Dureri la umăr

Ca și în cazul diagnosticării multor alte afecțiuni patologice, algoritmul de diagnostic pentru durerea din zona umărului este simplificat prin împărțirea mai întâi a posibilelor afecțiuni patologice în două grupe, în funcție de natura debutului bolii (acut, gradual).

I. Debut acut:

1. Sindromul umărului înghețat
2. Amiotrofie brahială nevralgică
3. Hernie de disc intervertebral cervical lateral
4. Leziune metastatică a coloanei cervicale
5. Boli inflamatorii ale coloanei cervicale
6. Herpes zoster
7. „Lovitură de bici”
8. Hemoragie epidurală spinală.

II. Începere treptată:

1. Boli degenerative și alte boli ale coloanei vertebrale la nivel cervical
2. Tumoră extramedulară la nivel cervical
3. Tumora Pancoast
4. Siringomielie și tumoră intramedulară
5. Artroza articulației umărului
6. Leziuni ale plexului brahial
7. Nevralgie postherpetică
8. Neuropatia de tunel a nervului suprascapular
9. Durere psihogenă regională

[ 1 ], [ 2 ]

Apariția treptată a durerii în zona umărului

Boli degenerative și alte boli ale coloanei vertebrale la nivel cervical

În procesele degenerative ale coloanei cervicale, durerile radiculare clar definite și tulburările senzoriale apar rar; același lucru este valabil și pentru simptomele motorii de slăbiciune musculară sau pierderea reflexelor. Acest lucru se explică prin faptul că simptomele, de regulă, nu sunt o consecință a compresiei rădăcinilor spinale; sursa durerii sunt mai des articulațiile intervertebrale, care sunt bogat inervate de fibre senzoriale. Durerea referită apare în zona umărului - această durere are o distribuție mai difuză, neexistând tulburări senzoriale sau motorii segmentare (simptome de pierdere). Mișcările la nivelul gâtului sunt limitate, dar nu provoacă neapărat durere. Mișcările umărului sunt libere; limitarea mișcării la nivelul umărului poate apărea cu încrețirea secundară a capsulei articulare din cauza imobilizării brațului proximal.

Sursa durerii poate fi alte afecțiuni ale coloanei vertebrale: artrita reumatoidă, spondilita anchilozantă, osteomielită.

[ 3 ], [ 4 ]

Tumoră extramedulară la nivel cervical

Spre deosebire de patologia spinală degenerativă, tumorile extramedulare tind să afecteze rădăcina nervoasă corespunzătoare într-un stadiu destul de incipient al bolii, deoarece mai mult de jumătate din cazuri sunt neurinoame care provin din rădăcina posterioară. Meningioamele apar în principal la femei (95%) și sunt adesea localizate pe suprafața posterioară a măduvei spinării. Există durere radiculară în zona umărului, care se intensifică odată cu tusea. Tulburările senzoriale și modificările reflexelor apar într-un stadiu incipient al bolii. Este extrem de important să se detecteze afectarea uneia sau a două rădăcini nervoase, deoarece diagnosticul trebuie stabilit înainte de apariția semnelor de afectare a măduvei spinării în sine, care pot fi ireversibile. Studiile electrofiziologice necesită abilități și experiență semnificative. Radiografiile pot să nu evidențieze modificări patologice. Sunt necesare analiza lichidului cefalorahidian, studiile neuroimagistice și mielografia CT.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tumora Pancoast

Durerea în zona de inervație a trunchiului inferior al plexului brahial, adică de-a lungul suprafeței ulnare a brațului până la mână, apare într-un stadiu destul de târziu al bolii. Dacă pacientul are sindrom Horner ipsilateral, atunci de obicei nu există alternativă la diagnosticul de „tumoare Pancoast” (cu excepția siringomieliei).

Siringomielie și tumoră intramedulară

Simptomul inițial al siringomieliei poate fi durerea radiculară în zona umărului, deoarece cavitatea din măduva spinării exercită presiune atât asupra cornului lateral al măduvei spinării (adică partea preganglionară a tractului simpatic periferic), cât și asupra cornului posterior (adică zona de intrare a informațiilor senzoriale segmentare în măduva spinării). De regulă, durerea nu este limitată în mod clar la unul sau două segmente, ci apare difuz în tot brațul. În acest stadiu al bolii, se poate observa sindromul Horner central ipsilateral și paralizia transpirației pe jumătatea feței ipsilaterale leziunii, umărul ipsilateral și părțile proximale ale brațului.

Un alt diagnostic posibil este o tumoră intramedulară, de obicei benignă. Cheia prognosticului atât în siringomielie, cât și în tumorile intramedulare este diagnosticul precoce: în ambele boli, afectarea măduvei spinării este deja ireversibilă dacă diagnosticul se pune atunci când pacientul prezintă deja atrofie musculară segmentară din cauza afectării cornului anterior, sau paraplegie spastică din cauza afectării tractului piramidal, sau leziuni transversale ale măduvei spinării cu pierderea caracteristică a sensibilității la durere și temperatură. Studiile neuroimagistice sunt obligatorii, de preferință în combinație cu mielografia.

Artroza articulației umărului

În cazul artrozei articulației umărului, poate apărea durere reflectată în zona umărului, în părțile proximale ale brațului, fără afectare senzorială sau defect motor. O trăsătură caracteristică este limitarea treptată a mobilității în articulația umărului și durerea care apare la abducția brațului.

Alte afecțiuni (similare ca patogeneză): sindromul umăr-mână, epicondiloza umărului.

[ 13 ]

Leziuni ale plexului brahial

Traumatismele, infiltrarea tumorală, plexopatia prin radiații și alte afecțiuni care pot fi însoțite de durere în zona umărului includ sindromul mușchiului scalen (cei patru nervi spinali cervicali inferiori care formează plexul brahial, la ieșirea din foramenele intervertebrale, sunt localizați mai întâi în spațiul interscalen dintre mușchii scaleni anteriori și mijlocii), sindromul trunchiului superior (nervii cervicali V și VI), sindromul trunchiului mijlociu (nervul cervical VII), sindromul trunchiului inferior (nervul cervical VIII și primul nerv toracic) și alte sindroame plexopatice.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nevralgie postherpetică

Nevralgia postherpetică este adesea confundată cu simptome dureroase asociate cu patologia degenerativă a coloanei vertebrale, ceea ce este facilitat de vârsta înaintată a pacienților și de faptul că examinarea cu raze X nu se efectuează după un examen clinic, așa cum ar trebui făcut, ci înainte de acesta. În cazul nevralgiei postherpetice, durerea este mult mai intensă și debilitantă în comparație cu durerea din osteochondroza coloanei vertebrale și nu se modifică odată cu mișcarea sau tusea. De regulă, este posibil să se detecteze consecințele erupțiilor herpetice existente sub forma unor zone de hiperpigmentare situate în zona segmentului corespunzător.

Neuropatia de tunel a nervului suprascapular

Acest sindrom rar este de obicei asociat cu traume sau se dezvoltă spontan. Se caracterizează prin durere profundă la marginea superioară a scapulei. Abducția umărului crește durerea. Se evidențiază slăbiciune a mușchiului infraspinos și supraspinos. Un punct dureros tipic se găsește la locul compresiei nervului.

Durere psihogenă regională

În cele din urmă, pacientul poate prezenta dureri regionale locale în zona umărului de origine psihogenă. Această afecțiune este destul de frecventă, dar un astfel de diagnostic trebuie pus cu prudență, ca și în cazul sindroamelor dureroase psihogene de alte localizări. Absența oricăror abateri conform metodelor neurologice și de cercetare suplimentare nu poate garanta pe deplin absența unei cauze neurologice sau somatice a sindromului dureros local. Prin urmare, în paralel cu prescrierea antidepresivelor cu efect analgezic, este recomandabil să se efectueze observații dinamice; nu trebuie neglijate examenele și examinările regulate repetate, analiza stării mentale și anamneza obiectivă, adică anamneza colectată de la rude apropiate.

Durerea de umăr poate apărea și în sindromul scalen anterior, sindromul pectoral minor, sindromul simpatic cervical posterior, disecția arterei carotide, carotidinie, tumoră în foramenul jugular, infecție a spațiului retrofaringian, boli ale pielii și țesutului subcutanat, hemiplegie (o variantă a sindromului umărului înghețat); precum și în alte boli (polimiozită, polimialgie reumatică, osteomielită, fibromialgie, ocluzie a arterei subclaviculare). Cu toate acestea, aceste boli diferă semnificativ în topografia sindromului durerii și au manifestări clinice suplimentare caracteristice care permit recunoașterea lor.

Durere ascuțită în zona umărului

Sindromul umărului înghețat

Termenul „umăr înghețat” este de obicei folosit pentru a descrie un complex de simptome care se dezvoltă cel mai adesea în stadiul final al unei patologii a articulației umărului care se dezvoltă treptat (sindromul periartropatiei scapulohumerale). În astfel de cazuri, radiografia articulației umărului relevă artroză și/sau depozite de calciu în părțile laterale ale capsulei articulare. Cu toate acestea, uneori acest sindrom se dezvoltă acut: apar dureri în umăr și dureri referite în braț, forțând pacientul să evite mișcările în articulația umărului. Mișcările gâtului nu afectează durerea sau o cresc doar ușor; o creștere a presiunii lichidului cefalorahidian, de asemenea, nu afectează intensitatea durerii. Când brațul este abdus, apare durere intensă și contracție reflexă a mușchilor centurii scapulare. În această afecțiune, funcțiile motorii sunt foarte dificil de examinat. Reflexele profunde nu sunt reduse, nu există tulburări senzoriale. Sindromul miofascial stă adesea la baza unui astfel de tablou clinic.

În acest caz, punctul declanșator este adesea detectat mai întâi în mușchiul subscapular, apoi în mușchii pectoral mare și mic, în latissimus dorsi și în triceps brahial (mai rar în alți mușchi). Mișcarea în articulația umărului este limitată de durere și spasm muscular, care în acest caz face parte din răspunsul la durere. Sunt posibile modificări secundare ale tendoanelor și țesuturilor mușchilor spasmodici.

Amiotrofie brahială nevralgică (sindromul Parsonage-Turner)

Boala evoluează acut. De regulă, este afectată mâna dominantă (în majoritatea cazurilor, cea dreaptă). Sunt afectați în mare parte bărbații tineri. Principalul simptom este durerea intensă în zona umărului și în părțile proximale ale brațului, care se poate răspândi pe suprafața radială a antebrațului până la degetul mare. După câteva ore sau în a doua zi de la apariția bolii, există o limitare a mișcării la nivelul umărului din cauza slăbiciunii mușchilor centurii scapulare și a durerii, care crește odată cu mișcările brațului. Un criteriu important de diagnostic diferențial care permite excluderea unei hernii de disc este absența creșterii durerii odată cu mișcările la nivelul gâtului.

Gradul de slăbiciune musculară poate fi evaluat până la sfârșitul primei săptămâni de boală, când durerea devine surdă. Starea neurologică relevă simptome de afectare a fibrelor motorii din partea superioară a plexului brahial. Majoritatea pacienților prezintă pareze ale mușchilor deltoid, serratus anterior și supraspinos. Poate fi afectat bicepsul brahial. În cazuri rare, se determină o pareze izolate ale unui mușchi, de exemplu, serratus sau diafragmă. Dezvoltarea rapidă a atrofiei musculare este caracteristică. Reflexele sunt de obicei păstrate; în unele cazuri, reflexul din bicepsul brahial poate scădea. Nu există tulburări senzoriale (cu excepția durerii tranzitorii) sau acestea sunt minime, ceea ce se explică prin faptul că partea afectată a plexului brahial conține în principal fibre motorii (cu excepția nervului axilar, a cărui zonă de inervație este situată pe suprafața exterioară a părții superioare a umărului și este comparabilă ca suprafață cu zona palmei).

Când se studiază viteza conducerii nervoase, se observă o încetinire a conducerii excitației de-a lungul plexului brahial. Până la sfârșitul celei de-a doua săptămâni de boală, EMG relevă semne de denervare a mușchilor implicați. De obicei, nu există modificări ale lichidului cefalorahidian în această boală, așa că, în prezența unui tablou clinic caracteristic, nu este necesară o puncție lombară. Prognosticul este favorabil, însă recuperarea funcțională poate dura câteva luni. Patogeneza nu este complet clară.

Hernie de disc intervertebral cervical lateral

O sarcină excesivă nu este necesară pentru formarea unei hernii de disc la nivel cervical. Inelul fibros implicat în procesul degenerativ este foarte subțire, iar ruptura sa poate apărea spontan sau în timpul celei mai obișnuite mișcări, de exemplu, la întinderea brațului. Pacientul dezvoltă durere radiculară. Valoarea cea mai diagnostică este o poziție fixă a capului cu o ușoară înclinare înainte și spre partea dureroasă. Mișcările gâtului, în special extensia, sunt mai dureroase decât mișcările brațului.

Examinarea reflexelor de la nivelul brațului în stadiul acut al bolii (când pacientul nu a fost încă capabil să se adapteze cel puțin parțial la durerea acută) oferă de obicei puține informații; același lucru este valabil și pentru examinarea sensibilității. Nu există anomalii la examenul EMG. Modificările degenerative ale coloanei vertebrale pot să nu fie detectate în radiografie; o scădere a înălțimii spațiului intervertebral nu ar trebui să fie neapărat așteptată în toate cazurile. Metodele neuroimagistice (CT sau RMN) pot releva proeminența sau prolapsul discului intervertebral. Este extrem de important să se detecteze compresia rădăcinii cervicale în unghiul posterolateral al canalului cervical sau compresia măduvei spinării în sine, care se manifestă clinic printr-o creștere a reflexelor profunde de la nivelul membrului sub nivelul presupus de afectare și sensibilitate afectată la nivelul trunchiului. Unii pacienți dezvoltă tabloul clinic al sindromului Brown-Sequard.

Leziune metastatică a coloanei cervicale

În cazul metastazelor la nivelul coloanei cervicale, rareori apare durerea radiculară acută în zona umărului, fără o perioadă anterioară, destul de lungă, de durere locală. Dacă anamneza indică o durere locală anterioară, aceasta este de obicei interpretată în mod eronat ca o manifestare a patologiei degenerative a coloanei vertebrale (o greșeală frecventă).

Stabilirea unui diagnostic corect bazat doar pe anamneză și evaluarea stării neurologice este aproape imposibilă la început (!). Simptomele sunt foarte asemănătoare cu manifestările procesului discogen. Un indiciu cert al posibilității de afectare metastatică poate fi nivelul afecțiunilor segmentare: herniile de disc situate deasupra celui de-al șaselea segment cervical sunt extrem de rare. Testele de laborator pot oferi informații utile, însă fiecare medic cunoaște cazuri de stadiu metastatic al procesului tumoral cu valori VSH normale. Cele mai informative sunt neuroimagistica și radiografia, pe baza rezultatelor cărora, dacă este necesar, se efectuează mielografia, care este convenabil combinată cu neuroimagistica. În cazul în care pacientul nu prezintă o leziune transversală completă a măduvei spinării, nu trebuie pierdut timpul căutând localizarea primară a procesului tumoral. Pacientului i se prezintă o intervenție chirurgicală, care, pe de o parte, permite decompresia măduvei spinării, iar pe de altă parte - obținerea de material pentru examinarea histologică.

Boli inflamatorii ale coloanei cervicale

Spondilita a devenit o patologie destul de rară. Spondilita provoacă dureri locale și referite în zona umărului. Diagnosticul se stabilește pe baza datelor radiografice sau neuroimagistice. Discita intervertebrală poate fi o consecință a tratamentului chirurgical al unei hernii de disc. Pacientul resimte durere la orice mișcare a coloanei vertebrale și durere radiculară referită. De obicei, nu există modificări ale stării neurologice, cu excepția imobilizării reflexe a părții afectate a coloanei vertebrale. Diagnosticul se bazează pe examinarea cu raze X.

Aproximativ 15% din totalul abceselor epidurale apar la nivel cervical. Manifestările clinice ale unui abces epidural sunt foarte pronunțate. Pacientul resimte dureri acute, insuportabile, care duc la imobilizarea coloanei vertebrale. Simptomele compresiei măduvei spinării se dezvoltă rapid, suprapunându-se peste simptomele radiculare mai puțin pronunțate. Studiile de laborator relevă modificări „inflamatorii” pronunțate, o creștere semnificativă a VSH-ului. Efectuarea studiilor neuroimagistice este problematică, deoarece nivelul de localizare a leziunii este dificil de determinat clinic. Cea mai bună metodă este tomografia computerizată în combinație cu mielografia, care face posibilă prelevarea de lichid cefalorahidian pentru examinare. În acele cazuri rare în care compresia epidurală este cauzată de o tumoră sau limfom, examinarea citologică a lichidului cefalorahidian oferă informații importante.

Herpes zoster

În primele 3-5 zile ale bolii, când nu există erupții veziculare în zona unui anumit segment, este dificil sau chiar imposibil de diagnosticat herpesul zoster, deoarece în acest stadiu singura manifestare este durerea radiculară. Durerea în zona umărului are de obicei un caracter arzător, comparabil cu senzația unei arsuri a pielii; durerea este constantă și nu crește odată cu mișcarea sau cu creșterea presiunii lichidului cefalorahidian (de exemplu, la tuse). Până la sfârșitul primei săptămâni, diagnosticul datorat erupțiilor cutanate devine simplu. În cazuri rare, sunt posibile simptome de pierdere în sfera motorie - pierderea reflexelor profunde și pareză segmentară.

„Lovitură de bici”

Această leziune specifică a coloanei cervicale apare în accidentele auto, atunci când o mașină în mișcare sau staționară este lovită din spate de o mașină care circulă cu o viteză mai mare. Mașina care se mișcă încet accelerează mai întâi brusc, apoi decelerează brusc, ceea ce provoacă, în consecință, o supraextensie a gâtului pasagerului (leziune prin hiperextensie), înlocuită rapid de flexia excesivă a acestuia. Aceasta duce la deteriorarea în principal a articulațiilor și ligamentelor intervertebrale.

La câteva ore sau a doua zi după accidentare, apare durere în partea din spate a gâtului, obligând pacientul să țină gâtul și capul nemișcate; durerea iradiază la umăr și braț. Această afecțiune dureroasă poate dura câteva săptămâni. Reflexele sunt intacte, nu există tulburări senzoriale, studiile electrofiziologice și radiologice nu relevă patologie. Diagnosticul se pune ținând cont de anamneza specifică. Este destul de dificil să se evalueze obiectiv durata și severitatea reală a durerii.

Hemoragie epidurală spinală

Hemoragia epidurală spinală este o afecțiune rară, caracterizată prin apariția bruscă a durerii severe, adesea cu o componentă radiculară, și dezvoltarea rapidă a paraplegiei inferioare sau tetraplegiei. Cea mai frecventă cauză este terapia anticoagulantă. În 10% din cazuri, există o anomalie vasculară (de obicei angiom cavernos). O treime din toate cazurile de hemoragie se dezvoltă la nivelul dintre segmentele C5 și D2. RMN-ul sau tomografia computerizată evidențiază un hematom. Prognosticul depinde de severitatea și durata deficitului neurologic.

Diagnosticul diferențial include mielita transversă acută, ocluzia arterei spinale anterioare, hemoragia subarahnoidiană acută, disecția de aortă și infarctul măduvei spinării.