului, cu accent pe peroneu. Totuși, un factor important, configurația fragmentului posterior de gleznă, nu este reprezentat în clasificarea AO/OTA.

Complicații și consecințe

Posibile complicații și consecințe ale acestui tip de fractură, cum ar fi:

• Infecția plăgii (în cazul unei fracturi deschise);
• contractura gleznei;
• deformarea articulației gleznei din cauza repoziționării inexacte a fragmentelor cu dezvoltarea artrozei posttraumatice;
• afectarea regenerării țesutului osos reparator care duce la formarea așa-numitei articulații false ;
• Entorse obișnuite post-traumatice ale picioarelor ;
• Fuziunea necorespunzătoare a fracturii (de exemplu, înclinarea talusului spre exterior), îngreunând mersul;
• dezvoltarea sindromului de impeachment al gleznei cu perturbarea mecanicii sale normale.

Diagnostice Fractură de gleznă deplasată

Diagnosticul de fractură de gleznă însoțită de luxație se stabilește prin examen clinic.

Componenta sa principală este diagnosticul instrumental, inclusiv radiografia articulației gleznei în diferite proiecții. În caz de claritate insuficientă a radiografiilor se utilizează tomografia computerizată. În plus, imagistica Doppler este efectuată pentru a evalua fluxul de sânge în picior, iar imagistica prin rezonanță magnetică a articulației gleznei este efectuată pentru a evalua deteriorarea ligamentelor și starea suprafețelor articulare.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial se face cu entorsa gleznei, ruptura ligamentului gleznei, ruptura tendonului lui Ahile, fractura gleznei fără deplasare și fractura talusului.

Tratament Fractură de gleznă deplasată

Alegerea metodei de tratament și momentul fixării chirurgicale depind de complexitatea fracturii, de integritatea țesuturilor moi și de gradul edemului.

Cu deplasarea minimă a părților osoase în cazul unei fracturi închise, repoziționarea închisă a fragmentelor osoase este posibilă cu aplicarea unei atele sau a unui bandaj de ipsos, de asemenea, pentru imobilizarea articulației gleznei folosiți orteză pneumatică (cizmă cu căptușeală gonflabilă).

În majoritatea cazurilor, însă, este necesar un tratament chirurgical pentru a asigura unirea corectă a unei fracturi cu luxație mai mare de 2 mm, care constă în repoziționarea și fixarea fragmentelor osoase prin osteosinteză metalică - osteosinteză intraosoasă sau percutanată folosind structuri speciale din inox. Oțel sau titan. [20]Și chiar și atunci când deplasarea este minimă, nu puteți face fără intervenție chirurgicală în cazul instabilității gleznei confirmată radiologic. [21],[22]

Reabilitare

În cazul unei fracturi de gleznă deplasată, intervalul de timp pentru fuziunea osoasă este de o lună și jumătate până la două luni, dar poate dura mai mult - până la trei până la patru luni.

Deoarece pacienții nu au voie să încarce piciorul accidentat timp de 4-6 săptămâni și nu se pot sprijini pe acesta, se acordă un concediu medical după o fractură de gleznă deplasată pentru întreaga perioadă de tratament.

În timpul reabilitării, în timp ce articulația gleznei este în ghips, se recomandă menținerea piciorului accidentat în poziție șezând, în unghi drept. Vindecarea este promovată de exerciții după o fractură de gleznă deplasată, care, înainte de îndepărtarea gipsului sau fixarea fragmentelor de structură, se limitează la tensiunea musculară statică (gamb, coapsă, fesier) și compresie-descleierea degetelor de la picioare (care îmbunătățește sângele). Circulatie si reduce umflarea).

Cu condiția ca osul să se vindece bine, pacienții trebuie să efectueze următoarele exerciții după o fractură de gleznă deplasată:

• stând în picioare, extindeți și îndoiți piciorul la articulația genunchiului, extinzându-l orizontal;
• Stând pe podea, sprijinit de spătarul unui scaun, mișcă piciorul în lateral și pe spate.

După îndepărtarea gipsului, ridicați partea din față a piciorului, ținând călcâiele pe podea; ridicați și coborâți călcâiele, sprijinindu-vă pe degetele de la picioare; efectuați mișcări de rotație ale călcâielor, întregului picior, precum și rularea piciorului de la degete la călcâi și spate.

Profilaxie

Este posibil să previi o fractură de gleznă? O modalitate este de a întări țesutul osos prin obținerea suficientă de vitamina D, calciu și magneziu și de a menține aparatul ligamentar în stare bună de funcționare prin exerciții fizice (sau cel puțin mergând mai mult pe jos).

Prognoză

Până în prezent, nu există studii de rezultat pe termen lung ale fracturii izolate de gleznă deplasată, dar trebuie reținut că aceasta este o leziune articulară complexă al cărei prognostic este determinat de tipul de fractură, de calitatea tratamentului și de prezența acesteia. /absența complicațiilor.