Ecografie în obstetrică

În prezent, ecografia este metoda principală de cercetare obstetrică. Utilizarea echipamentelor moderne permite stabilirea sarcinii deja la termenul de 4,5 săptămâni (începând cu prima zi a ultimei menstruații). În această perioadă, diagnosticul sarcinii se bazează pe detectarea unei formațiuni anecogene (ovul fertilizat) cu un diametru de aproximativ 0,5 cm, înconjurată de un inel hiperecogen de corion vilos cu o grosime de 0,1–0,15 cm. La 5–5,5 săptămâni, în majoritatea cazurilor, este posibilă obținerea unei imagini a embrionului, a cărui dimensiune coccigiană-parietală în aceste etape ale sarcinii este de 0,4 cm.

La 8 săptămâni, ovulul fecundat ocupă aproape jumătate din uter. În aceeași perioadă, corionul vilos, care anterior acoperea uniform întreaga periferie a ovulului fecundat, se îngroașă într-o zonă relativ mică și dă naștere viitoarei placente. În același timp, restul corionului își pierde vilozitățile, se atrofiază și se transformă într-un corion neted.

La 9 săptămâni, capul embrionului este vizualizat ca o formațiune anatomică separată. În această perioadă, apar primele mișcări fetale, iar la 10 săptămâni, membrele sale încep să fie definite. Activitatea cardiacă fetală suferă modificări în primele etape ale sarcinii. La 5 săptămâni, ritmul cardiac este de 120-140 pe minut, la 6 săptămâni - 160-190 pe minut, la sfârșitul primului trimestru de sarcină - 140-60 pe minut și ulterior rămâne aproximativ la același nivel.

Vârsta gestațională în primul trimestru poate fi determinată pe baza măsurării diametrului mediu al ovulului sau a lungimii cranio-caucale a fătului. Pentru aceasta, se utilizează tabele sau ecuații speciale.

Eroarea medie în determinarea vârstei gestaționale la măsurarea ovulului este de ±5 zile și CTE ±2,2 zile.

În sarcinile multiple, în cavitatea uterină se găsesc 2 sau mai multe ovule fertilizate (și ulterior fetuși). Trebuie menționat că sarcinile multiple nu duc întotdeauna la nașterea mai multor copii. Acest lucru se datorează faptului că, în unele cazuri, are loc fie un avort spontan, fie moartea intrauterină a unuia dintre fetuși.

O sarcină fără dezvoltare este caracterizată printr-o scădere a dimensiunii ovulului fertilizat în comparație cu vârsta gestațională așteptată, deformarea acestuia și subțierea corionului. Se observă, de asemenea, fragmentarea, dezintegrarea ovulului fertilizat și estomparea contururilor sale. În unele cazuri, acesta este localizat în părțile inferioare ale uterului. Odată cu aceasta, activitatea cardiacă nu poate fi înregistrată.

Într-un număr semnificativ de observații, embrionul este absent din uter (anembrionie). Dacă anembrionia este detectată după 7 săptămâni de gestație, nu este recomandabilă continuarea sarcinii. Trebuie menționat că, pe baza unei singure examinări ecografice, nu este întotdeauna posibil să se diagnosticheze o sarcină nedezvoltată. Prin urmare, este adesea necesară o examinare repetată. Absența unei creșteri a dimensiunii ovulului după 5-7 zile confirmă diagnosticul.

Amenințarea de avort apare adesea din cauza creșterii activității contractile a uterului. Clinic, se manifestă prin durere în abdomenul inferior și în partea inferioară a spatelui. Dacă se menține legătura dintre uter și ovulul fertilizat, datele ecografice nu diferă de obicei de cele dintr-o sarcină normală. În cazurile în care ovulul fertilizat se separă de patul său, se găsesc spații fără ecou între acesta și peretele uterin, indicând acumularea de sânge. Cu o desprindere semnificativă, se observă o scădere a rupturilor ovulului fertilizat și moartea embrionului. Clinic, în aceste cazuri, se observă de obicei secreții sângeroase din tractul genital de intensitate variabilă. O scurtare a colului uterin la 2,5 cm sau mai puțin, precum și o dilatare a canalului cervical, pot indica, de asemenea, o amenințare de întrerupere a sarcinii.

În cazul avortului incomplet, dimensiunea uterului este semnificativ mai mică decât vârsta gestațională așteptată. În cavitatea uterină sunt vizibile componente mici, dense, cu ecou puternic sau ecostructuri separate dispersate (resturi ale ovulului fertilizat și cheaguri de sânge). În același timp, ovulul fertilizat nu este vizualizat. Cavitatea uterină este de obicei oarecum dilatată.

În cazul unui avort spontan complet, uterul nu este mărit. Cavitatea uterină fie nu este vizualizată, fie este mică. Absența ecostructurilor suplimentare în aceasta indică un avort spontan complet. În aceste cazuri, nu este necesară intervenția chirurgicală.

Mola hidatiformă este o complicație rară, cu o incidență de 1 din 2.000-3.000 de sarcini. Apare atunci când ovulul este deteriorat, iar corionul se transformă în structuri asemănătoare strugurilor de strugure. Sunt bule transparente de mărimea unui bob de mei sau a unei alune sau mai mari. Aceste bule sunt umplute cu un lichid care conține albumină și mucină.

Diagnosticul mola hidatiformă se bazează pe detectarea mai multor ecostructuri anecogene de formă rotundă sau ovală în cavitatea uterină. Într-un număr semnificativ de observații, în interiorul acestei formațiuni se observă zone ecogene de diferite dimensiuni și forme, indicând prezența sângelui. În aproximativ 2/3 din cazuri, se detectează formațiuni fluide multicamerale unilaterale sau bilaterale (chisturi teca-luteinice). Diametrul lor variază de la 4,5 la 8 cm. După îndepărtarea mola hidatiformă, aceste chisturi scad treptat în dimensiuni și dispar. În cazurile dubioase, se recomandă determinarea gonadotropinei corionice din sânge, a cărei concentrație crește semnificativ în prezența acestei patologii.

În cazul sarcinii ectopice, în zona fanerelor uterine se găsește o formațiune anecogenă de formă rotundă (ovul fertilizat) înconjurată de un corion vilos. Dimensiunea acesteia corespunde aproximativ vârstei gestaționale așteptate. Uneori, în interiorul acestei formațiuni se poate observa un embrion și se poate determina activitatea cardiacă a acestuia.

În cazul unei sarcini tubare rupte, pe partea laterală a uterului se poate detecta o formațiune de lichid de diferite dimensiuni și forme, conținând multiple ecostructuri amorfe și suspensii deplasabile fin dispersate (sânge). În cazul unei rupturi a receptaculului fetal, se detectează lichid liber în spațiul retrouterin și, uneori, în cavitatea abdominală a femeii cu sângerări abundente. Acesta conține suspensii deplasabile fin dispersate și ecostructuri amorfe. În absența sângerării într-o sarcină ectopică, se detectează un endometru hiperecogen îngroșat, iar în prezența sângerării, aceasta nu este de obicei detectată, în timp ce cavitatea uterină este mărită.

Septul uterin este vizibil ca o formațiune destul de groasă care se întinde în direcție anteroposterioară. Septul poate fi complet sau incomplet. În cazul unui sept incomplet, cavitatea uterină este de obicei formată din 2 jumătăți de dimensiuni diferite. Mai mult, într-un număr semnificativ de cazuri, se poate observa că fătul este situat într-una dintre jumătățile sale, iar placenta în cealaltă. Diagnosticul ecografic al unui sept complet prezintă mari dificultăți. Pe scanografiile cu această patologie, se determină un ovul fertilizat într-una dintre jumătățile uterului și un endometru îngroșat în cealaltă.

Combinarea sarcinii cu contraceptive intrauterine nu este neobișnuită. Deoarece firul de nailon este tras în cavitatea uterină pe măsură ce sarcina progresează, poate apărea o impresie falsă de pierdere a contraceptivului. În primul trimestru de sarcină, detectarea contraceptivelor intrauterine nu este dificilă. De obicei, contraceptivul este localizat extraamniotic. Contraceptivele intrauterine sunt definite pe scanografii ca formațiuni hiperecogene de diferite forme, situate în principal în părțile inferioare ale uterului. În a doua jumătate a sarcinii, contraceptivul intrauterin nu este întotdeauna vizibil. Acest lucru se datorează, pe de o parte, dimensiunilor sale mici, iar pe de altă parte, faptului că este adesea „acoperit” de părți mari ale corpului fătului.

Dintre formațiunile volumetrice din timpul sarcinii, cea mai frecventă este chistul corpului galben. De obicei, este o formațiune cu un diametru de 3-8 cm, cu pereți groși (0,2-0,5 cm). Structura internă a chistului este foarte diversă. Poate avea o structură internă arahnoidiană, poate conține pereți despărțitori de formă neregulată, incluziuni dense de diferite forme și poate fi complet umplut cu conținut hiperecogen (sânge). O caracteristică a acestui chist este că scade treptat în dimensiune și dispare în decurs de 1-3 luni.

În trimestrele al doilea și al treilea de sarcină este important să se determine vârsta gestațională, greutatea fetală, creșterea și hipotrofia. În acest scop, se măsoară în centimetri dimensiunile biparietale și fronto-occipitale ale capului fetal (G), circumferința abdominală medie (G), lungimea femurului (B), tibiei, humerusului (H), piciorului, dimensiunea interemisferică a cerebelului, diametrul transversal mediu al inimii [(C) una dintre dimensiuni este determinată de la pericard la pericard, cealaltă - de la peretele îndepărtat al pericardului până la capătul septului interventricular]. Pentru a determina acești parametri se utilizează tabele speciale, nomograme, ecuații matematice și programe de calculator.

În țara noastră, tabelele, ecuațiile și programele elaborate de VN Demidov și colab. au devenit cele mai utilizate. Astfel, eroarea în determinarea vârstei gestaționale folosind programele informatice elaborate de acești autori s-a dovedit a fi semnificativ mai mică decât în cazul utilizării ecuațiilor și programelor propuse de alți cercetători. Eroarea medie în determinarea vârstei gestaționale folosind programul informatic a fost de ±3,3 zile în trimestrul al doilea, ±4,3 în trimestrul al treilea și ±4,4 zile în caz de hipotrofie.

Pentru a determina masa (M) a fătului în al treilea trimestru de sarcină, VN Demidov și colab. au propus utilizarea următoarei ecuații:

M = 33,44 × ^G₂- 377,5 × G + 15,54 × F₂ ^-109,1 × F + 63,95 × C₂ ⁺ + 1,7 × C + 41,46 × ^B₂- 262,6 × B + 1718.

Această ecuație oferă rezultate destul de satisfăcătoare, dar cele mai fiabile informații pot fi obținute folosind un program de calculator. A fost dezvoltată tot de acești autori. Eroarea medie în determinarea greutății fetale folosind acest program a fost de ±27,6 g în al doilea trimestru de sarcină, ±145,5 g în al doilea trimestru și ±89,0 g în hipotrofia acesteia.

Următoarea ecuație (propusă de VN Demidov și colab.) poate fi, de asemenea, utilizată pentru a determina hipotrofia:

K = (0,75 × GAcer + 0,25 × GAfoot – 0,25 × GAhead – 0,75 × GAabd) × 0,45 + 0,5,

Unde GАcer este vârsta gestațională în funcție de dimensiunea interemisferică a cerebelului; GАfoot este vârsta gestațională în funcție de picior; GАhead este vârsta gestațională în funcție de diametrul mediu al capului; GАabd este vârsta gestațională în funcție de diametrul mediu al abdomenului.

În acest caz, gradul de hipotrofie (K) se determină după cum urmează: gradul de hipotrofie 0 (absența hipotrofiei) - K < 1; gradul I - 1 ≤ K < 2; gradul II - 2 ≤ K < 3; gradul III - 3 ≤ K. Precizia determinării hipotrofiei folosind această ecuație este de 92%, iar gradul acesteia - 60%.

Ecografia este importantă pentru detectarea markerilor patologiei cromozomiale. Cel mai informativ este creșterea translucenței nucale a fătului la 11-14 săptămâni. S-a stabilit că grosimea translucenței nucale nu ar trebui să depășească în mod normal 2,5 mm. Creșterea acesteia (grosime de 3 mm sau mai mult) indică prezența patologiei cromozomiale aproximativ în 1/3 din cazuri. Cele mai frecvente sunt: sindromul Down (aproximativ 50% din cazuri), sindromul Edwards (24%), sindromul Turner (10%), sindromul Patau (5%) și alte patologii cromozomiale (11%). S-a stabilit o relație destul de clară între grosimea translucenței nucale și frecvența patologiei cromozomiale. Cu o grosime a translucenței nucale de 3 mm, anomalii genotipice au fost constatate la 7% dintre fetuși, 4 mm - la 27%, 5 mm - la 53%, 6 mm - la 49%, 7 mm - la 83%, 8 mm - la 70% și 9 mm - la 78%.

Anumite informații despre prezența patologiei cromozomiale pot fi furnizate prin măsurarea lungimii osului nazal al fătului. În mod normal, la 12-13 săptămâni aceasta nu ar trebui să fie mai mică de 4 mm, la 13-14 săptămâni – mai mică de 4,5 mm, la 14-15 săptămâni – mai mică de 5 mm. Lungimea oaselor nazale sub aceste valori poate indica o patologie cromozomială, cel mai adesea sindromul Down.

Prezența sindromului Down în al doilea trimestru de sarcină poate fi indicată și de scurtarea lungimii femurului fătului. Pe baza numeroaselor studii, s-a stabilit că o scădere a lungimii femurului cu 2 săptămâni sau mai mult față de vârsta gestațională așteptată în sindromul Down apare de aproximativ 3,5 ori mai des decât în cursul său fiziologic.

Alți markeri ai patologiei cromozomiale includ chisturile plexului coroidian al ventriculelor creierului, intestinul hiperecogen, formațiunile hiperecogene pe mușchii papilari ai inimii, hidronefroza minoră, scurtarea oaselor tubulare, chisturile cordonului ombilical, abducția permanentă a degetului mare de la picior și retardul de creștere intrauterin al fătului.

Dacă este prezent doar unul dintre markerii de mai sus, riscul de patologie cromozomială rămâne practic același ca în timpul unei sarcini fiziologice. Cu toate acestea, dacă sunt detectați doi sau mai mulți markeri, riscul apariției acesteia crește semnificativ. În aceste cazuri, pentru cariotiparea ulterioară ar trebui recomandată amniocenteza sau cordocenteza.

În sarcinile multiple, în al doilea și al treilea trimestru de sarcină sunt detectați doi sau mai mulți fetuși. Gemenii pot fi monozigoți (monocoriali) și dizigoți (bicoriali). Diagnosticul gemenilor dizigoți se bazează pe detectarea a două placente situate separat, a îngroșării septului diviziv de până la 2 mm sau mai mult și a fetușilor de sexe diferite. La 10-15% dintre gemenii monocoriali se dezvoltă sindromul de transfuzie fetofetală. Mortalitatea perinatală în acest caz este de 15-17%. Dezvoltarea acestui sindrom se datorează prezenței anastomozelor vasculare, care duc la șuntarea sângelui de la un făt la altul. Ca urmare, un făt devine donator, iar celălalt - receptor. Primul prezintă anemie, întârziere de dezvoltare, oligohidramnios, iar al doilea dezvoltă eritremie, cardiomegalie, hidropizie neimună, polihidramnios.

Ecografia joacă un rol important în determinarea volumului de lichid amniotic. În stadiile incipiente ale sarcinii, membranele amniotice participă la formarea lichidului amniotic; în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, prezența lor se datorează urinării fetale. Cantitatea de lichid amniotic este considerată normală dacă diametrul celei mai adânci pungi este de 3-8 cm. O scădere a cantității de lichid amniotic se observă adesea în hipotrofia fetală, anomaliile renale și ale sistemului urinar, iar absența completă a acestora se observă în agenezia renală. Polihidramniosul poate apărea în cazul unor anomalii ale tractului gastrointestinal și al infecțiilor fetale.

Utilizarea ecografiei în aproape toate cazurile ne permite să determinăm prezentația (cefalică, pelviană) și poziția fătului (longitudinală, transversală, oblică).

Pentru a determina starea colului uterin, se utilizează tehnica vezicii urinare umplute sau ecografia transvaginală. Insuficiența istmo-cervicală poate fi suspectată dacă lungimea colului uterin este mai mică de 25 mm sau secțiunea sa proximală este extinsă. O lungime a canalului cervical de 20 mm înainte de 20 de săptămâni de sarcină poate servi ca indicație pentru sutura colului uterin.

Sexul fătului poate fi determinat printr-un număr semnificativ de observații încă din săptămânile 12-13. La începutul sarcinii, penisul este definit ca o formațiune mică, asemănătoare unui vârf de săgeată. Un făt feminin este caracterizat prin detectarea a trei dungi liniare paralele hiperecogene pe scanografii. După 20 de săptămâni, sexul fătului este determinat în aproape toate observațiile.

Ecografia este importantă în identificarea malformațiilor fetale. Cel mai optim moment pentru efectuarea screeningului ecografic pentru a determina malformațiile fetale este 11–13, 22–24 și 32–34 săptămâni de sarcină.

Efectuarea screeningului ecografic în primul trimestru de sarcină permite detectarea a doar aproximativ 2-3% din anomaliile de dezvoltare. Acest grup include de obicei defecte macroscopice: anencefalie, acranie, ectopia cordis, omfalocel (hernie ombilicală), gastroschizis (defect al peretelui abdominal anterior cu ieșirea organelor abdominale), gemeni neseparați, bloc atrioventricular complet, limfangiom chistic al gâtului etc.

Întrucât defectele diagnosticate de obicei în această perioadă sunt incompatibile cu viața extrauterină, în majoritatea cazurilor sarcina este întreruptă.

În al doilea și al treilea trimestru de sarcină, este posibil să se identifice majoritatea defectelor de dezvoltare sub forma unei încălcări a structurii anatomice a organelor și sistemelor individuale ale fătului. În instituțiile specializate, acuratețea diagnosticului lor ajunge la 90%.

Principalele motive pentru rezultatele eronate ale defectelor de dezvoltare includ calificările insuficiente ale medicului, echipamentul cu ultrasunete imperfect, poziția nefavorabilă a fătului pentru examinare, oligohidramniosul sever și dezvoltarea crescută a grăsimii subcutanate.

De o importanță extremă sunt tacticile raționale de gestionare a sarcinii, alegerea metodei de naștere și tacticile ulterioare de tratament al fătului și nou-născutului, ținând cont de natura patologiei identificate. În acest scop, au fost identificate mai multe grupuri de fetuși și nou-născuți.

• Grupa 1. Patologie pentru care este posibilă corecția chirurgicală în timpul sarcinii: hernie diafragmatică, hidrotorax, teratom sacrococcigian, obstrucție a tractului urinar, stenoză a arterelor aortice și pulmonare, sindrom transfuzional în sarcinile multiple, benzi amniotice.
• Grupa 2. Patologie care necesită tratament chirurgical imediat: hernie ombilicală, gastroschizis, atrezie esofagiană, duodenală, intestin subțire și gros, anus imperforat, hernie diafragmatică, adenomatoză chistică pulmonară care duce la insuficiență respiratorie, defecte cardiace severe, hemoragii intracraniene masive intrapartum.
• Grupa 3. Patologie care necesită spitalizare în departamentul chirurgical în perioada neonatală: leziuni ocupante de spațiu ale cavității abdominale, sechestrare pulmonară, boală renală multichistică, megaureter, hidronefroză, extrofie vezică urinară, teratom sacral, limfangiom cervical, defecte cardiace cu tulburări circulatorii, fisură labio-palatinală, hidrocefalie, meningocel cerebral și măduva spinării, tumori și chisturi cerebrale.
• Grupa 4. Patologie care necesită naștere prin cezariană. Teratom gigant, omfalocel, gastroschizis, limfangiom mare al gâtului, gemeni siamezi.
• Grupa 5. Patologie care oferă motive pentru discutarea problemei întreruperii sarcinii: boala renală polichistică de tip adult, acondroplazie, valvă uretrală posterioară în combinație cu megaureter bilateral, hidronefroză și megacistă, displazie chistică a rinichilor, hipoplazie severă a ambilor rinichi, anomalii macroscopice invalidante ale membrelor, fisuri faciale, microftalmie, anoftalmie.
• Grupa 6. Patologie care necesită întreruperea sarcinii: anencefalie, holoprozencefalie, hidrocefalie cauzată de sindromul Arnold-Chiari, exencefalie, hernii craniene și spinale mari, feței despicate, agenezie oculară, defecte cardiace severe, ectopia cordis, defecte scheletice incompatibile cu viața, anomalii arteriovenoase ale sistemului nervos central, hemangiom cavernos și alte malformații ale creierului.
• Grupa 7. Patologie care necesită observație dispensară: agenezie a corpului calos, chisturi cerebrale mici, defecte cardiace curabile, chisturi ale cavității abdominale și spațiului retroperitoneal, chisturi solitare ale plămânilor, adenomatoză chistică a plămânilor fără semne de insuficiență respiratorie, deformare articulară, hernii inghino-scrotale, hidrocel testicular, formațiuni chistice ale ovarelor, defecte cardiace fără tulburări circulatorii, cardiomiopatie.

Trebuie menționat că, în majoritatea cazurilor, corecția chirurgicală prenatală nu este o metodă radicală. Aceasta creează în principal condiții pentru o dezvoltare mai favorabilă a fătului sau pentru conservarea organului afectat până la termenul nașterii și tratamentul ulterior în perioada neonatală. 40-50% din defectele congenitale ale fătului pot fi corectate cu succes dacă sunt efectuate în timp util.

Unul dintre aspectele importante ale utilizării ecografiei este examinarea placentei. Utilizarea acestei metode permite stabilirea prezentației, a dezlipirii premature, detectarea unui lob suplimentar, determinarea grosimii și diagnosticarea diferitelor formațiuni volumetrice ale placentei.

S-a stabilit că o scădere a grosimii placentei se observă mai des în insuficiența fetoplacentară și polihidramnios, iar creșterea acesteia se observă în sarcina cu imunoconflict și diabet.

În plus, utilizarea ecografiei face posibilă detectarea trombilor interviloși, a infarctelor, a chisturilor subamniotice și a coriangioamelor placentare, ceea ce este important în determinarea tacticilor ulterioare de gestionare a sarcinii.

În concluzie, datele prezentate indică faptul că sonografia este o metodă valoroasă care oferă informații importante. Utilizarea sa poate contribui la o reducere semnificativă a efectelor adverse atât pentru mamă, cât și pentru făt.

[ 1 ], [ 2 ]