Flegmon al piciorului

Flegmonul piciorului este un proces purulent, inflamația purulentă a țesuturilor degetelor fiind numită în mod tradițional abces.

Codul ICD-10

L.03.0. Flegmonul piciorului

Ce cauzează flegmonul piciorului?

Porțile de intrare ale infecției sunt defecte ale pielii, care apar de obicei după diverse deteriorări mecanice ale pielii. Acestea pot fi înțepături și tăieturi, abraziuni (impact traumatic pe termen lung al încălțămintei strâmte în combinație cu umiditatea crescută din cauza transpirației), precum și deteriorarea epidermei în pliurile adânci dintre degete, cauzate de o infecție fungică. Dezvoltarea și răspândirea ulterioară a infecției depind de patogenitatea microflorei, de rezistența organismului și de caracteristicile anatomice ale zonei afectate.

Cel mai adesea, flegmonul piciorului este cauzat de stafilococi, mult mai rar de streptococi, pseudomonas și Escherichia coli și Proteus. Microflora mixtă este detectată în 15% din observații. Patomorfologia și fiziopatologia procesului sunt direct legate de anatomia zonei și de modelul de răspândire a infecției în zonele anatomice adiacente.

Anatomie

Anatomic, piciorul este împărțit în trei secțiuni: tarsul, metatarsul și falangele degetelor de la picioare. În practica clinică, este, de asemenea, împărțit în mod convențional în trei secțiuni: partea anterioară, mijlocie și posterioară.

Secțiunea anterioară unește falangele degetelor și oasele metatarsiene; secțiunea mijlocie unește oasele navicular, cuboid și cuneiform; secțiunea posterioară unește oasele talus și calcaneu.

Oasele secțiunii mediane participă la formarea a trei articulații importante din punct de vedere funcțional: talocalcaneonaviculara, calcaneocuboida și scafo-cuneiformă. Liniile articulare ale articulațiilor talocalcaneonaviculare și calcaneocuboidiene au aspectul unui opt inversat pe orizontală. Cavitățile acestor articulații sunt complet izolate, dar în chirurgie, în timpul operațiilor de dezarticulare, acestea sunt considerate în mod convențional o singură articulație și se numesc articulație Chopart. Cheia articulației Chopart este un ligament de bifurcație puternic, situat între cele două componente ale sale.

Ușor distal, osul navicular formează împreună cu cele trei oase cuneiforme o articulație care comunică cu articulațiile cuneocuboidă și tarsometatarsiană. Limita dintre secțiunile anterioară și mijlocie este articulația tarsometatarsiană sau Lisfranc. Cheia articulației Lisfranc este un ligament puternic situat între oasele cuneiform medial și al doilea metatarsian. Intersecția ligamentelor cheie este momentul determinant al operațiilor de dezarticulare.

Fascia dorsală este situată sub pielea părții dorsale. Aceasta continuă fascia piciorului și este atașată de primul și al cincilea os metatarsian. Fascia profundă acoperă oasele metatarsiene și mușchii interosoși dorsali. Între fascia dorsală și cea profundă se află spațiul fascial al dorsului, care conține tendoanele mușchilor extensori, vasele și nervii. Tendoanele mușchilor extensori au propriile teci tendinoase acoperite de retinaculul superior și inferior al mușchilor extensori. Spațiul fascial al dorsului comunică cu teaca osoasă fibroasă anterioară a piciorului.

Sub pielea regiunii plantare, de la tuberozitatea calcaneană până la capetele oaselor metatarsiene, se află aponevroza plantară, care are deschideri comisurale în secțiunile distale. Prin intermediul lor, țesutul subcutanat al tălpii și degetelor de la picioare comunică cu spațiul fascial median. Din aponevroză, septurile aponevrotice sunt direcționate profund. Două septuri și fascia interosoasă împart întregul spațiu subaponevrotic în trei secțiuni.

Spațiul fascial medial al tălpii, care conține mușchii scurți ai degetului mare de la picior. Este delimitat extern de septul aponevrotic intermuscular medial (atașat de oasele calcaneu, navicular, primul cuneiform și primul metatarsian), iar în direcție proximală se termină orb, fără a comunica cu spațiile fasciale ale gambei.

Spațiul fascial lateral al tălpii, care conține mușchii celui de-al cincilea deget de la picior. Pe partea internă este delimitat de septul aponevrotic intermuscular lateral (atașat de osul metatarsian al cincilea și teaca tendinoasă a mușchiului peronier lung). Atât în direcție proximală, cât și în cea medială, se termină orb.

Spațiul fascial medial al tălpii, care conține tendoanele flexorului scurt și flexorului lung ale degetelor, precum și vase și nervi. Pe partea internă și externă este delimitat de septurile intermusculare mediale și laterale, respectiv; pe partea tălpii - de aponevroza plantară și în profunzime - de mușchii interosoși și fascia profundă care îi acoperă. În direcție proximală comunică cu spațiul fascial profund al piciorului prin trei canale: plantar, calcanean și maleolar.

[ 1 ], [ 2 ]

Căile de răspândire a infecției

Atunci când alegeți abordarea chirurgicală corectă, este important să înțelegeți clar posibilele căi de răspândire a infecției de la focarul principal la zonele anatomice adiacente.

Flegmonul piciorului se poate răspândi:

• în direcția distală - spre degete și spațiile fasciale ale regiunii plantare;
• în direcția proximală - spre teaca osoasă fibroasă anterioară a piciorului.

Spațiul fascial medial al tălpii (cea mai frecventă localizare a infecției) comunică cu mai multe zone anatomice adiacente.

În direcție distală: prin orificiile comisurale - cu țesutul subcutanat al tălpii; de-a lungul canalelor mușchilor lombricali - cu spațiile interosose și fasciale ale spatelui.

În direcția proximală: prin canalele plantar, calcaneal și gleznă - cu spațiul fascial profund al piciorului.

În direcția medială: de-a lungul tendonului flexorului lung al degetului mare de la picior - cu spațiul fascial medial al tălpii.

În direcție laterală: de-a lungul tendonului flexor - cu spațiul fascial lateral al tălpii.

Cum se manifestă flegmonul piciorului și abcesele degetelor?

Abcesele digitale sunt însoțite de hiperemie locală și umflare și sunt de obicei ușor de diagnosticat. Abcesele distale digitale nu tind să se răspândească proximal.

Flegmonul părții dorsale a piciorului

Infecția poate pătrunde direct prin pielea afectată din această zonă sau se poate răspândi de la talpă prin canalele mușchilor viermiformi sau direct prin spațiile intermetatarsiene (diferență față de flegmonul mâinii). Flegmonul piciorului se caracterizează printr-o hiperemie luminoasă a pielii cu margini clare, foarte asemănătoare cu erizipelul. Pielea capătă o strălucire caracteristică, edemul crește și se extinde dincolo de zona de hiperemie. Este posibil ca procesul să se extindă în spațiul fascial anterior al tibiei.

Flegmonul subcutanat (epifascial) al piciorului

Flegmonul superficial al piciorului (abcesul) tălpii, de regulă, prezintă urme de leziuni ale pielii și umflături și dureri locale minore. De obicei, nu există dificultăți în recunoașterea și diagnosticul diferențial cu alte flegmoane. Durerea spontană în procesele purulente epifasciale apare numai atunci când se asociază limfangită sau tromboflebită. Hiperemia pielii în toate flegmoanele plantare nu este exprimată datorită grosimii stratului epidermal. De regulă, nu există tendința de răspândire în alte zone anatomice.

Flegmonul piciorului spațiului celular medial

Un astfel de flegmon izolat al piciorului este rar recunoscut, doar în primele etape ale dezvoltării sale. Ulterior, prin deschiderile din septul aponevrotic intermuscular medial de-a lungul tendoanelor care îl străpung sau când se topește, puroiul se poate răspândi în spațiul celular median și foarte rar - în direcția proximală.

Flegmonul piciorului din spațiul celular medial, spre deosebire de alte flegmoane subaponevrotice ale tălpii, se caracterizează prin apariția umflăturilor (în această porțiune aponevroza este cea mai subțire), dar hiperemia pielii nu este exprimată. Durerea la palpare în orice punct al tălpii este un semn al răspândirii procesului în spațiul celular median.

Flegmonul piciorului spațiului celular lateral

Un astfel de flegmon, în natura sa primară, precum și medial, poate fi detectat doar în stadii destul de incipiente de dezvoltare. Flegmonul piciorului se răspândește rapid în spațiul celular median.

Diferențierea flegmonului piciorului de alte tipuri din aceeași zonă este extrem de dificilă din cauza simptomelor sale rare. Nu există umflături, hiperemie sau fluctuații. Durerea la palparea cu o sondă tip buton în zona laterală a tălpii poate fi singurul simptom al bolii.

Flegmonul piciorului din spațiul celular median este cel mai frecvent dintre toate flegmoanele din regiunea plantară. Se caracterizează prin topirea rapidă a septului aponevrotic intermuscular. Cel mai adesea apare din cauza răspândirii flegmonului din spațiile fasciale mediale și laterale către median. Durerea pulsantă este caracteristică, crescând brusc la palparea oricărei părți a tălpii. Pielea tălpii, de regulă, nu își schimbă culoarea, nu există edeme și fluctuații. Simptomele rare ale procesului inflamator se explică prin prezența unei aponevroze plantare puternice și grosimea mare a pielii în această zonă. Modificările pot fi detectate doar prin compararea atentă a picioarelor bolnave și sănătoase. Starea generală este severă, cu temperatură ridicată. Edemul semnificativ și hiperemia dorsală sunt caracteristice (inflamația se răspândește între bazele primului și celui de-al doilea os metatarsian). Răspândirea prin canalul maleolar către spațiul fascial profund al tibiei este tipică. În acest caz, în spațiul dintre tendonul lui Ahile și maleola medială (zona canalului gleznei) apar hiperemie, umflare și durere ascuțită la palpare, iar ulterior se dezvoltă umflarea gambei în combinație cu durere ascuțită.

Flegmon combinat al piciorului

Cea mai frecventă variantă a cursului flegmonului. Flegmonul piciorului din spațiile mediale și laterale ale tălpii este cel mai adesea combinat cu flegmonul spațiului median (datorită comunicării dintre spații), care tinde să se răspândească în spate.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tendinită

Tendovaginita purulentă acută a spatelui este rară, apare cu leziuni directe dacă rana este localizată de-a lungul tendoanelor mușchilor extensori. De obicei, procesul nu se limitează la tecile tendinoase și afectează întregul spațiu interfascial; se formează flegmonul piciorului. Infecția se poate răspândi în spațiul fascial anterior al tibiei.

Tendinita tendoanelor flexoare din regiunea plantară apare cel mai des. Cauza este deteriorarea directă a tecilor tendinoase, care sunt situate aproape de pielea suprafeței plantare a degetelor de la picioare și sunt cele mai accesibile infecțiilor. La locul leziunii, degetul mare devine puternic umflat și hiperemic. Durerea pulsantă acută este caracteristică, crescând odată cu palparea cu o sondă tip buton localizată de-a lungul traiectoriei mușchilor flexori corespunzători. Tendinita flexorului degetului mare este de o importanță deosebită, deoarece procesul purulent distruge rapid capătul proximal al tecii și pătrunde în spațiul celular medial, iar de acolo în spațiul celular median, cu dezvoltarea unui flegmon subaponevrotic combinat al tălpii.

Tendovaginita cronică este mai puțin agresivă, apare mult mai des decât cea acută (cu leziuni repetate), iar tratamentul este în majoritatea cazurilor conservator.

Artrită supurativă

Procesele inflamatorii purulente la nivelul articulațiilor mici sunt rare și, în majoritatea cazurilor, este dificil să se determine natura primară a leziunii. Literatura de specialitate conține indicii despre posibilitatea dezvoltării artritei purulente ca o complicație a bolilor infecțioase (gonoree, sifilis și bruceloză). Uneori, artrita purulentă a articulațiilor mici apare după vânătăi.

Inițial, există durere la nivelul piciorului, care crește odată cu încărcările statice și dinamice. După o perioadă semnificativă de timp, apar edeme și hiperemie, în principal pe spate. Radiografia arată osteoporoză pronunțată a oaselor tarsiene și a capetelor proximale ale oaselor metatarsiene, o lărgire bruscă a spațiilor articulare. Cele mai mari modificări distructive sunt de obicei determinate în zona articulațiilor naviculo-cuneiforme și cuneiform-metatarsiene.

Osteomielită

Osteomielita osoasă se poate dezvolta ca o complicație a fracturilor deschise sau ca urmare a răspândirii unui proces purulent la os din țesuturile moi. În osteomielita hematogenă, sunt afectate în principal oasele mari - calcaneul și astragalul. Boala se caracterizează printr-un debut acut, o creștere a temperaturii la 39-40 °C și durere locală la palpare. Pe radiografie, apar modificări în ziua 10-14: îngroșare, osteoporoză. Ocazional, sechestrele pot fi detectate pe radiografii în această perioadă, dar structura spongioasă a oaselor cel mai frecvent afectate face dificil diagnosticul lor.

Clasificarea bolilor purulente-inflamatorii

Clasificarea clinică a proceselor purulent-inflamatorii (construită conform principiilor anatomice).

• Abcesul degetului.
• Flegmonul părții dorsale a piciorului.
• Flegmonul părții plantare a piciorului:
  • flegmonul subcutanat (epifascial) al piciorului;
  • spațiile celulare mediale, laterale și mediane;
  • flegmon combinat al piciorului;
• Tendinită.
• Artrită purulentă.
• Osteomielita oaselor.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cum se tratează flegmonul piciorului?

Obiectivele tratamentului pentru abcesele și flegmonul degetelor:

• asigurați drenajul adecvat al exudatului purulent;
• prevenirea răspândirii infecției (folosind necrectomia radicală);
• creează condiții favorabile pentru vindecare cu perturbări funcționale și estetice minime.

Tratamentul chirurgical se efectuează pe fondul terapiei antibacteriene (ținând cont de sensibilitatea agenților infecțioși la antibiotice). Anestezia și detoxifierea sunt condiții esențiale pentru un tratament de succes în stadiile incipiente. Operațiile la picior se efectuează sub anestezie de conducere. Ischemia piciorului se face în mod necesar prin plasarea unui tonometru pe treimea inferioară a gambei și pomparea rapidă a aerului la 150-200 mm Hg. În perioada acută, este necesară și imobilizarea articulației gleznei.

În cazul abceselor digitale și al flegmoanelor spatelui, este posibil tratamentul ambulatoriu. În cazul proceselor subaponevrotice, artritei și osteomielitei, este necesară spitalizarea urgentă din cauza riscului de răspândire a procesului purulent în direcția proximală și în structurile anatomice mai profunde.

Inciziile pentru abcesele digitale se fac peste locul cu cea mai mare durere, evidențiat prin palpare cu o sondă tip buton. Pentru o deschidere largă a focarului purulent, se fac incizii arcuite sau în formă de bâtă, permițând excizia completă a țesutului necrotic. Tratamentul se continuă în conformitate cu principiile generale de gestionare a rănilor purulente. La localizarea abceselor pe falangele principale, trebuie ținut cont de posibilitatea răspândirii infecției în zona spațiilor interpaladiene și a spațiului fascial median al tălpii de-a lungul canalelor mușchilor viermiformi, prin urmare, dacă este necesar, inciziile se extind în direcție proximală. Pentru a deschide flegmonul dorsal, se fac incizii longitudinale departe de artera dorsală. În acest caz, pielea și fascia dorsală sunt disecate, puroiul și țesutul necrotic sunt îndepărtate, iar cavitatea rezultată este drenată. După necrectomia adecvată, operația poate fi finalizată prin aplicarea unui sistem de drenaj și irigare și a suturilor primare.

Flegmonul subfascial comun al fasciitei plantare dorsale este tratat cu o incizie pe întreaga lungime, iar dacă tecile tendinoase sunt implicate în proces, ligamentul încrucișat este tăiat.

Dacă spațiul fascial anterior al gambei este implicat în procesul purulent, incizia se face de-a lungul suprafeței anterioare a treimii medii a acesteia, la 2 cm spre exterior de creasta tibiei. După disecția pielii, a țesutului subcutanat și a fasciei dense, țesutul perivascular este pătruns prin mușchi (între mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor). În cazul unui proces extins, se fac incizii de contra-deschidere prin întreaga masă musculară a acestei zone pentru drenaj complet. În timpul reviziei cavității purulente, septul interosos este examinat în mod necesar: dacă puroiul pătrunde prin deschideri sau defecte ale acestuia, este necesar să se deschidă și să se dreneze spațiul fascial posterior al gambei.

În cazul flegmonului epifascial al tălpii, este suficient să se facă o mică incizie peste locul cu cea mai mare umflare și durere, să se igienizeze radical abcesul și să se finalizeze operația prin aplicarea unui sistem de drenaj și spălare (capetele unui tub perforat de clorură de polivinil sunt scoase prin puncții în pielea sănătoasă) și suturi primare pe piele.

Pentru a deschide spațiul medial, cel mai adesea se folosește o incizie Delorme în jumătatea distală, corespunzătoare proiecției primului os metatarsian. Deoarece infecția acestui spațiu tinde să se răspândească rapid, atunci când puroiul pătrunde prin defectele septului intermuscular medial, intervenția chirurgicală este suplimentată prin deschiderea spațiului celular median.

La deschiderea spațiului flegmonului lateral, incizia Delorme se face în jumătatea distală, în conformitate cu proiecția osului metatarsian IV. După evacuarea puroiului, necrectomie și curățarea plăgii, se examinează septul intermuscular lateral. Dacă puroiul pătrunde prin defectele acestuia, trebuie deschis suplimentar spațiul celular median.

O incizie mediană la picior în proiecția celui de-al treilea os metatarsian poate fi insuficientă, deoarece închiderea marginilor inciziei aponevrozei plantare și a mușchilor duce la o încălcare a fluxului de puroi. Pentru o deschidere și un drenaj adecvat, este recomandabil să se efectueze două incizii laterale în proiecția punților osoase-fasciale verticale ale tălpii, apoi să se excizeze zonele necrotice ale punților, creând condiții pentru un flux mai bun de puroi și să se conducă un tub de drenaj în partea cea mai adâncă a spațiului median.

Când se detectează scurgeri purulente în spațiile interdigitale, deschiderea abceselor este suplimentată printr-o incizie transversală în partea distală a tălpii, în zona capetelor distale ale oaselor metatarsiene (Fig. 33-6), iar când procesul se deplasează spre spate - incizii de contra-deschidere pe spate, cel mai adesea între al doilea și al treilea os metatarsian.

Dacă puroiul se răspândește în spațiul fascial profund al piciorului (de-a lungul tendoanelor flexoare și a fasciculului nervos-vascular tibial posterior prin canalul maleolar), acesta trebuie deschis. Un semn evident și frecvent al răspândirii proximale a infecției este apariția puroiului în spațiul subaponevrotic al tălpii la apăsarea pe treimea inferioară a piciorului și regiunea retromaleolară internă (medială). În acest caz, este necesară deschiderea spațiului fascial profund al piciorului cu o incizie de-a lungul suprafeței interne în treimea sa inferioară, retrăgându-se la 1 cm de marginea interioară a tibiei. După deschiderea fasciei superficiale, tendonul m. soleus este deplasat înapoi și lateral, fascia internă este expusă și disecată, iar apoi se deschide flegmonul profund. Din păcate, o astfel de deschidere separată a spațiului fascial profund al piciorului și a spațiului subgaleolar poate duce la necroza tendoanelor mușchilor flexori ai canalului gleznei. În aceste cazuri, este preferabilă o singură incizie, deschizând accesul la spațiul subgaleolar, canalul maleolar intern și spațiul fascial profund al gambei. Inciziile descrise mai sus sunt combinate prin disecția peretelui anterior al canalului maleolar.

Tratamentul chirurgical al flegmonului combinat include elemente și caracteristici ale tehnicii de intervenție asupra fiecăreia dintre componentele sale.

În tendovaginita extensorică purulentă acută, tratamentul chirurgical, dacă este necesar, constă în deschiderea spațiului fascial al spatelui. În cazul deteriorării tendoanelor flexoare, teaca tendinoasă afectată se deschide imediat, deoarece în aceste cazuri necroza tendinoasă se dezvoltă rapid, iar procesul purulent se extinde în zonele anatomice adiacente.

Tratamentul chirurgical al artritei purulente depinde de localizare și gradul de afectare a țesuturilor moi. Cel mai adesea, flegmonul piciorului dorsal este deschis. După deschiderea fasciei profunde a dorsului piciorului și asigurarea unui acces bun la articulații, structurile osoase afectate sunt tratate cu o lingură Volkman și se instalează un sistem de drenaj și spălare cu flux prin aplicarea de suturi primare pe piele. După 8-12 zile, drenajele sunt îndepărtate, iar imobilizarea piciorului este menținută pentru încă 10-12 săptămâni.

În tratamentul osteomielitei hematogene acute a oaselor, în prezent se acordă prioritate terapiei antibacteriene. Dacă se respectă principiul de dezescaladare al terapiei cu antibiotice, temperatura corpului se normalizează, durerea se oprește, iar procesul de sechestrare este oprit până în a 2-a sau a 3-a zi. Prezența sechestrelor și fistulelor este o indicație pentru tratament chirurgical (sechestrectomie radicală) în conformitate cu principiile generale ale tratamentului osteomielitei. În cazul osteomielitei calcaneene, se face o incizie de la tendonul lui Ahile până la marginea anterioară a osului, prin întreaga grosime a țesuturilor moi. Osul este trepanat și curățat din interior, încercând să nu se deterioreze stratul cortical. Sechestrele corticale aflate liber sunt îndepărtate prin răzuirea cavității reziduale cu o lingură ascuțită, iar țesuturile moi sunt suturate peste drenajul plasat în defectul osos rezultat. În cazul osteomielitei talusului, se efectuează o artrotomie anterioară sau posterioară cu igienizarea structurii osoase alterate patologic. În caz de leziuni totale ale talusului, se efectuează o astragalectomie.

Formele secundare de osteomielită, spre deosebire de osteomielita hematogenă, sunt mai puțin acute, se dezvoltă lent și nu sunt însoțite de distrugerea majoră a structurilor osoase.

În perioada postoperatorie, este indicată terapia cu antibiotice în combinație cu analgezice. Imobilizarea cu o atelă plantară din gips timp de 4-5 zile este obligatorie până la dispariția inflamației acute din țesuturile moi.

Care este prognosticul pentru flegmonul piciorului?

După deschiderea focarelor purulente de pe degetele de la picioare, flegmonul piciorului are un prognostic favorabil. După operațiile la nivelul oaselor pentru osteomielită, este indicată o consultație ortopedică pentru a decide asupra oportunității purtării de încălțăminte specială.