Dislocarea: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Luxația (luxatio) este o deplasare persistentă a capetelor articulare ale oaselor articulare dincolo de mobilitatea lor fiziologică, cu perturbarea funcției articulare.

Denumirea luxației este dată de articulația afectată sau segmentul subiacent este considerat luxat (cu excepția claviculei și vertebrelor). Exemplu: luxația articulației cotului sau luxația antebrațului, dar nu luxația articulației cotului.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologie

Luxațiile traumatice sunt cel mai frecvent tip, reprezentând 2-4% din totalul leziunilor scheletice și 80-90% din toate celelalte luxații. Acestea apar la toate grupele de vârstă, dar în principal la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani: acestea reprezintă 60-75% din leziuni.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ce cauzează o dislocare?

Cea mai frecventă cauză a luxațiilor sunt leziunile mecanismului indirect - mișcări violente care depășesc capacitățile funcționale ale articulațiilor. În acest caz, de regulă, capsula articulară este ruptă, parțial aparatul ligamentos, iar țesuturile moi din jur sunt lezate.

Simptome de dislocare

Printre articulațiile extremităților, articulația umărului este cea mai susceptibilă la luxații. Deteriorarea arterelor și nervilor în timpul luxațiilor este rară, dar există riscul apariției acestora (de exemplu, în cazul luxațiilor la nivelul genunchiului, cotului sau șoldului), în special în cazul reducerii întârziate a luxației.

Luxația traumatică este însoțită de o ruptură extinsă a capsulei articulare, ruptură sau ruptură de tendoane, mai rar de ruptură sau compresie a vaselor de sânge și a nervilor. Manifestările clinice ale leziunii sunt tipice: durere; umflare, vânătăi, disfuncție a membrului. Caracteristicile acestui tip de leziune sunt: modificarea formei articulației, netezirea contururilor acesteia; palparea unei depresiuni la locul unuia dintre capetele articulare; o încercare de mișcări pasive în articulație provoacă o creștere bruscă a durerii, se simte o rezistență elastică.

În practica clinică, cele mai frecvente sunt luxațiile de șold, care sunt congenitale, luxațiile de umăr, de cele mai multe ori habituale, și subluxația capului osului radial la copii atunci când brațul copilului este tras brusc de un adult care îl conduce (luxație Chassaignac).

Simptomele luxației includ durere, umflare, deformare articulară și incapacitate de mișcare. Diagnosticul este confirmat prin radiografie. Tratamentul constă de obicei în reducere închisă cât mai curând posibil; aceasta necesită sedare și analgezie și uneori anestezie generală. Starea vaselor și nervilor este evaluată înainte și după reducere. Dacă reducerea închisă nu reușește, este indicată intervenția chirurgicală deschisă.

Clasificare

Luxația se clasifică după cum urmează:

1. După origine, luxațiile se împart în: traumatice acute (primele 3 luxații în aceeași articulație, documentate prin radiografii); luxații traumatice obișnuite după trei luxații traumatice acute; congenitale, ca o consecință a traumatismelor la naștere; luxații patologice în boli și procese oncologice în zona articulară.
2. În funcție de volum, luxația este împărțită în: completă, când se formează o discrepanță totală în poziția suprafețelor articulare; parțială (subluxație), când contactul este limitat, dar rămâne.
3. Prin localizare: se indică segmentul inferior al membrului (de exemplu, în caz de luxație în articulația umărului - luxație de umăr, în articulația cotului - luxație de antebraț, în articulația șoldului - luxație de șold etc. Doar luxația vertebrelor este desemnată de vertebra supraiacentă (de exemplu, în caz de luxație în zona primei vertebre cervicale, diagnosticul se definește ca o luxație a capului; în caz de luxație între a 12-a vertebră toracică și a 1-a vertebră lombară - luxația 12-a vertebrei toracice).
4. În funcție de durata de la momentul accidentării, luxațiile se împart în: proaspete (până la 3 zile); învechite (până la 3-4 săptămâni); vechi (mai mult de o lună).
5. În funcție de deteriorarea pielii, luxațiile sunt împărțite în închise și deschise.

Așa-numitele fracturi-luxații se disting în special atunci când există o fractură osoasă în zona capsulei intraarticulare și o dislocare (sau subluxație a capului osului). Cel mai adesea, această dislocare se observă la nivelul articulațiilor umărului, gleznei, cotului și încheieturii mâinii. O fractură-luxație în articulația șoldului poate fi de două tipuri: simplă, când există o fractură a colului femural și dislocarea acestuia; și o fractură-luxație centrală, când există o fractură a acetabulului, prin care capul femurului (poate exista sau nu o fractură a femurului) este încastrat în cavitatea pelviană.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Anumite tipuri de luxații

Luxația articulației umărului

Luxația umărului este anterioară la 95% dintre pacienți. Mecanismul tipic este abducția și rotația externă a umărului. Lezarea nervului axilar sau avulsia tuberculului mare nu sunt neobișnuite, în special la pacienții cu vârsta peste 45 de ani. Procesul acromial iese în evidență în timpul luxației umărului, capul humerusului este deplasat înainte și în jos și nu este palpat în locul său obișnuit. Se verifică sensibilitatea nervului axilar, care trece de-a lungul marginii laterale a mușchiului deltoid. Tratamentul constă de obicei în reducere închisă cu sedare, dar cu păstrarea conștienței. Cel mai des se utilizează metoda de reducere închisă Mukhin-Mott. După reducere, articulația este imediat imobilizată cu un bandaj sau o eșarfă.

Rareori se observă o luxație posterioară - de obicei o leziune nediagnosticată sau una inferioară (luxatio erecta). Aceasta din urmă este adesea însoțită de leziuni ale plexului brahial și ale arterei brahiale.

Când umărul este dislocat, poate apărea sindromul Pagenstecher - subluxația capului humerusului în sus și în interior cu ruptura simultană a tendonului bicepsului.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Luxații de cot

Un mecanism comun este căderea pe un braț extins și abdus. Luxațiile de cot sunt frecvente, tipul posterior fiind mai tipic. Leziunile asociate pot include fracturi, neurită a nervilor ulnar și median și posibile leziuni ale arterei brahiale. Membrul este de obicei flectat la nivelul articulației la un unghi de aproximativ 45°, procesul olecranului iese puternic în afară și este palpat în spatele condilului humeral și deasupra liniei care leagă epicondilii humerali; cu toate acestea, determinarea relației dintre aceste structuri anatomice este uneori dificilă din cauza edemului sever. Luxația este de obicei redusă prin tracțiune ușoară prelungită după sedare și analgezie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Subluxația capului radial

La adulți, capul radiusului este mai lat decât gâtul său, ceea ce împiedică capul radial să pătrundă în fibrele ligamentului inelar care înconjoară strâns gâtul. Cu toate acestea, la copiii mici (aproximativ 2-3 ani), capul radiusului nu este mai lat decât gâtul său și poate pătrunde cu ușurință în fibrele ligamentului, provocând o subluxație. Acest lucru se poate întâmpla atunci când un copil cade înainte cu o tragere bruscă a unui braț întins, dar majoritatea părinților nu iau acest lucru în considerare. Simptomele pot include durere și sensibilitate la palpare; cu toate acestea, în majoritatea cazurilor, copiii nu sunt capabili să-și exprime clar plângerile și pur și simplu să-și protejeze brațul de mișcarea articulației cotului (pseudoparalizie). Radiografiile simple sunt normale; unii experți consideră că acestea nu ar trebui efectuate decât dacă se suspectează un diagnostic alternativ. Reducerea poate fi fie diagnostică, fie terapeutică. Cotul este complet extins și supinat, apoi flexat, de obicei fără sedare sau analgezie. La copii, mobilitatea articulară este restabilită în aproximativ 20 de minute. Imobilizarea nu este necesară.

Luxațiile articulației interfalangiene proximale

Luxație tipică. Deplasarea dorsală a falangei medii apare mai des decât ventrală, de obicei cu hiperextensie, uneori cu deplasarea structurilor intraarticulare. Luxațiile palmare pot fi însoțite de ruptura porțiunii centrale a tendonului extensor cu formarea unei deformități de tip boutonniere. O astfel de deformare este frecventă în cazul luxației articulației interfalangiene proximale. În cazul separării vizibile a degetului lezat de celelalte, trebuie efectuată o radiografie laterală.

În majoritatea cazurilor, reducerea închisă se efectuează sub anestezie de conducere. În cazul luxației dorsale se utilizează tracțiunea axială și forța palmară, în cazul luxației palmare se utilizează forța dorsală. În cazul luxației dorsale, se efectuează atelare cu flexie la 15° timp de 3 săptămâni. După luxațiile palmare, se efectuează atelare în poziție de extensie timp de 1-2 săptămâni. În unele cazuri, poate fi necesară reducerea deschisă pentru luxațiile dorsale.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Luxații de șold

Majoritatea cazurilor sunt luxații posterioare, care apar cu o forță posterioară semnificativă asupra genunchiului în timp ce articulațiile șoldului și genunchiului sunt în flexie (de exemplu, lovirea bordului unei mașini). Complicațiile pot include leziuni arteriale (în special în cazul luxațiilor anterioare) urmate de necroză avasculară a capului femural și leziuni ale nervului sciatic. Tratamentul constă în reducerea rapidă urmată de repaus la pat și imobilizare articulară.

Luxația congenitală de șold se caracterizează prin simptome specifice: simptomul Allis - când copilul stă întins pe spate cu picioarele îndoite la genunchi, se evidențiază o diferență de lungime a membrului; simptomul Malgenya - în poziție pe partea sănătoasă, pacientul trebuie să se aplece și să aducă șoldul dislocat la corp, apoi să facă mișcări de rotație cu acesta, în timp ce capul dislocat al femurului este ușor palpat; simptomul Marx („alunecare”) - când se încearcă abducerea piciorului îndoit al unui copil întins pe spate, într-unul dintre momentele abducției, capul cu un clic caracteristic este readus în alveolă, când piciorul este adus împreună, este dislocat din nou; simptomul Trendelenburg - când se sprijină pe piciorul dureros, pelvisul de pe partea sănătoasă coboară, pliul fesier se deplasează în sus. La un pacient întins pe spate sau pe radiografii, se poate determina triunghiul Briant - se trasează o linie de la spina iliacă anterioară superioară spre spate, se trasează o linie perpendiculară pe aceasta de la trohanterul mare în sus (linia lui Briant), ipotenuza triunghiului este linia de la spina superioară la trohanterul mare - în cazul luxației congenitale de șold sau al altei patologii a capului și gâtului femural, triunghiul nu devine isoscel, ci cu o linie Briant scurtată.

[ 33 ], [ 34 ]

Luxațiile articulației genunchiului (femorotibiale)

Majoritatea luxațiilor anterioare rezultă din hiperextensie; majoritatea luxațiilor posterioare rezultă din forța posterioară directă asupra metafizei proximale a unei tibii ușor flectate. Multe luxații se reduc spontan înainte de a se solicita asistență medicală, ceea ce poate provoca o instabilitate semnificativă ulterior. Leziunea arterei poplitee este frecventă și trebuie luată în considerare chiar și în absența ischemiei membrelor. Angiografia este indicată la toți pacienții cu luxații de genunchi sever instabile. Tratamentul constă în reducerea imediată și repararea chirurgicală.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Luxația laterală a patelei

Un mecanism comun este contracția mușchiului cvadriceps cu flexia și rotația externă a tibiei. Majoritatea pacienților au antecedente de patologie patelofemurală. Multe luxații sunt reduse spontan înainte de a solicita asistență medicală. Tratamentul se face prin reducere; femurul este flectat moderat, rotula este deplasată ușor lateral cu extensia articulației genunchiului. După reducere, se aplică un gips cilindric pe tibie și, dacă este indicat, se efectuează tratament chirurgical.

Diagnosticare

Diagnosticul de luxație se specifică și se documentează prin radiografie, de preferință în două proiecții, dar în absența condițiilor, este suficientă una. Radiografiile se administrează victimei sau se păstrează în arhiva spitalului, fără dreptul de a le distruge, ele trebuind eliberate la prima cerere. Acest lucru este necesar pentru confirmarea documentară a diagnosticului de luxație obișnuită (de mai mult de trei ori într-o articulație), în care există indicații pentru tratament chirurgical și motive de scutire de serviciul militar, iar uneori pentru determinarea invalidității. Luxațiile patologice se formează în cazul bolilor degenerative ale articulațiilor: tuberculoză, artropatii de diverse origini, artroză, artrită, în principal când capsula articulară este modificată.

[ 38 ], [ 39 ]

Inspecție și examinare fizică

Articulația este deformată. Palparea relevă modificări ale reperelor externe ale articulației și durere. Nu există mișcări active în articulație. O încercare de a efectua mișcări pasive provoacă durere ascuțită. Se determină un simptom al rezistenței elastice. Aceasta din urmă constă în faptul că medicul care efectuează mișcări pasive simte o rezistență elastică la mișcare, iar când efortul se oprește, segmentul membrului revine la poziția anterioară.

Dacă se suspectează o luxație, este necesar să se verifice pulsațiile arterelor, sensibilitatea pielii și funcția motorie a părții distale a membrului, deoarece este posibilă deteriorarea fasciculului neurovascular.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Studii de laborator și instrumentale

La diagnosticarea luxațiilor, este necesară efectuarea unei radiografii, fără care este imposibil să se stabilească prezența fracturilor concomitente fără deplasări și fisuri osoase. În caz contrar, atunci când se încearcă reducerea segmentului, se poate produce o fractură și deplasarea fragmentelor.

Tratamentul luxației

Prim ajutor

Tratamentul luxațiilor recente este o măsură de urgență; trebuie începută imediat după diagnosticare. Asistența începe cu administrarea de narcotice analgezice.

[ 45 ]

Tratament conservator

După anestezie, segmentul dislocat al membrului este repoziționat.

Cea mai frecventă este luxația umărului. În timpul examinării, pe lângă simptomele de mai sus, se detectează o depresiune a țesuturilor moi în treimea superioară a umărului, sub acromion. Pacientul încearcă să țină brațul rănit cu cel sănătos, înclinând corpul spre leziune.

Primul ajutor constă în aplicarea unui bandaj sau bandaj Desault și administrarea de analgezice. Accidentații sunt transportați de urgență la spital, unde medicul, în funcție de natura leziunii și de starea pacientului, selectează o metodă specifică de reducere a durerii.

De obicei, la reducerea unei luxații, medicul are nevoie de 1-2 asistenți. Cel mai adesea, luxația de umăr este eliminată folosind metodele Kocher, Mota-Mukhina și Hippocrates. La reducerea unei luxații de umăr folosind metoda Kocher, se disting patru etape consecutive. Etapa 1: chirurgul prinde zona articulației cotului din spate cu o mână și antebrațul în zona încheieturii mâinii cu cealaltă mână. Îndoind brațul la un unghi de 90° la nivelul articulației cotului, efectuează tracțiune de-a lungul axei umărului membrului lezat și aduce umărul la corp. Asistentul medicului trebuie să fixeze corpul victimei și să efectueze contratracțiune. Etapa II: fără a opri tracțiunea de-a lungul axei, medicul întoarce umărul spre exterior, astfel încât suprafața interioară a antebrațului să coincidă cu suprafața frontală a corpului. Etapa III: Fără a elibera tracțiunea, chirurgul aduce încet cotul spre linia mediană a corpului, rotind simultan brațul spre exterior, ceea ce corectează adesea luxația.

Dacă reducerea nu are loc, se trece la etapa a IV-a: fără a slăbi tracțiunea, antebrațul și umărul sunt rapid întoarse spre interior și aruncate brusc înapoi spre partea sănătoasă, astfel încât mâna ajunge pe articulația sănătoasă a umărului.

Reducerea luxației este însoțită de un clic, iar mișcările în articulația umărului devin posibile. Cu pacientul în poziție culcată, înainte de a ieși din anestezie, medicul și asistenții aplică un bandaj Desault moale cu o rolă mică în zona axilară.

Când se reduce o luxație de umăr folosind metoda Mota-Mukhina, umărul lezat este acoperit cu un prosop sau o cearșaf pliat, astfel încât capetele să fie îndreptate spre partea sănătoasă. Un asistent trage capetele prosopului spre umărul sănătos, iar al doilea îndoaie brațul la cot într-un unghi drept și ține antebrațul cu ambele mâini.

Tracțiunea în direcții opuse se execută treptat, evitând zdruncinările. Medicul palpează capul humerusului deplasat la subsuoară și îl fixează cu degetele. La comanda medicului, asistentul efectuează mișcări de rotație cu umărul, fără a opri tracțiunea. Apoi, medicul apasă cu degetele sau cu pumnul pe capul humerusului în direcția superioară-internă - de regulă, acest lucru reduce luxația.

Metoda Hipocratică este utilizată pentru reducerea luxațiilor la pacienții vârstnici și în cazurile în care luxația este combinată cu o fractură a colului humeral.

Medicul ține antebrațul cu ambele mâini și extinde ușor membrul. Cu călcâiul piciorului, apasă pe capul humerusului deplasat. În același timp, crește ușor extensia brațului și sarcina asupra capului. Reducerea luxației necesită relaxarea completă a mușchilor, care se realizează cu anestezie generală.

La corectarea unei luxații traumatice, trebuie respectate următoarele reguli.

• Manipularea se efectuează folosind anestezie locală sau generală, deoarece numai în acest caz se poate obține o relaxare musculară completă.
• Segmentul dislocat este repoziționat în cel mai blând mod posibil, fără smucituri sau forță puternică.
• După ce luxația a fost corectată, membrul este imobilizat cu un gips.
• După îndepărtarea bandajului de fixare, se efectuează un tratament de recuperare (exerciții terapeutice, fizioterapie, hidroterapie, mecanoterapie, care vizează ameliorarea durerii, normalizarea circulației sângelui, creșterea elasticității țesuturilor moi).

Tratamentul luxațiilor vechi și (în special) cronice se decide individual, deoarece prognosticul nu este întotdeauna favorabil.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Tratament chirurgical

Pacienții cu luxații obișnuite trebuie trimiși la spital pentru tratament chirurgical al luxației.