Enterita cronică - Simptome.

Simptomele enteritei cronice constau în două complexe de simptome care ar trebui considerate manifestări ale unor tulburări funcționale asociate cu modificări ale structurii mucoasei intestinului subțire. Unul dintre ele, sindromul enteral local, este cauzat de o tulburare a proceselor de digestie parietală (membranară) și cavitară (maldigestie); celălalt, sindromul enteral general, este cauzat de o tulburare a absorbției ingredientelor alimentare (malabsorbție), ceea ce duce la tulburări ale tuturor tipurilor de metabolism și modificări ale stării generale a organismului.

Enterita cronică de gradul I de severitate se caracterizează prin simptome intestinale, II - o combinație de simptome intestinale cu o ușoară perturbare a proceselor metabolice, III - tulburări metabolice severe cu apariția unor modificări adesea ireversibile în organele interne. Simptomele enteritei cronice în stadiul său avansat nu sunt practic diferite de simptomele altor boli care apar cu sindromul de malabsorbție - enteropatie glutenică, enteropatie hipoproteinemică exudativă, boala Crohn, boala Whipple etc. Prin urmare, este necesar să se examineze pacienții cu enterită cronică de gradul III de severitate cu o atenție deosebită pentru a exclude aceste boli.

Sindromul enteral local. Se caracterizează prin următoarele manifestări intestinale: flatulență, dureri abdominale, în principal în partea de mijloc, balonare (abdomenul are forma unei căciuli), mormăituri puternice, diaree, mai rar constipație sau alternarea acestora. Palparea relevă durere în partea de mijloc a abdomenului, precum și în stânga și deasupra buricului la nivelul vertebrelor toracice 12 - lombare 1 (simptom Porges), „zgomot de stropire” în zona cecului (simptom Obraztsov). Fecalele au un aspect argilos, tipice fiind polifecalele.

Următoarele simptome clinice sunt caracteristice sindromului enteral local.

Tulburări intestinale

Enterita cronică este caracterizată cel mai des prin diaree, frecvența scaunelor variind de la 4-6 până la 20 de ori pe zi. Uneori, pacienții observă o nevoie puternică de a defeca imediat după masă, în timp ce scaunul este abundent și apos. Defecația poate fi însoțită de slăbiciune generală, tremur al mâinilor, tahicardie și scăderea tensiunii arteriale.

Cantitatea de materii fecale în enterita cronică este crescută (polifecalii), materiile fecale sunt lichide sau moi, de culoare galben deschis, conțin bucăți de alimente nedigerate, fibre musculare (creatoree). Prezența sângelui și a mucusului în materiile fecale este necaracteristică. Cu un conținut ridicat de grăsimi (steatoree), materiile fecale devin gri, argiloase, lucioase și asemănătoare unguentului. Predominanța proceselor putrefactive provoacă un miros neplăcut și o reacție alcalină a materiilor fecale. În timpul proceselor de fermentare din intestine, materiile fecale sunt spumoase, cu bule de gaz și au o reacție acidă.

Apariția diareei în enterita cronică este cauzată de:

• hipersecreție intestinală;
• creșterea presiunii osmotice în intestinul subțire;
• exudație intestinală;
• accelerarea trecerii conținutului intestinal;
• absorbție insuficientă a acizilor biliari în intestinul subțire.

În formele ușoare și moderate de enterită cronică, diareea este cauzată în principal de creșterea exudației; în formele severe ale bolii, de hipersecreția intestinală și creșterea presiunii osmotice în intestinul subțire.

Apariția diareei în enterita cronică este asociată cu hipersecreție intestinală, creșterea presiunii osmotice în intestinul subțire, tulburarea funcției motorii a acestuia, rezultând accelerarea pasajului conținutului intestinal, hiperexudație intestinală, iar la pacienții cu enterită cronică de severitate I și II predomină diareea, cauzată în principal de creșterea exudației, gradul III - mai des de hipersecreție intestinală și creșterea presiunii osmotice în cavitatea intestinală. Studiul patogenezei diareei la nivel molecular a permis stabilirea faptului că în marginea „perie” a membranei mucoase a intestinului subțire există două enzime cu activitate ATPază stimulată de anioni: Na ⁺, HCO3- ATPază și nou izolata NaCl/HCO- ^ATPază, care aparent participă și la asigurarea transferului activ al ionilor din celule în lumenul intestinal.

Flatulență

Flatulența este cea mai pronunțată după-amiaza (în punctul culminant al digestiei intestinale), însoțită de dureri abdominale moderate, de natură difuză, care se intensifică după masă și scade după eliminarea gazelor și defecație. În cazul flatulenței, abdomenul crește în dimensiune, pacientul este îngreunat de o curea, o chingă și simte dificultăți de respirație. Percuția abdomenului relevă timpanită extinsă. Flatulența este adesea însoțită de dureri în inimă, palpitații și uneori tahicardie paroxistică. Flatulența se intensifică adesea după consumul de lapte dulce și mâncăruri care îl conțin.

Dureri de stomac

Durerea abdominală în enterita cronică nu este simptomul principal, dar este observată destul de des. Este localizată în jurul buricului (cu afectarea predominantă a jejunulului), în regiunea iliacă dreaptă (cu afectarea predominantă a ileonului); adesea durerea se răspândește în tot abdomenul.

În cazul enteritei cronice, sunt posibile următoarele tipuri de dureri abdominale:

• spastic;
• din cauza flatulenței;
• mezenteric;
• consecință a ganglionitei;
• de natură mixtă.

Durerea spastică este cauzată de contracțiile spastice ale intestinului subțire și este de natură paroxistică, localizată în jurul buricului.

Durerea cauzată de flatulență este de obicei constantă, asociată cu balonarea intestinelor cu gaze și scade după eliminarea gazelor și defecație.

Durerea mezenterică este cauzată de dezvoltarea mesadenitei nespecifice. Aceste dureri sunt constante, nu au legătură cu alimentele, nu sunt ameliorate de anticolinergice, antispastice și nu dispar după defecare și eliminarea gazelor. Durerile sunt localizate de-a lungul mezenterului intestinului subțire în direcția: regiunea iliacă dreaptă - regiunea ombilicală - hipocondrul stâng. Când mezenterul intestinului subțire este implicat în procesul inflamator, durerea la palpare se resimte în următoarele puncte:

• Punctul Perges - spre stânga și deasupra buricului la nivelul vertebrelor toracice a 12-a și lombare a 1-a;
• Punctele Sternberg - 1 - în regiunea ileocecală, 2 - deasupra buricului în dreapta la nivelul celei de-a doua vertebre lombare.

În plus, odată cu dezvoltarea mezoadenitei, apare un simptom Sternberg încrucișat. Metoda de determinare a simptomului este următoarea. Folosind palparea profundă cu mâna dreaptă, atingeți cecumul și mișcați-l spre exterior și ușor în jos. Fără a elibera mâna dreaptă, atingeți regiunea iliacă dreaptă medial față de cecumul deplasat cu mâna stângă. În cazul inflamației ganglionilor limfatici mezenterici, există o durere evidentă aici. Dacă durerea este cauzată de inflamația cecumului, atunci nu există durere medial din partea acestuia.

Durere cauzată de ganglionită. În enterita cronică, ganglionii sistemului nervos autonom pot fi implicați în procesul patologic. În acest caz, durerea este de o natură arzătoare deosebită, este constantă, nu scade după defecare și emisie de gaze, precum și după utilizarea antispasticelor.

Durerile mixte sunt cauzate de o combinație de cauze care provoacă dureri abdominale. Cel mai adesea, aceasta este o combinație de dureri spasmodice și dureri cauzate de flatulență.

Manifestările locale caracteristice ale enteritei cronice sunt mormăieli în stomac, intoleranță la laptele dulce, care se manifestă prin flatulență, diaree după consumul de lapte și preparate care îl conțin. Aceasta este cauzată fie de o alergie la lapte, fie de un deficit de lactază în intestin (congenital sau dobândit), care descompune zahărul din lapte - lactoza.

În timpul unei examinări obiective a pacientului, pot fi identificate următoarele manifestări caracteristice ale simptomelor enterale locale:

• o acoperire alb-cenușie pe limbă;
• balonare, în principal în părțile centrale (cu flatulență severă) sau depresie în diferite părți ale abdomenului (cu diaree severă).

VP Obraztsov a subliniat în prelegerile sale următoarele semne caracteristice ale enteritei cronice:

• un bubuit puternic la palparea cecului, cauzat de pătrunderea conținutului lichid al intestinului subțire în cec; acest lucru este deosebit de pronunțat în cazul insuficienței valvei ileocecale. În mod normal, cecul nu bubuitează la palpare, deoarece conținutul său este destul de gros;
• bubuitură la palparea secțiunii terminale a ileonului;
• contracții spastice ale ileonului terminal.

Sindromul enteral general. Se caracterizează în principal prin tulburări ale metabolismului proteinelor, care pot fi asociate cu alte modificări și modificări metabolice la nivelul mai multor organe și sisteme, cum ar fi endocrin, hematopoietic și hepatobiliar.

Sindromul enteral general se dezvoltă în formele moderate și severe ale bolii și este cauzat de dezvoltarea sindroamelor de maldigestie (tulburare digestivă la nivelul intestinului subțire) și malabsorbție (absorbție intestinală afectată).

Pacienții se plâng de slăbiciune generală, stare generală de rău, scăderea performanței, iritabilitate, lipsa poftei de mâncare, tulburări de memorie, dureri de cap și amețeli. Mulți pacienți dezvoltă sindromul de dumping funcțional (caracteristic enteritei cu afectare predominantă a ileonului). Acesta constă în faptul că, după consumul de alimente, în special bogate în carbohidrați, din cauza trecerii rapide a alimentelor prin intestin, a absorbției rapide a carbohidraților și a iritației aparatului insular, apar fenomene de hiperinsulinism: transpirații, tremurături ale mâinilor, palpitații.

Pacienții cu enterită cronică au pielea uscată, descuamată, palidă sau cenușie, turgescență și elasticitate reduse, pete pigmentare pe față și gât, unghii terne, casante, uneori ca niște „ochelari de ceas”, păr care cade ușor. Limba are urme de dinți pe margini, uneori roșu-cărămiziu, crăpate, papilele sunt atrofiate („limbă lăcuită”).

În legătură cu sindroamele de malabsorbție și maldigestie, se dezvoltă toate tipurile de tulburări metabolice.

Tulburări ale metabolismului proteinelor

Tulburările metabolismului proteinelor se manifestă prin următoarele simptome:

• pierdere progresivă în greutate;
• atrofie musculară, scăderea forței musculare;
• hipoproteinemie (conținutul de proteine totale și albumină din sânge este redus drastic); odată cu o scădere bruscă a proteinelor din sânge, se dezvoltă edemul hipoproteinemic;

Cauzele tulburărilor metabolismului proteinelor în enterita cronică sunt:

• scăderea activității în membrana mucoasă a intestinului subțire a enzimelor implicate în hidroliza proteinelor (glicină-leucină dipeptidază și alte hidrolaze peptidice, enterokinază și alte enzime);
• malabsorbția aminoacizilor;
• Sindromul de enteropatie exudativă cu pierdere crescută de proteine în lumenul tractului gastrointestinal.

Tulburări ale metabolismului grăsimilor

Intestinul subțire joacă un rol major în metabolismul lipidelor: sintetizează colesterolul, trigliceridele, absoarbe grăsimile, transportă trigliceridele exogene (grăsimi neutre) sub formă de chilomicroni și lipoproteine endogene cu densitate mică. Unele lipide sunt excretate prin fecale.

Tulburările metabolismului grăsimilor au următoarele simptome caracteristice:

• pierderea în greutate, dispariția grăsimii subcutanate;
• steatoree (creșterea excreției de grăsime în fecale);
• modificări ale spectrului lipidic al serului sanguin (scăderea conținutului de colesterol, fosfolipide, trigliceride).

Principalele cauze ale tulburărilor metabolismului lipidic:

• scăderea activității lipazei în jejun, ceea ce asigură etapele inițiale ale hidrolizei trigliceridelor;
• tulburări ale digestiei și absorbției grăsimilor.

Tulburări ale metabolismului carbohidraților

Tulburările metabolismului carbohidraților în enterita cronică sunt observate mai rar decât tulburările metabolismului proteinelor și lipidelor, sunt exprimate mult mai puțin și se manifestă prin următoarele simptome:

• Dispepsie intestinală fermentativă (balonare, mormăieli, transfuzii, flatulență severă, diaree). Aceste simptome sunt cauzate de fermentarea carbohidraților absorbiți sub influența florei intestinale;
• o tendință de scădere a nivelului de glucoză din sânge; manifestările hipoglicemice pronunțate nu sunt adesea observate;
• intoleranță la lapte (cauzată de o deficiență a enzimei lactază);
• curbă glicemică plată după încărcarea cu glucoză.

Cauzele tulburărilor metabolismului carbohidraților sunt:

• scăderea activității enzimelor care descompun carbohidrații: deficit de lactază (la 70-85% dintre pacienți), zaharază (la 45-50%), maltază (la 55% dintre pacienți), precum și α-amilază produsă de pancreas și γ-amilază produsă de enterocite;
• absorbția deficitară a carbohidraților în intestinul subțire.

Tulburări ale metabolismului mineral

Tulburările metabolismului mineral sunt extrem de caracteristice sindromului de malabsorbție severă.

Hipocalcemia se dezvoltă la 87% dintre pacienții cu o durată a bolii mai mare de 10 ani. Principalele manifestări ale deficitului de calciu:

• scăderea nivelului de calciu în sânge;
• excitabilitate neuromusculară crescută (convulsii ale brațelor și picioarelor, trunchiului; dureri musculare; simptom pozitiv al lui Chvostek - contracție convulsivă a mușchilor faciali și a jumătății corespunzătoare a feței la atingerea tragusului auriculei, la ieșirea din nervul facial; simptom pozitiv al lui Trousseau - aerul este pompat în manșeta tonometrului, plasată pe zona umărului, iar când presiunea din acesta atinge o valoare care depășește tensiunea arterială sistolică, apare o contracție convulsivă a mâinii sub forma unei „mâni de obstetrician”);
• osteoporoză (în cazuri severe de sindrom de malabsorbție).

Principalul motiv pentru dezvoltarea deficitului de calciu este o încălcare a absorbției acestuia în intestin.

Întreruperea schimbului de alți electroliți, microelemente și metabolismul apă-sare.Din cauza perturbării funcției de absorbție intestinală la pacienții cu enterită cronică, există o tendință de scădere a conținutului de sodiu și potasiu din plasmă, precum și o scădere a nivelului sanguin de magneziu, fosfor și oligoelemente: mangan, cupru, plumb, crom, stronțiu și vanadiu.

Anumite modificări apar în echilibrul apă-sare, cauzate de dezvoltarea hiperaldosteronismului secundar ca reacție compensatorie-adaptivă a organismului ca răspuns la scăderea reabsorbției de sodiu în intestin și pierderea de sodiu și apă în timpul diareei. Încălcarea echilibrului apă-sare se manifestă prin slăbiciune, dureri musculare, scăderea tonusului muscular, greață, vărsături, aritmie extrasistolică și scăderea tensiunii arteriale.

De mare importanță clinică este deficitul de fier, care este cauzat de absorbția deficitară a fierului și are următoarele manifestări:

• anemie hipocromă cu deficit de fier;
• piele uscată și mucoase;
• disfagie datorată modificărilor atrofice ale mucoasei esofagiene;
• modificări ale unghiilor (unghiile își pierd strălucirea naturală, devin fragile, apare o depresiune în formă de lingură pe suprafața unghiei - koilonichie);
• fragilitatea și căderea părului;
• perversiune a gustului și mirosului;
• modificări atrofice ale mucoasei gastrice, scăderea funcției secretorii a stomacului;
• scăderea nivelului de fier în sânge.

Tulburări ale metabolismului vitaminelor

Polihipovitaminoza de diferite grade de severitate apare la aproape toți pacienții cu enterită cronică severă și moderată.

Deficitul de vitamina C se manifestă prin sângerări crescute ale gingiilor, sângerări nazale și apariția unei erupții hemoragice pe piele (în cazul deficitului sever de vitamina C) din cauza permeabilității capilare pronunțate.

Deficitul de vitamina B12 _și acid folic se manifestă sub forma unei anemii prin deficit de vitamina B12 ₍ acid folic), ale cărei simptome caracteristice sunt:

• anemie macrocitară hipercromă;
• apariția neutrofilelor hipersegmentate în formula leucocitară;
• gastrită atrofică și absența acidului clorhidric liber în sucul gastric;
• afectarea sistemului nervos sub formă de mieloză funiculară.

Deficitul de vitamina PP (acid nicotinic) se caracterizează prin pigmentarea pielii zonelor expuse ale corpului, dermatită, tulburări de gust, senzație de furnicături și înroșirea limbii cu netezirea papilelor acesteia (limbă lustruită de „zmeură”); în cazul deficitului sever de vitamina PP, se poate dezvolta demență (cu deficit prelungit) și diaree abundentă.

Deficitul de vitamina A se manifestă prin uscăciunea pielii și deteriorarea vederii nocturne și de seară („orbire nocturnă”).

Deficitul_{de vitamina B1} se caracterizează printr-o senzație de arsură și furnicături la nivelul picioarelor, „furnici târâtoare”, slăbiciune la nivelul picioarelor și scăderea reflexelor tendinoase (sindromul de polineuropatie).

Deficitul de vitamina B2 _provoacă stomatită angulară (cheilită la colțurile gurii), cheilită (inflamația marginii roșii a buzelor), dermatită în zona aripilor nasului și a pliurilor nazolabiale.

Deficitul de vitamina K liposolubilă duce la scăderea sintezei de protrombine și la fenomene hemoragice.

Deficitul de vitamina D perturbă absorbția calciului în intestine, ducând la hipocalcemie.

Disfuncția glandelor endocrine

Modificări endocrine de severitate variabilă se observă la 35-40% dintre pacienții cu enterită cronică, în principal în formele moderate și severe ale bolii. De regulă, se observă semne clinice și de laborator sau doar de laborator de afectare a mai multor glande endocrine, mai rar - a unei singure glande.

Insuficiența hipotalamo-hipofizară se manifestă prin slăbiciune, pierderea poftei de mâncare, sete, urinare frecventă, creșterea cașexiei, hipotensiune arterială, paloare pronunțată a pielii, atrofie a organelor genitale și o scădere bruscă a funcției acestora.

Hipotiroidismul se manifestă prin umflarea feței, frisoane, piele uscată, pierderea memoriei, constipație, răgușeală, bradicardie, căderea părului și scăderea nivelului de tiroxină și triiodotironină în sânge.

Odată cu hipofuncția cortexului suprarenal, apare pigmentarea pielii, scade greutatea corporală, se dezvoltă hipotensiune arterială, hipoglicemie, hiponatremie, hipocloremie și scade nivelul de cortizol din sânge.

Dezvoltarea hipofuncției glandelor sexuale este caracteristică .

Lezarea glandelor endocrine contribuie la agravarea anemiei la pacienții cu enterită cronică.

Simptomele bolilor endocrine sunt descrise în detaliu în secțiunea relevantă a acestui ghid.

Leziuni ale altor organe digestive

În cazul enteritei cronice prelungite și severe, apar leziuni ale altor organe ale sistemului digestiv - gastrită cronică, hepatită reactivă, pancreatită cronică, agravând cursul enteritei cronice.

Severitatea evoluției clinice

În funcție de severitatea sindroamelor enterale locale și generale, se disting trei grade de severitate a enteritei cronice.

• Forma ușoară (gradul I) se caracterizează prin predominanța simptomelor intestinale locale, oboseală crescută și ușoară pierdere în greutate (până la 5 kg).
• În cazurile de severitate moderată a bolii (gradul II), se observă o pierdere în greutate mai pronunțată în condiții de nutriție adecvată (până la 10 kg), tulburările generale devin mai pronunțate (tulburări trofice, modificări electrolitice), deși nu domină tabloul clinic.
• Forma severă (gradul III) se caracterizează prin pierdere progresivă în greutate, modificări distrofice ale pielii, unghiilor, părului, simptome de hipovitaminoză, dureri la nivelul mușchilor gambei, oaselor, hipoproteinemie, anemie, hipotensiune arterială, edeme, nereguli menstruale la femei și slăbiciune sexuală la bărbați.

Formele ușoare de enterită cronică se caracterizează printr-o evoluție monotonă latentă, formele moderate și severe se caracterizează printr-o evoluție recurentă și continuă. Evoluția latentă apare în formele secundare de enterită cronică care s-au dezvoltat în legătură cu alte boli cronice ale organelor digestive. Evoluția monotonă se caracterizează prin rarefierea, episodicitatea apariției simptomelor enterale fără tendință de intensificare. Evoluția recurentă apare cu o alternanță clară a perioadelor de exacerbare și remisie, manifestări clinice vii ale bolii în timpul exacerbării, frecvența acestora din urmă fiind de cel mult 3 ori pe an. Evoluția recurentă continuă se deosebește de cea recurentă prin durata scurtă a intervalelor clare (în medie de la 2 la 4 săptămâni) între perioadele de ameliorare și deteriorare, absența eliminării complete a simptomelor clinice ale bolii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]