Flegonul piciorului

Flegonul picioarelor - procese purulente, inflamația purulentă a țesuturilor degetelor este denumită în mod tradițional un abces.

Cod ICD-10

L.03.0. Flegonul piciorului

Ce cauzează flegmonul piciorului?

Porțile de intrare ale infecției sunt defecte ale pielii, care, de regulă, apar după diferite deteriorări mecanice ale pielii. Acest lucru poate fi țepușe și tăieturi, abraziuni (traumatica expunere prelungită pantofi strâmt în combinație cu umiditate ridicată de sudoare), precum și deteriorarea epidermei în cutele adânci între degete cauzate de infecții fungice. Dezvoltarea și răspândirea în continuare a infecției depinde de patogenitatea microflorei, de rezistența organismului și de trăsăturile anatomice ale zonei de rănire.

Mai des, flegmonul piciorului este cauzat de stafilococi, mult mai rar - streptococi, Pseudomonas aeruginosa și Escherichia coli, proteus. În 15% din cazuri, este detectată o microfloră mixtă. Patomorfologia și fiziopatologia procesului sunt direct legate de anatomia acestei zone și de modul de răspândire a infecției în zonele anatomice învecinate.

Anatomie

Anatomic pe picior se disting trei departamente: tarsul, metatarsul și falangii degetelor. În practica clinică, ea este, de asemenea, împărțită convențional în trei departamente: anterioară, mijlocie și posterioară.

Secțiunea anterioară unește falangele degetelor și oaselor metatarsale; mid - scaphoid, oase cuboide și sferoide; posterior - talus și calcaneus.

Oase de la mijlocul departamentului să ia parte la formarea a trei articulații funcționale importante: astragalocalcanean-navicular, cuboid pyatogno-și-pană scafoid. Liniile articulare ale articulațiilor talus-pentogno-naviculare și cuboide cincea par a fi opt orizontale. Cavitățile acestor articulații sunt complet detașate, totuși, în chirurgie în timpul intervenției chirurgicale, acestea sunt luate condiționat pentru o articulație și numite Shoparov. Cheia articulației șoferului este un ligament bifurcator puternic situat între cele două componente.

Ușor distal decât osul navicular împreună cu cele trei articulații în formă de pană formează îmbinarea, care comunică cu articulațiile wedge-cuboid și tarsal-metatarsal. Limita dintre secțiunile anterioare și cele medii este articulația tarsus-metatarsală sau Lisfrankov. Cheia articulației Lisfrankov este un ligament puternic situat între pini medial și oase metatarsale II. Intersecția ligamentelor-cheie este momentul definitoriu al operațiilor de izolare.

Sub pielea din spate se află fascia posterioară. Aceasta continuă fascia fascia și se atașează la oasele metatarsale I și V. Adânc fascia acoperă oasele metatarzale și mușchii interossei dorsali. Între fascia posterioară și cea profundă există un spațiu fascial al spatelui care găzduiește tendoanele mușchilor, vaselor și nervilor extensori. Tendoanele mușchilor extensori au propriile teci de tendon, acoperite cu suporții superioare și inferiori ai mușchilor extensori. Spațiul fascial al spatelui comunică cu vagonul osteo-fibros anterior al tibiei.

Sub pielea zonei plantare de la călcâiul calcaneului până la capetele oaselor metatarsale se află aponeuroza plantară, care are în secțiunile distale deschideri comisurale. Prin ele, țesutul subcutanat al tălpilor și picioarelor comunică cu spațiul fascial medial. Din septa aponeurotică aponeuroză interioară sunt direcționate. Două partiții și o fascicolă interosesă spațiul subpanoneurotic este împărțit în trei secțiuni.

Mediu spațiu fascial al tălpii, care conține mușchii scurți ai degetului mare. Delimitat în afara aponevrotic sept intermuscular medial (atașat la călcâi, scaphoid, I clin și oasele metatarsiene I) și se termină proximală orbește fără să comunice cu spații fasciale tibiei.

Spațiul fascial lateral al tălpii, care conține mușchii degetului V. În interior, este delimitată de septul lateral intermediare aponeurotic (atașat la metatarsus V și vaginul tendonului musculaturii fibulare lungi). În direcția apropiată, la fel ca medial, se termină orbește.

Spațiul fascial medial al tălpii, care conține un flexor scurt și tendoanele flexorului lung al degetelor, precum și vasele și nervii. Din partea interioară și exterioară este delimitată de septa mediană și laterală intermusculară; din partea unică - aponeuroza plantară și în adâncimi - cu mușchii interossei și o fascie profundă care le acoperă. În direcția proximală comunică cu spațiul fascial profund al tijei prin trei canale: planar, călcâi și gleznă.

[1], [2]

Modalități de răspândire a infecției

Atunci când alegeți accesul operativ adecvat, este important să identificați în mod clar posibilele căi de infecție de la focalizarea primară către zonele anatomice din apropiere.

Flegonul piciorului se poate răspândi:

• în direcția distală - pe degetele și spațiile fasciale ale zonei plantare;
• în direcția proximală - pe vagina fibroasă anterioară fibroasă a tibiei.

Spațiul fascial medial al tălpii (cea mai frecventă localizare a infecției) comunică cu mai multe regiuni anatomice din apropiere.

În direcția distală: prin găurile comisurale - cu țesutul subcutanat al tălpii; de-a lungul canalelor musculaturii asemănătoare viermei - cu spațiile interosse și fasciale ale spatelui.

În direcția proximală: prin canalele plantare, călcâi și gleznă - cu un spațiu fascial adânc al tălpii.

În direcția mediană: de-a lungul tendonului lungului flexor al degetului mare - cu spațiul fascial medial al tălpii.

În direcția laterală: de-a lungul tendonului flexor - cu spațiul fascial lateral al tălpii.

Cum apar flegmonii și abcesele piciorului?

Abcesele degetelor sunt însoțite de hiperemie locală și umflături, de regulă, ușor de diagnosticat. Abcesele din partea distală a degetelor nu au tendința de a se răspândi în direcția proximală.

Flegonul piciorului spatelui

Infecția poate pătrunde direct prin pielea afectată în această zonă sau se poate răspândi de la nivelul tălpii prin canalele mușchilor vermiculare sau direct prin spațiile intergluteale (spre deosebire de flegonul mâinii). Flegmonul piciorului este caracterizat printr-o hiperemie strălucitoare a pielii cu marginile limpezi, foarte asemănătoare cu inflamația erisipelatoasă. Pielea dobândește un luciu caracteristic, edemul crește și se extinde dincolo de zona hiperemiei. Este posibil să extindeți procesul la spațiul fascial anterior al tijei.

Flegmon subcutanat (epifascial) de picior

Flegmonul superficial al tălpilor (abcesului), de regulă, are urme de leziuni ale pielii și umflături locale și sensibilitate locală. De obicei, nu există dificultăți în recunoașterea și diagnosticul diferențial cu alte flegmoniene. Durerea spontană apare în procesele purulente epifasciale numai atunci când se unește cu limfangită sau tromboflebită. Hiperemia pielii cu toate flegmonele plantare nu este exprimată datorită grosimii stratului epidermal. Tendințele de a se răspândi în alte zone anatomice, de regulă, nu.

Flegonul piciorului spațiului celular medial

Un astfel de flegmon izolat al piciorului este rar recunoscut, abia în primele etape ale dezvoltării sale. Ulterior, prin deschiderile din medial septul intermuscular aponevrotic de-a lungul tendoanelor sale perforante sau puroi de topire se poate răspândi la spații celulare de mijloc și foarte rar - în direcția proximală.

Picior flegmon spații celulare medial, spre deosebire de alte unic flegmon subgaleal, caracterizată prin apariția umflare (în această parte a aponevroza mai subțire), dar care nu sunt marcate înroșirea pielii. Durerea la palpare în orice punct al tălpii este un semn al răspândirii procesului în spațiul celular mijlociu.

Flegmonul piciorului spațiului celular lateral

Identificarea unui astfel de flegmon în natura sa primară, precum și medială, se găsește doar în faze suficient de timpurie de dezvoltare. Flegonul piciorului se răspândește rapid în spațiul celular de mijloc.

Flegmonul diferențiat al piciorului de la alții din aceeași zonă este extrem de dificil din cauza simptomelor slabe. Nu există umflături, umflături și fluctuații. Durerea în palpare cu sonda de buton în regiunea laterală a tălpii poate fi singurul simptom al bolii.

Flegonul piciorului spațiului celular median este cel mai frecvent dintre toate flegmonii plantare. Este caracteristică o topire rapidă a septului inter-muscular aponeurotic. De cele mai multe ori apare datorită răspândirii spațiilor fascicale medii și laterale flegmon la mediul central. Dureri caracteristice pulsatoare, crescând brusc când palparea oricărei părți a tălpii. Tălpi de piele, de regulă, în culoare nu se schimbă, nu există edeme și fluctuații. Simptomele limitate ale procesului inflamator se explică prin prezența unei puternice aponeurozice plantare și a unei grosimi mari a pielii în această zonă. Modificările pot fi detectate numai prin compararea atentă a picioarelor bolnave și sănătoase. Condiția generală este grea, cu o temperatură ridicată. Caracteristic pentru edeme semnificative și hiperemie din spate (inflamația se răspândește între bazele oaselor metatarsale I și II). Distribuția tipică prin canalul gleznei până la spațiul fascial profund al tibiei. Astfel, există congestie, edem și sensibilitate accentuată în spațiul dintre tendonul lui Ahile si maleola medială (regiunea maleolare a canalului) și edem dezvoltă în continuare tibiei în combinație cu durere ascuțită.

Flegmon combinat de picior

Varianta cea mai frecventă de flegmon flow. Flegonul piciorului spațiului medial și lateral al tălpilor este cel mai adesea combinat cu flegmonul spațiului mijlociu (datorită comunicării dintre spații), care este predispus la răspândirea în spate.

[3], [4], [5], [6], [7],

Tendovaginitı

Tenosinovita acuta supurativa a spatelui este rara, apar cu daune directe daca rana este localizata de-a lungul tendoanelor muschilor extensori. De obicei, procesul nu se limitează la vaginele tendinose și afectează întregul spațiu interfascial; se formează flegonul piciorului. Infecția se poate răspândi în spațiul fascial anterior al tibiei.

Mai frecvent există tendoane de tendovaginită a mușchilor flexori în zona plantar. Cauza este o deteriorare directă a tecii tendonului care se află aproape de pielea suprafeței plantare a degetelor și este cel mai accesibil pentru infecție. În locul deteriorării, degetul devine puternic edemat și hiperemic. Caracterizat prin durere pulsatoare acută, amplificată prin palpare cu o sondă de sonde cu localizare de-a lungul cursului mușchilor flexori corespunzători. De o importanță deosebită este tenosinovita flexor al degetului mare ca un proces purulentă distruge rapid capătul proximal al vaginului și pătrunde spațiile celulare medial, și de acolo - în spațiile celulare de mijloc, cu dezvoltarea de co-subgaleal tălpi anticelulita.

Tenovaginita cronică apare mai puțin agresivă, apare mult mai adesea acută (cu leziuni repetate repetate), iar tratamentul este, în majoritatea cazurilor, conservator.

Artrita purulenta

Procesele inflamatorii purulente în articulațiile mici sunt rare și în majoritatea cazurilor este dificil de determinat natura primară a leziunii. În literatura de specialitate există indicii privind posibilitatea apariției artritei purulente ca complicație a bolilor infecțioase (gonoree, sifilis și bruceloză). Uneori, artrita purulenta a articulatiilor mici apare dupa vanatai.

În primul rând, există dureri la nivelul piciorului, intensificând încărcarea statică și dinamică. După o perioadă considerabilă de timp, apare edeme și hiperemie, în principal în spate. Pe roentgenograma există o osteoporoză pronunțată a oaselor tarsale ale tarsului și a capetelor proximale ale oaselor metatarsale, o expansiune ascuțită a fisurilor articulare. Cele mai mari modificări distructive sunt de obicei determinate în regiunea articulațiilor navicular-wedge-wedged-metatarsal.

Osteomielită

Osteomielita osoasă se poate dezvolta ca o complicație a fracturilor deschise sau ca urmare a răspândirii procesului purulent la nivelul osului din partea țesuturilor moi. Când osteomielita hematogenă este afectată în principal de oasele mari - călcâiul și talusul. Se caracterizează printr-un debut acut al bolii, o creștere a temperaturii la 39-40 ° C și o durere locală în palpare. Pe roentgenograma, modificările apar în ziua 10-14: o îngroșare a osteoporozei. Ocazional, în această perioadă, radiografiile pot dezvălui sechestranți, însă structura spongioasă a oaselor afectate cel mai frecvent face dificilă diagnosticarea acestora.

Clasificarea bolilor inflamatorii purulent-inflamatorii

Clasificarea clinică a proceselor purulent-inflamatorii (construite în conformitate cu principiile anatomice).

• Abcesul degetului.
• Flegonul piciorului este spatele.
• Piciorul flegmon al părții plantare:
  • flegmon subcutanat (epifascial) de picior;
  • medii, spații medii și medii;
  • flegmon combinat de picior;
• Tendovaginitı.
• Artrita purulenta.
• Osteomielita de oase.

[8], [9], [10], [11], [12]

Cum se trateaza flegmonul piciorului?

Obiectivele tratamentului pentru abcese de degete și flegmon:

• asigură o ieșire adecvată de exudat purulent;
• prevenirea răspândirii infecției (cu ajutorul necrectomiei radicale);
• a crea condiții favorabile pentru vindecare cu deficiențe minime funcționale și estetice.

Tratamentul chirurgical se efectuează pe fundalul terapiei antibacteriene (luând în considerare sensibilitatea la antibiotice a agenților cauzali ai infecției). Anestezia și detoxifierea sunt condiții indispensabile pentru un tratament de succes în primele etape. Operațiile la nivelul piciorului sunt efectuate sub anestezie conductivă. Piciorul trebuie să fie ischemic, așezând o manșetă pe treimea inferioară a vițelului de la tonometru și să injecteze rapid aerul la 150-200 mm Hg. În timpul perioadei acute, este necesară imobilizarea și articulația gleznei.

Cu abcese de degete și flegmone din spate, tratamentul ambulatoriu este posibil. În cazul proceselor subtoroneuropice, artrita și osteomielita, spitalizarea urgentă este necesară din cauza amenințării proliferării procesului purulent în direcția proximală și a structurilor anatomice mai profunde.

Inciziile în abcesele degetelor sunt efectuate deasupra locului celei mai mari dureri, care se detectează prin palpare cu o sonetă apăsată. Pentru o deschidere larga a focarelor purulente, se fac incizii arcuite sau cusaturi, permiand sa se acopere complet tesuturile necrotice. Tratamentul continuă în conformitate cu principiile generale ale rănilor purulente. Odată cu localizarea abceselor în falangei proximale ar trebui să fie conștienți de posibilitatea de infecție golurile mezhpalydevyh regiune și medial tălpi spațiu fasciale canalizată mușchii în formă de vierme, așa că, dacă aveți nevoie de reducerile se extind într-o direcție proximală. Pentru deschiderea flegmonului din spate, incizia longitudinală se face departe de artera din spate. În acest caz, tăiați pielea, fascia din spate, îndepărtați țesutul puros și necrotic și evacuați cavitatea formată. După o necrectomie adecvată, este posibilă finalizarea operației prin aplicarea unui sistem de drenaj-spălare și a suturilor primare,

Flegmonul subfascial, larg răspândit, al piciorului din spate este tratat cu ajutorul unei tăieturi de-a lungul întregii lungimi și atunci când tecii tendonului sunt implicați în proces, diseca ligamentul cruciform.

Când este implicat în procesul purulen al spațiului fascial anterior al tibiei, incizia se face de-a lungul suprafeței anterioare a treimii mijlocii, la 2 cm în afară de creasta tibiei. După disecția pielii, țesutul subcutanat și fascia densă prin mușchi (între mușchiul tibial anterior și extensorul lung al degetelor) pătrund în țesutul perivascular. Odată cu procesul extins de drenaj total, inciziile contra-percutanate se fac prin toată masa musculară a acestei zone. La revizuirea cavității purulente, septul interosseous este examinat în mod necesar: dacă puroul penetrează prin găuri sau defecte în el, este necesar să se deschidă și să se scurgă spațiul fascial posterior al bărbii.

Când epifastsialnyh flegmon suficient de unic pentru a efectua o mică incizie deasupra punctului în care cea mai mare umflare si durere, abces sanitizare radical funcționarea și drenaj completă a sistemului de spălare de acoperire (capetele tubului PVC perforat scoase prin punctii în pielea sănătoasă) și cusături primare de pe piele.

Pentru a deschide spațiul medial, incizia Delorme este mai des utilizată în jumătatea distală a proiecției primului os metatarsal, respectiv. Deoarece infectarea acestui spațiu este predispusă la răspândirea rapidă, atunci când puroul intră prin defecte în septul medial intermedular, intervenția chirurgicală este suplimentată prin deschiderea spațiului celular mediu.

Când se deschide flegonul spațiului lateral, incizia Delorme se realizează în jumătatea distală a proiecției osului metatarsal IV. După evacuarea puroiului, necrectomiei și salivării plăgii, se examinează un septum lateral intermuscular. Dacă puroiul trece prin defecte, este necesar să deschideți spațiul celular mediu suplimentar.

Unică incizie mediană pe piciorul în osul metatarsian de proiecție III nu poate fi suficient, deoarece închiderea marginilor tăiate ale fasciei plantare și mușchilor duce la o perturbare a fluxului de puroi. Pentru o incizie și drenaj adecvat este indicat să se efectueze fanta două laterale în proiecția osului verticale poduri fasciale tălpile picioarelor, apoi excizată jumperii necrotice, crearea condițiilor pentru o mai bună de drenaj de puroi, și să țină tubul de evacuare în cea mai adâncă parte a spațiului de mijloc.

La detectarea purulent zatokov lacune interdigitale ulcere de deschidere secțiune transversală complementară în porțiunea distală a tălpii, în zona capetelor metatarsiene distale, și procesul de tranziție spre spate (Figura 33-6.) - fante kontrapperturnymi în partea din spate, de multe ori între II și III metatarsienilor .

Când puroiul se extinde în spațiul fascial adânc al tibiei (în cursul tendoanelor flexorilor și fasciculului fibrocarhicular bulbos posterior prin canalul gleznei), este necesar să se deschidă. Un semn evident și frecvent al infecției proximale este apariția puroiului în spațiul subponeurotic al tălpii cu presiune asupra treimii inferioare a gâtului și regiunea anterioară internă (mediană). În acest caz, este necesar să se deschidă spațiul fascial profund al coapsei cu o tăietură de-a lungul suprafeței interioare în a treia treaptă inferioară, retragându-se la 1 cm de marginea interioară a tibiei. După deschiderea fasciei superficiale, tendonul soleus este mutat înapoi și lateral, expunând și disecând fascia interioară și apoi disecând flegmonul adânc. Din nefericire, o astfel de deschidere separată a spațiului fascial adânc al coapsei și al spațiului subaponeurotic poate duce la necroza tendoanelor musculaturii flexor din zona canalului gleznei. În aceste cazuri, este preferată o singură incizie, care deschide accesul la spațiul submaxoneurotic, canalul interior al gleznei și spațiul fascial adânc al bărbii. Secțiunile de mai sus sunt combinate prin disecția peretelui anterior al canalului gleznei.

Tratamentul chirurgical al unui flegmon combinat include elemente și particularități ale tehnicii de intervenție pe fiecare dintre componentele sale.

În tendovaginita acută purulentă a extensorului, tratamentul chirurgical, dacă este necesar, constă în deschiderea spațiului fascial al spatelui. Atunci când leziunile tendonului flexor sunt deschise imediat, teaca afectată a tendonului este deschisă, deoarece în aceste cazuri necroza tendoanelor se dezvoltă rapid și procesul purulente se extinde în zonele anatomice vecine.

Tratamentul chirurgical al artritei purulente depinde de localizarea și extinderea implicării în procesul țesuturilor moi. Mai des, se deschide flegonul piciorului spatelui. Deschiderea piciorul din spate profundă fasciei și asigurarea accesului bun la nivelul articulațiilor, structurile osoase afectate si lingura tratate Volkmann sistem de spălare de drenaj cu flux montat cu cusături primare suprapuse pe piele. După 8-12 zile, drenarea este eliminată, iar imobilizarea piciorului este salvată timp de încă 10-12 săptămâni.

În tratamentul osteomielitei acute osoase hematogene, tratamentul antibiotic este acum prioritar. Dacă se observă principiul de escaladare a terapiei cu antibiotice, în ziua a 2-a și a 3-a temperatura normală va fi normalizată, durerea va înceta și procesul de sechestrare se va opri. Prezența sechestratorilor și a fistulelor este o indicație pentru tratamentul chirurgical (sechestrectomie radicală) în conformitate cu principiile generale ale tratamentului osteomielitei. În osteomielita calcaneului, se face o incizie de la tendonul lui Ahile la marginea anterioară a osului prin întreaga grosime a țesuturilor moi. Oasele sunt răzuite și curățate din interior, încercând să nu deterioreze stratul cortical. Sechestratorii corticali liberi sunt îndepărtați prin răzuirea cavității reziduale cu o lingură ascuțită și coaserea țesuturilor moi peste drenarea care se află în defectul osos format. La osteomielita a osului talus, artrotomia anterioară sau posterioară se efectuează odată cu refacerea structurii osoase alterată patologic. Cu o înfrângere totală a osului talus, este efectuată astragalectomia.

Formele secundare de osteomielită, spre deosebire de cele hematogene, sunt mai puțin acute, se dezvoltă lent și nu sunt însoțite de distrugerea mare a structurilor osoase.

În perioada postoperatorie, este indicată terapia cu antibiotice în asociere cu anestezicele. Imobilizarea obligatorie a lantului de gips plantar timp de 4-5 zile înainte de îndepărtarea inflamației acute în țesuturile moi.

Ce prognoză are flegmonul?

După deschiderea focarelor purulente pe degete, flegonul piciorului are un prognostic favorabil. După operațiile pe oase pentru osteomielită, se arată că o consultație ortopedică decide dacă să poarte pantofi speciali.