Efectele secundare ale agenților de contrast

Utilizarea de radioopace medicamente prezintă cel mai mare risc pentru pacienți , din cauza incidenței ridicate și severitatea complicațiilor. Efectele nocive ale hidrosolubil medii de contrast (RCC), utilizate pentru urografie intravenoasa, CT rinichi, AGP si angiografia CT precum și alte studii infecții ale tractului urinar legate de rinichi și acțiunea chemotactice de iod, grupări carboxil asupra celulei; toxicitatea locală osmotic și dezechilibrul ionic care apar în lumenul bolus de contrast ionic media. Fenomenul toxicității osmotic se repetă creșterea presiunii osmotice a medicamentului la locul injectării, care cauzează deshidratarea și deteriorarea celulelor endoteliale și celulele sanguine. Ca rezultat, celulele roșii pierde elasticitatea și capacitatea de a schimba forma in care se deplaseaza prin capilarele lor, există un dezechilibru între formarea endotelinei, reglarea factorului de relaxare endotelial (NO), producția activată a altor molecule biologic active perturbat tonusului vascular și a microcirculației apar tromboză.

Toxicitatea PKC este determinată de structura moleculei lor și de capacitatea sa de a disocia într-o soluție apoasă în ioni. Până de curând s-au utilizat numai agenți radiopați ionici sau disociați  (urografină, veropain etc.), care constau din săruri care se disociază în cationi și anioni. Ele sunt caracterizate de osmolaritate ridicată ( de 5 ori mai mare decât în plasma din sânge), așa numita vysokoosmolyarnymi medii de contrast și poate cauza un dezechilibru ionic local. Atunci când sunt utilizate, reacțiile adverse se dezvoltă adesea, chiar și până la cele mai grele. Sunt mai sigure agenți radiocontractanți oscilanți nonionici sau nedizocianți  (yogexol, iopromid, iodixanol). Ei nu se disociază în ioni, caracterizat printr - un raport mare de atomi de iod la numărul de particule de medicament per unitatea de volum de soluție (adică, opacifierea bun este furnizat la o presiune osmotică mai mică) atomii de iod sunt protejate grupări hidroxil, care reduce toxicitatea. În același timp, costul agenților radiocontractanți cu osmolar scăzut este de câteva ori mai mare decât cel al osmolarității mari. În plus, agenții radiopați sunt divizați în structura lor în monomer și dimeric, în funcție de numărul de inele benzenice cu atomi de iod încorporați. Cu ajutorul preparatelor dimerice care conțin șase loc de trei atomi de iod într-o singură moleculă, este necesară o doză mai mică de medicament, ceea ce reduce osmotoxicitatea. Prin mecanismul de dezvoltare, efectele secundare sunt împărțite în:

• anafilactoid sau imprevizibil (șoc anafilactic, edem Quincke, urticarie, bronhospasm, hipotensiune);
• toxic direct (nefrotoxicitate, neurotoxicitate, cardiotoxicitate etc.);
• local (flebită, necroză a țesuturilor moi la locul injectării).

Anafilactoidele sau reacțiile imprevizibile la mediile de contrast care conțin iod sunt numite deoarece cauza și mecanismul exact al dezvoltării lor nu sunt cunoscute, deși anumite condiții cresc riscul lor. Nu există o legătură clară între gravitatea lor și doza medicamentului administrat. Un anumit rol este jucat de activarea secreției de serotonină și histamină. Diferența dintre reacțiile anafilactoide și anafilaxia reală în practică nu este semnificativă, deoarece simptomele și măsurile de tratament nu diferă de ele.

Prin severitate, efectele secundare sunt împărțite în ușoare (nu necesită intervenție), moderate (care necesită tratament, dar nu pun în pericol viața) și severe (pune în pericol viața sau dizabilitatea).

Pentru a lumina efectele secundare includ apariția de senzații de căldură, uscăciunea gurii, greață, lipsa de aer, cefalee, amețeli ușoare. Acestea nu necesită tratament, dar pot provoca efecte mai grave. Dacă vin înainte de finalizarea agentului de contrast, este necesar să îl opriți. Fără îndepărtarea acului din venă, continuați să monitorizați pacientul, să preparați medicamente în cazul apariției unor complicații mai severe.

Odată cu dezvoltarea reacțiilor adverse de severitate moderată (greață severă, vărsături, rinoconjunctivita, frisoane, prurit, urticarie, angioedem) antidot administrat - tiosulfat de sodiu (10-30 ml de soluție 30% intravenos), epinefrina (0,5-1,0 ml 0,1% soluție subcutanat), antihistaminice - difenhidramina (1-5,0 ml de soluție 1% intramuscular) cloropiramină (1-2,0 ml de soluție 2% intramuscular), prednisolon (30-90 mg soluție intravenoasă de glucoză) . În cazul tahicardie alipire, scăderea tensiunii arteriale, apariția paloare administrat suplimentar epinefrina (0,5-1,0 ml i.v.) începe inhalarea de oxigen într - un volum de 2-6 l / min. Când apar semne de bronhospasm, bronhodilatatoarele sunt prescrise sub formă de inhalări.

Odată cu dezvoltarea de reacții anafilactice severe sau adevărat șoc anafilactic (paloare, o scădere bruscă a tensiunii arteriale, colaps, tahicardie, status astmatic, convulsii) necesare pentru a provoca specialist terapie intensivă, instituie un sistem de administrare și de inhalare intravenoasă pornire de oxigen 2-6 l / min. Soluție cloropiramină 1-2,0 ml de soluție 2% sau difenhidramina 1-2,0 ml de soluție 1% de tiosulfat de sodiu injectată intravenos (soluție 10-30 mL de 30%), epinefrina 0,5-1,0 ml de 0,1% , hidrocortizona 250 mg în soluție izotonă de clorură de sodiu. Dacă este necesar, o intubație și o ventilare artificială a plămânilor sunt efectuate de către resuscitator.

Pentru a dezvolta astfel de complicații serioase insuficiență cardiacă acută, poate provoca dereglarea inimii (hiper-activarea influenței parasimpatic, ducând la bradicardie și scăderea debitului cardiac), leziuni miocardice ca urmare a ischemiei și efectul toxic direct al agentului de contrast cu aritmie și căderea funcției de pompare inimă, o creștere bruscă a afterload într - o mare și un mic cerc de circulație a sângelui , datorită vasoconstricție și microcirculația depreciate. Dacă hipotensiunea care rezultă din reacțiile vasculare vagale este utilizat și legat, spre deosebire de hipotensiune anafilactoide cu excepția bradicardic soluție intravenoasă de clorură de sodiu izotonică, atropină (0,5-1,0 mg i.v.). In agenti acuta insuficienta a ventriculului stâng (intravenos inotrop dopamină, 5-20 pg / kg / min). In timpul tensiunii arteriale normale sau ridicate pentru a scădea postsarcinii folosind nitroglicerină (0,4 mg sublingual la fiecare 5 minute sau 10-100 mcg / min), nitroprusiat de sodiu (0,1-5 ug / kg / min) pentru a reduce postsarcinii.

NB! Reacții adverse la agenții de contrast din istorie - o contraindicație absolută pentru reaplicarea lor.

Factorii de risc pentru complicațiile când se utilizează medii de contrast care conțin iod:

• reacțiile alergice anterioare la medicamente;
• o alergie la anamneză;
• astm bronșic;
• boli severe ale inimii, plămânii;
• deshidratare;
• insuficiență renală cronică;
• vârstă și vârstă senilă.

Prevenirea complicațiilor constă în colectarea atentă a anamnezei și examinării înainte de examinarea de către medicul curant pentru identificarea factorilor de risc. În prezența a cel puțin unuia dintre aceștia, și mai ales atunci când este combinat, este necesară o evaluare atentă și riguroasă a raportului dintre potențialul beneficiu și pericolele studiului planificat. Ar trebui să se efectueze numai dacă rezultatele sale pot afecta tactica tratamentului și, prin aceasta, pot îmbunătăți prognoza și calitatea vieții pacientului. Cea mai importantă măsură preventivă este utilizarea computerelor cu conținut scăzut de osmolari (neionici), cel puțin la pacienții cu risc. Conform numeroaselor studii, incidența efectelor secundare cu utilizarea agenților de contrast cu osmolaritate ridicată este de 5-12%, medii de contrast scăzute osmolar - 1-3%. În cazul unei reacții, asistența se află deja în sala de diagnosticare, unde trebuie să existe setul necesar de medicamente. În unele centre, prednisolonul este premedicat pacienților cu risc de prevenire a reacțiilor anafilactoide (50 mg oral timp de 13, 5 și 1 oră înainte de administrarea agentului de contrast). Cu toate acestea, nu există dovezi concludente conform cărora această măsură preventivă reduce în mod semnificativ riscul de complicații, prin urmare, aplicarea sa la scară largă ar trebui considerată insuficient justificată.

Nefrotoxicitatea PKC necesită o atenție specială. Constă dintr - un efect toxic direct al medicamentului asupra epiteliului tubilor renali și endoteliu renale, precum și toxicitatea osmotic. Există disfuncție endotelială severă cu creșterea producției ca vasopresori și agenți vasodilatatori endotelina, all-zopressina, prostaglandina E ₂, endotelial relaxant factor (NO), peptidul natriuretic atrial; Cu toate acestea, există o epuizare anterioară a sistemului depresor cu predominanța vasoconstricției. Din acest motiv, precum și creșterea vâscozității sângelui și deteriorarea perfuzie glomerulare deranjat microcirculația, ischemie și hipoxie dezvoltă tubulointerstițiu. În condiții de hipoxie și încărcare osmotică crescută a celulelor epiteliale ale tubulilor renale, apare moartea lor. Un factor tubilor leziunile epiteliale sunt activarea peroxidării lipidelor și formarea de radicali liberi. Fragmentele celulelor distruse formează cilindrii de proteine și pot provoca obstrucția tubulilor renale. Boala renala clinic manifestată prin proteinurie și afectarea funcției renale - prin hypercreatininemia reversibilă la insuficiență renală acută severă, care poate să apară ca oligurică și fără ea. Prognosticul pentru dezvoltarea insuficienței renale acute ca răspuns la introducerea agenților radiocontractanți este grav. Fiecare al treilea pacient cu insuficiență renală acută oligurică a marcat declinul ireversibil ale functiei renale, si jumatate necesita tratament continuu de hemodializă. În absența oligurie insuficiență renală cronică se dezvoltă în fiecare al patrulea pacient, iar o treime dintre ei are nevoie de un tratament de hemodializă constantă.

Factorii de risc dovediți pentru insuficiența renală acută cu utilizarea agenților radiocontractanți coincid în mare măsură cu factorii de risc pentru complicațiile extrarenale. Acestea includ:

• insuficiență renală cronică;
• diabetică nefropatie;
• insuficiență cardiacă congestivă severă;
• deshidratare și hipotensiune;
• doza mare și frecvența administrării repetate de agenți radiocontractanți.

Dacă în populația generală mediile de contrast nefrotoxicitatea, definit ca creșterea nivelului creatininei serice cu mai mult de 0,5 mg / dl sau mai mult de 50% din valoarea inițială, observată în 2-7% din cazuri, pacienții cu insuficiență renală (creatinină ser mai mare de 1,5 mg / dl) sau alți factori de risc dovediți, se observă în 10-35% din cazuri. În plus, ar trebui să se țină cont de factorii de risc posibili pentru afectarea funcției renale, cum ar fi hipertensiunea arterială, ateroscleroza răspândită, afectarea funcției hepatice, hiperuricemia. Efectul advers asupra riscului de nefrotoxicitate a mielomului și a diabetului zaharat fără afectarea renală nu a fost dovedit.

Prevenirea insuficienței renale acute cu PKC include:

• contabilizarea factorilor de risc și a contraindicațiilor;
• efectuarea de cercetare cu CSW la pacienții cu risc, numai în cazurile în care rezultatele sale pot afecta semnificativ prognosticul;
• utilizarea unor medicamente cu un conținut scăzut de osmolar mai sigure;
• utilizarea dozele cele mai mici posibile;
• hidratarea pacienților (1,5 ml Dkgxh)] timp de 12 ore înainte și după studiu;
• normalizarea tensiunii arteriale.

Printre prescripțiile medicale oferite pentru prevenirea insuficienței renale acute cu utilizarea agenților radiocontractanți, doar hidratarea îmbunătățește semnificativ prognosticul pacienților. Eficacitatea altor metode bazate pe studii clinice prospective este discutabilă (administrarea de dopamină, manitol, antagoniști ai calciului) sau dovezi insuficiente (numirea acetilcisteinei).

În RMN, în scopul contrastelor, se utilizează preparate care conțin gadoliniu metalic pământuri rare, ale căror atomi posedă proprietăți magnetice speciale. Toxicitate de droguri gadoliniu este semnificativ mai mic (10 sau mai multe ori în comparație cu PKC care contin iod) complexe datorită atomilor săi de chelare sunt înconjurate de acid dietilentriamidpentauksusnoy. Cu toate acestea, atunci când se utilizează, sunt descrise efecte secundare severe de tip anafilactoid, similare cu reacțiile adverse ale PKC care conțin iod, precum și cazuri de insuficiență renală acută. Tactica tratării acestor complicații nu are diferențe fundamentale în comparație cu complicațiile agenților radiocontractanți.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],