Fibrotorax

Bolile cavității pleurale sunt o complicație frecventă care se dezvoltă după diverse patologii bronhopulmonare. Una dintre aceste complicații poate fi fibrotoraxul - vorbim despre un proces fibros obliterant în cavitatea pleurală. Obliterarea se formează datorită acumulării de masă fibroasă eliberată din secrețiile pleurale lichide, precum și a nodulilor fibrinoase din hemotorax.

Fibrotoraxul poate fi rezultatul pleureziei exudative (în special a tuberculoasei), empiemului pleural, diverselor leziuni sau operații la nivelul toracelui.

Simplu spus, fibrotoraxul este umplerea (creșterea excesivă) cavității pleurale, cu o probabilitate mare de osificare ulterioară. Alunecarea normală a foilor pleurale este împiedicată, iar plămânii pierd capacitatea de a se deschide complet în timpul inhalării. Procesul este însoțit de dureri severe și se poate răspândi la țesutul pulmonar: în acest caz, organele din interiorul toracelui se pot deplasa pe partea afectată. [ 1 ]

Epidemiologie

Patologiile respiratorii se numără printre cele mai frecvente grupuri de boli. În ultimii ani, ponderea lor a crescut cu aproximativ 10%. Experții atribuie această creștere a morbidității deteriorării situației socio-economice și a ecologiei, scăderii nivelului de trai și creșterii migrației.

În marea majoritate a cazurilor, fibrotoraxul apare ca o complicație a altor boli. Frecvența în structura morbidității în ansamblu este estimată la aproximativ 2-4%. În rândul pacienților din clinicile chirurgicale, această cifră poate fi ceva mai mare, însă, până în prezent, astfel de date statistice nu sunt disponibile. [ 2 ]

Cauze fibrotorax

Fibrotoraxul, în marea majoritate a cazurilor, se dezvoltă ca o complicație a altor patologii ale sistemului respirator și, în special, ale pleurei. Astfel, cauzele inițiale ale fibrotoraxului sunt adesea:

• inflamația pleurei (uscată sau exudativă);
• empiem pleural;
• pleurezie aseptică cu inflamație a pancreasului;
• proces tumoral (mezoteliom);
• metastaze oncologice;
• leziuni penetrante la nivelul toracelui;
• pulmonectomie (totală sau parțială);
• tuberculoză pleurală;
• pleurezie rezultată în urma proceselor autoimune.

Semnele inițiale ale tulburării fibrotice apar de obicei la câteva luni după boala subiacentă. De exemplu, fibrotoraxul după pulmonectomie se poate dezvolta la aproximativ 6-18 luni după operație.

După cum am menționat deja, fibrotoraxul nu se întâlnește aproape niciodată ca o patologie independentă, ci mai degrabă ca o complicație a altor boli. Astfel de boli provocatoare pot fi atât afecțiuni pulmonare, cât și alte boli care nu provoacă leziuni directe țesutului pulmonar.

Factori de risc

Fibrotoraxul este o boală complexă și multifactorială. Cei mai importanți factori predispozanți pentru dezvoltarea patologiei sunt:

• patologii inflamatorii pe termen lung sau frecvente ale sistemului respirator;
• tulburări metabolice (în principal diabet zaharat, obezitate);
• bătrânețe;
• insuficiență cardiacă, disfuncție a ventriculului stâng;
• insuficiență renală acută, stadii acute ale insuficienței renale cronice; [ 3 ]
• pacienți care sunt sub hemodializă;
• patologii ale rețelei vasculare periferice;
• chirurgie pulmonară (în special pulmonectomie).

Punctele de mai sus se referă la așa-numiții factori de risc generali.

În plus, riscul de a dezvolta fibrotorax crește odată cu insuficiența respiratorie, ventilația artificială prelungită și o ședere lungă în unitatea de terapie intensivă.

Patogeneza

Fibrotoraxul este obliterarea cavității pleurale prin aderențe adezive și țesut conjunctiv fibros, în urma căreia sistemul respirator își pierde capacitatea de a-și îndeplini funcțiile. Cel mai adesea, problema apare ca o consecință tardivă a pulmonectomiei.

O altă cauză frecventă a dezvoltării patologiei este considerată a fi procesele pleurale inflamatorii - în special empiemul, hemotoraxul. Ca urmare a unor astfel de reacții, se formează aderențe pleurale masive, iar dimensiunea plămânului este redusă semnificativ din cauza fibrozei pleurogene.

Cavitatea pleurală a unei persoane sănătoase este un spațiu anatomic asemănător unei fante, limitat de foile pleurale parietale și viscerale (membrana seroasă). În mod normal, acest spațiu nu ar trebui să conțină incluziuni. Cu toate acestea, sub influența anumitor factori etiologici, apar modificări patologice în pleură, ceea ce implică creșterea formării fibrozei și umplerea (fuziunea) cavității.

Simptome fibrotorax

Simptomele fibrotoraxului sunt nespecifice, ceea ce face dificilă diagnosticarea bolii. În general, tabloul clinic se poate reflecta în următoarele simptome:

• Semne de afectare pleurală:
  • durere în piept;
  • scăderea volumului părții afectate a toracelui, întârziere respiratorie pe o jumătate;
  • retracția spațiilor dintre coaste.
• Semne de insuficiență respiratorie:
  • dificultăți de respirație chiar și cu activitate fizică minimă;
  • cianoza vârfurilor degetelor și a unghiilor, precum și a zonei triunghiului nazolabial;
  • oboseală crescută, senzație de slăbiciune.

Severitatea simptomelor poate varia, în funcție de amploarea afectării pleurale și de prezența complicațiilor sub formă de insuficiență respiratorie. Cel mai adesea, vorbim nu despre unul, ci despre mai multe semne evidente simultan, care formează sindromul corespunzător.

Sindromul fibrotoraxului în ansamblu este un set de simptome unite printr-un mecanism patogenetic. Combinațiile acestor simptome pot varia în cadrul manifestărilor menționate mai sus.

Manifestările inițiale ale fibrotoraxului pot fi următoarele:

• pacientul se plânge de durere intratoracică, care se intensifică la tuse, precum și de dificultăți de respirație de intensitate variabilă;
• În fibrotoraxul sever, pacientul prezintă tahicardie, amețeli, dureri în piept, paloarea pielii și cearcăne;
• Dacă fibrotoraxul se dezvoltă pe fondul unui proces infecțios și inflamator, atunci există o creștere a temperaturii, frisoane, slăbiciune generală și semne de intoxicație.

Indiferent de gradul de progresie a bolii, toți pacienții prezintă probleme respiratorii și dureri în piept în grade diferite. Cu toate acestea, aceste simptome nu pot fi numite specifice, așa că este necesară o radiografie sau o tomografie computerizată pentru a stabili un diagnostic.

Modificări toracice caracteristice fibrotoraxului

Examinarea toracică	Afundarea și întârzierea respirației părții afectate, contractarea spațiilor dintre coaste în momentul inhalării.
Examinare prin palpare	Tremorul vocal este slab sau (–).
Percuţie	Un sunet surd sau tocit.
Auscultație	Respirația este slabă sau inaudibilă, există zgomot pleural, bronhofonia este slabă sau (–).
Radiografie	Leziunea de fibrotorax apare ca o înnegrire omogenă.

• Fibrotoraxul drept

Fibrotoraxul poate apărea la fel de des pe partea stângă și dreaptă. În cazul unui proces patologic pe partea dreaptă, simptomul principal este adesea dificultățile de respirație - atât în timpul activității fizice, cât și în repaus. Pe măsură ce boala progresează, apar și alte simptome, cum ar fi tahicardia, umflarea extremităților inferioare, umflarea și pulsația vaselor venoase ale gâtului, durere în spatele sternului pe partea dreaptă. Pacienții se plâng de slăbiciune severă, oboseală și incapacitate de a face exerciții fizice.

• Fibrotorax pe partea stângă

Localizarea fibrotoraxului pe partea stângă necesită adesea diagnostic diferențial cu boli nu numai ale sistemului respirator, ci și ale sistemului cardiovascular. Pacienții se pot plânge de dureri în inimă, care iradiază în umărul stâng sau în partea stângă a abdomenului.

Nu este neobișnuit ca leziunile fibroase de pe partea stângă să prezinte bătăi rapide ale inimii și dificultăți de respirație. Durerea se agravează de obicei în timpul tusei, strănutului și mișcărilor bruște ale corpului.

Formulare

Fibrotoraxul poate fi clasificat în funcție de o serie de caracteristici care depind de un anumit criteriu.

În funcție de factorul cauzal, boala poate fi:

• postoperator (ca urmare a pulmonectomiei);
• patologic (datorat unei alte boli subiacente).

În funcție de dezvoltarea procesului inflamator, fibrotoraxul poate fi:

• creștere;
• stabil.

Dacă luăm în considerare localizarea patologiei, atunci se disting următoarele tipuri de fibrotorax:

• apical;
• interlobar;
• paracostal;
• supradiafragmatic;
• paramediastinală.

Fibrotoraxul idiopatic sau primar este un tip de boală care apare fără o cauză aparentă.

Complicații și consecințe

Principalele efecte adverse ale fibrotoraxului sunt:

• insuficiență respiratorie cronică (deficiență de oxigen în organism);
• hipertensiune pulmonară;
• cardiopatie pulmonară cronică;
• infecție secundară și dezvoltarea procesului inflamator în plămâni.

În timpul dezvoltării procesului inflamator precedent și a fibrotoraxului, rețeaua vasculară și inima se pot deplasa într-o parte. Această afecțiune amenință să crească presiunea toracică și să perturbe fluxul sanguin cardiac. În această situație, este important să se prevină dezvoltarea insuficienței cardiopulmonare: dacă se detectează deplasarea organelor, pacientului i se recomandă să fie supus unei intervenții chirurgicale de urgență.

Probabilitatea apariției efectelor adverse și a complicațiilor depinde de gradul și prevalența fibrotoraxului. Atunci când patologia este detectată în stadii avansate, aceasta indică adesea evoluții ulterioare nefavorabile. Consultarea la timp a medicilor și tratamentul adecvat cresc șansele pacientului de recuperare relativă, și anume, de inhibare a proceselor de fibroză. Cu toate acestea, chiar și un pacient recuperat are nevoie de supraveghere medicală regulată.

Diagnostice fibrotorax

Principalele metode de cercetare pentru suspiciunea de fibrotorax sunt următoarele:

• Metode de bază:
  • examinarea generală a pacientului;
  • examinarea zonei toracice;
  • metoda palpării;
  • examen percuțional;
  • ascultare (metoda auscultatorie).
• Metode suplimentare:
  • radiografie toracică;
  • analize de sânge și spută.

Fibrotoraxul este de obicei caracterizat de plângeri ale pacientului de dificultăți de respirație, dureri în piept. În timpul unui examen general, se observă paloarea pielii, cianoza. [ 4 ]

În timpul unui examen medical, se detectează o retracție a părții afectate a pieptului, respirație rapidă și superficială și o întârziere a părții afectate în timpul inhalării profunde.

Ce sunet de percuție apare în cazul fibrotoraxului? De regulă, se observă o matitate a sunetului de percuție.

La auscultație, respirația este slabă și veziculară sau nu se aude deloc. Zgomotul de frecare pleurală este perceptibil. Bronhofonia este slabă sau absentă.

Palparea relevă o slăbire accentuată a fremitusului vocal sau absența acestuia. [ 5 ]

Analizele de sânge și spută nu arată modificări specifice.

Diagnosticul instrumental este reprezentat în principal de radiografia simplă sau tomografia cavității toracice. Pentru a diferenția acumulările fibrinoase și secrețiile de lichid din pleură, unii pacienți sunt supuși puncției pleurale. Această procedură diagnostică implică efectuarea unei puncții cu pomparea conținutului intracavitar. Materialul este apoi trimis pentru analize de laborator pentru prezența semnelor infecțioase, a celulelor atipice sau a firelor de fibrină. [ 6 ]

Amploarea măsurilor ulterioare depinde de rezultatele diagnosticului inițial.

• Fibrotorax pe radiografie

Imaginea radiografică a fibrotoraxului este reprezentată ca o umbră omogenă. Există o întunecare redusă și în grade diferite de intensitate a câmpului pulmonar afectat, o poziție înaltă a cupolei diafragmatice, închiderea obliterantă a sinusurilor costofrenice și o deplasare a organelor mediastinale către partea afectată. Este posibilă apariția zonelor de calcificare pleurală.

Îngroșarea suprafețelor pleurale și zonele cu aderențe formate sunt vizibile.

Semnele radiologice ale fibrotoraxului pot fi completate de focare tuberculoase în plămâni, pleură și țesutul osos. Uneori este posibilă înregistrarea prezenței calcificărilor - depozite dense de săruri de calciu. [ 7 ]

Diagnostic diferentiat

Fibrotoraxul trebuie diferențiat de următoarele patologii:

• compactarea focală sau lobară a țesutului pulmonar;
• cavități în țesutul pulmonar;
• atelectazie obstructivă sau prin compresie;
• hidrotorax;
• pneumotorax;
• constricție bronșică exudativă;
• obstrucție bronșică;
• sindromul de detresă respiratorie.

Tratament fibrotorax

Fibrotoraxul nu poate fi vindecat cu medicamente, indiferent de stadiul bolii. Nu există medicamente care să poată dizolva excrescențe fibroase și să curețe cavitatea pleurală, restabilind funcționalitatea pleurei.

Cu toate acestea, medicamentele pentru fibrotorax sunt prescrise în principal cu scopul de a influența cauza principală a problemei.

De exemplu, dacă boala a fost precedată de o boală microbiană cronică, atunci este oportun să se prescrie antibiotice în funcție de rezistența bacteriilor identificate.

În caz de inflamație intensă, se pot utiliza medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

La dezvoltarea inițială a tumorii, se prescriu chimioterapie și alte tratamente adecvate, în funcție de indicațiile individuale.

În cazul unui proces inflamator inițial de etiologie reumatică sau de altă etiologie autoimună, utilizarea corticosteroizilor este potrivită.

Dacă cauza principală a fibrotoraxului nu mai este relevantă sau nu poate fi determinată, atunci cu o deteriorare stabilă a dinamicii patologiei, se recurge la ajutorul unui chirurg. Nu se poate face fără intervenție chirurgicală dacă există o compresie evidentă a plămânului - într-o astfel de situație, se efectuează decorticarea sau pleurectomia. Intervenția constă în îndepărtarea zonelor pleurale pentru a elibera plămânul, ceea ce face posibilă restabilirea funcției sale.

Pentru pacienții care au dezvoltat fibrotorax după pulmonectomie, intervenția suplimentară este inadecvată. Prin urmare, în astfel de situații, accentul se pune pe terapia simptomatică. Principalele obiective ale unui astfel de tratament sunt următoarele:

• minimizează manifestările de dificultăți de respirație;
• optimiza funcționalitatea unui plămân sănătos;
• ameliorează sistemul cardiovascular.

Medicamente

Medicamentele nu vor putea elimina procesul fibrotic în curs de dezvoltare - pentru aceasta este necesară efectuarea unei operații, care nu este întotdeauna sigură și adecvată. Dar acest fapt nu înseamnă că tratamentul medicamentos nu se efectuează: medicamentele sunt prescrise pentru a îmbunătăți calitatea vieții pacientului, pentru ameliorarea simptomelor.

• Pentru a combate procesul infecțios și inflamator în fibrotorax, se prescriu antibiotice cu spectru larg de activitate antibacteriană. Printre astfel de medicamente se numără Ceftriaxona, Doxiciclina, Azitromicina. Adesea se utilizează și medicamente cu acțiune antituberculoasă - în special Izoniazida, Rifampicina etc.

Ceftriaxonă	Un antibiotic cefalosporinic de generația a treia cu acțiune prelungită și spectru larg de activitate. Medicamentul se utilizează în medie 1-2 g la fiecare 24 de ore, timp de câteva zile (de obicei nu mai mult de o săptămână). Cele mai frecvente reacții adverse ale Ceftriaxonei: diaree, erupții cutanate, valori crescute ale enzimelor hepatice, eozinofilie, leucopenie.
Azitromicină	Un reprezentant al antibioticelor macrolide, caracterizat printr-o gamă largă de activitate antibacteriană. Medicamentul se administrează o dată pe zi, zilnic, între mese. Durata tratamentului este determinată de medic (de obicei 3-5 zile). Probabilitatea apariției efectelor secundare este scăzută. În cazuri rare, sunt posibile dispepsie, erupții cutanate, vaginită, neutropenie.

• Pentru a elimina simptomele de intoxicație, sunt adecvate rehidratarea orală și intravenoasă prin perfuzie, administrarea de medicamente antiinflamatoare și antipiretice (acid acetilsalicilic, paracetamol, ibuprofen etc.).

Paracetamol	Un agent analgezic și antipiretic care poate fi administrat 1-2 comprimate de 3 ori pe zi. Se recomandă menținerea unui interval de cel puțin 4 ore între doze. Reacțiile adverse în timpul tratamentului cu Paracetamol apar foarte rar: acestea pot include alergii, greață, creșterea activității enzimelor hepatice.
Regidron	Soluția de rehidratare orală este utilizată pentru a restabili echilibrul fluid-electrolitic și a corecta acidoza. Regidron se administrează conform prescripției medicului. Reacțiile adverse sunt extrem de puțin probabile.

• Pentru a susține funcția hepatică, se prescriu hepatoprotectoare (Essentiale, Karsil, Gepabene), iar în cazuri mai complexe de fibrotorax, medicamente corticosteroizi.

Essentiale forte N	Un medicament hepatoprotector care se administrează 2 capsule de trei ori pe zi, cu alimente. Durata administrării este de 2-3 luni, la discreția medicului. Reacții adverse posibile: tulburări digestive, rareori - reacție alergică.
Prednisolon	Medicament glucocorticoid hormonal cu efecte antiinflamatorii, antialergice, desensibilizante și imunosupresoare. Dozajul se stabilește individual. Tratamentul se finalizează prin reducerea treptată a dozei. În cazul utilizării prelungite a medicamentului, pot apărea afectarea vederii, dispepsie, tulburări de somn, tromboză, modificări ale tensiunii arteriale și tulburări ale sistemului nervos.

Tratament de fizioterapie

Utilizarea oxigenului în scopuri terapeutice și profilactice se numește oxigenoterapie. Această metodă este deosebit de importantă în fibrotorax, deoarece ajută la compensarea lipsei de oxigen din țesuturi.

Pe fondul terapiei cu oxigen, pacienții observă o creștere a conținutului de oxigen din plasmă, o respirație îmbunătățită, o creștere a nivelului de oxihemoglobină din sânge și o scădere a acidozei metabolice prin minimizarea cantității de produse suboxidate din țesuturi.

Terapia cu oxigen nu este capabilă să oprească progresia fibrotoraxului, dar îmbunătățește semnificativ calitatea vieții pacienților. Ca urmare a tratamentului, starea de bine se îmbunătățește semnificativ, somnul este normalizat. Pentru efectuarea procedurii se pot utiliza atât dispozitive staționare, cât și dispozitive mobile, ceea ce simplifică foarte mult situația.

Pe lângă tratamentul cu oxigen, pacientului i se recomandă să stăpânească tehnica respirației corecte și i se prescriu exerciții respiratorii care ajută la îmbunătățirea ventilației pulmonare.

Tratament chirurgical

Toți pacienții al căror fibrotorax provoacă compresia plămânului sunt tratați cu o procedură chirurgicală numită pleurectomie cu decorticare. Procedura implică îndepărtarea porțiunii necesare a pleurei pentru a elibera plămânul și a-i restabili funcția.

În timpul unei pleurectomii, se îndepărtează o porțiune din pleura parietală și viscerală. Folosind o abordare laterală, medicul efectuează o disecție de țesut cu rezecția coastelor a cincea și a șasea. O porțiune din pleură este decojită folosind o metodă bontă, separată de plămân și apoi îndepărtată. [ 8 ]

Pentru a îndrepta complet plămânul, chirurgul efectuează decorticarea - îndepărtarea acumulărilor fibroase. Cavitatea toracică este drenată folosind o pereche de drenuri.

Ca urmare a intervenției, plămânul afectat se îndreaptă și sistemul respirator începe să funcționeze normal.

Dacă după pulmonectomie se dezvoltă fibrotorax, atunci intervenția chirurgicală nu se efectuează din cauza nepotrivirii. Într-o astfel de situație, se prescrie o terapie simptomatică de susținere - pentru a reduce dificultățile de respirație și a reduce încărcătura asupra sistemului cardiovascular.

Profilaxie

Formarea fibrotoraxului poate fi prevenită în multe cazuri. Pentru a minimiza probabilitatea dezvoltării procesului patologic, este necesar să se respecte următoarele recomandări:

• consultați imediat un medic cu privire la diagnosticarea și tratamentul afecțiunilor respiratorii;
• întărește sistemul imunitar, evită hipotermia;
• renunțați la obiceiurile proaste, în special la fumat;
• evitați inhalarea pasivă a fumului de țigară;
• pentru a evita deteriorarea chimică a sistemului respirator, dacă este necesar, utilizați echipament individual de protecție;
• eliminarea promptă a oricăror procese infecțioase și inflamatorii din organism;
• mănâncă sănătos, du un stil de viață activ, evită inactivitatea fizică;
• să se supună sistematic unor diagnostice preventive complete ale organismului și să i se facă anual o imagine fluorografică a plămânilor.

Prognoză

Dacă dezvoltarea fibrotoraxului este oprită la timp, prognosticul poate fi numit mai mult sau mai puțin favorabil. Probabilitatea complicațiilor patologiei este evaluată în funcție de severitatea bolii inițiale, vârsta și starea generală de sănătate a pacientului, precum și de gradul de răspândire a procesului fibros.

Cel mai adesea, fenomenele de fibroză progresează fără o dependență liniară de timp. Cu cât fibrotoraxul trece prin mai multe etape, cu atât evoluția sa este mai severă și prognosticul este mai nefavorabil.

Dacă unui pacient i se diagnostichează fibrotorax, tratamentul trebuie întotdeauna prescris de un medic calificat. Cu toate acestea, nu există standarde terapeutice în această situație. Deoarece în multe cazuri dezvoltarea și progresia bolii sunt precedate de procese inflamatorii, se pot prescrie medicamente antiinflamatoare. Corticosteroizii sunt indicați numai pentru tratamentul pacienților cu procese autoimune și leziuni de intoxicație acută a organelor respiratorii.

Un rezultat favorabil al bolii poate fi discutat atunci când se efectuează decorticarea plămânului. După o astfel de intervenție, pacientul poate „uita” de problemă și poate continua să ducă o viață complet normală. Dacă luăm în considerare tratamentul nechirurgical al pacienților diagnosticați cu fibrotorax, atunci chiar și cu insuficiență respiratorie minimă există riscul progresiei ulterioare a patologiei. Cel mai nefavorabil rezultat se observă la pacienții care s-au îmbolnăvit după pulmonectomie sau cu insuficiență respiratorie intensă evidentă.