Eșecul ventriculului stâng acut la copii

La copii, insuficiență ventriculară stângă acută este cel mai frecvent diagnosticată după corecția anatomică de simplă transpunere a arterelor mari (metoda de comutare arterială), precum și după drenajul venos pulmonar aberant totală. Dezvoltarea insuficienței ventriculului stâng este asociată cu hipoplazie relativă a LV sau tulburări de flux sanguin coronarian în perioada postoperatorie timpurie. În perioada postoperatorie timpurie la astfel de pacienți, o LV moderat subdezvoltată nu este în măsură să asigure pe deplin fluxul de sânge într-o gamă largă de circulație a sângelui. Aceasta duce la formarea hipervolemiei pulmonare (și ulterior - la edem pulmonar), precum și la apariția hipoperfuziei sistemice.

Criterii pentru scăderea capacității cardiace:

• Spasm spastic cu simptom de umplere capilară mai mult de 4 s.
• Tahicardia, de regulă, nu este sinus (mai mult de 180 pe minut), cu o concentrație plasmatică normală de potasiu.
• Tulburări ale ritmului cardiac.
• Scăderea ratei de diureză este mai mică de 1 mlDkgxh).
• Tensiunea arterială medie extrem de scăzută (mai mică de 40 mm Hg).
• Presiune scăzută a impulsului (mai mică de 20 mm Hg).
• Creșteți presiunea de umplere a atriilor din stânga și din dreapta până la un nivel care depășește 12-14 mm Hg.
• Acidoza metabolică.
• Hipoxemia venos (Py02 mai mică de 28 mm Hg, Bu02 mai mică de 40%), concentrația serică a lactatului depășește 4 mmol / l.
• Hipotensiunea - manifestarea ulterioară a bebelușilor scăzute MW Cele mai timpurii simptome - puls de presiune scăzută (20 mm Hg), o scădere a cantității de urină 1 mlDkghch) (sau mai puțin), tahicardie mai mult de 180 pe minut, iar creșterea presiunii în atriul stâng la 12 mm ppm (sau mai mult).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Tratamentul medicamentos al insuficienței acute a ventriculului stâng

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Sedare

Pentru a obține un efect sedativ, copiii sunt prescrise infuzii de fentanil [3-10 μg / (kghh)], iar în scopul mioplegiei, pipecuronium sau pancuronium se administrează în doze de vârstă.

Terapie prin perfuzie

Volumul de lichid administrat în prima și a doua zi după operație este limitat la 2 ml / (kghh). Din a treia zi, volumul de lichid este mărit la 3 ml / (kghh). Dată fiind retenția de lichide în timpul by-pass cardiopulmonar, informația de timp a sternului și detubare trebuie să atingă echilibrul de apă negativ furnizat presarcina adecvat (CVP și presiunea în atriul stâng - 5-8 mm Hg, sângele periferic satisfăcător ...).

Terapie diuretică

Pentru a menține cantitatea de urină eliminată adecvată [de minimum 1 ml / (kghch)] din prima zi după intervenție chirurgicală furosemid bolus se administrează într-o doză de 1-4 mg / (ghsut). Dezvoltarea în aceste caracteristici de retenție de fluid de fond (echilibrul pozitiv al apei, timp de trei ore sau mai mult, creșterea presiunii în atriul stâng și CVP mai mare de 12 mm Hg crestere in edem periferic, ficat mărit) - indicația pentru limitarea maximă a fluidului injectat și infuzii performante furosemid într-o doză de 5-25 mg / (kilogram). Atunci când o osmolaritate de plasmă 310 mmol / l manitol recomanda administrată într-o singură doză de 0,5 g / kg (până la o doză zilnică de 1 g / kg).

[21], [22], [23], [24], [25]

Suportul hemodinamic

Dacă LV este insuficientă, o scădere a post-încărcare a ventriculelor cu menținerea unui minim suficient pentru fluxul sanguin coronarian adecvat și diureza mediei BP este baza suportului hemodinamic.

Nivelul tensiunii arteriale sistolice este de minimum 50 mm pentru perfuzia coronariană și periferică adecvată a nou-născutului. Hg. Nivelul de siguranță este de 60 mm. Hg. Nivelul sigur al presiunii arteriale medii este de 40-45 mm. Hg. Art. Presiunea din atriul stâng trebuie menținută la 10-12 mm. Hg. Art. (dar nu mai mare). Creșterea suplimentară nu duce la o creștere a CB și indică o decompensare a deficitului de VS. Este extrem de important să se excludă hipertensiunea sistemică (nivelul tensiunii arteriale sistolice la un pacient în starea de sedare și analgezie nu depășește 80 mm Hg).

Dopamina [la o doză de 2-10 μg / (kghmin)] în asociere cu dobutamină [2-10 μg / (kghmin)] - medicamente cardiotonice inițiale utilizate în insuficiența cardiacă stângă a ventriculului stâng. Se recomandă tuturor pacienților să administreze perfuzie cu nitroglicerină la o doză de 0,5-3 μg / (kg-min) (vasodilatator).

Menținerea sau reducerea apariției semnelor clinice CB OPSS ridicat pe fondul doua perfuzie catecolamina [la o rată de administrare a fiecărui medicament de 10 g / (kghmin)], la ritmul cardiac optim și presarcina adecvat indică acumularea de insuficiență cardiacă ventriculară stângă acută. Această afecțiune este considerată o indicație pentru debutul perfuziei de inodilatoare - inhibitori ai fosfodiesterazei de tip III sau levosimendan.

Introducerea enoximonei (perfana) începe cu o doză de saturație de 1-2 mg / kg timp de 10 minute, urmată de perfuzarea a 3-15 μg / (kg-min).

Pentru milrinonă (primakor) Doza de saturație variază 25-75 g / (kghmin) Doza de sprijin nu depășește 0,25-0,8 micrograme / (kghmin) [1,0 g / (kghmin)].

Dacă simptomele clinice ale CB scazute sunt conservate timp de 5-6 ore împotriva perfuziei cu inhibitori ai fosfodiesterazei III și dacă este necesară timp de două zile (sau mai mult), acest preparat este înlocuit cu levosimendan.

Din cauza absenței în Rusia de fosfodiesterazei III inhibitor de droguri de alegere în tratamentul insuficienței ventriculare stângi acute la copii este considerat levosimendanului (simdaks), dar experiența aplicării medicamentului la acești pacienți este limitată. Administrarea levosimendanului începe cu o doză de saturație de 12-24 μg / kg timp de 10 min, urmată de perfuzie de 0,1-0,24 μg / (kg-min). Efectul maxim se observă la 6 ore după aplicarea inițială a medicamentului. În cazul unui efect bun al dozei de saturație și al unui efect insuficient al dozei de întreținere, este posibilă administrarea unei doze repetate de saturație. Durata perfuziei de levosimendan -. 24-48 ore metabolit activ OL-1896 are aceleași proprietăți ca și cea a levosimendanului, asigurând conservarea efectelor hemodinamice ale medicamentului timp de cel puțin 1-2 săptămâni după utilizarea acestuia.

Singura indicație pentru agoniștii [epinefrină sau norepinefrină într-o doză de 0,03-0,2 g / (kghmin)] în insuficiența cardiacă ventriculară stângă acută, ia în considerare necesitatea creșterii OPSS pentru creșterea tensiunii arteriale cu CB adecvate, inclusiv prin administrarea intravenoasă a inhibitorilor fosfodiesterazei III sau levosimendanului.

Toți pacienții imediat după operație încep să digitizeze (30-40 μg / kg digitalis pentru șase administrări timp de două zile). Pacienții cu o clinică cu concentrație scăzută de CB pe fundalul unei concentrații normale de potasiu în plasma sanguină pot efectua digitizarea rapidă (primele 3 doze sunt administrate în 3-6 ore).

Toți pacienții cu CB scăzut sunt prescrisi cu fosfat de creatină (neoton) la o doză de 1-2 g / zi. După prelungit (peste 180 minute) bypass cardiopulmonar cu MW joasă, precum fundal sângerarea necesară pentru a produce perfuzia cu aprotinin (trasilol) într-o doză de 10 000 UI / (kghch) și inhibitori ai pompei de protoni administrați (de exemplu, losek până la 1 mg / kg De 2 ori pe zi) timp de 1-3 zile.

Pentru a reduce simptomele CVD și pentru a preveni restenoza îndepărtată în zona anastomozelor vasculare, glucocorticoizii (2-4 mg / kg prednison pe zi) sunt prescrise 1-3 zile după operație. Pentru a restabili sau pentru a crește sensibilitatea adrenoreceptorilor la catecolamine, utilizați tiroxină la o doză de 5 μg / (kghsut) (timp de trei zile).

Tratamentul non-farmacologic al insuficienței acute a ventriculului stâng

Terapia de substituție renală

Indicația pentru a găsi PD efectuează încetinire diureză [mai puțin de 1 ml / (kghch) timp de 6 ore sau mai mică de 0,5 ml / (kghch) timp de 3 h], persistența simptomelor de retenție de lichide (desi, terapia de deshidratare descrisă mai sus în cadrul precedent 24 h) și hiperkaliemie (mai mult de 5 mmol / l). Dializa se face atunci când una dintre indicații sau combinațiile lor este detectată.

Suportul respirator

Ventilator Normoventilyatsii funcționează în modul (pH - 7,4-7,45, PaCO2 -... 30-45 mmHg) exclud hiperoxiei (SaO2 - 95-98% ra02 mai mică de 100 mm Hg ...) Și Hiperinflația (DO - 5-9 ml / kg), PEEP este de 3-4 mBar. Cu progresia semnelor de insuficiență cardiacă stângă a ventriculului stâng, se recomandă creșterea PEEP la 6-8 mBar.