Durere la gleznă: cauze și diagnostic

Durerea de gleznă este un simptom care apare în cazul leziunilor ligamentare și tendoanelor, bolilor inflamatorii și degenerative ale cartilajului articular, sindroamelor de compresie, precum și proceselor metabolice și infecțioase sistemice. În faza acută, aceasta implică cel mai adesea o entorsă sau ruptură a complexului ligamentar lateral după o răsucire a gleznei. În faza cronică, predomină adesea consecințele restaurării incomplete a stabilității, ale biomecanicii afectate și ale suprasolicitării tendoanelor și cartilajului. Înțelegerea sursei durerii determină strategia de tratament: de la reabilitarea funcțională precoce până la tratamentul țintit al cauzei specifice. [1]

Chiar și cu aceeași mișcare provocatoare, mecanica leziunii variază: ligamentele laterale sunt afectate de leziuni de inversie, sindesmoza tibiofibulară de rotație externă și dorsiflexie, iar segmentul posterior de împingeri repetate și puternice cu piciorul. Aceste detalii sunt importante pentru selectarea examinărilor și prezicerea timpului de recuperare. [2]

Unii pacienți se plâng de o senzație de „răsucire” la mers, o senzație de instabilitate și blocare a articulațiilor după câteva săptămâni. Acestea sunt semne de instabilitate reziduală sau sindroame de impingement, care persistă durerea și reduc calitatea vieții. Diagnosticul precoce și stratificarea precisă a riscului reduc probabilitatea cronicizării. [3]

În cele din urmă, durerea de gleznă poate fi o manifestare nu numai a unui traumatism local, ci și a gutei, artritei septice, compresiei nervoase în canalul tarsian sau leziunilor osteocondrale ale talusului. Prin urmare, judecata clinică trebuie să combine algoritmii de excludere a fracturii cu o evaluare a țesuturilor moi și a cauzelor sistemice. [4]

Codurile ICD-10 și ICD-11

Pentru simptomul „durere de gleznă”, Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a Zecea, utilizează categoria M25.57 „Durere la nivelul articulațiilor gleznei și piciorului”, cu specificații alăturate, ceea ce este important pentru statistică și rutare. Pentru leziuni, se utilizează codurile din blocul S93 „Luxație, entorsă și ruptură de ligamente la gleznă și picior”. [5]

Clasificarea Internațională a Bolilor, Revizia a XI-a, oferă grupa ME82 „Dureri articulare” pentru sindroamele durerii articulare, cu opțiunea de a specifica „gleznă sau picior”. Pentru afecțiunile dureroase cronice, este permisă o codificare suplimentară în secțiunea MG30 privind durerea cronică, iar pentru sindromul dureros regional complex, 8D8A.00, care facilitează planificarea tratamentului multimodal și reflectă severitatea. [6]

Tabelul 1. Coduri utilizate frecvent

Situaţie	ICD-10	ICD-11	Comentariu
Durere în articulațiile gleznei și piciorului	M25.57 cu clarificare laterală	ME82 cu zona indicată „gleznă sau picior”	Rubrica simptomelor
Entorsă de ligament colateral	S93.4	ND14,70-ND14,73	Leziuni traumatice
Durere subacută și cronică fără diagnostic structural	M25.57	MG30.0 în durerea cronică primară	Contabilizarea durerii cronice
Sindrom dureros regional complex suspectat	-	8D8A.00	Codare suplimentară a severității

Epidemiologie

Entorsele acute de gleznă sunt printre cele mai frecvente leziuni sportive. Conform unor studii ample, incidența la nivel de populație este de aproximativ 2 până la 7 cazuri la 1.000 de persoane-an, cu rate mai mari la adolescenți și adulți tineri. O proporție semnificativă a leziunilor sunt recurente. [7]

În departamentele de urgență din Statele Unite, incidența vizitelor pentru entorsă musculară a fost estimată la 2-3 la 1.000 de persoane pe an. În sporturile profesioniste și universitare, incidența este mai mare, dar cifrele variază foarte mult în funcție de tipul de activitate și de metodologia de înregistrare. [8]

Povara financiară asupra sistemului de sănătate este semnificativă: conform unor estimări, costul total al tratării entorselor la școlari și la cohortele naționale se ridică la sute de milioane de euro pe an. Impactul economic crește odată cu recurența și dezvoltarea instabilității cronice. [9]

La 20-40% dintre pacienți, după leziunea inițială se dezvoltă simptome pe termen lung, cu funcție diminuată și răsuciri recurente ale gleznei, care sunt clasificate drept instabilitate laterală cronică. Această afecțiune crește riscul de osteoartrită a gleznei în stadiu incipient. [10]

Motive

Cel mai adesea, durerea este cauzată de deteriorarea complexului ligamentar lateral în timpul unei leziuni de inversie, inclusiv a ligamentelor talofibulare anterioare și calcaneofibulare. Rotația externă și dorsiflexia lezează sindesmoza tibiofibulară, o așa-numită suprasolicitare. Microrupturile repetate și stabilitatea slab restabilită modifică distribuția încărcăturii, menținând durerea. [11]

Cauzele legate de tendoane reprezintă o proporție semnificativă: tendinita lui Ahile și tendinita lui Ahile, tendoanele peroneale și mușchiul tibial posterior, ducând la o deformare progresivă a piciorului prin colaps. Tabloul clinic și testele de localizare variază în fiecare caz, iar imagistica este adaptată la cauza suspectată. [12]

Cauzele osteocondrale includ leziunile osteocondrale ale talusului, sindroamele de impingement anterior și posterior și osteoartrita posttraumatică. Aceste afecțiuni sunt mai des diagnosticate în cazul afecțiunilor cronice și necesită imagistică țintită și adesea intervenție. [13]

În cele din urmă, nu trebuie trecute cu vederea guta, artrita septică, compresia nervului tibial posterior în tunelul tarsian, fracturile de stres și cauzele neurologice. Deși aceste diagnostice sunt mai puțin frecvente, omiterea lor crește riscul de complicații. Algoritmii de tratament ar trebui să includă verificarea de laborator și aspirația articulară în cazurile de febră, revărsat semnificativ și semne sistemice. [14]

Factori de risc

Factorii de risc includ leziuni anterioare la gleznă, propriocepție deficitară, slăbiciunea mușchilor peroneali, solicitări mari la schimbări de direcție în sport, încălțăminte neadecvată și suprafețe neuniforme. Acești factori cresc probabilitatea leziunii primare și a recurenței. [15]

Excesul de greutate corporală, sexul feminin în grupele de vârstă mai înaintate și factorii specifici sportului sunt asociați cu rate mai mari de îmbolnăvire. În cohortele militare și profesionale, ratele sunt semnificativ mai mari decât în populația generală, subliniind rolul stresului. [16]

Vârsta peste 40 de ani, statul în picioare prelungit, diabetul, hipertensiunea arterială, bolile inflamatorii sistemice și leziunile anterioare ale piciorului sunt factori care contribuie la dezvoltarea mușchiului tibial posterior. [17]

Patogeneză

Leziunea acută a ligamentelor provoacă microrupturi, hemoragii și un răspuns inflamator, urmate de proliferare și remodelare. Revenirea prematură la activitatea portantă duce la alungire și scăderea mecanorecepției, ceea ce afectează controlul poziției articulare și contribuie la recidivă. [18]

Instabilitatea cronică modifică cinematica articulațiilor talofibulare și subtalare, crește încărcările de forfecare și provoacă compresia țesuturilor moi și microleziuni cartilaginoase. Aceste modificări cumulative devin baza osteoartritei posttraumatice. [19]

În disfuncția tibială posterioară, mecanismul principal este degenerarea tendoanelor și slăbiciunea stabilizatorilor mediali, ceea ce duce la deformarea în valgus a segmentului posterior și colapsul arcului longitudinal. Procesul de stadializare explică progresia de la durere fără deformare la modificări fixe. [20]

Simptome

Leziunile ligamentelor laterale sunt caracterizate prin durere externă ascuțită, umflare și vânătăi în primele 24 de ore, agravându-se odată cu inversiunea, și durere de-a lungul ligamentului talofibular anterior. În cazul leziunii sindesmotice, durerea este cel mai vizibilă deasupra gleznelor și se agravează odată cu rotația externă și urcarea scărilor. [21]

Cauzele tendinoase produc durere locală de-a lungul tendonului și durere la teste specifice: durere în spatele gleznei cu patologie peroneală, medial și la împingere - cu disfuncție a mușchiului tibial posterior, în spate cu flexie plantară extremă - cu impingement posterior. [22]

Leziunile osteocondrale se manifestă prin durere profundă, senzație de blocare și blocare, agravându-se la efort și după odihnă. Creșterea redorii matinale și durerea de pornire sunt caracteristice osteoartritei. Cauzele sistemice includ febra, roșeața și revărsatul sever. [23]

Clasificare, forme și etape

În practică, entorsele sunt clasificate în funcție de severitate: ușoare cu microleziuni ale ligamentelor și stabilitate menținută, moderate cu ruptură parțială și instabilitate moderată și severe cu ruptură și instabilitate semnificativă. Durata imobilizării și cantitatea de încărcare timpurie depind de severitate. [24]

Pentru disfuncția mușchiului tibial posterior se utilizează sistemul Johnson și Strom, modificat de Myerson: de la durere fără deformare în stadiile incipiente până la valgus fix și artroză în stadiile avansate. Această clasificare ghidează alegerea între orteze, reabilitare și chirurgie reconstructivă. [25]

Tabelul 2. Clasificarea entorselor

Diplomă	Clinică	Stabilitate	Tactici de bază
Uşor	Durere, umflare ușoară	Salvat	Reabilitare funcțională și bandă sau orteză
Medie	Umflare severă, hematom	Moderat redus	Imobilizare scurtă, apoi reabilitare activă
Greu	Durere severă și instabilitate	Semnificativ redus	Imobilizare, evaluarea rupturii și indicații pentru intervenția chirurgicală

Tabelul 3. Stadiile disfuncției mușchiului tibial posterior

Etapă	Semne	Abordare
Eu	Durere și umflare fără deformare	Orteză, exerciții, reducerea încărcăturii
II.	Valgus flexibil al călcâiului, colapsul arcului	Orteze, reabilitare ghidată, discuții despre reconstrucție
al III-lea	Deformare fixă	Corecția chirurgicală a deformității
IV.	Implicarea articulației gleznei	Intervenții reconstructive combinate

Complicații și consecințe

Fără o reabilitare adecvată, se poate dezvolta instabilitate cronică cu răsuciri și căderi repetate. Această afecțiune este asociată cu uzura prematură a cartilajului și compresia acestuia, necesitând un tratament complex. [26]

Osteoartrita posttraumatică duce la durere persistentă, scăderea distanței de mers și limitarea activității. În stadiile ulterioare, se poate lua în considerare corecția chirurgicală. [27]

În unele cazuri, se dezvoltă sindromul durerii regionale complexe, cu durere disproporționat de severă, modificări ale temperaturii și culorii pielii și alodinie. Diagnosticul la timp și tratamentul multimodal reduc riscul de cronicizare. [28]

Când să consultați un medic

Evaluarea imediată este necesară în cazurile de incapacitate de a susține greutatea pe picior, deformare severă, umflare severă și hematom, febră și suspiciune de leziune deschisă sau infecție. În aceste cazuri, se iau în considerare imagistica și aspirația urgentă. [29]

În primele ore după o accidentare la domiciliu, este important să respectați Regulile de la Ottawa pentru gleznă: Radiografiile sunt indicate pentru durerea la gleznă combinată cu sensibilitate posterioară la nivelul gleznei sau incapacitatea de a merge patru pași. Acest instrument reduce imagistica inutilă, asigurând în același timp că nu sunt trecute cu vederea fracturile semnificative clinic. [30]

Dacă durerea persistă mai mult de 6 săptămâni, este necesară o examinare de rutină pentru a clarifica diagnosticul, a evalua țesuturile moi și cartilajul și a ajusta planul de recuperare. [31]

Diagnosticare

Primul pas este o examinare și o analiză detaliată: mecanismul leziunii, localizarea durerii, senzația de instabilitate, limitările funcționale și afecțiunile asociate. Palparea se concentrează pe ligamente și tendoane, iar testele de stabilitate și compresie pentru sindesmoză sunt efectuate. [32]

Al doilea pas este decizia privind radiografia conform Regulilor de la Ottawa. Dacă criteriile sunt negative, imaginile nu sunt necesare; dacă criteriile sunt pozitive, se efectuează proiecții standard pentru a exclude fracturile și patologia osoasă semnificativă. Sensibilitatea acestor metode, conform meta-analizelor, este apropiată de 97-100%. [33]

În al treilea rând, dacă durerea cronică persistă mai mult de 6 săptămâni, radiografia rămâne metoda inițială de diagnostic. Dacă se suspectează leziuni osteocondrale, instabilitate sau compresie, se recomandă imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) fără substanță de contrast. Dacă se suspectează tendinopatie, ecografia și IRM-ul sunt informative. Injecțiile țintite sub ghidaj imagistic sunt utilizate pentru a identifica sursa durerii în osteoartrita. [34]

Pasul patru: Dacă se detectează semne de infecție sau inflamație, sunt indicate analize de sânge și o puncție articulară cu examinare microscopică a cristalelor și cultură. Acest lucru este necesar pentru a exclude artrita septică și guta, care necesită o abordare diferită. [35]

Tabelul 4. Când și ce se prescrie

Sarcină clinică	Metoda preferată	Alternative
Excludeți o fractură în primele 24 de ore	Radiografie cu Regulile de la Ottawa	-
Durere care persistă mai mult de 6 săptămâni fără o cauză clară	Radiografie	Imagistica prin rezonanță magnetică dacă se suspectează cauze ale țesuturilor moi
Suspiciunea de tendinopatie	Ecografie sau imagistică prin rezonanță magnetică	-
Leziune osteocondrală suspectată	Imagistica prin rezonanță magnetică sau tomografie computerizată	-
Revărsat sever, febră	Puncție articulară, teste	-

Tabelul 5. Regulile de la Ottawa: O scurtă reamintire

Condiții radiografice pentru durerea la gleznă	Se efectuează dacă este prezent cel puțin un semn
Durere de-a lungul marginii posterioare a maleolei laterale sau la vârf	Da
Durere de-a lungul marginii posterioare a maleolei mediale sau la vârf	Da
Incapacitatea de a face 4 pași imediat după accidentare și la examinare	Da

Diagnostic diferențial

Tabelul 6. Ceea ce le diferențiază pe unele de altele

Stat	Caracteristici cheie	Confirmare
Întindere laterală	Durere și umflare laterală, teste de inversiune pozitive	Clinică, imagistică prin rezonanță magnetică, dacă este necesar
Leziune sindesmotică	Durere deasupra gleznelor, durere la testele de rotație	imagistică prin rezonanță magnetică și raze X
Disfuncția tibialului posterior	Durere medială, colapsul arcului articular	Ecografie sau imagistică prin rezonanță magnetică
Impingment	Durere la mișcări extreme, senzație de blocare	Imagistica prin rezonanță magnetică sau tomografie computerizată
Leziune osteocondrală	Durere profundă, blocaje	Imagistică prin rezonanță magnetică, artroscopie, după cum este indicat
Gută, infecție	Semne inflamatorii, febră	Puncție articulară, teste

Tratament

Primul principiu pentru o entorsă acută este protecția și încărcarea timpurie, țintită, cu antrenament într-o gamă de mișcare nedureroasă. Imobilizarea scurtă pentru cazurile moderate, o orteză de susținere, terapia cu frig în primele două zile și revenirea la activitate în funcție de simptome accelerează recuperarea și reduc riscul de recurență. [36]

Ameliorarea durerii se bazează pe analgezice simple. Studiile sistematice arată că medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) nu oferă un beneficiu semnificativ clinic în ceea ce privește durerea în comparație cu paracetamolul la începutul sarcinii, iar riscul de evenimente adverse gastrointestinale este mai mare. Este rezonabil să se utilizeze doza minimă eficientă pentru un tratament scurt sau să se prefere formele topice. [37]

Orteza și bandajul reduc durerea în primele săptămâni și reduc riscul de recurență la revenirea la sport. În faza de revenire la activitate, se preferă o orteză semirigidă, iar apoi se poate utiliza bandaj funcțional pentru antrenament. [38]

Reabilitarea este esențială: exerciții de amplitudine a mișcărilor, forță peroneală, echilibru și propriocepție și antrenament pentru viteza de săritură pentru revenirea la sport. Tehnicile manuale și mobilizarea articulară, după cum este indicat, ameliorează durerea și funcția, în special în faza subacută. [39]

Pentru disfuncția tibială posterioară, baza este reprezentată de orteze cu suport pentru arcada medială și un program de întărire a arcadelor inversate, a extensorilor flexori și antrenament pentru corectarea mersului. Pe măsură ce afecțiunea progresează, intervențiile chirurgicale reconstructive sunt discutate în funcție de stadiu. [40]

Ahilodinia și compresia posterioară necesită modificarea încărcării, exerciții excentrice pentru tricepsul sural și ajustări ale tehnicilor de alergare și săritură. Metodele de fizioterapie sunt utilizate pe baza indicațiilor individuale, iar în cazurile de compresie persistentă, se ia în considerare corecția artroscopică. [41]

Pentru leziunile osteocondrale ale talusului, alegerea strategiei depinde de dimensiunea și stabilitatea fragmentului: de la descărcare și injecții sub ghidaj imagistic până la reparare artroscopică sau transplant. Decizia se ia după imagistica prin rezonanță magnetică și o discuție despre obiectivele pacientului. [42]

Instabilitatea laterală cronică care nu răspunde la tratamentul conservator este o indicație pentru reconstrucția anatomică folosind procedura Bröström, cu augmentare, după cum este indicat. Protocoalele actuale demonstrează rate ridicate de revenire la sport și recurențe reduse. [43]

Pentru osteoartrita severă, rezistentă la tratamentele nechirurgicale, se utilizează artrodeza sau artroplastia totală de gleznă. Ambele abordări îmbunătățesc funcția atunci când sunt selectate corespunzător, iar proteza modernă de protezare demonstrează rate de satisfacție comparabile și profiluri de risc diferite în comparație cu artrodeza. Alegerea este individualizată și ia în considerare deformarea, activitatea și comorbiditățile. [44]

Tabelul 7. Metode de tratament și nivelul de sprijin

Metodă	Unde este cazul	Comentariu
Încărcare funcțională timpurie	Entorse acute	Reduce timpul de recuperare
Orteză de susținere	Afecțiuni acute și cronice	Reduce durerea și recidivele
Exerciții de forță și echilibru	Tuturor celor cu instabilitate	Cheia prevenirii recăderilor
Orteză arc	Disfuncția tibialului posterior	Stabilizare și descărcare
Injecții ghidate prin vizualizare	Durere focală în osteoartrită sau impingement	Diagnostic și terapie
Artroscopie	Impingement, leziuni osteocondrale	Tratament minim invaziv al cauzelor
Reconstrucția ligamentului	Instabilitate cronică	Revenirea la sport, reducerea recidivelor
Artrodeză sau endoproteză	Stadiile finale ale artrozei	Îmbunătățirea funcției prin selecția corectă

Prevenirea

După accidentarea inițială, un program de prevenire a recăderilor include exerciții regulate de echilibru și propriocepție, întărirea mușchilor peroneali și o creștere treptată a încărcăturii de sărituri. Acest lucru reduce riscul de leziuni recurente și accelerează restabilirea încrederii în sprijin. [45]

În sport, este rezonabil să se utilizeze orteze semirigide sau benzi funcționale la revenirea la antrenamente și competiții, în special în sporturile de contact și cele cu schimbări frecvente de direcție. Monitorizarea tehnicii de aterizare și a jocului de picioare este esențială. [46]

Prognoză

În cazul entorselor ușoare până la moderate, majoritatea pacienților revin la activitatea normală în câteva săptămâni, cu condiția să respecte instrucțiunile de exerciții și recuperare recomandate. Nerespectarea acestei reguli crește riscul de recurență și întârzie recuperarea. [47]

Unii pacienți dezvoltă instabilitate cronică și osteoartrită posttraumatică, în special în cazul leziunilor repetate și al revenirii premature la sport. Corectarea timpurie a factorilor de risc îmbunătățește rezultatele pe termen lung. [48]

FAQ

Poate fi tratată o entorsă doar cu repaus și gheață?
Repausul este util în primele zile, dar exercițiile fizice și ridicarea greutății timpurii, fără durere, accelerează recuperarea și reduc riscul de recurență, așa că reabilitarea este esențială. [49]

Are toată lumea nevoie de comprimate antiinflamatoare?
Nu întotdeauna. Conform recenziilor, beneficiile față de paracetamol sunt minime, iar riscul de reacții gastrointestinale este mai mare. Formele topice și măsurile nemedicamentoase sunt adesea suficiente. [50]

Când ar trebui efectuată imagistica?
Dacă se suspectează o fractură, se respectă Regulile de la Ottawa. În cazurile de durere cronică, se efectuează mai întâi radiografia, iar apoi se alege metoda în funcție de necesitatea clinică. [51]

Cât timp ar trebui purtată orteza?
De obicei, 1 până la 3 săptămâni pentru cazurile moderate, urmată de recuperare activă și înțărcare treptată, menținând în același timp banda sportivă profilactică. Intervalul de timp variază de la o persoană la alta. [52]

Când este necesară intervenția chirurgicală?
În cazurile de instabilitate cronică, leziuni osteocondrale severe, impingement persistent și osteoartrite în stadiu terminal. Decizia se ia după o examinare completă și un program conservator. [53]

Tabelul 8. Algoritm scurt al acțiunilor pacientului

Pas	Acţiune	Pentru ce
1	Odihnă și protecție în prima zi, frig pentru scurt timp	Reducerea durerii și a umflăturilor
2	Mobilizare și orteză nedureroasă precoce	Îmbunătățirea funcției și prevenirea recidivei
3	Evaluarea Regulilor de la Ottawa	Decizie privind radiografia
4	Reabilitare gradată a forței, echilibrului și abilităților	Întoarcerea la sport și muncă
5	Dacă durerea persistă mai mult de 6 săptămâni, sunt necesare examinări suplimentare.	Căutați cauze ale țesuturilor moi și cartilaginoase